INTRODUCCIÓN

En los Centros de desarrollo infantily atención precoz (CDIAP) de Catalunya,hemos apreciado en los últimos años unincremento notable de las consultas en ni-ños con dificultades en su relación/co-municación (R/C) con el entorno. A me-nudo, el motivo de consulta inicial es unretraso de lenguaje. Una detección y diag-nóstico precoz de estas dificultades per-mite una intervención especializada que

puede modificar notablemente la evolu-ción de estos niños. Actualmente, recibi-mos la mayoría de consultas cuando el ni-ño está en su tercer año de vida, momentoen que se sospecha al no realizar la eclo-sión esperada en su lenguaje. No es in-frecuente que el pequeño ya haya cum-plido los tres años. Es habitual que en laanamnesis encontremos datos que su-gieren la posibilidad de una orientación odiagnóstico bastante anterior a su deri-vación al CDIAP. La revisión de vídeos fa-miliares del pequeño también refuerza es-ta posibilidad. Los motivos de esta demorason múltiples y serán analizados en otroartículo de este mismo número. El pedia-tra de Atención Primaria está en una si-

tuación clave para realizar la deteccióny orientación terapéutica de este tras-torno. Consideramos que el proceso R/Cdel lactante forma parte del desarrollo psi-comotor del niño, insertado principalmenteen las áreas adaptativo-social y de len-guaje. El grado de conocimiento y recur-sos para su exploración por parte del pe-diatra es inferior al que posee para la mo-tricidad global y manipulativa. Con el ob-jetivo de mejorar el conocimiento del lec-tor sobre el desarrollo de las capacidadesde relación y comunicación del lactante,haremos una descripción de las mismasdesde el nacimiento hasta los 18 mesesde edad, intentando profundizar en losmecanismos subyacentes. 651

Desarrollo de las habilidades relacionales-comunicativasdel lactante (del nacimiento a los 18 meses)

Describimos el desarrollo de las habilidades relacionales-comunicativas (R/C) del lactantedesde el nacimiento a los 18 meses de edad, dado que es un tema complejo, poco conocidopor los pediatras y que está relacionado con muchas de las consultas que recibe. Hemosescogido un método descriptivo (fenomenológico) del desarrollo, pero también hacemosreferencia al proceso que sustenta la adquisición de estas habilidades. El pediatra de primariaes un soporte importante para los padres y su conocimiento del desarrollo R/C le puede ayudaren esta función e indirectamente favorecer la relación entre padres y niño. Hemos intentadohacer una reflexión para entender mejor este proceso y posteriormente lo hemos descrito en tresetapas de la vida del niño. Este artículo sirve de base a otro de este mismo número sobre ladetección y manejo en atención primaria de las alteraciones en la R/C del lactante.Desarrollo psicomotor; Relación; Comunicación; Lactante; Autismo.

DEVELOPMENT OF THE RELATIONSHIP-COMMUNICATION SKILLS OF THE INFANT (FROMBIRTH TO 18 MONTHS)We describe the development of the relationship-communication skills (R/C) of the infant frombirth to 18 months of age given that it is a complex subject that is not well known by thepediatricians and that is related with many of the visits they receive. We have chosen adescriptive method (phenomenological) of the development but we also refer to the process thatsupports acquisition of these skills. Primary health care pediatricians is an important support forthe parents and their knowledge of R/C development may help them in this function andindirectly favor the parent-child relationship. We have tried to reflect on this in order tounderstand this process better and then we have described the life of the child in three stages.This article serves as a base for another one in this same issue on the detection andmanagement of R/C alterations of the infant in primary health care.Psychomotor development; Relationship; Communication; Infant; Autism.

P. Pérez-Olarte

Centro de Desarrollo Infantil y Atención Precoz (CDIAP) de St. Feliu, Molins y St. Vicenç delsHorts (Barcelona). CDIAP Apinas de Igualada (Barcelona). CDIAP Rella de Barcelona

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2007;XI(8):651-657

Las dificultades en la relación y co-municación del lactante son frecuentesy de diagnóstico tardío. El pediatra debetener un conocimiento profundo del de-sarrollo relacional normal del lactante.

ENTENDER EL DESARROLLO DELAS HABILIDADES RELACIONALES YCOMUNICATIVAS DEL LACTANTE

El pediatra debe tener una función prin-cipalmente centrada en la fenomenologíao descripción del desarrollo psicomotordel niño, pero debe saber y asumir quedetrás de lo observado hay procesos bio-lógicos, mentales, sociales, etc. que lo sus-tentan y posibilitan. Podemos destacar tresfactores primordiales: a) factor constitu-cional, basado en la integridad biológicay en el que destaca la maduración del sis-tema nervioso central; b) ambiental, la ba-se del mismo está en la acción y adapta-ción de las personas que cuidan al niño;y c) la acción del propio niño como pro-motor de su propio desarrollo y actuandosobre los dos factores anteriores. Los tresse van influenciando de manera interacti-va. La maduración del sistema nervioso(mielinización, sinaptogénesis, etc.) con-diciona el desarrollo del niño y a su vez essensible a las experiencias vitales del pe-queño. Una posición reduccionista queniegue esta realidad originará una parcia-lización de la comprensión del desarrollo.Es habitual que los pediatras aceptemosla visión global o integrada, pero, por di-versos motivos, valoramos especialmenteel factor constitucional. Nos cuesta asumirque aspectos ambientales, como puedeser una depresión puerperal de la madre,puedan ser importantes o decisivos parael desarrollo del niño. A principios del si-glo XXI, estamos iniciando el camino deconocimiento profundo de todo este com-plejo proceso interactivo que es el desa-rrollo psicomotor de los niños.

La complejidad del desarrollo psico-motor conlleva la necesidad de admitir queninguna disciplina puede abarcarlo en sutotalidad. Debemos reconocer una insufi-ciencia de nuestros conocimientos médi-cos (neurológicos, pediátricos, etc.). Lasdisciplinas que estudian la mente o la psi-que y las relaciones humanas podrán ayu-darnos en este conocimiento integrado. Elpediatra, sin abandonar esta comprensiónintegrada, puede poner su esfuerzo en “ob-servar” el desarrollo del niño desde una

perspectiva fenomenológica (descriptiva).Si a ello añade un interés y formación enentender los mecanismos subyacentes delmismo, posiblemente sus valoraciones eintervenciones terapéuticas serán más efi-cientes. Una comprensión integrada noslleva a reconocer que la familia o cui-dadores principales de un niño tienenun papel fundamental para su desarro-llo. Es posible observar la respuesta de unrecién nacido a la voz de la madre, queprefiere siempre a la de un desconocido.En esta respuesta diferenciada hay me-canismos neurológicos implicados que iránevolucionando con la relación madre-hijo.Vemos aquí la interacción entre aspectosmadurativos y ambientales.

El desarrollo psicomotor es un proce-so dinámico que es también la expresióndel mismo niño, de su personalidad, desu inteligencia, de su manera de ser, desus estados emocionales, de su capaci-dad para regularse, etc. Desarrollo y cre-cimiento u organización mental del niñoson dos procesos paralelos e insepara-bles. Observando el desarrollo podemosdeducir cómo va evolucionando el niñocomo persona “en construcción”, cómova organizando su mente en relación almundo externo y al interno. Desde el na-cimiento, podremos observar cómo el ni-ño evoluciona a un conocimiento complejodel mundo en que vive y de él mismo. Ad-quirirá unas habilidades para relacionar-se con su entorno, pero también para co-nocerse a sí mismo como persona.

Esta concepción integrada de dife-rentes aspectos nos conduce a posicio-narnos delante del desarrollo con una ac-titud de humildad y prudencia.

El pediatra también forma parte del en-torno del niño, fundamentalmente comosoporte y ayuda de los padres. Su inter-vención también influirá en aspectos rela-cionales entre padres y niño. Si observá-semos la interacción entre una madre y suhijo antes y después de la consulta pe-diátrica veríamos diferencias notables. Po-siblemente, apreciaríamos una mejora cua-litativa importante, la madre está más tran-quila y así puede atender más adecuada-mente las necesidades de su hijo. Los pa-dres ven al pediatra como protector dela salud del hijo y quien puede curarlelas enfermedades que se puedan pre-sentar... Lo primero que necesitan los pa-

dres es ser escuchados y en segundo lu-gar atender sus dificultades para valorar-se a sí mismos y valorar al niño como per-sona (Dr. Cantavella). El pediatra debe asu-mir que tiene una responsabilidad impor-tante en la prevención de salud mental.

Las habilidades de relación y comu-nicación son especialmente importantespara el futuro del niño. Una de las carac-terísticas humanas es el desarrollo y ex-traordinaria riqueza de estas capacidades,expresada principalmente en el lenguajeverbal. Es posiblemente este aspecto re-lacional el que humaniza más al niño. Co-mo veremos, el recién nacido ya disponede un bagaje importante para conseguirque lo cuiden, tanto a nivel físico como anivel relacional. Pero, al igual que hemosvisto cuando hablábamos del desarrolloen general, la evolución favorable de lashabilidades de R/C depende de varios fac-tores y en ellas es más sencillo admitir laimportancia del entorno humano del niño.Un lactante que llora insistentemente y noencuentra respuesta, posiblemente deja-rá de hacerlo después de un tiempo. Esposible que si esta experiencia se va re-pitiendo deje de llorar para expresar ne-cesidades. El deterioro de su desarrollopuede ser importante y quizás con secuelasirreparables. Para entender la maduraciónemocional del niño podemos hacer un ejer-cicio de observación del lactante en dis-tintas situaciones. Veremos cómo el niñopasa, de manera más o menos brusca, pordistintos estados de conciencia (sueñoprofundo, sueño superficial, semialerta, vi-gilia tranquila, vigilia activa y llanto). Estosestados “observables” y que podemos re-lacionar con experiencias o sensacionesprovenientes del exterior o propioceptivasson reflejo o expresión de una situaciónemocional interna y se van organizandocon el desarrollo del niño. Como veremos,la maduración emocional o afectiva esun factor fundamental en la adquisición delas capacidades de R/C.

EL RECIÉN NACIDO (DELNACIMIENTO A LOS 2 MESES)

652

El desarrollo de la R/C del lactantees complejo y dinámico. En él intervie-nen factores neurológicos y ambienta-les que se interrelacionan.

Ya en los primeros meses del reciénnacido, podemos apreciar sus compe-tencias para adaptarse al mundo y con-seguir ser cuidado. Se desarrolla el vín-culo afectivo con sus padres.

Incluso el recién nacido a término ysin problemas neonatales que obliguen auna hospitalización debe vivir un complejoproceso de adaptación a las nuevas con-diciones. Su cuerpo, después del proce-so del parto, sufrirá grandes cambios otransformaciones, como serán: la entradaen funcionamiento de sus pulmones o lanueva situación en la alimentación o en lainformación sensorial. Podemos admitirque será el principal proceso adaptativode su vida y para el que cuenta con re-cursos más inexpertos. Su dependenciadel exterior es total. ¿O no? Al igual quedispone de unas condiciones innatas pa-ra adaptarse al nuevo mundo físico, po-demos apreciar unos recursos para ha-cerlo al entorno humano y conseguir quele cuiden, que se adapten a él. Se con-vierte así en actor de su propio desarro-llo. Estos recursos se aparejan con los de-seos de los padres de cuidarlo y favore-cer su crecimiento físico y mental. Perolos padres también deberán adaptarsea la nueva situación llenos de preocupa-ciones, miedos e incógnitas. Ellos tambiénestán en una situación de vulnerabilidademocional. Asumir el rol de padres de-penderá de la madurez de la pareja y tam-bién de las tensiones a las que les some-ta el hijo. El hecho de estar juntos, madree hijo, en los primeros momentos, intensi-fica el vínculo.

Las primeras relaciones se basan enel cuidado físico del recién nacido.

La adaptación postural entre madrey niño al ser cogido es posiblemente laprimera experiencia de intercambio rela-cional. En esos momentos, la madre, enmedio de sentimientos ambivalentes o con-fusos, va sintiendo al niño más próximo aella y se ve más capaz para cuidarle. Elcuerpo materno tiene un función tranqui-lizadora. El contacto sensorial entre ma-dre y niño es un elemento básico en el es-tablecimiento y desarrollo del vínculo emo-cional. En el recién nacido sano, dominanla variabilidad y la ductilidad posturalesque responden de forma armoniosa a lasactitudes y a los cuidados maternos (Dra.R. Negri).

El llanto es la forma habitual inicialque utiliza el niño para comunicarse conel entorno y asegurarse la atención y pro-tección. Inicialmente, no tiene matices, pe-ro paulatinamente la madre irá aprecian-

do que hay llantos distintos según la ne-cesidad del pequeño (hambre, sueño, do-lor, etc.). El llanto del recién nacido pro-voca una respuesta muy rápida de su en-torno. Los padres intuyen la importanciade calmarle y retornarle al bienestar emo-cional.

La alimentación juega un papel cen-tral en las primeras relaciones entre ma-dre y niño. La madre pronto descubre quealimentando al niño consigue que se tran-quilice y retorne a una situación de bie-nestar. El niño descubre que algo suce-de cuando siente un malestar importan-te (hambre) y llora, algo que consigue res-catarlo de aquella desazón y le permitevolver a sentirse bien. En los primeros me-ses, irá descubriendo esta respuesta yprogresivamente el hambre será mejor to-lerado, porque va percibiendo que su ali-mentación es regular y estable. Así, serácapaz de esperar un poco más, sin gran-des angustias, si la alimentación se de-mora un poco. La madre también irá per-cibiendo esta capacidad de espera cre-ciente. El pediatra puede comentar estasituación y así favorecerá la toma de con-ciencia en la madre de las capacidadesdel niño.

El recién nacido va mejorando en esosmeses su capacidad de visión y pronto,a los pocos días, puede hacer peque-ñas fijaciones visuales que muestran unapreferencia por el rostro humano. Inicial-mente, preferirá las zonas de contraste fa-cial, pero en pocas semanas su prefe-rencia es clara por los ojos de su pareja.Veremos que el niño va pasando por dis-tintos estados de vigilia durante el día ylos momentos en que está en una situa-ción de tranquilidad mayor y predisposi-ción al contacto visual (estado de alertaen quietud) van aumentando y alargán-dose. También, podemos observar mo-mentos de cansancio, especialmente silos forzamos. Entonces el niño llega a evi-tar activamente nuestra mirada. Hay niñosmuy sensibles a las propuestas de rela-ción que reaccionan más fácilmente conevitación. Es conveniente comentarlo conlos padres, sin alarmarles, para que pue-dan ser sensibles a esta característica delniño y adaptarse a la misma. Debemos vi-gilar más de cerca el desarrollo R/C deestos pequeños más sensibles. Se ha de-mostrado que ya a los pocos días pre-

fiere el rostro de su madre al de otras per-sonas. Si la madre, como instintivamentehace, ofrece sus palabras junto a su ros-tro el niño puede mostrar una mejor res-puesta con más interés y viveza en su fi-jación. Pero también de manera instintivala madre va aprovechando esta capaci-dad del bebé para calmarlo cuando es-tá intranquilo. Progresivamente, se va con-virtiendo en un recurso más efectivo. Enesta etapa delante de una expresión demalestar del niño, la respuesta del entor-no es rápida: debe tranquilizarlo y lo an-tes posible. ¿Podemos considerar una ca-pacidad relacional del niño esta influen-cia en su entorno? Pensamos que sí. Conella no logra únicamente ser atendido anivel físico, sino que consigue ser atendi-do como persona que “pide” y estimula laconsolidación de un vínculo afectivo consus padres. La alimentación y la atenciónen situaciones de malestar constituyendos pilares fundamentales iniciales de larelación del niño con su entorno.

En el segundo mes de vida, habi-tualmente, se inicia la respuesta de son-risa a la propuesta de interacción del adul-to. Pensamos que es una capacidad in-nata que produce una gratificación im-portante en el adulto, principalmente lamadre, que por un lado le hace percibiral niño como persona sensible y por otrorefuerza su sentimiento de lo importanteque es para el pequeño. Es otra vía paraconseguir ser cuidado a nivel físico y men-tal, y que intensifica la consolidación del 653

FIGURA 1.

FIGURA 2.

vínculo afectivo. La madre va adquirien-do seguridad en el manejo del niño y noúnicamente en el apartado de la nutrición.El niño va percibiendo que hay “algo” quebusca y favorece su bienestar entendidocomo una sensación profunda de que nonecesita nada en aquel momento, de “es-tar lleno”.

Una característica importante de la re-lación del niño en esta etapa es que mu-chos de los contactos que establece consu entorno humano le llegan de maneracontingente a través de varios canales sen-soriales. Ya hemos visto la asociación mi-rada-voz. Cabe añadir frecuentemente elcontacto físico con el cuerpo de la ma-dre y sus caricias. Sin despreciar el olorconocido de su madre o el mecido queasocia a sus palabras. Podemos hablar deuna situación de integración sensorialque produce bienestar en el niño, que po-demos considerar como otra sensaciónmás. Así, mirada-voz-piel-olor-movimento-bienestar emocional son recibidos comoun todo. Esta integración tiene un sustra-to neurológico todavía poco conocido y eslógico suponer cómo distintas zonas ce-rebrales impulsan el proceso y van esta-bleciéndose redes neuronales funciona-les que lo consolidan. En el lactante, estaintegración es transmodal, ya que parececapaz de transferir una correspondenciaentre modalidades sensoriales distintas.

Vemos que la situación emocional(bienestar/malestar) del niño juega un pa-pel estructurante, ya que va organizandosu conocimiento y relación con el mundoy es un elemento determinante de la res-puesta del entorno en su cuidado. Asimis-mo, todo este proceso viene inducido porla maduración del sistema nervioso y deotras estructuras biológicas, y a su vez mo-difica la misma maduración. Se podría uti-lizar el término de maduración bio-psico-social. Siendo holísticos, también podemosdecir que, en el entorno humano tambiénhay una red de soporte a los padres y queel pediatra forma parte de la misma.

EL LACTANTE DE 2 A 8 MESES

En esta etapa, se va afianzando su co-nocimiento y adaptación al entorno. Bus-ca y reclama con mucha intensidad el jue-go “cara a cara”. Esta actividad com-partida y sintonizada se va enriquecien-do. Sus respuestas a las propuestas derelación visual, auditiva o de otro tipo sonmás seguras y rápidas. Su mirada va afian-zándose en su función relacional y co-municativa. La respuesta a la voz es con-sistente y con conducta de espera a sucontinuación. Cada vez va mostrando másinterés en la relación y muchas veces esél quien la inicia y los ciclos comunicati-vos se van alargando. En este período, supreferencia por las caras y voces habi-tuales es clara. Sus actos van adquirien-do intencionalidad. La alimentación con-tinúa ocupando un papel importante en larelación pero va dejando paso a otros mo-dos y situaciones.

Los progresos motrices le permitenmejorar su conocimiento del entorno. Apro-vechemos para mencionar que los pro-gresos relacionales también influyen en eldesarrollo motor. Destaca el control ce-fálico, que le permite orientar su miradaen distintas direcciones y podemos apre-ciar como el entorno, especialmente el hu-mano, influye y determina su interés vi-sual. Va mostrando que las aparicioneshumanas en su campo de visión le son es-pecialmente estimulantes y puede iniciarun lenguaje recíproco vocálico si le da-mos un tiempo después de nuestra pro-ducción verbal. Estos intercambios “ver-bales” le producen un bienestar notable,expresado con la atención, la sonrisa,su actividad motriz armoniosa y tranqui-la o excitada, o su displacer si los inte-rrumpimos. Es el inicio del protolenguaje.Cabe señalar la manera especial cómolos adultos se relacionan con los lactan-tes. Es un lenguaje simple y repetitivo, confrases cortas de gramática y fonética co-rrectas, pronunciación clara con un sig-nificado generalmente relacionado conuna conducta o situación emocional pre-sente del niño y realizadas con un tono yprosodia especiales. Se acompaña degesticulación relacionada con su conte-nido. Dar un sentido a las produccionesverbales o conductas del niño es habitualy señal de la consideración de la subje-tividad del niño por parte de los padres.Éste es un elemento fundamental para fa-

vorecer su desarrollo psíquico. También,son habituales les canciones de cuna quehipnotizan al niño y durante las que po-dremos apreciar un baile de sus miem-bros como siguiendo el ritmo. Tampocodebemos descuidar que el niño puedecansarse de estas interacciones y recha-zarlas de manera activa si sobrepasan sunivel de tolerancia. Los padres puedencomprender esta situación y respetar alniño.

El control cefálico también le permi-te orientarse según los sonidos que reci-be. Hacia la mitad de esta etapa, podrádirigir claramente su visión hacia la fuen-te de sonido como, por ejemplo, girarsehacia atrás. Esta respuesta será cada vezmejor si la voz le es familiar, especialmentesi es de sus padres o del cuidador habi-tual. Esta capacidad no pasa desaperci-bida a los padres y así irán utilizando ca-da vez más su voz a distancia para con-seguir su atención o calmarle. De algu-na manera, permite no utilizar siempre elcontacto físico para tranquilizarle. La aso-ciación rostro-voz-caricias tiene efectosimportantes en el niño, ya que le calmany le gustan. Esta forma de relación va ad-quiriendo protagonismo en esta etapa.

Alrededor de los 5 meses, aparece lacapacidad para la prensión de objetos.La intencionalidad del niño se hace evi-dente y ya no puede haber dudas sobreun interés personal para tocar o coger co-sas del mundo. Las manos van tambiénadquiriendo protagonismo y su uso se vaperfeccionando. Esto permite que en larelación entre padres y niño el objeto ten-ga un lugar. Los padres pueden ofrecer-le objetos que le interesan, que puede ob-servar y explorar. Va conociendo el mun-do gracias a ese alguien que le cuida, lealimenta y lo calma cuando se siente mal.La relación entre los objetos también vaadquiriendo importancia y llegarán a seruna representación de las relaciones delniño. También, va posibilitando que al fi-nal de esta etapa vaya apareciendo laatención conjunta o compartida con eladulto mientras se observa un objeto.

Todos estos intercambios relaciona-les permiten que el niño vaya entendien-do su entorno y principalmente que no es-tá solo. Pero hay momentos en que sí loestá. Pero cuando sucede esto, va perci-biendo, poco a poco, que no está aban-654

En esta etapa se afianza su desa-rrollo relacional con una progresiva me-jora cuantitativa y cualitativa que mues-tra su potencial genético/neurológico yde adaptación al entorno.

donado y su madre volverá. Esto es im-portante, porque al final de esta etapa pue-de iniciar su diferenciación, en el senti-do de ir comprendiendo que es una per-sona única y diferente. De todas maneras,mantiene un vínculo especial con la ma-dre y se siente, de alguna manera, aún fu-sionado con ella. Al final de este período,aparece la reacción de llanto cuando lamadre se ausenta o delante de extraños.Puede expresar un sentimiento de ma-lestar porque no ve a la madre, un ele-mento fundamental en su bienestar. Unabuena maduración posterior le permitirátolerar la separación; ya que, compren-derá que son dos personas distintas y quela madre regresará. Al final de esta etapa,no son aconsejables separaciones largas,como el inicio de guardería.

Un aspecto importante en esta eta-pa es el disfrute que apreciamos en el ni-ño cuando los padres se dirigen a él. Ve-mos signos de un cambio importante ensu situación emocional, ya que muestracon su sonrisa, risa, actitud corporal, so-nidos, etc., que le gusta la nueva situa-ción y quiere mantenerla. Todas las acti-vidades del cuidado del pequeño (ali-mentarle, bañarle, limpiarlo, etc.) se rea-lizan con actitudes relacionales que le sonplacenteras. Progresivamente, el peque-ño tiene un papel más activo en el iniciode la relación. Debemos valorar como pre-ocupante al lactante pasivo, excesiva-mente tranquilo y poco expresivo.

Al final, va apareciendo el balbuceoo laleo, con consonantes en sus produc-ciones verbales. Incluso podemos llegara ver imitaciones verbales y así los padrestienden a repetir sílabas para ver si él, asu vez, también las repite. Es un elemen-to fundamental en el progreso del lenguajeque se va desarrollando como fruto de losintercambios relacionales y de la madu-ración del sistema nervioso.

Podemos apreciar cómo el lactantepuede diferenciar expresiones faciales oestados emocionales del adulto. Si el adul-to muestra alegría, él sonríe. Si llora, el ni-ño cambia su expresión facial y puede lle-gar a llorar también. No son conductaspuramente imitativas, ya que podemosapreciar que tienen un trasfondo emocio-nal en el niño y pueden persistir duranteun tiempo a pesar de los esfuerzos deladulto para revertirlas.

EL LACTANTE DE 8 A 18 MESES

Entramos en una etapa de grandesprogresos. A su inicio, destaca la reacciónde ansiedad delante del extraño. Si so-mos observadores, es posible que poda-mos apreciarla ya un poco antes. Así, apa-rece el llanto cuando un desconocido locoge o le habla. Es una respuesta que nosinforma sobre la expresividad emocionaldel niño. Los hay con una expresividadmás sutil y en vez de llanto simplementecambian su sonrisa por una expresión se-ria o vemos cómo evita el contacto visualdirecto con el extraño, como si lo recha-zara activamente. Incluso, puede apare-cer en aquel momento un desinterés delniño por su entorno inmediato. Si pudié-semos monitorizar algunas constantesvitales, podríamos apreciar cambios neu-rovegetativos sugestivos de estrés. Es unarespuesta que muestra su conocimiento ydiferenciación entre conocidos y extraños,una manifestación del vínculo afectivo consus padres. A veces, éstos se preocupanpor esta señal de angustia y la pérdida dela “sociabilidad” anterior del niño. Inclu-so puede suceder que le den un sentidonegativo. ¿Será un niño esquivo o pocosociable? Es bueno tranquilizarles y darleun valor positivo. Éste es un buen ejemplode cómo la intervención del pediatra o en-fermera puede favorecer la comprensióndel niño por parte de los padres e indi-rectamente el desarrollo del pequeño. Lapreocupación de los padres por la saluddel niño puede enturbiar su capacidad pa-ra atenderle y los aspectos relacionalespueden ser los más vulnerables en esa si-tuación. Y no nos olvidemos que detrás dela relación-comunicación hay todo un pro-ceso de organización emocional y de ma-duración neurológica en el niño. Aunquerealmente exista un problema de salud, elsoporte del pediatra ayudará con su in-tervención terapéutica, objetividad y es-cucha a que la situación sea más tolera-ble para los padres. Es un aspecto del tra-bajo del pediatra no siempre reconocidopor él mismo. En esta etapa, el lactantecontinuará necesitando a menudo la com-

pañía de los padres o de su cuidador ha-bitual, aunque con menor intensidad demanera progresiva. También dentro deesta etapa, la reacción al extraño se vasuavizando, principalmente si los padresestán presentes.

La conducta anticipatoria del niño,aunque puede haber esbozos en la eta-pa anterior, es propia de este período. De-lante de situaciones o propuestas habi-tuales, el pequeño se adelanta con algu-na actividad o actitud que muestra quetiene presente lo que va a suceder. Lo po-demos ver en juegos como el “tat” o el “ra-let, ralet”. El niño observa la actividad deladulto, que con una pausa podrá ver có-mo el niño espera que continúe. Son jue-gos que van afianzando y mostrando suinterés por el entorno humano.

En esta etapa, se consolida la aten-ción conjunta. El niño se interesa por laspropuestas del adulto en relación a un ob-jeto al que mira y dirige su vista tambiény de manera alternante hacia la perso-na, como escuchándole o pidiéndole con-tinúe en sus comentarios o modificacio-nes del objeto. Niño y adulto compartenla observación y manipulación del objeto.Es importante apreciar estas miradas di-rectas intermitentes entre los dos parte-naires. Explorar esta capacidad en la con-sulta entre los 12 y 15 meses nos puededar una información valiosa de la situa-ción del desarrollo R/C del pequeño. Es-ta habilidad debe ser completa y clara alos 18 meses. Incluso podremos observarcómo, a momentos, es el niño quien mues-tra o señala el objeto al adulto, mientrasle mira para proseguir o iniciar la atenciónconjunta (conducta protodeclarativa). Lasdemandas de atención conjunta por par-te del niño van apareciendo y perfeccio-nándose durante esta etapa. El niño pue-de señalar un objeto o un animal con sumano mientras llama la atención del adul- 655

FIGURA 3. Etapa de profundos progresos rela-

cionales, entre los que destacan: la apa-rición del lenguaje verbal con significa-do y la diferenciación de las personasextrañas.

to con su mirada y algún sonido. Cuandoes para mostrarlo, se conoce como con-ducta protodeclarativa. Al inicio de esteperíodo, apreciamos cómo pide al adultocon su mirada y señalamiento para que lealcance un objeto (conducta protoimpe-rativa). También, progresivamente, irá aso-ciando lenguaje a estas actividades con-juntas.

El lenguaje ocupa un papel central enel desarrollo de las habilidades de R/C delniño. Al inicio de esta etapa, podemos ob-servar cómo el niño ya entiende su nom-bre y un poco más allá va comprendien-do algunas construcciones verbales deltipo: ¿y el papá?, ¿dónde está el papa?Lo manifiesta dirigiendo su mirada en di-rección al padre y esbozando una sonri-sa cuando lo encuentra. Posiblemente,entienda más de lo que deducimos por suconducta. Al final de este período, su ni-vel de comprensión será muy importantey algunos niños ya serán capaces de se-ñalar alguna parte de su cuerpo al nom-brarla. El impacto del lenguaje es muygrande en los padres y ayuda a disiparmiedos sobre posibles deficiencias. Es-timula a su vez que le vayan diciendo máscosas y más complejas. El niño aprendeel sentido de las palabras o frases a tra-vés del sentido que le dan los padres. Es-to se hace dentro de un contexto emo-cional que es conveniente sea tranquilo ypaciente. Para comprender lo que dice elotro no es suficiente entender sus pala-bras, se debe comprender su pensamiento(Vigotsky). La repetición del sentido de laspalabras es importante en el desarrollodel lenguaje. Las producciones verbalesdel niño se hacen más frecuentes y estánmás claramente al servicio de la interac-ción. Entre los 12 y 15 meses, suelen apa-recer los primeros bisílabos con signifi-cado o propositivos, que generalmenteson las denominaciones de los padres. Enpoco tiempo va ampliando su vocabula-rio y su capacidad para repetir palabras.El uso inicial del lenguaje está al serviciode la situación emocional del pequeño.Generalmente, es para reclamar la pre-sencia de alguno de los padres. Esto nossirve para entender lo importante que sonpara él. El lenguaje verbal sólo es posiblesi previamente ha habido el desarrollo deotras capacidades comunicativas pre-verbales como las que hemos ido men-

cionando. Con el lenguaje, el niño podráir expresando sus necesidades y deseosy ésto le ayudará a organizar su pensa-miento y emociones. Es importante queencuentre un interlocutor que sepa en-tenderlo y así se sienta comprendido. Po-drá ir regulando mejor sus estados emo-cionales y progresivamente hacerlo sin lanecesidad de la intervención del entornohumano.

El lenguaje verbal también es fruto dela progresiva diferenciación que va esta-bleciendo entre él y sus padres. Al finalde este período, entenderá de manerabastante sólida que los padres son per-sonas distintas a él, aunque aún puedehaber ciertas confusiones. Si el procesode diferenciación es inmaduro, la evolu-ción del lenguaje verbal será más lenta,ya que no necesita comunicarse con al-guien aún fusionado con él. Al final de es-ta etapa, podrá reconocerse en el espe-jo y aparecerán palabras como “no” “ne-ne”, que expresan su toma de concienciacomo persona distinta.

Va apareciendo la capacidad de imi-tación gestual como despedirse con lamano, hacer palmas o los “cinco lobitos”,que paulatinamente son actividades ini-ciadas por el propio niño. El juego se vuel-ve recíproco, en el sentido de que el niñorepite la acción del adulto, alrededor delos 12 meses. Juegos como: “dar y tomar”,“poner y sacar” y “construir y tirar”, tienenuna función relacional importante en esteperíodo. La imitación de acciones del adul-to es frecuente en la segunda mitad deesta etapa.

El niño es cada vez más activo en susdemandas de relación y objetos. Lo hacede maneras distintas (chillando, llorando,extendiendo los brazos, señalando con lamano hacia el objeto, con la mirada, ver-balizando, etc.) que deben irse modifi-cando dentro de este período. También,veremos que trae objetos al adulto paramostrárselos como forma elaborada de laconducta protodeclarativa ya comentada.

En este período, inicia el juego conobjetos, en el sentido de disfrutar hacien-do cosas con los mismos. Pero quizás, lomás importante, es que podemos intuirciertas representaciones mentales en elmismo. Las manipulaciones en el mundofísico parecen relacionarse con su situa-ción interna. No es infrecuente que en tiem-

po de caídas juegue a dejar caer objetos.En esta época, en que muestra intranqui-lidad si está solo, disfruta con el juego del“tat” en que el adulto aparece y desapa-rece, y él le espera por el lugar que se fue(conducta anticipatoria). Vemos cómo laseriedad de la ausencia da paso a la son-risa franca del reencuentro. Utiliza el jue-go como ayuda en sus malestares emo-cionales y para organizarse mentalmen-te. Pero el adulto continúa siendo la par-te más apreciada en sus juegos. El adul-to, la madre si es la cuidadora habitual,también va siendo representado en sumente y así, en momentos de soledad, po-drá tranquilizarse al “recordarla”. La ca-pacidad para recordar puede verse tam-bién por la noción de la permanencia delobjeto (puede buscar un objeto escondi-do o desaparecido de su campo de visión)que aparece al principio de este período.El mundo exterior se va interiorizando yesto permite progresos tanto cognitivos(de pensamiento) como emocionales. Lainteriorización de las relaciones con lospadres, del soporte y placer que le hanproporcionado, así como la experienciade su ausencia y reencuentro, le serán degran ayuda en momentos difíciles comopuede ser la entrada en la guardería.

CONCLUSIONESHemos revisado en este artículo al-

gunos aspectos importantes del desarro-llo de las habilidades de relación y co-municación del lactante hasta los 18 me-ses de edad. El objetivo es mejorar su co-nocimiento para poder incidir en la fami-lia para que lo entiendan, tranquilizarlessi es posible en momentos de dudas y asípuedan atender más adecuadamente asus hijos. Hemos visto cómo el papel delos padres tiene una importancia capitalen este desarrollo que también se sus-tenta y se relaciona con la maduración delsistema nervioso y otras estructuras bio-lógicas. Otro objetivo es tener elementospara detectar dificultades en este desa-rrollo y poder iniciar una ayuda a las mis-mas. Estos aspectos dan pie a otro artí-culo de este mismo número. Hemos ana-lizado el proceso en tres etapas de la vi-da del lactante, intentando aportar los me-canismos estructurales subyacentes quelo sustentan y que nos indican que la or-ganización emocional del niño pequeño656

es fundamental en este desarrollo y vi-ceversa. Hemos evitado intencionada-mente hacer un calendario en la apariciónde estas habilidades; ya que, la variabi-lidad interindividual es grande, y aborda-remos en otro artículo la detección de susalteraciones.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1.*** Cantavella Cerdá F. Desenvolupamenti salut mental. El valor de l’atenció en laprimera infància. Barcelona: Publica-cions i Edicions de la Universitat de Bar-celona; 2006.

Es una recopilación de las ponencias y artí-culos de este pediatra, médico de niños co-

mo él decía, ya fallecido, que aportó una vi-sión integrada del niño. Muy interesante paraquienes deseen profundizar en esta línea.Siempre defendió el papel del pediatra deAtención Primaria en la prevención en saludmental. Esperemos que pronto se traduzca alcastellano.

2.*** National Center for Clinical Infant Pro-grams. Clasificación diagnóstica: 0-3.Clasificación diagnóstica de la saludmental y los desórdenes en el desa-rrollo de la infancia y la niñez temprana.Buenos Aires: Ed. Paidós; 1998.

Es una clasificación diagnóstica de los trastor-nos del desarrollo y salud mental en los pri-meros años. Permite profundizar en la com-prensión diagnóstica de esta etapa tan diná-mica, para diferenciarla de posteriores más es-tables. También, nos ayuda a entender el de-sarrollo normal de la R/C.

3.*** Fernández-Matamoros I, Fuentes J, Rue-da J. Escala Haizea-Llevant. Vitoria: De-partamento de Publicaciones del Go-bierno Vasco; 1991.

Es un test de cribado en desarrollo psicomotorconfeccionado en población española. Muypráctico y quizás el más utilizado en AtenciónPrimaria en nuestro país.

4.** Fejerman N, Fernández-Álvarez E. Neu-rología Pediátrica. Buenos Aires: Edito-rial Médica Panamericana SA; 1997.

Manual de neurología infantil que incluye unaparte de desarrollo psicomotor normal y pato-lógico. Buen texto de consulta.

5.** Gassier J. Manual del desarrollo psi-comotor del niño. Barcelona: MassonSA; 1990.

Da una visión amplia e integral del desarrolloinfantil. De lectura amena.

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