Desafíos de la APS en la ReformaDesafíos de la APS en la Reforma

Dra. Verónica Rojas V.Dpto. Diseño y Gestión APSDivisión de Atención Primaria

Ministerio de Salud

Compromisos del MinsalReforzar la Atención Primaria de Salud

– Propender a una atención primaria de alta calidad, mejorando el acceso al sistema de salud, que cuente con equipos técnicos profesionales, motivados, estables y capacitados en el modelo de salud familiar y comunitaria.

– Reforzar la APS como puerta de entrada y contacto permanente del sistema de salud, con alta capacidad resolutiva y estrategias para la continuidad del cuidado en la red asistencial

– Desarrollar una red de atención primaria más cerca de las personas, cerrando brechas de centros de salud y RRHH

– Dotar a los centros con tecnologías clínicas y de información y comunicaciones

– Favorecer la buena gestión Municipal

Compromisos del MinsalFortalecer acciones en grupos prioritarios

– Garantizar el acceso universal al sistema integral de protección social promoviendo el desarrollo de niñas y niños desde la gestación priorizando acciones en aquellos de mayor riesgo sanitario y social.

– Mantener en optimas condiciones la calidad de vida de los adultos mayores, fortaleciendo su autonomía, fomentando el autocuidado y la red de protección social de su entorno inmediato, impulsando modelos integrales de prevención, protección y cuidado acorde a su condición.

• Innovación en formas de cuidado de la salud en los centros y domicilios

• Apoyo de programas que favorezcan la autonomía (física y cognitiva) de los adultos mayores

• Estímulos para mantener a los adultos mayores al cuidado de sus familias

Compromisos del Minsal

Mejorar el trato al usuario y participación

– Incorporar buenas prácticas de atención centradas en el usuario, la familia y comunidad, orientadas al trato digno, acogedor y amable

– Estimular la participación social y el control ciudadano en salud, ampliando su injerencia en la definición de prioridades sanitarias.

– Garantizar estándares básicos de calidad de atención en centros de salud y hospitales tipo 4

Compromisos del MinsalAvanzar en estilos de vida saludable

– Desarrollar estrategias para cambiar estilos de vida no saludables y promover el autocuidado

– Reorientar programas de promoción con mayor énfasis en las conductas no saludables de mayor incidencia y factores ambientales de contaminación

– Fomentar la participación activa de las personas en el desarrollo de mejores estilos de vida

– Respaldar a organizaciones de redes cuidadanas de apoyo a la salud

Compromisos del Minsal

Equidad de Género e interculturalidad

– Incorporar el enfoque de genero en los instrumentos y herramientas de gestión de la APS.

– Incorporar el enfoque de equidad de genero e interculturalidad en las acciones de salud.

Cambio epidemiológico Un país que envejece

1960 2000 2025

80 y +

75 a 79

70 a 74

65 a 69

60 a 64

55 a 59

50 a 54

45 a 49

40 a 44

35 a 39

30 a 34

25 a 29

20 a 24

15 a 19

10 a 14

5 a 9

0 a 4

0200400600800

HOMBRES (Miles)

0 200 400 600 800

MUJERES (Miles)

80 y +

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HOMBRES (Miles)

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MUJERES (Miles)

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HOMBRES (Miles)

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MUJERES (Miles)

Cambio epidemiológicoPrevalencia FR en >15 años

HTA 33,7%

Colesterol Total > 200 mg/dl 35,4%

HDL < 40 mg/dl 33,9%

Obesidad IMC > 30 22%

Sobrepeso 25<IMC<30 38%

Diabetes 4,2%

Tabaquismo 42%

Riesgo Cardiovascular alto o muy alto 59,4%

Enfermedad respiratoria crónica 21,7%

Sedentariamo 89,4%

Síntomas de depresión en último año 17,5%

Uncuesta Nacional de Salud 2003

TABAQUISMO

DIETA

CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL

INACTIVIDAD FISICA

CONTAMINACION AMBIENTAL

PRESION ARTERIAL ELEVADA

HIPERLIPIDEMIAS

GLUCOSA SANGUINEA

ENFERMEDAD CORONARIA

ACC. VASCULAR ENCEFALICO

DIABETES MELLITUS

CANCER PULMONAR

BRONQUITIS CRONICA

CIRROSIS HEPATICA

COLECISTITIS CRONICAS

ULCERAS PEPTICAS

Factores de Riesgo - Enfermedades Crónicas

Berríos X. Boletín Esc. Medicina P. Universidad Católica de Chile 1994; 23:53

La Reforma

• Ley 19.888, establece el Financiamiento, del 14 de julio 2003.

• Ley 19.937, Autoridad sanitaria, del 24 de febrero 2004 (Autoridad sanitaria, gestor de red, Superintendencia de Salud)

• Ley 19.966, Acceso Universal Garantías Explícitas en Salud, del 3 de septiembre 2004.

• Ley 20.015, Ley de Regulación de ISAPRE, del 17 de mayo 2005

• Proyecto de Ley de Derechos y Deberes (en tramitación en el Congreso)

Conjunto de medidas para lograr consolidar el Modelo de Atención basado en la Salud Familiar, la Atención Primaria y la Integración de las Redes Asistenciales

Modelo Atención Integral con enfoque familiar y comunitario

Modelo de Gestión establecimientos

Cambios Organizaciones

Cambios Principios

Modelo de Gestión en Red

E. Autogestionados en Red

REFORMA DE SALUD

Centrosde Referencia

Nacional

FamiliaComunidad organizada

BARRIOSALUDABLE

INTERSECTOR

Centros de Salud Familiar

CRSCDTCentro Privado

Hospitales

Modelo de Atención Integral de Salud Modelo de Atención Integral de Salud con enfoque familiar y comunitariocon enfoque familiar y comunitario

Atención prehospitalariaRed SAMU

CECOF

CECOF

COMUNIDAD-COMUNIDAD-FAMILIA-USUARIOFAMILIA-USUARIO

ATENCION ATENCION AMBULATORIAAMBULATORIA

ATENCION ATENCION CERRADACERRADA

SAMUSAMU

SAPUSAPU

CESCES

HOSPITALHOSPITAL

UEH

CAE

Control de las enfermedades crónicasRol de la APS y los otros actores de la Red

Prevenir (Identificar y tratar factores de riesgo)

Identificar oportunamente

Tratamiento integral y sostenido

Detener progresión

APS

Control Eventos agudos

Rehabilitación

2° y 3°

Modelo APS: atributos complementarios

• Ambito de primer contacto

• Continuidad• Amplia Cobertura • Coordinación

• Enfoque biopsicosocial :– Foco en la persona y su contexto

– Causalidad compleja

– Mirada sistémica

• Autocuidado en salud– Personas y familias responsables

• Participación comunitaria– Enfoque poblacional o epidemiológico

– Aporte de recursos comunitarios

• Colaboración intersectorial– Promoción y prevención

• Enfoque familiar

Modelo Atención Integral con enfoque familiar y comunitario

Énfasis

Centrado en UsuarioPromocional y PreventivoEnfoque FamiliarIntegralAmbulatorioParticipativoIntersectorialDe CalidadTecnología apropiadaGestión de las Personas

Elementos del modelo

• Centrado en las personas• Modelo de relación empático, correspondabilidad• Considera la vivencia de sufrimiento de las personas• Énfasis en sus derechos y deberes• Usuario interno y externo

• Énfasis en lo promocional y preventivo• Actitud anticipatoria, proactiva• Enfoque de riesgo• Enfoque poblacional• En todos los niveles de la red asistencial

Elementos del modelo

• Enfoque de salud familiar• Familia como contexto social primario de las personas• Familia como determinante de conductas protectoras o

de riesgo• Familia como modulador de la vivencia de enfermedad• Familia como agente terapéutico• Ciclo de vida individual y familiar (funciones en cada

etapa que afectan el desarrollo de las personas: personalidad y herramientas adaptativas al estress)

• Crisis normativas y no normativas

Elementos del modelo

• Integralidad• Abordando todas las dimensiones de las personas • Considerando su entorno• A lo largo de la Red Asistencial

• Énfasis ambulatorio• Priorizar los procesos de atención abierta• Coordinación en la Red Asistencial• Resolución de problemas cercana a las personas

Elementos del modelo

• Participación• Consideración de opinión de las personas (usuarios) en

las decisiones del centro de salud• En la acción comunitaria y en el control de la gestión

• Intersectorialidad• Activación de sectores prioritarios• Coordinación con otras organizaciones• Rol dinámico (entre liderazgo y colaboración)

Elementos del modelo

• Calidad• Técnica: tomar las decisiones correctas, correctamente y

en forma oportuna• Percepción de los usurios

• Tecnologías apropiadas• Conocimiento• Información y comunicaciones• Equipamiento• Ajuste rápido y evaluado

Elementos del modelo

• Fuerza laboral• Cambios cualitativos y cuantitativos del recurso humano

• Competencias nuevas y específicas para el modelo de relación y la gestión:

– “Hacerse cargo” sin ser paternalista

– Empatía

– Corresponsabilidad

– Cambio de conductas

– Gerente de recursos (todos deben comprender su rol en esto)

Estrategias instaladas

• Fortalecimiento de la APS– Programas de atención

• Plan de salud familiar• Programas de refuerzo de la APS (PRAPS)• Ges

– Evaluación• PRAPS• IAAPS• Metas Ley

– Mecanismo de financiamiento percápita en perfeccionamiento

Estrategias instaladas

• Fortalecimiento de la APS– Trabajo en Red

• Orientaciones Programación en Red• Diseño de Red electiva ambulatoria:

– Sistema de referencia y contrareferencia– Gestión de listas de espera

– Apoyo a la gestión • Procesos críticos como inscripción• Informatización en APS• Apoyo gestión municipal

Estrategias instaladas

Implementación del Modelo de atención con enfoque familiar y comunitario

– Transformación de los Centros de Salud a Centros de Salud Familiar

• Incentivo económico• Definiciones conceptuales y recomendaciones• Acompañamiento

– Implementación de CECOF

Estrategias instaladas

Implementación del Modelo de atención con enfoque familiar y comunitario

– Formación de Recurso humano:• Focalizado en equipo de salud• Basado en el conocimiento de experiencias

nacionales e internacionales• Supuestos:

– Experiencia transforma a las personas en agentes de cambio

– Masa crítica de personas con formación cataliza la implementación del modelo

Algunos resultados

• Aumento sostenido de población inscrita

• Programas de refuerzo casi igualan el percápita

• Evaluación de programas:– Cumplimiento de

volumen de prestaciones

– Aumento de coberturas de programas de crónicos

• CESFAM:– 138 acreditados – Mínimo 30 adicionales el

2007– 31 el 2008

• CECOF:– 117 al 2007– 2008 reconocimiento de

centros que funcionan como tales

• Recurso humano formado:– 1007 pasantías internac.– 1500 pasantías nacional– 1200 diplomados– 63 médicos familia

Algunos resultados

• GES:– Aumento de actividades

de programas (depresión)

• Satisfacción usuaria:– Muy variable

• Conocimiento listas de espera y tiempos promedio

• Intervenciones salud familiar:– Aumento consejerías– Aumento visitas

domiciliarias integrales– Estudios de familia

… sin embargo

• Intervenciones disgregadas en los centros de salud

• Bajo impacto en resultados en salud

• Mecanismos de validación de la información poco disponibles

• Preocupación por cumplir la meta genera distorsiones en la entrega de servicios

• Desarrollo muy variable:– CES hasta 10 años en

etapa de desarrollo– Dificultades en sostener el

cambio– Situaciones antagónicas en

los centros

• Avance con mayor variabilidad de la esperada

• Más estructural que de fondo

• Procesos más inestables de lo esperado

… un ejemplo, SS Bio-Bio

• 2002: se declara 100% centros al modelo biosicosocial:– Cambios organizacionales– Incorporación progresiva de instrumentos (sectorización)

• Diseña Proceso: – Mesa de trabajo institucional– Alianza con U. de Concepción (capacitación, instrumentos)– Incorporación del Modelo en planificación estratégica– Comisión de Modelo en CIRA

… un ejemplo, SS Bio-Bio

• Resultados (Dic 2006)– Dificultad en instalar las prácticas del modelo– Médicos familiares en práctica privada– Subvaloración de las nuevas competencias requeridas– Ordenamiento organizacional no adecuado a los

requerimientos del modelo

• Propuestas:– Cubrir brechas de RRHH– Liderazgo en equipos locales– Levantar enfoque en hospitales– Incorporar sistemas de información

… entonces en la práctica

• Modelo de salud familiar tiende a circunscribirse al trabajo con familias

• Por tanto, no se aplica en forma sistemática en las acciones destinadas al individuo

• Se observa algún grado de disociación entre: (reproduce la disgregación de los programas)– Morbilidad– Programas– Salud familiar

… entonces en la práctica

• Qué prácticas del modelo de salud familiar son compatibles con las acciones destinadas al individuo?– Prevención– Crónicos– Morbilidad

• En el enfoque familiar:– Valoración de riesgo es difícil de implementar (duplicación

de esfuerzo y registro)– Orientación a familias complejas, con pocas herramientas– Integración del cuidado poco presente en los centros, más

difícil en la red de salud

… algunas claves

• APS es Modelo de salud familiar

• Enfoque familiar es siempre

• Adoptar el modelo es una decisión estratégica global:– Cambio organización– Cambio en la forma de trabajo– Cambio en la cultura (usuarios internos y externos)

• Identificar las prácticas del modelo de salud familiar

• Innovar para el cambio epidemiológico, basado en los principios del Modelo

Desafíos

• Asumir el rol individual como agente de cambio

• Incorporar en la práctica diaria un cuerpo de conocimientos específicos más allá de la adhesión a los principios filosóficos

• Adaptar el Modelo de atención a las particularidades de la realidad nacional

Desafíos

• Innovar en intervenciones para situaciones nuevas y complejas:

• De las metas sanitarias evaluadas al 2005:– Todas avanzan en logro de metas excepto: Suicidio,

Accidentes de tránsito y Diabetes• Focalización en Modelo de relación e intervenciones

integradas y coordinadas (gestión de casos)• Incorporación de herramientas terapéuticas basadas en

los cambios de conducta

• Identificar las mejores prácticas:• Difundir las prácticas• Evaluar las experiencias y difundir los logros y

aprendizajes

Desafíos

• Calidad técnica y trato

– Incorporar en la práctica diaria un cuerpo

de conocimientos específicos más allá de

la adhesión a los principios filosóficos

Desafíos Integrarse a las estrategias de Promoción de la Salud en los aspectos del área bajo la pendiente

DESAFÍOS

• Integrar en forma efectiva la Red Asistencial mediante el Desarrollo de herramientas para una mayor integración de la atención de salud: – Trascender los elementos del modelo de atención a todos

los actores

– Sistema de Información basados en tecnología de información y comunicaciones

– Sistemas de evaluación del desempeño de la Red Asistencial

• Cubrir Brechas (cuantitativo y cualitativo)

– Establecimientos– Recurso humano

DESAFÍOS

• Mejorar sistema de financiamiento de la APS en el contexto del financiamiento global del Sistema de salud

• Evaluar el impacto de las intervenciones en el nivel de salud de la población

Propuesta

Continuidad de la atención

Práctica 1

Proceso 1 Proceso 2 Proceso 3

Recursos:HumanosFísicosFinancieros

Evaluación