Descentralización de la gestión

Mesa Redonda Descentralización de la Gestión

Bases para el diseño de unos contratos y de un sistema de incentivos, en el marco de la Gestión Clínica

2

Sistema sanitario

P la n p a ra e l d iseñode l sis tema d e compensa ción e incen tivos p a ra e lCon sorciH osp ita la r id e lPa rcTa u lí Página 7

Organización hospitalaria centrada en el pacienteOrganización hospitalaria centrada en el paciente

Paciente

Dpto

Paciente

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

N uestroentend im ientodela situa ciónN uestroentend im ientodela situa ción Elma rcoG enera lElma rcoG enera l

Sistemasanitario


HOSPITAL DE AGUDOS ACTUAL

HOSPITAL DEL FUTURO

ServiciosGenerales

Diagnóstico&

Tratamiento

ConsultasExternas

Hospitali-zación

Urgencias

ServiciosGenerales

Diagnóstico&

Tratamiento

ConsultasExternas

Hospitali-zación

Urgencias CENTROS DEATENCIÓN

CENTROS DEREHABILITACIÓN

ASISTENCIADOMICILIARIA

POLICLÍNICOS

Joint Venture

Suministros Lavandería Catering y Otros

Externalización

HOSPITAL


Cambio en el papel de los hospitalesCambio en el papel de los hospitalesSistemasanitario


MONITORIZACIÓN

INC

ENTIV

OS

TECN

OLO

GÍA

MEJO

RA

DEL D

ESEMPEÑ

OGESTIÓN DE LOSEPISODIOS AGUDOS

COORDINACIÓN ASISTENCIAL

DISEASEMANAGEMENT

DEMANDMANAGEMENT


Ø Coordinación asistencialSistemasanitario

Nuestro entendimiento de la situación El marco general

.  El sistema sanitario: algunos rasgos estratégicos

w  el médico, eje del sistema

w  los sistemas sanitarios, en crisis

w  organización centrada en el paciente

w  cambio papel de los hospitales

w  coordinación asistencial

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Facultad de decidir le pertenece

•  tiempo que dedicará al paciente •  pruebas diagnósticas •  tratamiento farmacológico o quirúrgico •  ingreso en un hospital, alta

Relación médico-enfermo clave funcionamiento humanizado y eficaz del sistema

�  responsable ante el enfermo y el sistema

•  apoyado por el sistema

En cualquier sistema de salud, el médico ocupa el lugar central

Sistema sanitario


.  El médico, eje del sistema

.  Primera fuente de eficiencia que el médico se sienta

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Sistema sanitario


.  Los sistemas sanitarios, en crisis

w  Deficiencias internas de los propios sistemas (ineficiencia, desinformación, politización, ...)

w  Horizonte de mayor consumo (nuevas tecnologías, envejecimiento población, cambios epidemiológicos, ...)

w  Transformación del paciente en consumidor activo

w  Cambio del papel del Estado en la sociedad libre y plural actual

Gran Bretaña (Informe Griffiths, 1983)

Holanda (Comisión Dekker)

Estados Unidos (Pepper Report, 1991, Plan Clinton, 1992)

España (Informe Abril, 1991)

Francia (Decretos de Reforma, 1996)

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Organización hospitalaria centrada en el paciente

Paciente

Dpto

Paciente

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Dpto

Sistema sanitario


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HOSPITAL DE AGUDOS TRADICIONAL

HOSPITAL DEL FUTURO

ServiciosGenerales

Diagnóstico&

Tratamiento

ConsultasExternas

Hospitali-zación

Urgencias

Servicios Generales

Diagnóstico &

Tratamiento

Consultas Externas

Hospitali-zación

Urgencias CENTROS DE ATENCIÓN

CENTROS DE REHABILITACIÓN

ASISTENCIA DOMICILIARIA

POLICLÍNICOS

Joint Venture

Suministros Lavandería Catering y Otros

Externalización

HOSPITAL

Cambio en el papel de los hospitales Sistema sanitario


7

MONITORIZACIÓN

GESTIÓN DE LOS EPISODIOS AGUDOS

COORDINACIÓN ASISTENCIAL

DISEASE MANAGEMENT

GESTIÓN DEMANDA

Sistema sanitario


.  Coordinación asistencial

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Situación actual

Posición estratégica


.  La situación actual

w  no alineación entre los incentivos y las necesidades, tanto de los profesionales como del sistema

.  Nuestra posición estratégica de partida

w  partir de la misión, la estrategia y los retos de la organización

w  establecer un marco general

w  empezar por los médicos

w  filosofía del sistema de incentivos

w  elementos a incentivar

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Línea Media

Núcleo de Operaciones

Tecno- Estruc tura

Los hospitales como “burocracia profesional” Estructura de las Organizaciones (Mintzberg)

Ápice Estratégico

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�  Estructura Simple

�  Burocracia maquinal

�  Burocracia profesional

�  Organización divisional

�  Organización innovadora

�  Supervisión directa

�  Normalización de procesos de trabajo

�  Normalización de habilidades

�  Normalización de outputs

�  Adaptación mútua

�  Ápice estratégico

�  Tecnoestructura

�  Nucleo de operaciones

�  Línea media

�  “Staff de apoyo”


Tipos de Organización

Tipos Coordinación Parte Fundamental

11

Línea Media

Núcleo de Operaciones

Staff Apoyo T


“La Burocracia Profesional”

Ápice Estratégico

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Descentralización Grado de autonomía de los médicos con respecto al proceso productivo es muy elevado

Gran parte del poder de decisión permanece en la base de la estructura

Característica fundamental de este tipo de organización

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Características del trabajo de los médicos

Función múltiple:

.  Definen el tipo de “producto” (servicio) final

.  Son apoderados en un sistema de doble relación de agencia: con el Gerente del hospital y con el paciente, dado que este delega en el médico la restitución de su salud

.  Es asalariado del hospital

.  Es cliente de otros servicios generados por el hospital: diagnóstico por imagen, laboratorios, estancias, utilización de quirófanos, etc.

.  Proveedor de parte de los servicios demandados

.  Generan simultáneamente oferta y demanda

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La coordinación en la “burocracia profesional”

La coordinación en la “burocracia profesional”

Se centra en la normalización de los conocimientos y habilidades de forma que los miembros de cada una de las unidades operativas saben lo que tienen que hacer en cada momento. Esto se logra a través de la formación, la información compartida (tal como las sesiones clínicas), la realización de protocolos, etc.

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Tendencias de tipo organizativo en los hospitales

.  La especialización. Como consecuencia de la gran heterogeneidad de sus “productos”. Se definen unidades productivas especializadas, organizadas para la producción de un determinado “producto” (intermedio o final). La especialización busca mayor eficiencia en la utilización de recursos. La aparición e innovaciones tecnológicas favorece la diferenciación horizontal: creación progresiva de unidades productivas más especializadas que se ocupan de actividades nuevas o llevadas a cabo por otras unidades menos especializadas.

.  La relación entre la especialización y las adaptaciones de la estructura organizativa. El hecho de la especialización de las diferentes unidades productivas exigen modelos organizativos que permitan una rápida adaptación. La adaptación al cambio puede significar cierta atomización de la organización. La estructura organizativa debe ser coherente con la misión del centro. Una estructura organizativa orientada al producto responderá más fácilmente a un misión que gire alrededor de la asistencia integral a los pacientes.

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Elementos esenciales para la gestión de la organización hospitalaria

.  El Sistema de Información

.  El establecimiento de Canales y Mecanismos de Comunicación

.  Los Sistemas de Control

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El concepto de Gestión Clínica

.  Concepto que supera el del instrumento de gestión de dirección por objetivos, implica a los profesionales en la gestión de los recursos y que introduce los términos reales de participación, descentralización de la gestión y transferencia de riesgos

.  Consiste en dotar a los médicos de autonomía de gestión, con la correspondiente responsabilidad sobre los resultados alcanzados, exige disponer de la información adecuada en términos relevantes en su proceso de toma de decisiones clínicas. Ello supone incorporar sistemas de medida del producto hospitalario en términos médicos

.  La esencia de los procesos de gestión por producto o gestión clínica es el desarrollo organizativo que permite descentralizar las capacidades de decisión y control en los responsables de las unidades asistenciales

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Los elementos de la descentralización

El proceso de descentralización de la gestión precisa definir:

w  Hacia quién: los responsables de las Áreas clínicas

w  Qué se quiere descentralizar: la gestión de los recursos

w  Los objetivos que se quieren alcanzar, y cómo se van a medir los resultados: tanto de actividad como económicos

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Desarrollo organizativo que permita alcanzar este modelo de gestión

�  Que estén presentes unos factores organizacionales de índole general

w  Modelo Organizacional general del hospital

w  Cultura de la organización

w  Sistema de Información

w  Correcta valoración del papel de los médicos y otros profesionales

�  Elegir y formar adecuadamente a los responsables de las unidades de producción y dotarles de las herramientas adecuadas

�  Diseñar e implementar los procedimientos de pactos de actividad y económicos

�  Establecer el sistema de incentivación

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Médico

Gerencia Paciente

La teoría de incentivos en el marco de la relación de agencia

Cuando una persona denominada principal, delega en otra llamada agente un determinado poder de decisión

Relación de agencia

Agente

Principal

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Pérdida residual = Comportamiento óptimo - realmente alcanzado

Problema del principal: diseñar un contrato o mecanismo de incentivos que minimice esta pérdida residual: para ello debe transferirse riesgo al agente


En teoría, la delegación de poder plantea problemas si:

w  Los objetivos y, por tanto, las “funciones de utilidad, son diferentes y conflictivas

w  Existen asimetrías de la información favorables al agente

w  El grado de aversión al riesgo juega un papel relevante en la relación contractual

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Retribuciones y sistemas de incentivos

.  Tres grandes motivadores: jerarquías, incentivos económicos y valores y creencias

.  Opciones de diseño básicas:

w  Incentivos formales como primas asociadas al rendimiento, reparto de beneficios, etc

w  Carreras profesionales

w  Incentivos organizativos y jerárquicos: configuración de distintos centros de responsabilidad

w  Valores e ideología como códigos de conducta, cultura corporativa, ideologías, etc.

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Contratos de incentivos

.  Para armonizar objetivos entre directivos y profesionales en general o entre propietarios y directivos

.  Se utilizan cuando se asume que el agente puede no actuar ni esforzarse tanto como se les ha exigido contractualmente

.  Supone que el agente es sensible a las recompensas

.  Supone inevitablemente un traslado de riesgos financieros al convertir en aleatorias parte de las rentas presentes y futuras de los profesionales

.  La aleatoriedad proviene de la dificultad de medir exactamente el comportamiento o el esfuerzo, debiendo establecer este a través de variables “proxy”

.  Los contratos de incentivos necesariamente vinculan recompensas con los resultados o la actuación, como estos no pueden ser totalmente controlados por los profesionales resulta inevitable el traslado de riesgo a los profesionales

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Utilidad: “deseabilidad de un resultado”

Renta neta, ocio, prestigio y preocupación ética


Función de utilidad de los profesionales

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R = Rf + b(z)


Incentivo lineal

w  R: Retribución total

w  Rf: Conjunto de retribuciones fijas

w  b: Expresa el valor del incentivo

w  z: Variable “proxy” para estimar indirectamente el esfuerzo (e); z=e+x

w  e: Esfuerzo (dedicación); x=variable aleatoria que expresa las contingencias no controladas por el empleado

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.  Principio de la intensidad de vigilancia

.  Principio de igualdad de compensaciones

.  Efecto Rachet, incentivos intertemporales

.  Principio de información

.  Principio de intensidad del incentivo

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Incentivos individuales. Aplicación

Si:

w  Posibilidad de definición de estándares

w  Independencia. Los resultados de un trabajador no afectan los de otros

w  Resultados son fáciles de medir

w  Identificación de la contribución individual a los resultados

w  La cantidad es más importante que la calidad

w  Las tareas pueden ser estandarizadas

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Incentivos de grupos. Aplicación

.  Se suelen aplicar para tareas complejas que dependan de la buena integración de un grupo de profesionales, cuando la competencia individual resulte perjudicial o cuando no se puedan aislar esfuerzos individuales. Tienen menores costes de transacción y es más fácil la definición de estándares

.  Para grandes grupos: cuando existe gran dificultad de especificación y medición de resultados, se aplican a nivel departamental o institucional, basando las recompensas en medidas generales de resultados en lugar de unidades específicas de producción o servicio

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Aspectos conceptuales de Sistemas de Incentivos

Compensación directa (monetaria)

�  Categoría

�  Carrera

�  Jornada

�  Antigüedad

Salario base

�  Guardias

�  Prolongación de jornada

Tiempo adicional

�  Por acto

�  Per cápita

Actividades (destajo)

�  Por objetivos

�  Por desempeño

�  Individual

�  De grupo

Incentivos

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Criterios para el establecimiento de un sistema de compensación

Construir el consenso/Desarrollar estrategia

Diseñar el Plan

de compens

ación

Implementación

/ Evaluaci

ón

FASE I FASE II FASE III

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Construir el consenso/Desarrollar estrategia

•  Identificar y desarrollar la misión

•  Principios-guía del plan de compensación

•  Establecimiento parámetros aceptables

FASE I

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.  Consideración crítica: cada Plan único

.  Visión del futuro

.  Incorporar elementos de misión

.  Principios-guía:

w  Simple

w  Equitativo

w  Flexible

w  Pago por rendimiento

w  Capaz de ser monitorizado y gestionado

w  Abierto a cambios legales

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Elemento de la misión Características del Plan de compensación

Crecer rápidamente Estimular productividad

Diversificar la práctica Pagar para atraer a médicos de diferentes especialidades capaces de trabajar en equipo y crear departamentos

Estimular el trabajo en equipo Pago por participación en comités, trabajos conjuntos, etc.

Eficientes en coste Porcentaje en proporciones variables para los que controlan el coste

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Diseñar el Plan de compensación

•  Evaluar el mix de servicios

• Analizar prácticas pasadas

• Determinar los incentivos

FASE II

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Producción Ventajas Inconvenientes

Producción •  Recompensa volumen •  Fácil de entender •  Fácil de administrar

•  No influye en la contención de coste

•  Con frecuencia, estimula la actividad “no apropiada” o por encima del contrato de compra

•  No promueve una mentalidad de grupo

Igual •  Fácil de administrar •  Frustrante para médicos muy productivos

En relación con el cumplimiento de objetivos

•  Puede estimular la realización de la actividad apropiada, con los niveles de calidad acordados

•  Más difícil de diseñar y monitorizar

Combinación •  Flexible •  Difícil de monitorizar y gestionar

•  Puede ser difícil de entender por los profesionales

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Implementación/Evaluación

• Desarrollar las herramientas de evaluación

• Desarrollar un plan de implementación

• Validar el proceso

FASE III

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La caracterización de las Unidades basadas en la Gestión Clínica

.  Línea de Producto Definida en términos de patologías cuyo tratamiento constituye la finalidad de la unidad como organización

.  Objetivos cuantificables En términos de producción, calidad y coste

.  Recursos Humanos, materiales y económicos adecuados a los objetivos

.  Identificación de un responsable Competencias de organización y gestión de la unidad y de fijación y negociación de objetivos y presupuesto

.  Instrumentos de gestión adecuados Para la evaluación de resultados y la toma de decisiones, entre los que el sistema de información es una parte importante

.  Marco de relación Con el conjunto del Hospital y con otras Unidades

.  Incentivos claros Que estimulen y premien la consecución de los objetivos

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Esquema aproximativo al Plan Funcional de un Área

1. Marco General

2. Identificación de la misión, visión y valores del Área

3. Objetivos generales. Líneas de desarrollo a medio y largo plazo

4. Recursos y medios

4.1. Recursos Humanos

4.1.1. Guardias médicas del Área

4.1.2. Tiempo médico contratado

4.2. Recursos Materiales

4.3. Recursos económicos específicos para el ejercicio

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5. Organización

5.1. Estructura Organizativa

5.2. Normas de funcionamiento

5.2.1. Programación de actividades

5.2.2. Guías y prototipos de actuación

5.2.3. Contenido funcional de los puestos de trabajo

5.2.4. Relaciones con otras Divisiones, Áreas y Servicios

5.2.5. Distribución y consumo de tiempos médicos

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6. Objetivos 1998

6.1. Determinación de capacidad de actividad y previsiones para el ejercicio

6.2. Objetivos de Actividad

6.3. Objetivos de Calidad

6.4. Objetivos docentes

6.5. Objetivos de investigación

6.6. Objetivos económicos

6.7. Cálculos de rendimientos y productividad

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7. Sistema de Incentivos

8. Objetivos de Actividad Extraordinaria 1998

9. Remuneración del desempeño de actividad extraordinaria

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Las dificultades para la introducción de esta filosofía de gestión en los hospitales públicos

.  Insuficiente autonomía de los hospitales como organizaciones

.  Dificultades para introducir un riesgo creíble

.  Cultura del igualitarismo

.  Insuficiencias del sistema de información

.  Carencia de líderes reconocidos, que jueguen a este planteamiento

.  Rigidez cambio estructural en los hospitales

.  Reservas ante el papel de la gestión de muchos profesionales

.  Papel de los sindicatos

.  Dependencia administrativa de los hospitales públicos

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Elementos de la gestión del cambio

COMUNICACIÓN IMPLICACIÓN Y PARTICIPACIÓN

LIDERAZGO FORMACIÓN

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Las organizaciones sanitarias como organizaciones de conocimiento

Grupo de Trabajo Grupo BenchmarkElementos Esenciales

Importancia Desempeño GAP Importancia Desempeño GAP

Liderazgo/Estrategia 75% 35% 40% 74% 49% 25%

Cultura 70% 41% 29% 79% 56% 23%

Tecnología 69% 37% 32% 73% 46% 27%

Medición 69% 37% 32% 62% 26% 36%

Procesos 69% 48% 21% 70% 42% 28%

Descentralización de la gestión

Healthcare

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