Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

30
Desarrollo intelectual, lingüístico y socio-afectivo en el niño con deficiencia motora. Aspectos diferenciales Blanca Martínez del Álamo 1. Introducción La evaluación neuropsicológica entendida como "acto o instancia de evaluar" las funciones cognitivas de un sujeto, adquiere utilidad cuando se aplica bajo el enfoque del estudio completo de las funciones superiores. Sin embargo, esto no excluye la necesidad de una aproximación analítica y precisa a cada función, o aún más a cada componente de la función psicológica. La tarea neuropsicológica que debe centrarse en la confirmación del deterioro sospechado, la definición del grado de deterioro y la diferenciación entre lesiones focales y difusas, debe permitir a su vez la aplicación de los resultados obtenidos en diferentes controles evolutivos. En determinados sujetos con características especiales - como es el caso de sujetos con déficit motor y/o sensitivo- la evaluación neuropsicológica debe contemplar las posibles deficiencias, adaptándose aún más a cada paciente y a pesar del rigor metodológico que se debe seguir en toda evaluación, la aplicación de los protocolos deberá adaptarse a cada caso. Así la exploración variará dependiendo de lo que se pretenda de ella y de la situación concreta del paciente. En este sentido, hemos de considerar que algunos aspectos de la evaluación neuropsicológica se relacionan específicamente con la función neurológica -tono muscular, reflejos, sensibilidad, percepción, etc.- que puede estar afectada. Las discapacidades residuales a menudo incluyen problemas motores y perceptivos que deben ser contemplados. En el caso de sujetos con déficits sensitivo y/o motor, la evaluación requerirá de una pertinente selección de pruebas y una delicada interpretación de los resultados. 1

Transcript of Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

Page 1: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

Desarrollo intelectual, lingüístico y socio-afectivo en el niño con deficiencia motora. Aspectos diferenciales

Blanca Martínez del Álamo

1. Introducción

La evaluación neuropsicológica entendida como "acto o instancia de evaluar" las fun-ciones cognitivas de un sujeto, adquiere utilidad cuando se aplica bajo el enfoque del es-tudio completo de las funciones superiores. Sin embargo, esto no excluye la necesidad de una aproximación analítica y precisa a cada función, o aún más a cada componente de la función psicológica.

La tarea neuropsicológica que debe centrarse en la confirmación del deterioro sospe-chado, la definición del grado de deterioro y la diferenciación entre lesiones focales y difusas, debe permitir a su vez la aplicación de los resultados obtenidos en diferentes controles evolutivos.

En determinados sujetos con características especiales -como es el caso de sujetos con déficit motor y/o sensitivo- la evaluación neuropsicológica debe contemplar las posibles deficiencias, adaptándose aún más a cada paciente y a pesar del rigor metodológico que se debe seguir en toda evaluación, la aplicación de los protocolos deberá adaptarse a ca-da caso. Así la exploración variará dependiendo de lo que se pretenda de ella y de la si-tuación concreta del paciente. En este sentido, hemos de considerar que algunos aspec-tos de la evaluación neuropsicológica se relacionan específicamente con la función neu-rológica -tono muscular, reflejos, sensibilidad, percepción, etc.- que puede estar afecta-da. Las discapacidades residuales a menudo incluyen problemas motores y perceptivos que deben ser contemplados.

En el caso de sujetos con déficits sensitivo y/o motor, la evaluación requerirá de una pertinente selección de pruebas y una delicada interpretación de los resultados. Será pre-ciso conocer cual es la disfunción concreta y si el sujeto es consciente del déficit. La evaluación, debe cubrir además de los aspectos cognitivos, aspectos sociales y afectivo-emocionales.

Hemos de tener en cuenta además que los tests psicológicos por sí mismos rara vez son suficientemente discriminativos para poder establecer un diagnóstico en ausencia de otros hallazgos clínicos confirmativos y que han de ser considerados como un elemento de ayuda más. Los instrumentos de medida deben ajustarse a una evaluación individua-lizada y minuciosa, ser fáciles de aplicar, flexibles y adecuarse a las características pato-lógicas especiales de cada caso, así como a las variables sociales y culturales.

Antes de realizar una evaluación cognitiva se debe establecer la dominancia hemisférica del sujeto; evaluar la capacidad motora general; la capacidad para manipular y utilizar objetos; el control visual; la capacidad auditiva; el coeficiente intelectual premórbido; la actitud del paciente (ansiedad, depresión). Y es que en ocasiones, un paciente puede no ser capaz de completar las pruebas estandarizadas debido a su escasa destreza en el ma-nejo de miembros superiores, por mala visión, por dificultades en la comprensión ver-bal, por escasa capacidad atencional, etc.

1

Page 2: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

Jung en 1976 asoció lo luminoso con el conocimiento y lo bueno, mientras que la os-curidad y las tinieblas estarían relacionadas con la ignorancia y lo malo. Nada más lejos de la realidad y sobre todo de la realidad cognitiva. Sin embargo hemos de considerar la gran importancia de la percepción visual en el aprendizaje y ejecución de tareas, (es di-fícil encontrar una alternativa no visual para test de tareas visuoconstructivas), teniendo en ocasiones que estimar los rendimientos en habilidades espaciales y constructivas, a través de la observación de las capacidades del sujeto en la realización de actividades de la vida diaria.

Así pues, muchas personas que requieren de una evaluación neuropsicológica, tienen reducida su visión y sus problemas visuales pueden interferir en la ejecución de los tes-ts. Sobre los 45 años, un alto porcentaje de la población necesita el uso de gafas para realizar sus actividades. Otros problemas visuales que conllevan el desajuste de la mus-culatura ocular dan como resultado visión doble (diplopía). Esta alteración puede apare-cer después de un traumatismo craneoencefálico, ictus u otras lesiones cerebrales o pue-de ser sintomática de enfermedades degenerativas del SNC, dificultando el estudio neu-ropsicológico. Las diversas manifestaciones del trastorno visual hacen que los pacientes puedan presentar diplopía en todas las direcciones o en áreas concretas del campo vi-sual, originando incomodidad o confusión en distintas posiciones de la mirada, con la consecuente alteración en los rendimientos en tareas cognitivas. En otros casos, la diplo-pía puede comprometer las habilidades para la lectura, escritura, dibujo, solución de pu-zzles, etc. La existencia de problemas de agudeza visual, campimétricos, orientación vi-sual, atención visual, rastreo, figura-fondo, etc., dificultan el estudio cognitivo. El tras-torno visual puede provocar además intensos déficits en las actividades de la vida diaria, simulando a veces trastornos cognitivos graves.

Una vez comprobados los déficits auditivos, el estudio del estado mental deberá te -ner en cuenta lo siguiente:

1- Nivel educacional, características demográficas y clínico-patológicas del sujeto

2- Conocimiento de la situación premórbida del sujeto en cuanto a sus rendimientos cognitivos generales y linguísticos especialmente (familiares, historia), para poder valo-rar la situación de función conservada/alterada (C/A).

3- En algunos trastornos auditivos, puede ser de utilidad recurrir a un especialista en el lenguaje de signos.

4- En la exploración predominará la forma de aplicación escrita y/o gestual

5- La exploración estará basada fundamentalmente en tareas de lápiz y papel y en la for-ma de aplicación visual.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que muchos lesionados cerebrales con lesiones lateralizadas pueden presentar una reducción de la visión o audición en el lugar opuesto a la lesión, con pequeña conciencia de déficit. Esto es particularmente cierto en pacien-tes que tienen problemas campimétricos, -periféricos o centrales- o en los casos en que el VIII par dañado ha reducido la capacidad auditiva o la función discriminativa en un sólo lado. Su conducta conversacional normal puede ocultar el deficit y la presentación

2

Page 3: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

del material en el lado no afectado puede dar lugar a confusiones en la interpretación de resultados.

Ante pacientes con este tipo de lesiones lateralizadas, el examinador debe asegurarse de que la presentación del material se realiza en el lado perceptivamente adecuado. Los pacientes con lesiones hemisféricas derechas, en particular, pueden tener reducida su ca-pacidad atencional hacia el lado izquierdo del espacio, de tal forma que el material utili -zado en la evaluación cognitiva, debe ser presentado en el lado derecho. Así todo, ten-dremos que tener en cuenta en estos pacientes la interferencia en los rendimientos de la totalidad de la afectación hemisférica derecha. El uso ordenado y sistemático en la pre-sentación de los estímulos será importante a la hora de establecer las conclusiones del estudio.

Los déficits propioceptivos somatosensoriales deben ser igualmente evaluados. En el caso de deterioro de las capacidades táctiles, el paciente y la familia deben ser informa-dos e intentar concienciar al paciente para las actividades de la vida diaria (conducir, manejo de tóxicos, etc). Antes de tocar nada, el sujeto debe aprender que antes de utili -zar el tacto, debe visualizar bien los objetos, utilizar el olor, etc.

El déficit motor, generalmente no supone tanto obstáculo en la evaluación estandari -zada, aunque algunas capacidades como las constructivas, la escritura, etc., deben ser examinadas preferentemente cuando el paciente pueda utilizar su mano dominante. Mu-chos lesionados cerebrales con lesiones lateralizadas pueden utilizar solamente una ma-no y puede ser su mano no dominate. La ejecución con una mano en tareas constructivas o de dibujo tiende a ser más baja, especialmente cuando se utiliza la mano no dominan-te. Sin embargo, en un estudio realizado con sujetos neurológicamente sanos, usando la mano no dominante en tareas de dibujo, no cometían más errores que cuando se utiliza la mano dominante, aunque los errores de distorsión con la mano izquierda son mayores que cuando se utiliza la mano derecha (Dee y Fontenot, 1969). Otros estudios han en-contrado que sujetos diestros tienden a ejecutar las tareas visomotoras con más precisión con la mano izquierda que con la derecha, presumiblemente porque están más atentos y cautos cuando utilizan la mano no dominante (Kim et al., 1984).

En pacientes con alteraciones del movimiento -centrales o periféricas- no se pueden evaluar las tareas que requieren de movimientos coordinados finos y más cuando la ma-no está paralizada o espástica. En ocasiones se recurre a la mano no dominante, pudien-do aparecer lentitud. Algunos servicios de rehabilitación tienen instrumentos válidos, pero no de forma universal. Los déficits periféricos, deben ser tenidos en cuenta desde las primeras fases de la evaluación para que no sean un factor contaminante de los resul-tados.

En la evaluación de la integración sensoriomotora, hay que tener en cuenta el control postural, los reflejos, el feed-back visual, el sistema vestibular y propioceptivo y la si-tuación del control y la programación motora. La ejecución de habilidades básicas re-quiere de una integración de funciones perceptivas, cognitivas, sensoriales y motoras. Ante déficits motores no deben usarse tests que requieran una comparación lateral de los rendimientos.

3

Page 4: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

2. La evaluacion neuropsicologica en deficits sensitivo/motor

Existen a nuestro alcance muchos instrumentos de evaluación neuropsicológica, que podríamos resumir en tres grandes grupos: 1- instrumentos de "rastreo cognitivo"; 2- ba-terías neuropsicológicas generales y 3- tests específicos de función. En muy pocas oca-siones estos instrumentos ofrecen baremos, puntuaciones, adaptadas a casos especiales.

Así los instrumentos de "rastreo cognitivo", tests breves de fácil aplicación y que re-quieren de un tiempo limitado (de cinco a diez minutos) para su pasación, son capaces de discriminar entre situación normal y patológica y suelen estar compuestos de pruebas que requieren para su pasación de la integridad sensitiva (fundamentalmente) y motora (aunque en menor medida). El sujeto a su vez debe resolver las tareas presentadas utili-zando respuestas verbales. Así se tantea la situación cognitiva general del paciente a ba-se de preguntas y respuestas. Se completan estos estudios breves con algún apartado en el que el sujeto tras una orden verbal, debe realizar tareas de lápiz y papel para respon-der (dibujar algo, escribir una frase).

Como se puede derivar fácilmente de este comentario, nos encontramos ya desde este nivel del estudio cognitivo, con un problema de aplicación de las pruebas en sujetos con déficits sensitivos -fundamentalmente auditivos-, y/o aquellos con déficit de manipula-ción y utilización de instrumentos, etc.

En el caso de las Baterias neuropsicológicas generales, extensas, que necesitan de va-rias horas para su correcta pasación y que en condiciones generales de normalidad per-ceptivo-motora, informan sobre la situación cognitiva del paciente en profundidad, ana-lizando pormenorizadamente los subcomponentes de cada función cognitiva, se convier-ten en el caso de pacientes con graves déficits sensitivo-motor, en "instrumentos de tor-tura" tanto para el sujeto como para el explorador. Su utilidad en estos casos, es muy ba-ja y sólo aquellos subtest o apartados de las mismas que utilicen como vía fundamental de estímulo-respuesta la indemne en el sujeto, podrán ser utilizadas para intentar evaluar la función cognitiva general. El evaluador en estos casos deberá seleccionar cuidadosa-mente la forma de aplicación, excluyendo aquellos apartados que se vean especialmente interferidos por la deficiencia previa que el sujeto posee. Además en la mayoría de las pruebas, no contará con la posibilidad de comparar los resultados con grupos de referen-cia.

Por su parte los tests específicos, especialmente elaborados para el estudio de determi-nadas funciones cognitivas: lenguaje, memoria, praxias, gnosias, etc., permiten una aproximación al estudio cognitivo de los sujetos con déficit sensitivo y/o motor. Es a través de ellos y seleccionando los más adecuados -por su forma de aplicación y modali-dad de respuesta por parte del sujeto- como podremos abordar la funcionalidad cogniti-va general del sujeto.

En general al comenzar el estudio neuropsicológico en pacientes con déficit sensorial o motor, se comenzará al igual que en otros sujetos intentando conocer la situación cog-nitiva general o de base a través de la aplicación de pruebas de rastreo cognitivo -adap-tadas al déficit- y dependiendo de los resultados obtenidos en ellas, de la finalidad de la evaluación, de las quejas del paciente y sus familiares, de la existencia de datos clínicos médicos o de neuroimagen, se decidirá el camino a seguir. En algunos casos será sufi-ciente este rastreo y controles evolutivos posteriores para controlar la situación cogniti-

4

Page 5: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

va del paciente. En otros casos se requerirá el estudio a través de la aplicación de tests específicos de función, pertinentes, adecuados al déficit, en cuanto a su forma de aplica-ción y que permitan abordar las funciones cognitivas complejas.

La necesidad de intentar llegar, en los pacientes con déficit sensitivo-motor, a las fun-ciones ejecutivas a través de aquellas que se modulan a un nivel más básico y que re -querirían a su vez de un "alimentador sensitivo-motor" adecuado, consideramos que es-to es posible, aunque no sencillo. Por ejemplo en sujetos ciegos no puede evaluarse di-rectamente la capacidad de organización perceptiva, en sujetos con intenso déficit audi-tivo no puede evaluarse directamente por vía auditiva la discriminación de sonidos sim-ples, en pacientes con severa parálisis facial no puede evaluarse la fluencia verbal ade-cuadamente y sin embargo en estos pacientes puede evaluarse la memoria y el aprendi-zaje, la aritmética, el vocabulario, el razonamiento abstracto, la comprensión, las rela-ciones espaciales y otras habilidades verbales.

Capacidad de conceptualización-abstrac-ción-análisis:

- Wisconsin Card Sorting Test (Berg, 1948; Nelson, 1976)

- Subtest de categoría (Bateria Halstead-Rei-tan).

(Reitan y Wolfson, 1993).

- Ordenación de dibujos del WAIS (Weschs-ler, 1981)

- Emparejamiento objeto-categoría (a través de dibujos)

Lenguaje:

- Apartados del Test Boston para el diagnós-tico de la afasia y trastornos relacionados

(vía de aplicación visual) (Goodglass y Ka-plan, 1986).

- Tests de Vocabulario de Boston (Kaplan, et al, 1986)

- Tareas de lápiz y papel

Habilidades motoras:

- Finger-tapping Test (Halstead-Reitan)

Atención y orientación:

- Stroop Test (Stroop, 1935)

- Trail-Making (Army Individual Test Baterry, 1944)

- Cancelación de letras (Diller, et al, 1974)

- Test computarizado de atención pro-gresiva (Loong, 1988).

- Cancelación de dígitos (Wade, 1988).

Capacidad espacial-constructiva:

- Diseño de bloques

- Test de Matrices Progresivas Raven (Raven, 1960)

- Ensamblaje de figuras

- Figura compleja de Rey. Copia. (Rey, 1987).

Memoria:

- Diseño de figuras de memoria

- Figura compleja de Rey. Memoria.

5

Page 6: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

(Reitan y Wolfson, 1993)

- Pegboard Test (Matthews y Klove, 1964)

(Rey, 1987).

- Subtest clave de números del WAIS (Weschsler, 1981)

- Aprendizaje de palabras escritas

- Test de retención visual de Benton (Benton, 1988)

- Test de ejecución de memoria táctil/ localización de líneas (Bateria Hals-

tead-Reitan). (Reitan y Wolfson, 1993)

 

Coincidiendo con otros autores (Wolff et al. 1989), consideramos que una alterantiva interesante sería elaborar tests para grupos especiales y dotarlos de valores normativos.

En ocasiones la deficiencia sensitiva y/o motora es tan intensa que la única opción es recurrir a la evaluación funcional, realizando un estudio pormenorizado, observacional, de diferentes tareas planteadas al sujeto analizando los componentes básicos, las etapas que toda tarea cognitiva requiere: orientación y planificación; inicio y secuenciación; re-solución del problema y autocontrol del progreso; juicio sobre la ejecución.

Otras veces es de utilidad en la valoración neuropsicológica, el recurrir a pruebas pa-ralelas para sustituir tests que incluyan dibujos o modelos que no pueden ser utilizados en determinados pacientes. Sin olvidar que generalmente las formas alternativas de un test original, ya no miden lo que en principio se pretendía y el examinador tiene que ser consciente de ello. Así, por ejemplo, para evaluar la formación de conceptos en pacien-tes ciegos, se pueden utilizar, líneas, texturas, etc.; para el aprendizaje, se pueden utili-zar instrumentos táctiles en lugar de utilizar un material visual. En sujetos que no pue-den utilizar las manos, las habilidades constructivas se evalúan utilizando modelos (se les pinta y ellos dicen si corresponde o no al modelo presentado).

En ocasiones, es útil la aplicación de los conocimientos informáticos y el manejo de ordenadores en la evaluación y rehabilitación cognitiva. Modernos programas de orde-nador se aplican para la evaluación de trastornos del lenguaje, atención y orientación. Se aplican en este sentido programas de vocabulario, colores, formas, trayectorias, rutas -izquierda-derecha; arriba-abajo; laberintos; etc.- que permiten objetivar rendimientos en tareas de coordinación viso-manual, orientación espacial; afianzar conceptos sobre colo-res y formas; planificar estrategias a seguir, esquema corporal; lectura; cálculo; escritu-ra; capacidad analítica; percepción y análisis visual; secuenciación; categorizaciones; estructuración general del lenguaje; etc. También en hipoacusias severas existen progra-mas adaptados para sordos, que incluyen evaluación del lenguaje, cálculo, programas especiales -reloj, geografía, ordenación de palabras, etc.-, que permiten evaluar meca-nismos asociativos, secuenciación, autocrítica, etc.

6

Page 7: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

En paralíticos cerebrales, en sujetos con trastornos graves de la motricidad (síndromes cerebelosos, distrofia muscular, miopatías, etc.), y en sujetos con movimientos incontro-lados, al no poder manejar los instrumentos necesarios para la lecto-escritura (lápiz, go-ma, papel, etc.), el teclado del ordenador o el uso de la palanca de control que sustituye al teclado con cuatro movimientos para el control del cursor -joystick-, pueden ayudar en la evaluación de funciones cognitivas a través de programas.

3. Conclusiones

1- Tras estas consideraciones, es fácil admitir que la evaluación neuropsicológica en pa-cientes con déficits sensitivos y/o motores, presenta entre otros el problema de no poder acceder al estudio y obtener respuestas adecuadas de las funciones cognitivas del sujeto, a través de todas las modalidades posibles.

2- Es necesario conseguir un buen grado de colaboración por parte del paciente y un mantenimiento atencional adecuado. En ocasiones esto es difícil por la simple dificultad que tienen para entender el motivo de nuestras intervenciones, basadas en su mayoría en tareas presentadas fuera de contexto.

3- El evaluador ha de tener presente la imposibilidad de aplicar determinadas pruebas en pacientes con déficits específicos, evitando la sobrecarga que supone la aplicación de pruebas no pertinentes.

4- Los déficits periféricos, tanto sensitivos como motores, deben ser tenidos en cuenta desde las primeras fases de la evaluación para que no sean un factor contaminante de los resultados.

5- Los tests dan poca información a no ser que estén adaptados al tipo de déficit y estan-darizados para grupos especiales.

6- Generalmente las formas alternativas de un test original, que se obtienen al recurrir a pruebas paralelas para sustituir tests estandarizados para otras poblaciones, ya no miden lo que en principio se pretendía y el examinador tiene que ser consciente de ello.

7- La valoración neuropsicológica en pacientes con déficits sensitivo y/o motor debe orientarse hacia el intento de llegar a las funciones ejecutivas a través de aquellas fun-ciones elementales (lenguaje, memoria, construcción, gnosia, etc.) que requerirían, en condiciones normales de desarrollo, de un constante "alimentador sensitivo-motor". En los pacientes que nos ocupan, al no mantenerse este sistema de aferencias y eferencias, las funciones ejecutivas se alimentan a través de procesamientos cognitivos diversos, basados -al igual que en el sujeto normal- en sus funciones elementales, pero existiendo en estos casos una prevalencia de algunos de los sistemas de "alimentación sensitivo-motora" sobre otros.

8- En la conclusión anterior, en el enfoque de "sistemas prevalentes", debe basarse la in-vestigación neuropsicológica a la hora de elaborar instrumentos de evaluación cognitiva para pacientes con déficits sensitivo/motor.

9- Es necesario trabajar en el camino de la creación de test específicos, para poblaciones especiales.

7

Page 8: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

ASPECTOS DIFERENCIALES DEL DESARROLLO COGNITIVO EN NIÑOS CON DEFICIENCIA MOTÓRICA

a) Paralíticos cerebrales

La Parálisis Cerebral Infantil (PCI) no tiene porqué suponer una afectación a ni-vel cognitivo, como tradicionalmente se ha creído, lo que ha abierto el camino a inter-venciones psicológicas que lo han potenciado. Las personas que no son capaces de con-trolar bien sus movimientos, o no pueden hablar, a menudo se da por supuesto que tie-nen una discapacidad mental. Aunque algunas personas con Parálisis Cerebral tienen problemas de aprendizaje, esto no es siempre así, incluso pueden tener un coeficiente de inteligencia más alto de lo normal. Aproximadamente un tercio de los niños tienen un retraso mental leve, un tercio tiene incapacidad moderada o grave y el otro tercio restan-te es intelectualmente normal.

Teniendo como patrón de desarrollo normal, podemos observar que los sujetos afectados por alguna deficiencia motórica pueden presentar con relación a aquel.

En genera, los trastornos múltiples que incluyan afectación motora, un cierto grado de retraso mental y algún tipo de déficit sensorial pueden interferir dramáticamen-te con el desarrollo cognitivo. Los niños con trastornos múltiples, sin un tratamiento y unas ayudas pedagógicas adecuadas, pueden presentar apariencia de un retraso mental profundo aunque no sea este su caso.

Aún en ausencia de déficits intelectuales o sensoriales asociados, resultan evi-dentes las dificultades que una motricidad mal controlada impone al desarrollo cogniti-vo y a la adquisición de los mecanismos culturales básicos. Estos niños encuentran difi-cultades en manipular, controlar y explorar libremente el entorno físico en que se hallan inmersos. Muchos de estos niños desarrollan sus capacidades lógicas mas allá de lo que estrictamente cabría esperar de sus escasas posibilidades de acción eficaz sobre los obje-tos en edades tempranas. Aparte puede verse interferido también por sus problemas en el desarrollo del lenguaje.

c) En niños con Espina Bífida

Las consideraciones generales hechas para los niños con parálisis cerebral, pueden ser validas para los niños con una deficiencia motórica de este tipo.

b) En niños afectados por Miopatías

Durante un tiempo se ha pensado que el niño miópata poseía una inteligencia baja, acentuándose este rasgo a partir del momento en que se deja de andar. Sin embargo, ta-les suposiciones no tienen en cuenta factores decisivos sobre la eficiencia escolar, como el descubrimiento de la escasa expectativa de vida, el bajo autoconcepto personal y las limitaciones de campo perceptivo derivadas de la posición sedente.

Algunos estudios destacan la normalidad intelectual del niño miópata, siendo las fun-ciones cognitivas las únicas que no sufren alteración durante el curso de la enfermedad.

8

Page 9: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

Por lo cual, tendríamos que referirnos a un simple retraso del desarrollo mental, motiva-do por las circunstancias físicas, y no a una deficiencia mental congénita.

RASGOS QUE CARACTERIZAN LAS ETAPAS DEL DESARRO-LLO NORMAL DE LENGUAJE (0-6 AÑOS)

El lenguaje aparece en todos los niños normales con marcos cronológicos muy simila-res.

La adquisición del lenguaje y la comunicación se desarrolla según unas etapas de or-den constante, aunque el ritmo de progresión pueda variar de un sujeto a otro.

ASPECTOS DIFERENCIALES DEL DESARROLLO DEL LEN-GUAJE EN NIÑOS CON DIFERENCIA MOTÓRICA

Muchas son las causas que pueden perturbar el desarrollo del lenguaje en niños/as con diferencia motórica. Para hablar correctamente es necesario desde el punto de vista anatómico funcional la integridad de los sistemas sensoriales de audición y visión, del sistema nervioso central y del sistema fonoarticulador. A lo que hay que añadir un correcto control respiratorio, la integridad morfológica de los órganos periféricos de la fonación y el medio sociocultural.

El grado de alteración en las dimensiones del lenguaje variará en cada caso:

- Desarrollo fonológico

Se manifestará en que llegarán a producir mas tarde los diferentes fonemas, ten-drán más dificultad en llegar a producir consonantes, silabas dobles, inversas, etc; y lo harán más tarde. En la mayoría de los casos, todo ello no será imputable a un defecto de adquisición fonológico, sino a dificultades motrices para llegar a producir de forma di-ferenciada los diferentes sonidos.

- Desarrollo morfosintáctico

Se considera que globalmente es normal, pero hay algunos aspectos a tener en cuenta:

Al existir un problema motriz tienden a simplificar la extensión de su discur-so.

La necesidad de adaptar el texto a sus posibilidades motoras, pueden provo-car que utilicen un léxico mas restringido.

Su lentitud de habla ejerce un feed-back negativo entre sus interlocutores ya sea en el terreno familiar, escolar o social, lo que va a suponer que el campo de la comunicación se vea restringido.

Sus experiencias a nivel sensoriomotriz, operacional, descubrimiento del es-pacio..., son las más limitadas y también pueden limitar la cantidad de cono-cimientos lingüísticos.

9

Page 10: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

- Desarrollo semántico

Las funciones de comunicación pueden estar alteradas, esto es, tendrán un núme-ro de informaciones bajo. Sus posibilidades de utilizar cantidad de recursos léxico, estarán reducidas por sus limitaciones físicas y de tiempo. Si el problema físico es importante, dificultará que haya un intercambio verbal complejo a nivel abstracto y lingüístico.

- Desarrollo pragmático

En los niños con diferencia motórica esta por realizar todo lo referido al uso del lenguaje, le haremos ver que su lenguaje produce un efecto en su medio, que es valora-do por los demás, que le sirve para obtener cosas, para modificar comportamientos, para que le presten mas atención…

Por otra parte y refiriéndonos al lenguaje escrito, resulta obvio que en muchos casos la diferencia motriz llega a dificultar seriamente el aprendizaje de la lectura y la escritura

Alteraciones motrices de expresión:

1. Respiración

Son abundantes los deficientes motóricos que presentan trastornos en la función respiratoria como consecuencia de alteraciones en los músculos que intervienen en la respiración. Todo ello es consecuencia de una asincronía entre los dos momentos respiratorios y de los movimientos laríngeos.

2. Fonación - articulación

Una tonalidad reducida de los músculos abdominales, diafragmáticos y laríngeos provocan trastornos fonéticos. Cualquier emisión que el niño realice sin el adecuado control del cuello o de la cabeza o sin la suficiente relajación del tono muscular oca-sionará trastornos en la voz.

El velo y la zona faríngea pueden tener reducida su funcionalidad.

Puede haber malformaciones asociadas, como adenoides muy desarrollados, pa-ladar ojival, maloclusión dental, etc que afectarán a la resonancia.

La posición de la lengua no será adecuada en muchas ocasiones, lo que también condicionará la salida del aire.

ASPECTOS DIFERENCIALES DEL DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO

El niño con déficit motor, como es fácil de imaginar, aparte de las dificultades que tie-ne para explorar, manipular y controlar el mundo físico, también mantiene reducida o

10

Page 11: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

poco controlada determinada una interacción alterada con las personas porque el niño no puede producir muchos de los gestos a los cuales el entorno a través de la mediación de los demás, transmitir e intercambiar informaciones y afectos, etc. El déficit comuni-cacional entraña limitaciones tanto para el desarrollo cognitivo del niño como para su desarrollo social y de la personalidad.

La falta de control sobre los objetos, los acontecimientos y las personas del entorno que sufre el niño con P.C puede representar, además de menores oportunidades para el aprendizaje, un aprendizaje activo de falta de sincronía entre sus respuestas y las conse-cuencias sobre el ambiente. Este aprendizaje activo puede comportar una serie de distor-siones motivacionales, cognitivas y emocionales en la línea de los déficits que algunos autores atribuyen al fenómeno de la indefensión aprendida o a la falta de expectativas de autoeficacia.

El fracaso a la hora de conseguir resultados consistentes sobre el entorno provoca frustración y limita la motivación para emprender y perseverar en el esfuerzo personal que requiere cualquier actividad. Si al fracaso se une la sobreprotección por parte de los demás, el fallo motivacional puede agravarse. Cabe destacar que, demás, la falta de per-cepción de eficacia puede afectar tanto al niño como a las personas que le rodean, las cuales pueden haber aprendido que sus esfuerzos son inútiles para conseguir una inte-racción apropiada con el niño con afectaciones motoras.

Si el niño se enfrenta con frecuencia a situaciones que no puede resolver, puede que-dar afectada su disposición para el aprendizaje de estrategias cognitivas.

Investigación de O´Brien; Llevo a cabo un experimento con niños sobre la disposición para el aprendizaje de estrategias cognitivas. Con este experimento demostró que los ni-ños sometidos a la experiencia de problemas insolubles tardaban mas en aprender poste-riormente las estrategias cognitivas que permitían la solución de diversos problemas que se les planteaban.

Seligman afirmó que la inteligencia no podrá manifestarse si el niño cree que sus ac-ciones no tendrán efecto, y que por lo tanto el rendimiento escolar y el CI pueden dismi-nuir a causa de la indefensión aprendida.

En cuanto a las consecuencias emocionales, los teóricos de la indefensión aprendida consideran que la emoción que acompaña a este estado es la depresión. Se ha puesto de manifiesto sin embargo, que en los hombres las consecuencias emocionales de la expe-riencia de incontrolabilidad muestran grandes diferencias individuales.

Como norma general, cabe señalar que lo que produce autoestima no es tan solo la calidad absoluta de la experiencia, sino la percepción de que son las acciones de uno mismo las que controlan esta experiencia.

Lo anteriormente expuesto evidencia la necesidad de arbitrar medidas orientadas a conseguir que los niños con P.C. perciban los propios logros como el resultado de su habilidad y competencia, y no de la benevolencia de los demás. Nuestra labor terapéuti-ca y educativa debe potenciar al máximo las expectativas de mejora, tanto en el niño co-mo en las personas que interactúan habitualmente con él.

11

Page 12: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

ANÁLISIS DE PROGRAMAS INFORMÁTICOS DIRIGIDOS A PARA-LÍTICOS CEREBRALES

ALTERACIONES DE LA FUNCION MOTORA

(PARÁLISIS CEREBRAL)

La parálisis cerebral connota un trastorno del desarrollo de la función motora, que se aparece en la lactancia o en los primeros años de la niñez, y que se debe a una afección cerebral no progresiva. Uno de los determinantes de estos trastornos es el infar-to cerebral debido a la hipoxia, isquemia, o ambas.

Los niños afectados de P.C. presentan una serie de alteraciones en el curso de su desarrollo psicológico, derivadas de forma directa o indirecta de su trastorno .En todos los casos necesitará una atención especial por parte de profesionales especializados. Además, todo esto influye en la forma como el niño se percibe a sí mismo y al mundo que le rodea. En este sentido, hemos afirmado que la P.C. afecta también, indirectamen-te, el curso del desarrollo.

NOCIONES SOBRE EL DESARROLLO EN NIÑOS

CON PARÁLISIS CEREBRAL

1. DESARROLLO DE LA MOTRICIDAD Y EL LENGUAJE

En primer lugar, la interferencia con la maduración normal del cerebro acarrea un retraso del desarrollo motor. En segundo lugar, se producen alteraciones en este de-sarrollo debidas a la presencia de esquemas anormales de actitud y de movimiento, ya que persisten modalidades reflejas primitivas, estereotipadas o generalizadas, que el ni-ño es incapaz de inhibir.

También son característicos los trastornos en el desarrollo del habla y del len-guaje. Las probabilidades de que ocurran trastornos en el desarrollo del habla en el niño afectado de P.C. son casi totales.

2. DESARROLLO COGNITIVO

En cuanto al desarrollo cognitivo, es difícil hablar de características específicas derivadas directamente de la lesión cerebral. Entre los alumnos de P.C. encontramos un porcentaje de niños con retraso mental más elevado que entre la población no afectada. Este tipo de déficits, si no son detectados y tratados a tiempo, suelen producir retraso es-colar incluso en niños sin afectación motora; evidentemente, unidos a ésta, sus conse-cuencias sobre el desarrollo cognitivo y el progreso escolar serán aún más acusados. En general, los trastornos múltiples que incluyan afectación motora, un cierto grado de re-traso mental y algún tipo de déficit sensorial puede interferir dramáticamente con el de-sarrollo cognitivo. Los niños con trastornos múltiples, sin un tratamiento y unas ayudas

12

Page 13: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

pedagógicas adecuadas, pueden presentar la apariencia de un retraso mental profundo aunque no sea éste su caso.

3. INTERACCIÓN SOCIAL

Aparte de las dificultades que entraña el déficit motor para explorar, manipular y controlar el mundo físico, este déficit conlleva igualmente una interacción anómala con el mundo social.

El déficit comunicacional entraña limitaciones tanto para el desarrollo social y de la personalidad. La falta de control sobre los objetos, los acontecimientos y las perso-nas del entorno que sufre el niño con P.C. puede representar, además de menores opor-tunidades para el aprendizaje, un aprendizaje activo de falta de sincronía entre sus res-puestas y las consecuencias sobre el ambiente.

LA INFORMÁTICA APLICADA A LA EDUCACIÓN ESPECIAL

1. COMO HERRAMIENTA DE COMUNICACIÓN

Encontramos dos niveles de actuación según se trate de graves discapacidades o di-ficultades en la comunicación derivadas de las características del sujeto:

o Como alternativa a la comunicación. o Como enriquecedor y potenciador de la comunicación.

2. COMO INSTRUMENTO EDUCATIVO

La utilización del ordenador en la educación de los sujetos con necesidades es-peciales debe facilitar el acceso al currículum ordinario, proporcionando situa-ciones de aprendizaje " a su medida" (partiendo de una adecuada adaptación del ordenador), que ayuda al individuo a superar alguna de sus dificultades, que fa-vorece que el profesor pueda evaluar al alumno con una mayor precisión.

3. EL ORDENADOR EN EL AULA

En educación especial se hace aún más patente la necesidad de que el ordenador forme parte del aula, es un recurso mas integrado en el currículum.

Una vez integrado en el aula, el ordenador, se podrá utilizar en las diferentes áreas del currículum.

4. COMO INSTRUMENTO DE VALORACIÓN

Pensamos que el ordenador puede ser un instrumento útil a la hora de efectuar un diagnostico psicopedagógico.

13

Page 14: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

Esta evaluación abarcaría dos campos, aunque a veces sean difíciles de deslindar en la práctica:

1. DIAGNÓSTICO PEDAGÓGICO: Éste nos permitiría ubicar al niño en las di-versas áreas del currículum: adquisiciones básicas, matemáticas, lenguaje, experien-cias...

2. DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO: En este aspecto se abre un camino, casi sin explorar, para averiguar las estrategias cognitivas que utilizan estos sujetos ante situa-ciones de aprendizaje.

5. JUEGO, CONTROL DEL ENTORNO Y SALIDA PROFESIONAL

El ordenador puede proporcionar situaciones lúdicas al sujeto.

PROGRAMAS ESPECÍFICOS

Dentro de los programas específicos que van dirigidos a sujetos con necesidades educativas especiales podemos distinguir cuatro grupos según el objetivo que persigan cada uno de ellos, y también según la utilización que se le vaya a dar dependiendo del contexto en el que se presente.

De ayuda a la comunicación

Estos programas hacen referencia a la intensificación del lenguaje en sujetos con di-ficultades del habla. Los programas ayudan a intensificar tareas que vayan dirigidas a aumentar la comunicación del sujeto, influyendo mas en aquellas dificultades que posee el sujeto determinado.

Programas educativos

Tienen la función de servir como instrumento formativo que utiliza el profesor co-mo elemento complementario a sus explicaciones. Estos programas poseen los mismos temarios que se utilizan en clase y con ellos se puede tanto incrementar los conocimien-tos del alumno, hasta evaluarlo al final de cada sesión, lo que permite llevar una evalua-ción continua de cada alumno.

Programas de juegos

Los juegos informáticos también desarrollan destrezas y habilidades, como puede ser la creatividad la imaginación...

Control del entorno

El objetivo es incrementar el grado de autonomía personal del sujeto con necesida-des educativas especiales.

ASPECTOS GENERALES SOBRE EL DESARROLLO DE UNA TABLA EVA-LUATIVA PARA PROGRAMAS INFORMÁTICOS UTILIZADOS POR PARA-

LÍTICOS CEREBRALES

14

Page 15: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

Observando las deficiencias que presenta un paralítico cerebral en cuanto al de-sarrollo motor, lingüístico, cognitivo y social, y dado que los paralíticos cerebrales pre-sentan deficiencias en estas áreas, dependiendo de la persona en un mayor o menor gra-do, hemos creído conveniente tenerlas en cuenta a la hora de diseñar nuestra tabla eva-luativa.

Como vimos anteriormente, los programas informáticos específicos que van diri-gidos a sujetos con necesidades educativas especiales distinguen 4 grupos entre ellos se-gún el objetivo que persigan y según la utilización que sé vaya a dar, dependiendo del contexto en el que se presente, que puede ser:

o De ayuda a la comunicación: este tipo de programas influirán en el desa-rrollo lingüístico del sujeto que lo utilice.

o Programas educativos: este tipo de programas influirán en el desarrollo cognitivo del sujeto.

o Programas de juegos: este tipo de programas influirán en el desarrollo social del sujeto.

o Control del entorno: este tipo de programas influirán en el desarrollo so-cial del sujeto.

Todos los programas a su vez influirán ligeramente en el desarrollo motor del in-dividuo, ya que el paralítico cerebral únicamente es necesario que mueva una parte del cuerpo (dedo, mano, pie, cabeza, etc.) para utilizar el ordenador, ya que se vale de pul-sadores, carcasas, punteros de cabeza, etc.

Teniendo en cuenta todos los aspectos del desarrollo de sujetos con parálisis ce-rebral y el tipo de programas específicos que existen, elaboramos la tabla observando cuatro grandes apartados que a nuestro juicio son necesarios para evaluar los programas informáticos, y estos son:

1. Exigencia del alumno para la utilización del programa. 2. Aspectos técnicos. 3. Aspectos didácticos. 4. Conclusión.

A partir de crear estos apartados nos remitimos a otros textos que recogen tam-bién tablas de evaluación que nos han servido de guía para la elaboración de nuestra ta-bla, como son:

o BEBERLY et al : Phisical Characterístic Assesment.(que incide sobre el apartado de las exigencias del alumno para la utilización del programa).

o Tabla evaluativa sobre programas de televisión educativa del Departa-mento de Didáctico y Organización Escolar. Universidad de Murcia. (que incide sobre los apartados de aspectos didácticos y sobre la conclu-sión).

Teniendo en cuenta lo anteriormente citado elaboramos una tabla que evaluara los programas informáticos utilizados por paralíticos cerebrales.

15

Page 16: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

Después de haber evaluado la tabla por un juicio de expertos formado por un grupo de profesores especialistas en educación especial que utilizan programas informá-ticos en el aula, concluimos que esta tabla es recomendable para la evaluación de pro-gramas informáticos para su posterior utilización en el aula.

ELABORACIÓN DE LA TABLA PARA LA EVALUACIÓN

DE PROGRAMAS INFORMÁTICOS EN PARÁLISIS CEREBRAL

Debido a las deficiencias a nivel motor, lingüístico, social y cognitivo que pre-sentan los paralíticos cerebrales y teniendo en cuenta los tipos de programas que existen para la utilización de éstos, consideramos necesario incluir en la tabla los siguientes grandes apartados:

1. EXIGENCIAS DEL ALUMNO PARA LA UTILIZACIÓN DEL PROGRAMA

Se considera de gran importancia este apartado, porque antes de utilizar cual-quier programa informático, se ha de evaluar si el sujeto reúne las suficientes capacida-des, para la utilización del programa a analizar. Es decir, lo que se pretende medir son las características físicas, sensoriales y cognitivas que el sujeto debe reunir para la utili-zación de dicho programa, y que sin tales requisitos el programa no podría llevarse a la práctica.

2. ASPECTOS TÉCNICOS

2.1. REQUERIMIENTOS DEL PROGRAMA INFORMÁTICO

Aquí, se pretende evaluar aquellos utensilios informáticos más específicos que necesita el programa para desarrollar sus funciones.

2.2. ADAPTACIÓN

Con la creación de este subapartado, lo que se pretende es conocer la forma, que tiene el programa, de presentar la información, para ver si se ajusta a las necesidades del sujeto para su posible utilización.

3. ASPECTOS DIDÁCTICOS

3.1. NIVEL EN EL QUE SE TRABAJA

En algunas ocasiones, lo que ocurre es que los programas informáticos utilizados por parlíticos cerebrales, no van dirigidos exclusivamente para ellos, sino que son adaptados desde otros niveles educativos a sus características. Por ello, en este apartado pretende-mos conocer a que nivel va dirigido el programa.

3.2. OBJETIVOS

Con este subapartado se pretende conocer cuales son los objetivos que se consiguen con la utilización del programa.

16

Page 17: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

3.3. ÁREAS

Aquí, lo que se pretende es medir cuales son las áreas en las que incide el programa.

3.4. DESCRIPCIÓN

Se pretende analizar las líneas generales que persigue el programa, en lo que se refiere al contenido, a la motivación y a la socialización que crea en el sujeto.

También se incide, en si con el programa se proporcionan materiales para su aplicación (instruccionales y procedimentales).

4. CONCLUSIÓN

Se pretende analizar los aspectos destacables, los aspectos mejorables y los as-pectos recomendables que se pueden hacer al programa para una mejor utilización de éste.

5. JUSTIFICACIÓN

En este apartado lo que se trata es de aclarar a quien va dirigida la tabla de eva-luación de programas informáticos, es decir, por quien puede ser utilizada.

Por lo tanto, esta tabla es recomendable para:

1. Profesores que trabajan en educación especial con paralíticos cerebrales. Con la utilización de la tabla de evaluación, podrán conocer previamente las características que requiere el programa antes de su utilización, así como, las áreas cognitivas en las que incide éste. De este modo, el profesor podrá conocer a priori si el sujeto puede utili-zar o no, el programa y si éste influye en las áreas en las que el profesor pretende inci-dir.

2. Editores o fabricantes. Esta tabla también puede ser utilizada por fabricantes, ya que a la hora de distribuir los programas informáticos al público, éste vendría acom-pañado de la tabla, que facilitaría su venta, ya que, tan sólo con ver la evaluación que se ha hecho del programa con la tabla, se podría saber si el programa incide en aquello so-bre la que se pretende trabajar.

En conclusión, creemos que esta tabla elaborada para evaluar programas informáti-cos, facilitará el trabajo de los profesores, ya que, rápidamente podrán seleccionar aque-llos programas que ayuden a sus alumnos según sus necesidades educativas especiales.

6. VALIDACIÓN

Una vez creada la tabla siguiendo todos los criterios que anteriormente se han expuesto, el procedimiento que se ha seguido para validar dicha tabla ha sido el de eva-luar, con ella, varios programas informáticos utilizados por paralíticos cerebrales en un aula de educación especial.

17

Page 18: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

Tras la evaluación de varios de estos programas se observó que habían aspectos de la tabla que producían confusión, ya que varios de ellos fueron observados varias ve-ces, y no siempre el resultado al que se llegaba era el mismo, bien porque varios de es-tos aspectos no estaban bien formulados o, simplemente, no cumplían con la función por la que se había creado. Así, todos y cada uno de estos aspectos fueron reconstruidos a medida que se detectaban necesidades, y hasta que la conclusión que se obtenía tras la evaluación era siempre la misma.

Así una vez confeccionada la tabla tal y como se expone en el presente docu-mento, fue sometida a un juicio de expertos formado por un grupo de profesores espe-cializados en educación especial y que imparten clase a paralíticos cerebrales, y así ase-gurar totalmente la validación de dicha tabla.

FICHA DE EVALUACIÓN DE PROGRAMAS INFORMÁTICOS

Nombre del programa:

Fabricante:

Distribuidor:

Idioma:

Tipo:

1. EXIGENCIA DEL ALUMNO PARA LA UTILIZACIÓN DEL PROGRAMA

- Movilidad de algún miembro SI NO

Excelente - Pobre - Nula

- Movimientos:

Calidad de movimiento

Velocidad de movimiento

Es necesario para la utilización del programa que el sujeto tenga...

- Coordinación óculo-manual

- Capacidad auditiva:

- Desarrollo de la capacidad lectora:

- Desarrollo de la escritura:

- Saber establecer comparaciones:

- Saber diferenciar:

18

Page 19: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

- Conocimiento de colores:

- Conocimientos previos:

2. ASPECTOS TÉCNICOS

2.1. Requerimientos del programa informático

ES IMPRESCINDIBLE 

TECLADO MONITOR RATON CD ROOM JOYSTICK IMPRESORA TARJETA DE SONIDO OTROS

2.2 Adaptación

Tipo de barrido:

- manual

-semiautomático

- automático

Modo de presentación:

- filas

- columnas

- bloque a bloque

3. ASPECTOS DIDÁCTICOS QUE POSEE EL PROGRAMA

3.1. Nivel en el que se trabaja

3.2. Objetivos

3.3. Áreas

1. Procesos básicos: Percepción

- visual

- auditiva

19

Page 20: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

2. Lenguaje

- comprensión de consignas verbales. expresión verbal (incorporación de vocabulario). construcción de frases. desarrollo de la escritura. desarrollo de la capacidad lectora.

3. Matemáticas

-Correspondencia uno a uno:

asociación concepto-situación

Iniciación a números

- numerales

- ordinales

Ordenación Clasificación Comparación

Resolución de problemas

3.4. DESCRIPCIÓN

1. Contenido

Elementos técnicos-conceptuales Elementos procedimentales Elementos actitudinales

2. Materiales (proporciona el programa unos materiales para la aplicación de éste) SI - NO

· En caso de SI decir cuales:

Material preactivo

Material postactivo

3. Motivación

utiliza refuerzos utiliza refuerzos negativos utiliza refuerzos positivos mantiene la atención constante del alumno

20

Page 21: Desarrollo Intelectual en El Niño Con Deficiencia Motora

4. Socialización

trabajo individualizado trabajo en pequeño grupo propone problemas cotidianos favorece la interacción profesor-alumno

BIBLIOGRAFÍA

www.tecnologiaedu.us.es

www.infodisclm.com

www.telefonica.net/web/ph

Apuntes: Deficiencia Motórica. 2º Educación Especial

21