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DESGASTE O “BURNOUT” Y CONTRATRASFERENCIA Cuidado del Equipo de Salud

Mental

Dr. Raúl Riquelme VéjarDr. Raúl Riquelme VéjarMédico Psiquiatra Psicoanalista,

Profesor de Psiquiatría Universidad Andrés Bello,Profesor del Instituto de Psicoanálisis (APCH)

Ex Director del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”

y del Hospital Phillipe Pinel,Past-Presidente de la Sociedad Chilena de Salud Mental

JUNIO DE 2004JUNIO DE 2004

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Conceptos Básicos de Transferencia

Freud descubrió la transferencia en el caso Dora y Freud descubrió la transferencia en el caso Dora y planteó que la persona transfería por un enlace falso planteó que la persona transfería por un enlace falso al terapeuta aspectos de su figura parental o primaria. al terapeuta aspectos de su figura parental o primaria.

Se ha considerado el análisis de la transferencia como Se ha considerado el análisis de la transferencia como un instrumento técnico básico en el esclarecimiento un instrumento técnico básico en el esclarecimiento de los conflictos intra psíquicos de las personas.de los conflictos intra psíquicos de las personas.

El análisis y la interpretación de la transferencia en la El análisis y la interpretación de la transferencia en la terapia analítica es la base del tratamiento.terapia analítica es la base del tratamiento.

Para quienes que trabajamos en la red de salud Para quienes que trabajamos en la red de salud mental es fundamental conocer este concepto, de mental es fundamental conocer este concepto, de modo de poder entender reacciones emocionales de modo de poder entender reacciones emocionales de los pacientes aunque no sea en el contexto de una los pacientes aunque no sea en el contexto de una terapia psicoanalítica.terapia psicoanalítica.  

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TRANSFERENCIA

Que rico! Hoy me toca ir a ver a mi

doctor. Sólo él me comprende.

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TRANSFERENCIA

Que lata! Tengo que ir a ver a ese médico

pedante. ¿Cancelaré la hora?

...Pero me ayuda, se parece a mi padre.

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Conceptos Básicos de Contratransferencia

Al igual que el concepto de transferencia, el analista, el Al igual que el concepto de transferencia, el analista, el terapeuta o el equipo terapéutico puede sentir y eventualmente terapeuta o el equipo terapéutico puede sentir y eventualmente actuar con el paciente como si éste representara una imago actuar con el paciente como si éste representara una imago personal del pasado o del presente que no corresponde al personal del pasado o del presente que no corresponde al paciente.paciente.

El paciente activa en el mundo interno del terapeuta este El paciente activa en el mundo interno del terapeuta este sentimiento o emoción. Esto se denominó sentimiento o emoción. Esto se denominó CONTRATRANSFERENCIA. CONTRATRANSFERENCIA.

Este concepto se ha constituido en un instrumento del terapeuta Este concepto se ha constituido en un instrumento del terapeuta para entender mejor a su paciente. Se dice que tenemos que para entender mejor a su paciente. Se dice que tenemos que entender los sentimientos hacia nuestros pacientes para entender los sentimientos hacia nuestros pacientes para esclarecer la conflictiva que ellos nos traen y que muchas veces esclarecer la conflictiva que ellos nos traen y que muchas veces tiene que ver con aspectos no bien resueltos por parte del tiene que ver con aspectos no bien resueltos por parte del terapeuta.terapeuta.

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CONTRATRANSFERENCIA

Qué lata! Esta paciente no la

quiero ver

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CONTRATRANSFERENCIA

Haa! Hoy me toca con M.... Que venga y

podría estar toda la tarde con él

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CONTRATRANSFERENCIA

¡Oooh! Que triste, no sé como me

voy a deshacer de esta historia. ¿No

sé como puedo ayudar a esta

persona?

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CONTRATRANSFERENCIA

Le diré a mi secretaria que no le dé hora a

pacientes homosexuales!

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CONTRATRANSFERENCIA

Me cargan las pacientes

histéricas, me ponen de mal

humor

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Análisis de la Contratransferencia en el Programa de Depresión del Nivel

Primario1.1. La La DEPRESIVIDADDEPRESIVIDAD de los pacientes, permanentemente, produce de los pacientes, permanentemente, produce

impacto en los psicólogos y profesionales tratantes, lo cual se impacto en los psicólogos y profesionales tratantes, lo cual se observa en cansancio, angustia, visión derrotista de los resultados y observa en cansancio, angustia, visión derrotista de los resultados y sensación de una gran demanda que no se puede resolver.sensación de una gran demanda que no se puede resolver.

2.2. El programa se ve sobre cargado, además, de consultas que no El programa se ve sobre cargado, además, de consultas que no tienen que ver con depresión, dado la realidad que el 50% de la tienen que ver con depresión, dado la realidad que el 50% de la patología del nivel primario tiene que ver con desórdenes de salud patología del nivel primario tiene que ver con desórdenes de salud mental.mental.

3.3. Concepto de Depresión se sobrediagnostica, ya que aquí se Concepto de Depresión se sobrediagnostica, ya que aquí se engloban cuadro psicóticos que son negados, desórdenes ansiosos engloban cuadro psicóticos que son negados, desórdenes ansiosos de diverso tipo y personalidad anormal que tienen en algún de diverso tipo y personalidad anormal que tienen en algún momento síntomas depresivos pero no constituyen una depresión momento síntomas depresivos pero no constituyen una depresión propiamente tal. propiamente tal.

4.4. Estos cuadros clínicos terminan formando parte de los pacientes Estos cuadros clínicos terminan formando parte de los pacientes resistentes en el programa de tratamiento diseñado.resistentes en el programa de tratamiento diseñado.

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Análisis de la Contratransferencia en el Programa de Depresión del Nivel

Primario5.5. Pesquisa de estructuras psicológicas masoquistas que son Pesquisa de estructuras psicológicas masoquistas que son

policonsultantes en los consultorios por distintas patologías, policonsultantes en los consultorios por distintas patologías, incluido depresión. Requiere diferenciarse y tratar con otras incluido depresión. Requiere diferenciarse y tratar con otras estrategias terapéuticas con un abordaje terapéutico más estrategias terapéuticas con un abordaje terapéutico más prolongado.prolongado.

6.6. El espacio de seis sesiones con una serie de contenidos El espacio de seis sesiones con una serie de contenidos directivos para tratar una depresión suele ser útil para los casos directivos para tratar una depresión suele ser útil para los casos más leves, pero no hay espacio para tratar duelos y pérdidas de más leves, pero no hay espacio para tratar duelos y pérdidas de diversa naturaleza que sin duda tienen que ver con los síntomas diversa naturaleza que sin duda tienen que ver con los síntomas depresivos, los cuales requiren más sesiones de trabajo.depresivos, los cuales requiren más sesiones de trabajo.

7.7. Casos de VIF (Violencia Intrafamiliar), abuso sexual e insesto Casos de VIF (Violencia Intrafamiliar), abuso sexual e insesto inducen depresividad, sin embargo requieren de estrategias inducen depresividad, sin embargo requieren de estrategias más complejas de trabajo psicoterapéutico.más complejas de trabajo psicoterapéutico.

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Análisis de la Contratransferencia en el Programa de Depresión del Nivel

Primario8.8. Necesidad de trabajo en equipo en los consultorio para Necesidad de trabajo en equipo en los consultorio para

poder repartir la gran sobrecarga contratansferencial, de poder repartir la gran sobrecarga contratansferencial, de lo contrario esto implica desgaste o “Burnout”lo contrario esto implica desgaste o “Burnout”

9.9. Instancia de supervisión de casos clínicos, no basta con Instancia de supervisión de casos clínicos, no basta con consultorías.consultorías.

10.10. Capacitación de los equipos en los temas de:Capacitación de los equipos en los temas de: DepresiónDepresión SuicidabilidadSuicidabilidad PsicopatíaPsicopatía Trastornos de PersonalidadTrastornos de Personalidad DrogasDrogas PsicosisPsicosis FarmacoterapiaFarmacoterapia

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Ejemplos Clínicos

Paciente de 45 años, consulta inducido por su Paciente de 45 años, consulta inducido por su esposa porque es muy violento y desconfiado, esposa porque es muy violento y desconfiado, teniendo graves agresiones hacia la misma, que teniendo graves agresiones hacia la misma, que han ocasionado operación de urgencia a han ocasionado operación de urgencia a propósito de agresiones físicas. Pretenden en propósito de agresiones físicas. Pretenden en esta consulta mejorar su relación de pareja, pero esta consulta mejorar su relación de pareja, pero él tiene graves dudas en torno a la fidelidad de él tiene graves dudas en torno a la fidelidad de su mujer, confirma en el trabajo terapéutico un su mujer, confirma en el trabajo terapéutico un periodo de infidelidad de esta misma, lo que periodo de infidelidad de esta misma, lo que hace que este hombre modifique totalmente su hace que este hombre modifique totalmente su estrategia familiar y empieza a programar estrategia familiar y empieza a programar venganzas en torno a la terapeuta de la paciente venganzas en torno a la terapeuta de la paciente a desconfiar gravemente de la terapeuta tratante a desconfiar gravemente de la terapeuta tratante de la pareja que impiden el trabajo clínico para de la pareja que impiden el trabajo clínico para mejorarlo de sus reacciones paranoídeas y mejorarlo de sus reacciones paranoídeas y agresivas.agresivas.

TRANSFERENCIA NEGATIVA

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Ejemplos Clínicos

Paciente de 27 años, que en el curso de su tratamiento descubre graves Paciente de 27 años, que en el curso de su tratamiento descubre graves abusos sexuales de su padre, en total desconocimiento de su familia. Ella abusos sexuales de su padre, en total desconocimiento de su familia. Ella negó por varios años este grave conflicto, el cual se mantenía en un nivel negó por varios años este grave conflicto, el cual se mantenía en un nivel inconsciente. Ella comenzó a consultar por intensos sentimientos de inconsciente. Ella comenzó a consultar por intensos sentimientos de rabia hacia su padre, a quien hasta ese entonces le tenía mucha estima y rabia hacia su padre, a quien hasta ese entonces le tenía mucha estima y consideración. Al descubrir esta situación la paciente comienza a tener consideración. Al descubrir esta situación la paciente comienza a tener conductas regresivas hacia su terapeuta, su madre y personal del equipo conductas regresivas hacia su terapeuta, su madre y personal del equipo de salud mental, para protegerse de sus recuerdos traumáticos que la de salud mental, para protegerse de sus recuerdos traumáticos que la angustian, como si estuviera ocurriendo en este momento. El angustian, como si estuviera ocurriendo en este momento. El descubrimiento fue a través de interpretaciones de un sueño, en que se descubrimiento fue a través de interpretaciones de un sueño, en que se sentía amenazada y abusada por alguien a quien no le podía ver la cara, sentía amenazada y abusada por alguien a quien no le podía ver la cara, pero le parecía alguien muy conocido. La regresión infantil hacia el pero le parecía alguien muy conocido. La regresión infantil hacia el terapeuta y la madre, hace que la paciente pueda ser “recriada” en terapeuta y la madre, hace que la paciente pueda ser “recriada” en condiciones más seguras que en las condiciones reales, ya que la madre condiciones más seguras que en las condiciones reales, ya que la madre estaba muy atareada con un hermano que le impidieron ver estas estaba muy atareada con un hermano que le impidieron ver estas actitudes del padre, y curiosamente, esta paciente empieza a consultar actitudes del padre, y curiosamente, esta paciente empieza a consultar en relación a la muerte de este hermano con retardo mental profundo.en relación a la muerte de este hermano con retardo mental profundo.

TRANSFERENCIA DE DEPENDENCIA Y REGRESIÓN

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Factores Frenadoresde una Estrategia de Salud

1.1. Recursos de Salud insuficientes: Brecha entre necesidades Recursos de Salud insuficientes: Brecha entre necesidades y recursos.y recursos.

2.2. Equipos de Salud agotados por la alta demanda: Riesgo de Equipos de Salud agotados por la alta demanda: Riesgo de patología del personal, “Burnout”, Clima laboral patológico.patología del personal, “Burnout”, Clima laboral patológico.

3.3. Equipos de salud no especialistas con desconcocimiento de Equipos de salud no especialistas con desconcocimiento de problemas de Salud Mental (especialmente a nivel primario problemas de Salud Mental (especialmente a nivel primario de atención).de atención).

4.4. Población con desconocimiento de sus trastornos: Población con desconocimiento de sus trastornos: Necesidad de detección precoz a través de test Necesidad de detección precoz a través de test autoaplicados o aplicados por equipos de salud.autoaplicados o aplicados por equipos de salud.

5.5. Factores socioeconómicos:Factores socioeconómicos:1. Pobreza 1. Pobreza 2. Cesantía 2. Cesantía 3. Delincuencia 3. Delincuencia 4. Falta de Vivienda4. Falta de Vivienda

6.6. Escaso interés en el problema por parte de los grupos de Escaso interés en el problema por parte de los grupos de poder: poder: 1. Político 1. Político 2. Sociales 2. Sociales 3. Económicos3. Económicos

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CONCLUSIONES

1.1. Las reacciones emocionales de los Las reacciones emocionales de los pacientes hacia los equipos de pacientes hacia los equipos de salud son inevitables.salud son inevitables.

2.2. Las reacciones emocionales de los Las reacciones emocionales de los equipos tratantes son también equipos tratantes son también una realidad que comprobamos una realidad que comprobamos diariamente.diariamente.

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CONCLUSIONES II

3.3. El conocimiento de los conceptos de El conocimiento de los conceptos de transferencia y contratransferencia, transferencia y contratransferencia, nos ayuda a entender actitudes nos ayuda a entender actitudes incomprensibles de los pacientes a incomprensibles de los pacientes a primera vista que tienen su explicación primera vista que tienen su explicación a nivel más inconsciente.a nivel más inconsciente.

4.4. Los sentimientos hacia nuestros Los sentimientos hacia nuestros pacientes, también tienen su origen en pacientes, también tienen su origen en fenómenos no resueltos en nuestro fenómenos no resueltos en nuestro inconsciente o que son activados por inconsciente o que son activados por actitudes de los pacientes.actitudes de los pacientes.

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CONCLUSIONES III5.5. El análsis en equipo de estos fenómenos El análsis en equipo de estos fenómenos

transferenciales y contratransferenciales son transferenciales y contratransferenciales son escenciales para la adecuada resolución de los escenciales para la adecuada resolución de los mismos, de modo que no sobrecarguen la ya mismos, de modo que no sobrecarguen la ya atareada agenda de los equipos de salud en el atareada agenda de los equipos de salud en el nivel primario. nivel primario.

6.6. Lamentablemente, nunca hay tiempo para este Lamentablemente, nunca hay tiempo para este análisis que aparentemente puede aparecer análisis que aparentemente puede aparecer como un lujo técnico, pero quienes trabajamos como un lujo técnico, pero quienes trabajamos en esta materia, pensamos que es una en esta materia, pensamos que es una herramienta de alto valor y rendimiento en herramienta de alto valor y rendimiento en cualquier punto de la red de salud mental que se cualquier punto de la red de salud mental que se puede aplicar.puede aplicar.

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CONCLUSIONES IV

7.7. El desconocimiento de estos El desconocimiento de estos temas contribuye a que los temas contribuye a que los equipos de salud mental y general equipos de salud mental y general se desgasten y existan altos se desgasten y existan altos recambios de los miembros de los recambios de los miembros de los equipos y presenten altos índices equipos y presenten altos índices de de “BURNOUT”“BURNOUT”: Desgaste de los : Desgaste de los trabajadores sociales en saludtrabajadores sociales en salud