Dr. Hugo Abel Pinto RamrezEspecialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestra en Farmacologa (2011)

METABOLISMO DEL AGUA. Los trastornos del metabolismo del agua corresponden a tres mecanismos principales: 1.- VLUMEN 2.- CONCENTRACIN 3.- COMPOSICIN.

METABOLISMO DEL AGUA. TRASTORNOS DE VOLUMEN.En los trastornos de VLUMEN puede haber exceso dficit de la Cantidad de Agua Corporal Total, (ACT) pero la concentracin y la composicin de electrolitos no vara.

TRASTORNOS DE CONCENTRACION.Existen variaciones en la concentracin de SODIO, debido a que ste catin representa 90% de los cationes del liquido extracelular y es el responsable del movimiento del agua corporal total.

TRASTORNOS DE COMPOSICION.La cantidad de lquidos y la concentracin de SODIO es normal, pero hay cambios en las cantidades relativas de electrlitos.

AGUASirve cmo vehiculo a todos los productos del cuerpo, tanto SUSTRATOS ( nutrientes, metabolitos tiles, hormonas, anticuerpos), cmo PRODUCTOS DE DESECHO (productos del catabolismo).

AGUATambin es el medio para todas las reacciones qumicas, acta cmo lubricante, da forma a las clulas y participa en el mantenimiento de la T corporal.

LIQUIDO TRANSICIONAL: Representa 1-5% del peso corporal.

Es agua localizada en porciones cmo tracto excretorio urinario, secreciones del aparato digestivo, Liquido Cefalorraqudeo ( LCR), humor acuoso del ojo, secrecin de glndulas, as cmo en huesos y espacios potenciales.

TERCER ESPACIO. Son zonas virtualmente libres de agua pero que en condiciones patolgicas pueden acumular cantidades variables de ste liquido, pero no participan en la dinmica de los lquidos corporales. Son encuentran en: Pericardio, pleura, cavidad peritoneal, articulaciones, bolsas articulares, e leo (compartimiento abdominal).

REQUERIMIENTOS DE AGUA:BALANCE: RION. CEREBRO. APARATO DIGESTIVO. NEUROHIPOFISIS. POSTERIOR: Secresin Horm. Antidiurtica GLANDULAS SUPRARRENALES: Secres. Aldosterona.

REQUERIMIENTOS DE AGUASe han calculado con base en el rea de superficie corporal (SC)= 1,500 ml/m2 de SC.

INGRESOS DE AGUA.El organismo recibe agua a travz de tres formas: 1.- ALIMENTOS LIQUIDOS Y BEBIDAS. Contienen hasta 50-100% de agua. 2.- ALIMENTOS SLIDOS. 40-95% de agua. 3.- AGUA DE OXIDACION:Obtenida del metabolismo de los macronutrientes

TRANSPORTE DE LIQUIDOS. 1.- TRANSPORTE ACTIVO: Paso de una sustancia de un lado a otro que requiere consumo de energa por desgaste de molculas de ATP.

2.- TRANSPORTE PASIVO: Sin consumo de energa. Aqu se incluyen Difusin u Osmosis y Filtracin.

PINOCITOSIS.Es otro proceso de transporte en el cul el sustrato (suele ser macromolculas), por un proceso de diapdesis, es englobado por la membrana celular y luego se expulsa al otro lado de la membrana.

PRESION OSMOTICA. Es la fuerza que expulsa agua a travz de una membrana semipermeable, de un compartimiento de MENOR concentracin a un compartimiento con MAYOR concentracin de solutos, hasta conseguir que exista el mismo nmero de partculas, con independencia de la carga elctrica, e inversamente proporcional al peso molecular del soluto. Se expresa cmo OSMOLARIDAD.

FORMULA PARA CALCULO DE OSMOLARIDAD SERICA.

mOsm= 2 (Na + K) + Gluc. + BUN 118 2.8

El Na. y el Cl. suministran 90-95% de la presin osmtica del liquido extracelular. Intracelularmente, los iones principales son K. y P.

DESVIACIN ANORMAL DE LIQUIDOS

COMPARTIMIENTO COMPARTIM. INTRAVASCULAR INTERSTICIAL

HIPOVOLEMIAEDEMA ASCITIS ANASARCA.(Por ej: Obstruccin Intestinal, oclusin vascular, peritonitis, ciruga traumatismos,quemaduras, dao por machacamiento o cualquierCondicin que aumente la permeabilidad capilar.)

HIPOVOLEMIA- Disminuye el volumen sanguneo circulante. - Taquicardia. - Palidez. - Debilidad. - Confusin. - Oliguria. - Pulso filiforme.

TRATAMIENTO: Reposicin de volumen por va intravenosa, con cristaloides. (Soluciones de agua con electrlitos que semejen a la composicin del liquido extracelular.

INTERSTICIAL INTRAVASCULAR

CONGESTION Y SOBRECARGA CARDIOVASCULAR.

Mucho cuidado si el paciente es cardipata Nefrpata

SOBRECARGA CARDIOVASCULARIngurgitacin de venas perifricas.Ingurgitacin de venas Yugulares (con el pac. a 45).Dilatacin cardiaca.Datos de hemodilucin. (Descenso de la Hb, Hto, y albmina srica)

MANEJO:Disminuir el aporte de lquidos. Valorar uso de diurticos. (Furosemide: 1 mg/ kg).

CARGA DE SOLUTOS RENALES. Es el volumen mnimo necesario para excretar los productos del catabolismo y el excedente de electrlitos ingresados ( producto del catabolismo de protenas: urea, creatinina, cido rico, Na, K, Cl.). Determina la cantidad de agua requerida para poder excretar los solutos.

CSR.

Promedio/ da= 600-700 mOsm.

El volumen de agua para prdida renal obligada es 500 mL/ da, 70 mL/hr.

DEFICIT DE AGUA.

La prdida excesiva de agua.

HIPOVOLEMIA.

PIEL PULMONAR DIGESTIVO RENALQuemaduras Hiperventilacin. Vmito PoliuriaFiebre Diarrea DM D Inspida. Succin gstrica Fstulas. Ostomas

Un dficit de agua extracelular de 2% del peso corporal ( 70 kg= 1.4 L): SED.Dficit 6%= 4.2 L : OLIGURIADficit 15%= 10 L : DEBILIDAD Y CON FUSION MENTAL.Dficit 20%= 14 L : MUERTE por falla respiratoria.

ANION GAP. El anin gap aniones residuales no medidos, es un parmetro que sirve para calcular aquellos aniones que no suelen medirse: cmo fosfatos, sulfatos, cidos orgnicos y aniones de la protena.

La suma de Cationes medidos: Na, K y Ca. Ser mayor que la suma de aniones medidos HCO3 y Cl. Esta diferencia es el ANION GAP O DELTA.

Normal= 16 mEq/L menos Menor de 9, probable sea error de lab.

DEFICIT DE AGUA CONCENTRACION DE ELECTROLITOS SERICOS.

ANION GAP ALTO

DILUCIN DE AGUA

CONTRACIN DE ELECTROLITOS EN MENOR CANTIDAD

ANION GAP BAJO.

ANION GAP=(Na. +K ) (HCO3 + Cl).

CAUSAS DE ANION GAP ELEVADO.ENTIDAD EXCESO DE ANIONES NO DETERMINADO.1.- Acidosis Lctica. Acido Lctico.2.- Cetoacidosis D. Acido acetoactico.3.-Intoxica. Salicilatos. cidos org. no medidos.4.-Azoemia. Acido Sulfrico.5.-Envenenam. Metanol. Acido frmico.6.-Insuf. Heptica. Acido alfa cetoglutrico.

LA CONCENTRACION PLASMATICA DE SODIO ES EL PRINCIPAL FACTOR DETERMINANTE DE LOS VOLUMENES RELATIVOS DE LOS LIQUIDOS INTRA Y EXTRACELULARES.

HIPERNATREMIA. Concentracin srica mayor a 145 mEq/l. Razones:1.- Por una prdida de lquidos cuya concentracin de Sodio sea inferior a 135 mEq/l. (Prdida de lquidos Hipotnicos).2.-O por una ganancia de lquidos con una concentracin de Sodio superior a 145 mEq/l . (Ganancia de lquidos Hipertnicos).

Volumen Extracelular Monitorizacin Hemodinmica Invasiva

Medir presiones de llenado y Gasto Cardiaco

Valoracin de Volumen Intravascular (VIV). S Hipoalbuminemia. No.

SIN MONITORIZACIN HEMODINAM.INVAS.

CLNICA

1. Prdida sbita de peso: Por prdida de VEC. (Vol. Extra cel.) (en una persona no edematosa, la prdida brusca de peso en pocos das, indica que ha DISMINUIDO el VEC

2.-Edema Perifrico: Si no hay hipoproteinemia, la presencia de Edema, indica que ha AUMENTADO el VEC. 3.-Concentracin de Sodio Urinario: De una muestra al azar. Menor de 10 mEq/l indica que ha DISMINUIDO el VEC.

Ejemplo: Si una persona afebril, en reposo requiere 1.5 litros de agua c/ da, se demuestra que el nivel srico de Sodio aumentar cerca de 5mEq/L al da, si la ingesta es nula.

Esto es ms drstico si la persona realiza alguna actividad fsica o tiene fiebre.

- Es mas comn en los extremos de la vida. ( Incapacidad para expresar la sed, u obtener agua de forma independiente).

La hipernatremia Nosocomial es y atrognica ( Por prescripcin incorrecta insuficiente de lquidos con prdidas de agua inesperadas a la restriccin de agua libre)

En la UCI (Por administracin de soluciones demasiado concentradas cmo Bicarbonato de Sodio).

HIPERNATREMIA.- El uso de Diurticos Osmticos MANITOL (Porque acelera mas la prdida de agua que de sal).- Es mas comn la Aguda que la Crnica.- Diabetes Inspida por Deficiencia de Hormona Antidiurtica (HAD).- Hipernatremia NEONATAL.

SINTOMAS HIPERNATREMIA.- Mioclono de extremidades.

- Acidosis metablica.

- Hiperglicemia (Por resistencia a la Insulina).

VALORACION DIAGNOSTICA CON SOSPECHADE HIPERTONICIDAD.

- Medicin de niveles plasmticos y urinarios de electrolitos.Calculo de Osmolaridad. (Durante todo el tratamiento con objeto de modificarlo segn se requiera.).

TRATAMIENTO HIPERNATREMIA.

1.- DETENER LAS PERDIDAS 2.- CORREGIR LA DEFICIENCIA CONTINUAS DE AGUA. DE VOLUMEN.

SOLUC.SALINA NORMAL PRODUCTOS NaCl 0.9% SANGUINEOS

En los ESTADOS HIPEROSMOLARES ( que se caracterizan por resistencia a la insulina), la Glucosa 5% est RELATIVAMENTE contraindicada.

Manejo Hipernatremia. AGUA NATURAL. Va Oral, por Sonda Enteral.

Soluc. Salina 0.45% por Va Intravenosa. ( En pac. en los que est contraindicada la VO.) No correccin = Dextrosa 5% (Vigilando Glucosa srica).

MANEJO HIPERNATREMIA.- FUROSEMIDA.DIALISIS ( PRINCIPALMENTE EN PACIENTES CON EDEMA PULMONAR). VELOCIDAD ????????

Reducir 1-1.5 mEq/L por hora.Llegar a 148 mEq, un descenso de 20-25 mEq lo que ocurra primero.

- Se recomienda correccin rpida en Hipernatremia AGUDA.- Permitir que el pac. Corrija el estado Hipertnico mediante la ingesta libre de agua. Suspender Tratamiento:1).- Cuando el pac. est asintomtico.2).- Cundo el nivel srico de Sodio haya cado 20-25 mEq/L.3).- Si la concentracin srica disminuy a 148 mEq/L.

Agua (L)=0.6XPeso (Kg) X (NaR/NaI-1)

La mortalidad en el anciano es mayor de 40%, y otro 40% queda con deterioro neurolgico.

HIPONATREMIA (HIPOTONICIDAD).

HIPONATREMIA HIPOTONICIDAD = Disminucin de la Osmolalidad.

La Hiponatremia tiene importancia clnica si se acompaa de Hiptonicidad.

PSEUDOHIPONATREMIA: Hiponatremia con Osmolalidad plasmtica normal o incluso alta.

CAUSAS DE PSEUDOHIPONATREMIAOsmolalidad Plasmtica normal: Hiperlipidemias. Hiperproteinemia. Osmolalidad Plasmtica Alta: Hiperglicemia. Administracin de Manitol. Medios de contraste radiogrficos.

HIPONATREMIA AGUDA. Es el estado Hipotnico que se observa en 24 horas menos, antes de que la regulacin del volumen celular ocurra.CAUSAS:Estmulos no osmticos para la liberacin de ADH (dolor, narctico, nuseas), princ. en pac. Postoperatorios , y con Reseccin transuretral de Prstata.- Pac. Psiquitricos (por la neuroqumica del estado psictico, incrementa niveles de HAD).

- Polidipsia Psicgena. - Uso de Oxitocina. ( Actividad similar a la HAD).

- Uso de diurticos ( Tiazidas). Por liberacin de HAD, junto con la estimulacin de la sed y disfuncin del segmento de la nefrona que produce la dilucin

HIPONATREMIA CRONICA. Es un estado fisiopatolgico diferente de la Hiponatremia Aguda, aunque no menos grave.CAUSAS:Diurticos.Trastornos acompaados de edema. (IC, Cirrosis, Sndrome Nefrtico, por expansin exagerada de volumen extracelular)Sind. Secrecin Inapropiada de HAD.

Sind. Secrecin Inapropiada de HAD SSIHAD. Hiponatremia en ausencia de estimulo fisiolgico conocido para la liberacin de HAD. Las neurona se hinchan dentro de la bveda craneana rgida conforme la Hiptonicidad aguda ocurre. Las mujeres son mas susceptibles (hormonal).

Sind. Secrecin Inapropiada de HAD SINTOMAS SSIHAD.Agitacin.Nuseas.Delirio.Debilidad.Hipotensin arterial.Convulsiones.HERNIACION CEREBRAL.A veces el primer sntoma es Paro Respiratorio.

DIAGNOSTICO HIPONATREMIA. - Electrolitos en plasma. - Electrolitos en orina. - Osmolalidad plasmtica. (280-290 mosm/kg.)

MANEJO HIPONATREMIA. ASINTOMATICA: - Restriccin de agua libre.

SINTOMATICA: - Soluc. Salina 0.9% por Va IV. (para corregir cualquier deficiencia de volumen). - Soluc. Salina Hipertnica en dosis suficiente para que desaparezcan los sntomas).

Diurticos de ASANo permitir que el nivel srico de Sodio aumente mas de 20-25 mEq/L durante las primeras 48 hrs. de tratamiento.Riesgo de MIELINOLISIS PONTINA (Mas por exceso que por rapidez).

HIPONATREMIA.

NaCl (mEq)=0.6XPeso(Kg)x (Na - Na) Final Plasmtico

Disminuye 1-1.5 mEq/ hora.

HIPOKALEMIA. Concentracin srica menor de 3.45 mEq/L.CAUSAS:Disminucin en la ingestaAumento en la excresin de K.Desviacin Intracelular.

MANEJO HIPOKALEMIA. K. Ideal- K. Real X peso (Kg). ( entre 20, amp. De 20 mEq).

HIPERKALEMIA. Potasio mayor de 5 mEq/L.

CAUSAS: Aumento en la ingesta. Disminucin de la excrecin. Salida de K. de la clula. Acidemia. Toxicidad por digoxina.

MANEJO. - Urgencia Mdica. - Gluconato de Ca: 10%, 10 ml. Accin instantnea, persiste por 20-30 min. - Dextrosa 10% con 10 UI. De Insulina regular: 250 a 500 ml/ hr.

GRACIAS POR SU ATENCIN Para ver otros temas relacionados:Visite: Blog SIN BANDERA http://hugopintoramirez.blogspot.mx/Visite: http://www.slideshare.net/HugoPinto4