Introducción.Descripción de la fitoterapia.

Conceptos básicos

F. J. Haya Palazuelos, J. Botija Botija y T. Pérez-Medina

Fitoterapia etimológicamente significa «terapia o tratamientomediante productos vegetales». Es un concepto muy amplio y ensentido estricto, muchos de los tratamientos actuales serían fitote-rápicos, como por ejemplo, el tratamiento de la insuficiencia car-díaca mediante digoxina, que es un derivado de la Digitalis purpu-rea. Sin embargo, en una noción más restringida, la fitoterapiaharía referencia al uso de «fitofármacos», es decir, extractos dediferentes plantas, debidamente estandarizados y con una galénicaadecuada para su consumo, ya sea para prevenir, atenuar o curarun estado patológico.

La investigación en fitofármacos intenta rescatar el conocimientode la flora medicinal, descubrir su potencialidad terapéutica y rea-lizar los procedimientos de investigación pertinentes para quedichos productos puedan ser dosificados adecuadamente con cali-dad y seguridad, lo que permite ponerlos al alcance del médico através de la prescripción.

Las plantas medicinales han sido una parte fundamental en la far-macopea de todas las culturas del mundo1. Desde 1975, la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido la importan-cia de las medicinas tradicionales en el control de la salud y hagenerado un programa orientado a la promoción de la medicinatradicional en los países en desarrollo2. Más recientemente, en1992, promovió una serie de recomendaciones para la regulariza-ción de los productos terapéuticos preparados con plantas medi-

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cinales3. De acuerdo con lo expresado por la OMS, el 80 % de lapoblación mundial depende en la actualidad de las plantas medi-cinales para su atención primaria de la salud. Así mismo, seestima que la población mundial será de 7.500 millones de per-sonas en el año 2020, de las cuales el 75 % vivirá en países endesarrollo y consumirá sólo el 15 % de los medicamentos de sín-tesis química totales del mercado4, por lo que dependerán enor-memente de los fitofármacos.

En Occidente, desde hace unas décadas, se ha apreciado un interésque va en aumento por el uso de las plantas medicinales, y queconstituyen, en ciertas circunstancias, una ayuda dentro de los cui-dados primarios de la salud y un complemento terapéutico, per-fectamente compatible con la medicina clásica. Por ello, reducir lafitoterapia a una situación de necesidad de una parte de la pobla-ción, la más desfavorecida económicamente, sería erróneo. Inclusoen medios occidentales ricos y con una medicina basada en pro-ductos se síntesis química, existen productos farmacéuticos cons-tituidos exclusivamente por fitofármacos, como el extracto delPigeum africanum, empleado para tratar los síntomas del adenomade próstata. Y muchas personas prefieren, ante dolencias leves, ini-ciar el proceso curativo mediante fitoterapia, dejando la medicinabasada en fármacos de síntesis para situaciones más serias o en lasque la primera no proporciona suficiente alivio. Y este concepto seestá reflejando en las consultas médicas, en las que muchas veceslos pacientes nos sugieren el tratamiento fitoterápico como pri-mera opción. Esto nos obliga a conocer esta alternativa terapéu-tica, con el fin de saber cuándo está bien indicada, sus posiblesefectos secundarios, sus contraindicaciones, etc., al igual que concualquier otro tipo de fármaco más convencional.

Por otro lado, también se hace necesario que los productos fitote-rapéuticos tengan una serie de garantías de calidad científica:conocimiento de sus efectos secundarios, interacciones, contrain-dicaciones, etc., así como existencia de los análisis farmacológicosy de experimentación clínica que demuestren eficacia para el tipode dolencias que pretenden tratar. La OMS y las autoridades sani-tarias de la Unión Europea ha emitido directrices en esta dirección.

Uso práctico de la fitoterapia en ginecología2

Incluso, la Agencia Europea de Medicamento (EMEA), con sede enLondres, creó en 1997 un grupo de trabajo sobre medicina basadaen plantas. También existe el Grupo de Control de Productos Vege-tales Medicinales (HMPWG), que ha creado una serie de normas decontrol para fitoterapia y que han de ser seguidas por todos los paí-ses de la Unión Europea.

Un hecho importante y que debe ser motivo de reflexión es que lasplantas nos ofrecen en muchos casos moléculas únicas y muy difíci-les de sintetizar. Por ejemplo, nadie habría podido diseñar la estruc-tura química de un digital y, sin embargo, la planta lo contuvo siem-pre en sus hojas, esperando que alguien pudiese extraerlo. Lamedicina moderna le debe mucho a la fitoterapia, ya que se ha pro-veído de muchos conocimientos ancestrales provenientes de éstapara constituirse. A continuación, mencionamos algunos ejem-plos, posiblemente desconocidos por el lector, de fármacos que seutilizan en la actualidad y cuyo origen está en los principios activosde un vegetal:

• Catharanthus roseus. Vegetal de los trópicos del que se ha obte-nido la vincristina y la vinblastina, ambos antineoplásicos deamplio uso.

• Podophyllum peltatum. Es la fuente del podofilino, antiverru-coso y antitumoral.

• Chondodrendon y Strychnos spp. Proporcionan la d-tubocura-rina, conocida generalmente como curare, y que es la fuente derelajantes musculares usados en anestesia.

• Árbol de la quina (Cinchona sp.). De él se extrae la quinina, querepresenta el tratamiento clásico de la malaria.

• Atropa belladonna. Es fuente de la belladona y de moléculascomo la atropina.

• Cólchico (Colchicum autumnale). Contiene la colchicina, eficaztratamiento para los ataques de gota.

• Taxol. Es un antineoplásico que ha revolucionado el tratamientodel cáncer de ovario. Tiene como única fuente en la actualidadla corteza del tejo del Pacífico (Taxus brevifolia), dado que aúnno se ha conseguido sintetizar químicamente.

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• Adormidera (Papaver somniferum). Es fuente de diversos fárma-cos, como la morfina o la codeína.

• Coca. De ella se extrae la cocaína, que, además de una pode-rosa droga excitante, es la base de todos los anestésicos locales(lidocaína, novocaína, etc.).

• Rauwolfia (Rauwolfia sp.). Es la fuente de obtención de reser-pina, muy utilizada para tratar la hipertensión durante el emba-razo.

Así pues, gran parte de la medicina actual tiene su base en pro-ductos vegetales. Y de hecho, la investigación de nuevas moléculasse hace en gran medida estudiando múltiples vegetales, especial-mente de especies poco conocidas, como ocurre con las presentesen las selvas suramericanas y africanas.

Las ventajas del empleo de productos de origen fitoterápico sonnumerosas:

• Presencia de principios activos en muchas plantas cuyo aisla-miento o síntesis es técnicamente difícil o costoso por la víaquímica.

• Acción combinada, en un mismo vegetal, de dos o más com-ponentes, que, al actuar en conjunto, potencian una acciónterapéutica determinada.

• Diversidad de efectos que un mismo extracto vegetal puedeejercer sobre un paciente cuando los distintos principios activosque posee actúan positivamente sobre varios órganos.

• Ausencia o prácticamente irrelevante presencia, de efectossecundarios o colaterales, como lo confirma el uso histórico denumerosas plantas. La irrupción de productos de origen sinté-tico, en lo que va de siglo, ha generado una industria que daprioridad a efectos primarios contundentes, generando cons-tantemente efectos secundarios también contundentes.

• Las materias primas usadas en fitoterapia son reciclables por lanaturaleza. Estas verdaderas fábricas químicas que son los vege-tales no sólo no producen desechos tóxicos, sino que ademáscontribuyen al equilibrio ecológico del medio ambiente.

Uso práctico de la fitoterapia en ginecología4

Debemos aclarar que junto con estas ventajas, nos encontramoscon una serie de inconvenientes, todos ellos superables, relaciona-dos con la recolección, manipulación y elaboración de los extracti-vos vegetales. Estos procesos deben realizarse bajo normas estric-tas, a fin de garantizar la calidad y una posterior normalización, esdecir, llegar a la estandarización o evaluación de los más impor-tantes principios activos por unidad de peso o volumen del extrac-tivo. Ésta es la forma más científica de presentar el medicamentofitoterápico: los actuales conocimientos y la tecnología lo permiten.Resolver estos aspectos significa pasar a una verdadera jerarquiza-ción de este tipo de terapias y representa el desafío actual de estadisciplina.

Los medicamentos fitoterápicos son aquellos cuyos ingredientesactivos están constituidos por productos de origen vegetal, quedeberán ser convenientemente preparados, dándoles la forma far-macéutica más adecuada para su administración al paciente. Portanto, para la elaboración de dichos medicamentos se puedenemplear:

• Drogas vegetales, que generalmente se presentarán troceadas opulverizadas.

• Productos obtenidos por extracción (tinturas, extractos fluidos,extractos blandos, extractos secos) o por destilación (aceitesesenciales).

• Principios activos purificados.

El término «droga vegetal» no debe confundirse con el de plantamedicinal.

La OMS definió la planta medicinal en 1978 como cualquier plantaque en uno o más de sus órganos contiene sustancias que puedenser utilizadas con finalidad terapéutica o que son precursores parala semisíntesis químico-farmacéutica.

Por lo que se refiere al término droga vegetal, la OMS lo definióde forma escueta como la parte de la planta medicinal utilizada enterapéutica. Así, por ejemplo, Valeriana officinalis (valeriana), Hype-

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ricum perforatum (hipérico o hierba de San Juan), Vitex agnus-cas-tus (agnocasto o sauzgatillo) o Cimicifuga racemosa (cimicifuga)son plantas medicinales que proporcionan, respectivamente, lassiguientes drogas vegetales: raíz de valeriana (Valerianae radix),sumidad de hipérico (Hyperici herba), fruto de agnocasto (Agnicasti fructus) y rizoma de cimicifuga (Cimicifugae rizoma).

Los principios activos son los compuestos químicos contenidos enla droga responsables de la acción farmacológica. Así, en el ejem-plo anterior, la actividad del fruto de agnocasto se relaciona con lapresencia de diterpenos derivados del clerodano y del labdano, quetienen actividad dopaminérgica por estimulación selectiva dereceptores de tipo D5,6. Con frecuencia, son varios los constituyen-tes de la droga que intervienen en la acción farmacológica, confenómenos de sinergia entre ellos.

Uno de los factores clave para el desarrollo de una fitoterapia racio-nal es disponer de medicamentos a base de plantas que, comocualquier otro medicamento, tengan garantizadas su calidad, segu-ridad y eficacia, que serán las bases sobre las que se sustente el usocientífico de la fitoterapia, como se verá más adelante.

La fitoterapia constituye una herramienta terapéutica más dentrode todo el abanico de posibilidades que nos brinda la terapéuticaactual. Para que esta herramienta sea realmente útil, es necesariohacer un uso racional de la misma, basado en una utilización apro-piada de los preparados a base de plantas medicinales. El uso racio-nal de la fitoterapia solamente será posible si el profesional de lasalud, con el médico en primera línea, conoce los límites y posibili-dades de la fitoterapia; tiene a su disposición medicamentos fitote-rápicos con calidad, seguridad y eficacia evaluadas; dispone deinformación rigurosa y fiable, y tiene la oportunidad de adquiriruna formación adecuada en este campo.

Los medicamentos de fitoterapia o medicamentos a base de plan-tas (de acuerdo con la denominación empleada por la EMEA), salvoraras excepciones, no son apropiados para situaciones agudas o deemergencia, por lo que tienen poca trascendencia en el medio hos-pitalario. Son prescritos principalmente por médicos generalistas,

Uso práctico de la fitoterapia en ginecología6

por algunos médicos especialistas o utilizados en régimen de auto-medicación, con frecuencia tras consultar a un profesional sanita-rio, especialmente farmacéutico.

Con el fin de comprender la situación actual de la fitoterapia, esconveniente que revisemos su historia a lo largo de los tiempos.

HISTORIA DE LA FITOTERAPIA

La historia de los seres humanos corre paralela a la de la fitoterapia.Conducidos por el instinto y la experiencia, los hombres primitivostrataron diversas enfermedades mediante plantas que general-mente no eran parte de su dieta. Las civilizaciones primitivas desdemuy temprano se apercibieron de la existencia, al lado de las plan-tas comestibles, de otras dotadas con mayor o menor toxicidad yde otras que al ser empleadas empíricamente en el tratamiento dealgunas enfermedades, habían mostrado su potencial terapéutico.Toda esta información era, inicialmente, transmitida verbalmentea las generaciones posteriores.

La evidencia física más antigua del uso de remedios fitoterápicos esde hace unos 60.000 años, y corresponde a un lugar de entierro deun hombre de Neandertal, descubierto en 1960. La tumba fueencontrada en una cueva del norte de Irak, y en ella los paleontó-logos desenterraron lo que parecían ser huesos humanos ordina-rios. Sin embargo, un análisis del suelo alrededor de los huesosreveló la presencia de cantidades extraordinarias de polen de plan-tas, que de ningún modo se habrían podido introducir accidental-mente en el sitio del entierro. Su presencia se explica únicamenteporque alguien, en la pequeña comunidad de la cueva, había reco-lectado conscientemente ocho especies de plantas para rodear alhombre muerto. Sorprendentemente, siete de éstas son plantasmedicinales todavía usadas.

La invención de la escritura permitió que el conocimiento fitoterá-pico pudiera ser compilado y guardado preciosamente comotesoro, y así acumularse y crecer. De esta forma, pasó de manera

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segura a las siguientes generaciones. Los primeros escritos quedetallan el uso de productos vegetales en el tratamiento de enfer-medades se encuentran en tablillas de arcilla de Mesopotamia,escritas en caracteres cuneiformes y conservadas actualmente en elMuseo Británico de Londres. Cerca del año 2000 a.C., el rey Assur-banipal de Sumeria pidió a sus sabios la compilación del primer tra-tado médico conocido de la materia, que ya contenía 250 drogasvegetales. El código de Hamurabi describe también especies vege-tales, el opio, el galbano y muchos otros productos vegetales.

Posteriormente, el famoso papiro descifrado en 1873 por el egiptó-logo alemán Georg Ebers, el más importante de los manuscritosegipcios preservados, escrito alrededor de 1500 a.C. incluye muchainformación sobre el tema. De hecho ya incluye 876 prescripcionescompuestas de más de 500 sustancias, incluyendo muchos produc-tos del reino vegetal. Esto prueba que en la medicina egipcia, sibien se mezclaban aún numerosos elementos mágicos y religiosos,ya eran usados diversos remedios fitoterápicos, como el enebro,las semillas del cáñamo, el ricino y muchas otras plantas.

Grecia y Roma continuaron el desarrollo de la fitoterapia. La cul-tura helénica recibió de los persas muchos productos del Este, loque propició que surgieran grandes doctores, como Hipócrates, el«padre de la medicina»; Galeno, quien desarrolló los métodosde preparación de las plantas medicinales para ser utilizadascomo formas farmacéuticas (aún se conocen estos procedimien-tos como «galénica»), y Teofrasto, que con su Historia de lasplantas, realiza descripciones de las plantas, con las característicastóxicas de algunas y las indicaciones curativas de otras. Otro delos tratados médicos más tempranos en la materia fue el Rhizoto-mikon, escrito por Diocles de Caryotos, un pupilo de Aristóteles.Desafortunadamente, el libro ahora está perdido y tan sólo tene-mos referencias de él.

En el mundo romano destaca Dioscórides, que al seguir a los ejér-citos romanos por dentro de la Península Ibérica, el norte de Áfricay Siria, recoge abundante información sobre las plantas de estasregiones. Dioscórides escribió en el primer siglo de nuestra era su

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obra cumbre, a partir de sus conocimientos, conocida general-mente por su nombre latino: Materia Medica. Este texto contiene950 sustancias curativas, de las cuales 600 son productos vegetalesy el resto son de origen animal o mineral. Cada entrada incluye undibujo, una descripción de la planta, una descripción de sus cuali-dades medicinales, el método de preparación y, lo que resulta muyinteresante, advertencias sobre posibles efectos indeseados. Comonota curiosa, algunos de los tratamientos que describe se siguenutilizando en nuestros días. Su importancia y proyección fue talque, habiendo sido escrito en el año 78 de nuestra era, fue utili-zado como guía médica en el mundo romano y en el árabe, y con-tinuó en vigor hasta finales de la Edad Media, por lo que se siguie-ron haciendo copias en latín hasta el siglo XV.

Durante la Edad Media el desarrollo de la medicina y de la fitote-rapia se estancó, y se produjo un retroceso en la evolución del artede curar. Los médicos recurrían a preparados misteriosos, ungüen-tos maravillosos, fórmulas mágicas, etc. Eran considerados pro-ductos mágicos de origen vegetal el castaño, la mandrágora y elajo. Esta situación, poco por poco, fue modificada con el esfuerzoejercido, en favor de salud, por las órdenes religiosas, que trabaja-ron en el estudio de las plantas medicinales, que cultivaban juntoa los monasterios.

El estancamiento terapéutico en cuanto al uso de fármacos nue-vos durante la Edad Media fue, de una cierta manera, compensadopor los árabes. Éstos, al dominar a partir del siglo VIII el comercio delocéano Índico y de las rutas de las caravanas procedentes de laIndia y de África, habían tenido acceso a muchas de las plantas deestas regiones, tales como el ruibarbo, el alcanfor, el sándalo, lanuez moscada, el tamarindo, etc. Los árabes, partiendo del cuerpodel conocimiento del período Grecorromano, añadiendo los nue-vos remedios, procedentes de lugares alejados de Oriente, dieronlugar a un importante desarrollo de la medicina y de la fitoterapia.El principal tratado médico musulmán de la materia es el texto deJami Ibn Baiar, célebre médico de Granada, muerto en 1248 d.C.(Recopilacion medicamentarium del simplicium), que enumera másde 2.000 sustancias, incluyendo muchos productos vegetales. Pero

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el logro más importante de los árabes fue la recuperación, el man-tenimiento y traducción de las obras clásicas grecolatinas. Durantela oscura Edad Media europea, los árabes fueron los que mantu-vieron el antiguo saber (médico y de otros órdenes) de la culturagrecolatina.

Pasada la oscura Edad Media en Occidente, la medicina inició sulento camino hacia lo que es en la actualidad. El cuerpo entero delconocimiento médico grecolatino, totalmente olvidado en nues-

tra cultura, pero conservado porlos árabes, fue reintroducido enEuropa gracias a los médicos ycirujanos cristianos que viajabancon los cruzados, lo cual permitióel desarrollo del esbozo embrio-nario de la medicina occidental(fig. 1-1). Durante su desarrollo,las plantas continuaron comofuente principal de fármacos ylos médicos utilizaban a menudopreparaciones vegetales para tra-tar enfermedades comunes.

Con el Renacimiento, el charlata-nismo de la medicina y la farma-cia de la Edad Media, dio lugar, através de las nuevas ideas, a laexperimentación, que junto conla introducción de nuevas espe-cies vegetales procedentes deAmérica (como el café o el ca-cao) dio un impulso importante a

la fitoterapia. En este sentido, tuvieron gran importancia los médi-cos portugueses y españoles. A modo de ejemplo, hay que desta-car al sacerdote jesuita José de Anchieta, que en el siglo XVI descri-bió la acción emética de la ipecacuana y las característicasantisépticas y cicatrizantes del bálsamo del Perú. Más tarde, médi-cos españoles introdujeron en Europa la corteza del árbol de la

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Figura 1-1 Los cruzados contribuyeron a rein-troducir la fitoterapia en la Europa de la oscuraEdad Media, lo cual permitió el desarrollo delesbozo embrionario de la medicina occidental.

quina, que se utilizaría para combatir el paludismo, en la coca, eltabaco y la vainilla. Y multitud de otras plantas usadas con finesterapéuticos diversos.

Con la publicación, en 1673, de Géneral Histoire droga por el botá-nico francés Pierre Pomet, el estudio de las plantas entró en elperíodo científico. A partir de aquí comenzó la clasificación siste-mática y la descripción taxonómica de las plantas, para tener unconocimiento más exacto de éstas, que serán el punto de partidaesencial para su uso médico. En esta época en las universidades seanimó al estudio de las plantas medicinales, a través de la creaciónde jardines botánicos, algunos de los cuales estaban destinados,exclusivamente, al cultivo de plantas para su uso en el tratamientode enfermedades.

Solamente a finales del siglo XVIII, se comenzó a aislar y a determi-nar la estructura de los componentes activos de los productos delorigen vegetal dotados de características medicinales. Aunque,habían sido ya aislados el ácido el benzoico, la sacarosa y el alcan-for, fueron los trabajos del sueco Scheele (1742-1786) los que másavanzaron en este campo, vendiendo en su farmacia de dopajediversos extractos muy puros de diversos remedios vegetales.

Durante el siglo XIX, diversos químicos consiguieron aislar muchosprincipios activos de las plantas. Serturner, en 1816, aisló la mor-fina, Pelletier y Caventou, consiguieron obtener la estricnina, en1818. También, los primeros heterósidos habían sido conseguidosen este tiempo: la salicina del sauce por Leroux, en 1830, que con-duciría al ácido acetilsalicílico. Y así un largo etcétera.

En Oriente, la medicina basada en productos vegetales tuvo undesarrollo similar al de Occidente, pero con el hecho destacable deque la medicina científica nació en la India con Ayurvedic. Antesde este sabio la enfermedad era vista como castigo de los dioses,por un pecado particular. Con Ayurvedic emergió la teoría del des-arreglo del organismo, y con ella la idea de que estos desajustes sepueden solucionar mediante diversos remedios, la mayoría basadosen plantas. Su libro principal de medicina interna, Characka Sam-hita, describe 582 plantas, y el de cirugía, Sushruta Samhita, lista

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unos 600 remedios vegetales. La mayoría de los expertos convie-nen en que estos libros tienen por lo menos 2.000 años. Así pues,fueron los hindúes, y no los griegos como se suele pensar, los pri-meros es desterrar la superstición en relación con la enfermedad.

La cultura china también cultivó la fitoterapia. La evidencia escritamás temprana del uso medicinal de plantas en China consiste enuna recopilación de 11 trabajos médicos recuperados de un lugarde entierro en la provincia de Hunan. El entierro en sí mismo sefecha en torno a 168 a.C., y los textos (escritos en seda) parecenhaber sido escritos antes del final del tercer siglo a.C.

Hasta la década de 1940, los libros de texto médicos tenían grancontenido sobre fitoterapia. Pero posteriormente, la tecnología delsiglo XX avanzó y creó una admiración cada vez mayor por la técnicay los tecnólogos, y, con ello, remedios naturales, basados en pro-ductos fitoterápicos, fueron desechados gradualmente. A pesar deeso, la fitoterapia mantiene un peso importante en el ámbito mun-dial. Como ya hemos comentado, la OMS estima que 4.000 mi-llones personas (el 80 % de la población del mundo) utilizan ha-bitualmente la fitoterapia para su atención médica. Y aunquepensemos que esto ocurre sólo en países subdesarrollados, loshechos demuestran que no es así. Incluso tras la eclosión de lamedicina basada en productos químicos de síntesis, la mayoría delas familias occidentales han venido utilizando los remedios vege-tales caseros para controlar emergencias médicas pequeñas y paracurar dolencias de menor importancia. Cocimientos de hoja deeucalipto (muy ricos en eucaliptol y mentol) para el catarro, o infu-siones de manzanilla para las digestiones pesadas, son algunos delos muchos tratamientos fitoterápicos caseros más consagrados.Y no olvidemos que somos millones los que saludamos la mañanacon nuestro estimulante vegetal preferido: el café.

BASES CIENTÍFICAS DE LA FITOTERAPIA

El uso de plantas con fines terapéuticos se remonta prácticamentea la prehistoria, como ya hemos comentado, hasta nuestros días.

Uso práctico de la fitoterapia en ginecología12

Esta medicina herbolaria tradicional tiene dos aspectos:

• El primero, muy positivo, consiste en que a través de la historiade la humanidad, incontables experiencias empíricas, realizadaspor diversas culturas, han logrado una selección sumamentevaliosa de un conjunto muy importante de vegetales con defi-nidas acciones sobre la salud. En este proceso, se han descar-tado muchas plantas ya sea por ser tóxicas o inocuas.

• El segundo aspecto podríamos denominarlo negativo, ya que enese grado de conocimiento, quedan sin revelarse las sustancias(y sus mecanismos bioquímicos de acción) responsables de lasactividades terapéuticas, y sólo quedan enunciadas estas pro-piedades medicinales según testimonios personales, opiniones ocreencias.

En la década de 1930, un médico francés, Henry Leclerc, definióuna nueva palabra: «fitoterapia», término que actualmente estáincorporado en el diccionario de la Real Academia Española. Lasrazones tuvieron que ver con una necesidad: la de incorporar losgrandes avances científicos, que fueron surgiendo en este siglo,fundamentalmente la química y la farmacología en auxilio de estosconocimientos empíricos y, por lo general, milenarios.

La fitoterapia surge entonces, como una nueva disciplina científica,que supera la herboristería tradicional, rescatando, en principio, elcúmulo de informaciones históricas sobre el uso popular de plantascon fines medicinales, apoyándose para ello en aportes tecnológi-cos. Los fines de esta actuación son orientar la investigación conbase científica y el descubrimiento de los principios activos queposeen estos vegetales, para su posterior estudio y empleo racionalde los mismos. La fitoterapia, también se orienta a la investigaciónde posibles actividades terapéuticas de plantas desconocidas o delas que se ignoran sus propiedades medicinales.

El aporte que viene realizando esta verdadera disciplina, en lo que vadel siglo, y en especial en los últimos 25 años es incalculable. El arse-nal bibliográfico no ha cesado de aumentar; importantes revistaseuropeas publican sistemáticamente aportes de numerosos países.

Introducción. Descripción de la fitoterapia. Conceptos básicos 13

A modo de ejemplo, en este capítulo se presenta la evolución delnúmero de los artículos publicados sobre isoflavonas de soja, pre-sentes en la base de datos de Medline (tabla 1-1). En París, en laFacultad de Medicina de Bovigny, se dicta desde hace años la carrerade fitoterapia como especialidad de posgrado, con una duración de2 años, y oficialmente se permite la formación del médico con dichaorientación. Existen también laboratorios de primer nivel dedicadosexclusivamente la producción de extractos vegetales.

A pesar de ello, de las 800.000 especies vegetales que se estimaque existen en nuestro planeta, sólo han sido descritas 250.000con su respectiva clasificación botánica. Y sólo 80.000 de ellas hanpasado por ensayos químicos y farmacológicos, pese a lo cual sehan aislado hasta el momento unos 2.000 principios activos, lo queequivale a un conocimiento muy primario, pero estimulante, paranuevas e importantes investigaciones.

Lamentablemente, en nuestro planeta desaparecen día a díanumerosas especies vegetales debido a la depredación irracional denuestros suelos, y, en consecuencia, desaparecen también las posi-bles aplicaciones medicinales de dichas plantas, agregándose así unaspecto negativo más en la actual relación del hombre frente a lanaturaleza.

Ya se comentó en la introducción que las bases para la utilizacióncientífica de la fitoterapia son la calidad de los extractos y la doblevertiente de la eficacia y la seguridad de éstos. Los comentamos acontinuación.

Uso práctico de la fitoterapia en ginecología14

TABLA 1-1Número de artículos sobre isoflavonas que se pueden encontraren la base de datos de Medline

Período de tiempo Número de artículos publicados

1980-1984 2801985-1989 2801990-1994 8211995-1999 2.111

2000-junio 2005 3.689

Calidad

La calidad es un requisito básico de los medicamentos, no sólo porsu significación intrínseca, sino porque constituye la base sobre laque reposa la reproducibilidad de los parámetros de seguridad yeficacia7-10 (fig. 1-2). Esto resulta aún más importante en los medi-camentos a base de plantas medicinales, en los que la problemáticaes mucho más compleja que en los fármacos de síntesis. Algunosaspectos, que no se dan en estos últimos, pueden influir en la cali-dad de los fitofármacos o dificultar su control11:

• Se trata de sistemas multicomponentes, con una composicióncompleja, mucho más difíciles de caracterizar que un com-puesto puro, sea sintético o natural.

• A veces no se conocen los constituyentes químicos responsablesdel efecto terapéutico o, con frecuencia, éste se debe a un con-junto de ellos.

• Se trata de material biológico, con la variabilidad que esoentraña.

• Los procesos de recolección y tratamiento poscosecha (dese-cación, almacenamiento, etc.), así como los procesos de extrac-ción, pueden también tener una influencia importante en lacalidad.

Introducción. Descripción de la fitoterapia. Conceptos básicos 15

España(4%) Reino Unido

(4%) Polonia(6%)

Italia(7%)

Francia(23%)Alemania

(43%)

Otros(11%)

Suiza(2%)

Figura 1-2 El mercado europeo de la fitoterapia en 2003 (IMS).

Estos inconvenientes, sin embargo, son superables si se cuida lacalidad del proceso productivo desde el inicio del mismo, aplicandolas normas de buenas prácticas agrícolas y de recolección (GoodAgriculture and Collection Practices [GACP]), cuya utilización en elámbito de las plantas medicinales ya están propugnando tanto laOMS como la EMEA12, así como las normas de correcta fabrica-ción (Good Manufacturing Practices [GMP]). Todo ello, acompa-ñado de un esfuerzo en el ámbito de la investigación (química,farmacológica y clínica) y de un adecuado control de calidaddurante todo el proceso.

El control de calidad de las drogas vegetales y derivados pretendegarantizar su identidad, pureza (ausencia de contaminantes, falsifi-caciones o adulteraciones) y contenido en principios activos o mar-cadores.

Las exigencias concernientes al control de la calidad de las drogasvegetales y productos extractivos, así como los métodos que uti-lizar, se recogen principalmente en las farmacopeas. Además,existen regulaciones sobre el tema tanto en España como enEuropa.

La Farmacopea Europea, dependiente del Consejo de Europa, tienedos grupos de expertos que trabajan en el campo de las drogasvegetales, extractos y aceites esenciales, además de un grupo quelo hace sobre aceites fijos y derivados. La intensidad de su trabajose refleja en el hecho que en menos de 10 años (1997-2005), elnúmero de monografías dedicadas a drogas vegetales y derivadosse ha triplicado (fig. 1-3). En la quinta edición de la FarmacopeaEuropea (2005), incluido el primer suplemento, el número demonografías supera las 200.

La Farmacopea Europea, cuya versión en español se encuentraincluida en la Real Farmacopea Española (RFE, 2002), constituye undocumento de referencia mundial en el campo del control de cali-dad de drogas vegetales y productos extractivos, tanto por su calidadcomo por el elevado número de productos que aborda en compa-ración con otros documentos normativos.

Uso práctico de la fitoterapia en ginecología16

Seguridad y eficacia

Cuando consideramos que la historia de la fitoterapia abarca másde 2.000 años desde la antigüedad a la era moderna, resulta razo-nable asumir que muchas de las plantas medicinales empleadasdurante este período no sólo son capaces de ejercer determina-das acciones, sino que carecen de efectos secundarios peligrosos.De lo contrario, no habrían superado el paso de tantas épocas yculturas. Resultaría frívolo relegar la experiencia colectiva de másde 50 generaciones de médicos y pacientes a la consideración deun «efecto placebo»13. Sin embargo, para muchas indicaciones, eluso tradicional de una determinada planta (objeto de estudio dela etnofarmacología) no constituye por sí solo una prueba sufi-ciente de eficacia terapéutica. Debe considerarse más bien unpunto de partida para el desarrollo de medicamentos.

Muchas drogas provienen de la medicina tradicional, como yahemos visto anteriormente, y han sido utilizadas durante siglos, locual proporciona cierta garantía de su inocuidad, principalmente

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Figura 1-3 Evolución del número de monografías de drogas vegetales y derivados entre1997 y 2005 en la Farmacopea Europea.

en lo que a toxicidad aguda se refiere. Probablemente, ese usoancestral ha contribuido a arraigar en la población la percepcióngeneralizada de que natural es sinónimo de inocuo.

Sin embargo, a pesar de que las drogas vegetales y derivados sue-len presentar un margen terapéutico ancho, no están exentos deposibles efectos adversos, interacciones y contraindicaciones. Deahí que la evaluación de su seguridad deba efectuarse con los cri-terios aplicados a otros medicamentos y debe sustentarse, siempreque sea posible, en la existencia de documentación científica rele-vante sobre su toxicidad, efectos secundarios, interacciones, con-traindicaciones, mutagenicidad, etc.

Existen diferentes parámetros que contribuyen a demostrar la efi-cacia de un preparado de fitoterapia, pero no todos tienen lamisma relevancia. Entre estos parámetros se encuentra el conoci-miento de los principios activos, los resultados obtenidos en ensa-yos farmacológicos experimentales y la experiencia clínica. Sin nin-gún lugar a dudas, es en esta última en la que debe sustentarse laevidencia de la eficacia.

Esta experiencia clínica puede provenir de estudios epidemiológi-cos, estudios casuísticos, experiencia clínica de autoridades recono-cidas en este campo o de la realización de ensayos clínicos y loscorrespondientes metaanálisis14. Los dos últimos se consideran, enrealidad, la pieza clave para la demostración de la eficacia, perosin que eso signifique renunciar al valor de los demás. Es así comopara la evaluación de la eficacia clínica, se reconocen diversos nive-les de evidencia, tal como se muestra en la tabla 1-2. En función deesos niveles, la EMEA propone que las exigencias para el reconoci-miento de la eficacia y la documentación requerida para apoyaruna determinada indicación dependan del tipo y gravedad de laindicación. La EMEA reconoce tres grados de evidencia (A, B y C)que correlaciona con sendos niveles de indicaciones (tabla 1-2).Claro está que un menor nivel de evidencia deberá evaluarse con-juntamente con otros parámetros, como riesgo, experiencia deuso, existencia de datos farmacológicos experimentales, etc.15. Adi-cionalmente, un último nivel, basado en la experiencia de uso tra-

Uso práctico de la fitoterapia en ginecología18

dicional documentada, se ha añadido recientemente para losdenominados medicamentos tradicionales a base de plantas,desarrollados por la directiva europea 2004/24/EC, publicada haceunos meses.

Probablemente, debido a la mejora de las regulaciones y a la cons-tatación por parte de la industria del valor práctico de la investiga-ción farmacológica y clínica en fitoterapia, en los últimos años seha incrementado la realización de ensayos clínicos controlados,principalmente con extractos estandarizados. Estos ensayos hancontribuido notablemente a mejorar la definición de las indicacio-nes y la posología, así como a detectar posibles efectos adversos einteracciones.

Introducción. Descripción de la fitoterapia. Conceptos básicos 19

TABLA 1-2Niveles y grados de evidencia para el reconocimiento de la eficacia,para diferentes tipos de indicación, según la EMEA

Nivel1 Tipo de evidencia1 Grado2 Indicaciones

Ia Evidencia obtenida de metaanálisis A Indicaciones mayoresde ensayos clínicos controlados y aleatorizados

Ib Evidencia obtenida de como mínimo A Enfermedades gravesun ensayo controlado y aleatorizado

IIa Evidencia obtenida de como mínimo B Indicaciones intermediasun ensayo bien diseñado, controlado, sin aleatorización

IIb Evidencia obtenida de como mínimo B Indicaciones intermediasun estudio de otro tipo, casi experimental y bien diseñado

III Evidencia obtenida de estudios B Indicaciones intermediasdescriptivos, no experimentales, bien diseñados, como estudios comparativos, estudios de correlación y estudios de casos controlados

IV Evidencia obtenida de informes C Indicaciones menoresde comités de expertos o de opiniones y/o experiencia clínica de autoridades respetadas

1 Basados en tablas originales de la AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research, EE.UU.) y de la OMS.2 Según la EMEA (Agencia Europea del Medicamento).

Por otra parte, una muestra de la importancia que la EMEA da aeste grupo de medicamentos es que recientemente ha constituidoun comité de medicamentos a base de plantas, encargado de eva-luar las solicitudes de medicamentos de este grupo, así como deelaborar monografías europeas sobre seguridad y eficacia de dro-gas vegetales y derivados, entre otras funciones.

Evaluación crítica de la información sobre seguridad y eficacia

La necesidad de compilar con espíritu crítico la información cientí-fica sobre la química, farmacología, toxicología y clínica de las dro-gas vegetales y derivados, para elaborar monografías sobre seguri-dad y eficacia rigurosas y contrastadas, ya ha generado actuacionesinstitucionales importantes desde hace un par de décadas. En estesentido, destaca el esfuerzo realizado por la Comisión E del Minis-terio de Sanidad Alemán, que fue la pionera en este tipo de análi-sis, y por algunos organismos internacionales como la OMS16 y,especialmente, por la European Scientific Cooperative for Phyto-therapy (ESCOP) en Europa.

La ESCOP (http://www.escop.com) está constituida por la reuniónde sociedades científicas relacionadas con la fitoterapia y las plan-tas medicinales de los diferentes estados europeos. Fue creada en1989 con el objetivo general de promover el avance del conoci-miento científico de los medicamentos a base de plantas y apoyarla armonización de las regulaciones aplicadas en Europa.

Uno de los principales logros de la ESCOP ha sido la publicaciónde 80 monografías de drogas vegetales17 que efectúan una revisiónexhaustiva y objetiva de la información bibliográfica existente paracada una de ellas. El contenido de dichas monografías se esque-matiza en la tabla 1-3.

Todas estas monografías se perfilan como un instrumento de granutilidad en la evaluación de preparados a base de plantas medici-nales, incluso para las agencias evaluadoras de las administraciones

Uso práctico de la fitoterapia en ginecología20

estatales y europea. Así, la EMEA ya ha anunciado que utilizará lasmonografías de la ESCOP como base para la elaboración de lassuyas propias.

CAUSAS DEL ESCASO USO DE LA FITOTERAPIAEN ESPAÑA

En Europa, al igual que en otras áreas del mundo, la utilización demedicamentos a base de plantas sigue una línea ascendente. En

Introducción. Descripción de la fitoterapia. Conceptos básicos 21

TABLA 1-3Esquema de las monografías ESCOP(European Scientific Cooperative on Phytotherapy)

1. Definición

2. Constituyentes

3. Datos clínicos• Indicaciones terapéuticas• Posología y método de administración• Contraindicaciones• Advertencias especiales y precauciones de uso• Embarazo y lactancia• Efectos sobre la capacidad de conducir y manejar maquinaria• Efectos adversos• Sobredosificación

4. Propiedades farmacológicas• Propiedades farmacodinámicas

– Experimentos in vitro e in vivo– Estudios farmacológicos en humanos– Estudios clínicos

• Propiedades farmacocinéticas– Farmacocinética en animales– Farmacocinética en humanos

• Datos de seguridad preclínica– Toxicidad aguda– Toxicidad crónica– Mutagenicidad, carcinogenicidad, teratogenicidad y

embriotoxicidad– Datos de seguridad clínica

5. Referencias

Alemania, en particular, el porcentaje de población que utilizamedicamentos fitoterápicos experimentó un aumento entre1970 y 1997 de entre el 4 y el 92 %, dependiendo de las patolo-gías18. Según datos del International Medical Sales (IMS) para2003, Alemania (43 %) y Francia (23 %) constituyen los principa-les mercados dentro de Europa, seguidos a distancia por Italia,Polonia, Reino Unido y España, que representa el 4 % del mer-cado europeo (fig. 1-2).

La utilización creciente de los productos de fitoterapia ha sido pro-piciada, en parte, por el regreso a lo natural que ha habido deforma general en la sociedad. Sin embargo, va más allá de unasimple moda y no se debe solamente a un aumento en el interéspor los «tratamientos naturales» de los problemas de salud, sinotambién a la creciente evidencia sobre su seguridad y eficacia19.Los siguientes factores han tenido un importante papel en estaevolución:

• El descubrimiento de efectos adversos en fármacos de síntesis.• El mejor conocimiento químico, farmacológico y clínico de las

drogas vegetales y sus productos derivados.• El desarrollo de métodos analíticos que facilitan el control de

calidad.• El desarrollo de nuevas formas de preparación y de administra-

ción de los medicamentos fitoterápicos.• El aumento de la automedicación, ya que los productos fitote-

rápicos son, en general, menos peligrosos y, por tanto, másaptos para la automedicación.

Con todo, el papel del médico en la prescripción de medicamen-tos fitoterápicos es dispar de un país a otro, y probablemente estoesté relacionado con las oportunidades de formación que tiene eneste campo en cada país. Así, según datos del IMS de 2002, lacuota de prescripción médica de medicamentos fitoterápicos enEuropa es del 41 % y, por tanto, más de la mitad de los medica-mentos a base de plantas son utilizados en régimen de automedi-cación. Sin embargo, mientras que la cuota de prescripción alcanza

Uso práctico de la fitoterapia en ginecología22

el 73 % en Francia, el 43 % en el Reino Unido y el 38 % en Ale-mania, en España es solamente del 13 %.

Es evidente que el uso de fitoterapia en España es muy reducido,pese a que se está experimentando un crecimiento constante. Contodo, aún estamos a enorme distancia de países de nuestroentorno, en los que una parte sustancial de la terapéutica se rea-liza con fitofármacos. Los motivos que explicarían este hecho sonvariados:

• La ausencia de formación académica de los médicos. En laactualidad ninguna facultad española incluye en su programade pregrado ninguna asignatura de fitoterapia, por lo que elmédico, al terminar su licenciatura generalmente no tiene nin-gún conocimiento de esta área. Esto crea prejuicios serios enlos médicos, que, como casi todos los humanos, desconfían delo que desconocen. En este sentido, los médicos hemos de reco-nocer que los farmacéuticos están en ventaja en este campo,ya que ellos sí que tienen la suerte de estudiar fitoterapia en sulicenciatura, y esto explica la mejor acogida que tiene esta tera-pia entre ellos.

• La inexistencia de cursos de formación continuada, que podríanpermitir al personal sanitario interesado formarse de unamanera adecuada. Tampoco son demasiadas las publicacionescientíficas a las que se puede acudir con el fin de aprender,cuando menos, lo básico de la fitoterapia.

• La carencia de una regulación legal seria, lo que permite laconvivencia de productos de calidad, catalogados como espe-cialidades farmacéuticas publicitarias o EFP, de venta exclusivaen farmacias, junto con otros, de lo más variopinto, considera-dos como complementos nutricionales, controlados en exclu-siva por el Ministerio de Agricultura Alimentación y Pesca, y deventa, además de en farmacias, en herbolarios, grandes super-ficies, etc. Muchas veces, estos últimos preparados carecen dela más mínima calidad, por lo que sus resultados terapéuticosno son los esperados, y llevan la sombra de la duda a todos losdemás.

Introducción. Descripción de la fitoterapia. Conceptos básicos 23

• El hecho de que las especialidades fitoterápicas no sean reem-bolsables por el sistema público de salud, a diferencia de lo quesucede, por ejemplo, en Alemania, tampoco contribuye a laextensión de esta terapéutica.

• Los productos fitoterápicos suelen producir respuestas tera-péuticas más lentas, a diferencia de los fármacos de síntesis,que, por lo general, llevan mayor dosis y concentración deprincipio activo. En los tiempos que corren, en los que siempretenemos prisa, queremos que los resultados sean inmediatos, yesto hace que muchas veces los facultativos y/o los pacientesnos inclinemos por los fármacos habituales, desechando la fito-terapia, más lenta. Sin embargo, conviene recordar que lamayor contundencia terapéutica de los fármacos de síntesis seacompaña también de una mayor frecuencia e intensidad deefectos secundarios. La fitoterapia, más gradual en su actua-ción, raramente suele producir efectos secundarios de conside-ración. De hecho, si bien de la definición de fitoterapia sededuciría que ésta va a utilizar cualquier producto de origenvegetal, independientemente de su potencia farmacológica ysu toxicidad, la realidad es que el término fitoterapia suele apli-carse a la utilización terapéutica de productos con una activi-dad suave o moderada, con márgenes terapéuticos relativa-mente amplios, que dan lugar a tratamientos menos agresivosy que hacen de la fitoterapia una terapéutica suave. Desde estepunto de vista, se considera especialmente útil en el trata-miento de afecciones leves o moderadas, y crónicas20. Sinembargo, si bien los productos fitoterápicos suelen tener már-genes terapéuticos más anchos y tener menos efectos secun-darios que los fármacos sintéticos, «natural» no es sinónimode «inocuo».

• Los productos fitoterápicos no son patentables, por lo que engeneral, detrás de la fitoterapia no existen grandes casas co-merciales dispuestas a hacer grandes inversiones. Por eso,mientras que se dedican grandes sumas de dinero a publicitary potenciar fármacos sobre los que sí hay patente, no ocurre lomismo con los fitofármacos, que no disfrutan del mismo es-fuerzo publicitario.

Uso práctico de la fitoterapia en ginecología24

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