Derrame Pleural

Percy Vera Pinto Pérez

Pleura■ Se origina en el Mesodermo y emerge originalmente del hilio pulmonar como una membrana serosa.■ Se compone de una sola capa de células mesoteliales, que sostiene una red esparcida de tejido conectivo, vasos sanguíneos y linfáticos.■ Pleura parietal : cubre la superficie de la pared toraxica, diafragma y mediastino de los cuales se desprende con facilidad. Su riego sanguíneo proviene de la circulación sistémica y contiene terminaciones nerviosas sensitivas.■ Pleura Visceral : cubre y se adhiere a toda la superficie de ambos pulmones. Recibe su riego sanguíneo de la circulación pulmonar de baja presión y no tiene fibras nerviosas sensitivas.

Espacio Pleural

Las superficies pleurales parietal y Visceral se separan por un espacio potencial : la cavidad pleural, que es un espacio cerrado, presente entre la pleura parietal y la visceral. La 2 pleuras están en íntimo contacto, con una pequeña cantidad de líquido entre ellas, de 20 a 30 ml, que se disemina en una capa de varios argstroms de espesor, que permite el movimiento de las superficies pleurales durante la respiración.

Liquido Pleural

■ Este líquido seroso tiene una concentración de proteínas de -2 gr/100 ml. Valores de glucosa y pH similares a la de la sangre.

■ El líquido en el espacio pleural se recambia con una frecuencia de 35 al 75%/hora.

■ El paso del líquido a través de la pleura

depende de un fino equilibrio de presiones

Hidrostáticas y coloidosmóticas

■ El Líquido es filtrado hacia el espacio pleural del mesotelio parietal por las fuerzas de Starling. Las Presiones Hidrostáticas son sistémicas en la pleura parietal : 30 cms de agua, pulmonar en la pleura visceral : 10 cms de agua y en el espacio pleural 5 cms de agua al final de la aspiración. ■ La presión Coloidosmótica produce gradiente de presión de 5 a 10 cms de agua desde el espacio pleural

a cada superficie de la pleura. ■ La presión neta que mueve el líquido desde la pleura parietal hacia el espacio pleural es la presión capilar

sistémica : de 18 a 30 cms de agua. Se oponen a éstas presiones la presión oncótica sanguínea ; 24 a 34 cms de agua, menos la presión oncótica del liquido pleural : 8 cms de agua.

■ Es decir, la presión neta que favorece el movimiento del liquido desde la pleura parietal hacia el espacio pleural es de 9 cms de agua y la tasa de formación es de 0.1 a 0.2 ml/Kg/hora aproximadamente. ■ La única diferencia entre la pleura parietal y la visceral es que los capilares de la pleura visceral tienen la presión hidrostática de la circulación pulmonar, de tal forma, que la presión neta a través de la pleura visceral es de 4 a 10 cms de agua, favoreciendo el paso o absorción del líquido del espacio pleural hacia la pleura visceral.

Liquido Pleural

Derrame Pleural

DefiniciónEs el acumulo de

grandes cantidades de

líquido libre en el

espacio pleural y que

resulta del desequilibrio

entre la formación

de líquido pleural y

su remoción.

Mecanismos responsables de la formación de un Derrame Pleural

1. Incremento de la presión hidrostática capilar.

2. Disminución de la presión oncótica capilar

3. Disminución de la presión del espacio pleural

(Colapso pulmonar total).

4. Incremento en la permeabilidad vascular

5. Compromiso del drenaje linfático

6. Movimiento del líquido del espacio peritoneal

a través de los linfáticos diafragmáticos o

por defectos (orificios) del diafragma.

Clasificación 1. Por la cantidad del líquido ■ Pequeño : 200 a 300 ml. ■ Mediano ■ Grande : 3 a 4 litros 2. Por la localización ■ En un sector de la gran cavidad ■ En las cisuras (Enquistadas) ▪ Costales ▪ Interlobulares ▪ Mediastínicas ▪ Diafragmáticas o axilares 3. Por el Laboratorio ■ Trasudado (Hidrotórax) ■ Exudado serofibrinoso (Pleuresía) ■ Empiema (Exudado purulento) ■ Hemotórax (Sangre pura)

Diagnóstico 1. Clínico Los síntomas y signos van a depender en gran parte de las variables anteriores, pero tomando como ejemplo un derrame pleural libre y de más de un mediano volumen tendremos. 1.1. Inspección : ■ Decúbito activo u obligado que al inicio se mantiene sobre el lado sano, para evitar el dolor por roce al echarse sobre la pleura enferma, y luego sobre el lado enfermo, para disminuir la excursión toráxica sobre el mismo y facilitar la expansión del pulmón sano. ■ Expansión Toráxica se halla disminuida en el lado enfermo. ■ Desviación del esternón hacia el lado opuesto : Signo de Pitres ■ Contractura de los músculos del canal vertebral : Signo de Ramond. ■ Edema subcutáneo y congestión vascular de la piel del hemitórax si el líquido es purulento.

1.2. Palpación ■ Se confirma lo apreciado en la inspección ■ ↓ de la elasticidad y expansión en la zona del derrame. ■ Abolición (o marcada ↓) de las VV 1.3. Percusión ■ Matidez hidrica,con ↑ de la resistencia al dedo percutido. Su límite superior asciende desde la columna hasta la región axilar para luego descender hacia la cara anterior : Curva Parabólica de Damoiseau. ■ Espacio de Traube desaparece en los derrames izquierdos

1.4. Auscultación

■ Frotes pleurales al inicio

■ Luego abolición del MV

■ Soplo pleural en “e”, espiratorio, suave y

se ausculta en la parte del derrame.

■ Egofonía : la voz hablada adquiere una

vibración que recuerda al balido de una

cabra.

■ Pectoriloquia afona de Bacelli : voz

cuchichada se ausculta nitidamente.

■ Desnivel auscultatorio de Heidenreich

2. Diagnóstico por Imágenes

2.1. Rx de Pulmones

■ Opacidad radioopaca homogénea

que ocupa la base correspondiente con

un límite de concavidad superior.

■ Puede haber desplazamiento de la

tráquea y mediastino hacia el lado

opuesto.

■ Derrames menores de 300 ml escapan a

la radiología corriente, pero pueden

hacerse evidentes en decúbito lateral.

2.2. Ecosonografía ■ Ecografía Es útil para localizar colecciones pequeñas o tabicadas. En la Ecosonografía las unidades Hounsfield

no pueden ser usadas para distinguir exactamente entre trasudado y exudado 2.3. Tomografía Axial Computarizada Es útil en los casos : ▪ Pacientes en quienes se sospecha loculaciones. ▪ No responden al tratamiento ▪ Derrame pleural masivo con opacificaciones de todo el hemitórax.

3. Exámenes Complementarios 3.1. Toracocentésis o Pleurocentésis Una vez establecido el síndrome clínico de interposición líquida y corroborado por el estudio Imagenológico sigue siendo la Toracocentésis una técnica sencilla y útil que puede conducirnos al diagnóstico de, al menos , el 75% de los pacientes con derrame pleural. El primer paso para identificar la enfermedad responsable del derrame pleural consiste en determinar si es un trasudado o un exudado.

1. Toracocentesis diagnóstica:

El objetivo de la toracocentesis

diagnóstica es el conocimiento del tipo de

células (análisis citológico), la

composición del líquido (análisis

bioquímico) ó los gérmenes (análisis

microbiológico), que tienen gran importancia

para el diagnóstico.

Se suelen extraer 50-100 ml de líquido

pleural para realizar los siguientes estudios,

individualizando siempre en cada paciente,

según la Sospecha clínica:

■ Cultivos para bacterias (aerobias y

anaerobias), micobacterias y hongos.

■ Citología.

■ Proteínas, LDH, glucosa y amilasa.

■ Hemoglobina, hematocrito y recuento

de células rojas.

■ Leucocitos y recuento diferencial.

■ Concentración de Lípidos (Colesterol).

■ Determinación de pH.

Indicaciones ■ Derrames de causa desconocida ó de

evolución tórpida.

■ Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral

acompañado de dolor torácico y fiebre.

■ Neumonía con derrame no resuelto con

tratamiento médico.

■ Cirrosis hepática con derrame sospechoso

de infección.

2. Toracocentésis Evacuadora

Produce alivio de la disnea en

pacientes con derrames pleurales de

gran tamaño, considerando como tales

aquellos que ocupan la mitad o más

del hemotórax en una radiografía

simple.

Indicaciones

■ Su objetivo es aliviar los síntomas del paciente y

permitir que el pulmón comprimido por el líquido se

expanda. Por ejemplo, en casos como la insuficiencia

cardiaca, renal ó hepática, si el derrame es masivo y

está ocasionando dificultad respiratoria.

■ También está indicada la realización de

toracocentesis seriadas en derrames de etiología

maligna como tratamiento paliativo para aliviar la

sintomatología del paciente.

Estos derrames son recidivantes y la toracocentesis

se ha de ir repitiendo secuencialmente.

3. Laboratorio 3.1. Liquido Pleural : Toracocentésis

Características Trasudado Exudado

(Hidrotórax) (Pleuresía)

■ Peso Específico - 1,015 1,015 o +

■ Reacción de Rivalta - +

(Proteinas : + 3 gr/100)

■ Proteinas - 3 gr % + 3 gr %

3.2. Carácter del Derrame :

■ Serofibrinoso

■ Hemorrágico

■ Purulento

■ Quiliforme

Clasificación 1. Trasudado Son filtrados del plasma que resultan del ↑ de la presión hidrostática, ↓ de la presión oncótica y, en ocasiones, alteración de la permeabilidad capilar. 1.1. Presión Hidrostática ↑ ■ ICC ■ Pericarditis Constrictiva ■ Obstrucción de vena cava superior 1.2. Presión oncótica ↓ ■ Hipoalbuminemia ▪ Sindrome Nefrótico ▪ Cirrosis Hepática ■ Enfermedad Intrabdominal ▪ Cirrosis con Ascitis ▪ Diálisis Peritoneal

2. Exudados Es un líquido rico en proteinas resultado de la inflamación de la

pleura; se produce por alteraciones de la permeabilidad capilar. Otra causa es la obstrucción del drenaje linfático.

2.1. Inflamaciones ▪ Derrame o Empiema Paraneumónico ▪ Tuberculosis 2.2. Neoplasias ▪ Ca Broncogénico ▪ Ca Metastásico ▪ Mesotelioma 2.3. Infarto y Embolismo Pulmonar 2.4. Enfermedades Intrabdominal ▪ Absceso Subdiafragmático ▪ Pancreatitis Aguda ▪ Sindrome de Meiggs 2.5. Enfermedad del tejido conectivo y de hipersensibilidad ▪ LES ▪ AR 2.6. Varios 3. Hemotórax 4. Lipídicos

Aspectos Macroscópicos y Bioquímicos del Derrame Pleural

1. Seroso Son de aspecto muy fluido, límpido, transparente, contiene poca proteina y con una composición semejante a la del suero sanguíneo. Espontáneamente no coagula. La reacción de Rivalta es -. La cantidad de proteinas es de < 3 gr/100 y la Fibrina es escasa. Corresponde la más de las veces al llamado Hidrotórax, el que puede ser : ■ Unilateral : derecho ▪ Cardiaco ■ Bilateral ■ Acompaña al anasarca ▪ Sindrome Nefrótico ▪ ICC ▪ Cirrosis Hepática ▪ Hipoproteinemia

2. Serofibrinoso Están constituidos por un líquido de color como el del plasma sanguíneo, con proteínas de > 3 gr/100, que coagula espontáneamente después de unos minutos y da Reacción de Rivalta +. Contiene de 0.5 a 1 gr de fibrina/ litro. ■ Tuberculosis ■ Neoplasia ■ Neumopatía ■ Virosis ■ Fiebre Reumática ■ Colagenosis ■ Enfermedades Infecciosas subdiafragmáticas

3. Purulento

Muestran un líquido blancuzco, turbio, espeso

y aún cremoso. Cuando el gérmen hallado es

el Neumococo (lo más frecuente) el derrame

contiene mayor cantidad de fibrina y es más

denso. Otros gérmenes son el Estafilococo, el

Estreptococo y el Colibacilo.

4. Puriforme

Tiene las mismas características microscópicas

del tipo anterior, pero no se hallan gérmenes ni

células de pus.

5. Hemorrágico Su característica es el color, denunciando la presencia de sangre. Estos derrames suelen contener proteínas en cantidad 3 gr/100 o más. ■ Neoplasia ■ Infarto Pulmonar ■ Lesiones destructivas costales : MM ■ Enfermedades Pulmonares malignas : ▪ Linfogranuloma ▪ Leucemia ■ Diátesis Hemorrágica ■ Tuberculosis ■ Alcoholismo ■ Traumatismos Toráxicos

6. Quiloso El líquido es blanco, lechoso, con gotitas de grasa

correspondiente a Quilomicrones. El dosaje del

mismo da lípidos en cantidad de 5 a 70 gr/litro, es

decir, corresponde al Quilotórax, en el que

predominan los triglicéridos; hay además linfocitos;

espontáneamente coagula pues su contenido de

proteínas es de 1 a 6 gr/100. Entre las causas

tenemos : ■ Médicas

■ Quirurgicas

7. Quiliforme

Tienen microscópicamente el aspecto

lechoso de los Quilosos, pero el líquido

no muestra la misma composición

química, sino que denota la existencia

de Colesterol en cantidades de 2 a 4

gr/litro, la mitad de la cual es Colesterol

esterificado. Cuando se sedimenta, se

nota que dicho Colesterol se dispone

en 2 capas, la superior en la que está

en solución, y la inferior, más brillante,

conteniendo cristales.

Diagnóstico : Criterios :1. Clínico ■ Síntomas ▪ Asintomático ▪ Dolor pleurítico : debido a la inflamación de la pleura parietal. ▪ Disnea : aparece cuando hay derrames grandes que comprimen el parénquima pulmonar subyacente creando alteraciones en la relación ventilación/perfusión.

■ Examen Físico : Signos ▪ Respiración superficial ▪ Taquipnea ▪ Derrame pleural * Expansibilidad toráxica : disminuida * MV : disminuido * Matidez * MV : disminuido * Frote pleural en las primeras fases de la inflamación

2. Diagnóstico por Imágenes 2.1. Radiología La Rx de tórax es el examen más importante para detectar la presencia de derrame pleural y con frecuencia sugiere su etiología. ▪ ICC ▪ Masa o masas ▪ Atelectasia ▪ Carcinoma ▪ Absceso subfrénico ■ Postero anterior y lateral El hallazgo típico del derrame pleural es la obliteración del ángulo costo frénico posterior que da imagen de un menisco, bien notorio cuando hay más de 175 ml de líquido. ■ Proyección decúbito lateral Se pueden detectar cantidades menores de líquido pleural libre no loculado

2.2. Ecosonografía ■ Ecografía Es útil para localizar colecciones pequeñas o tabicadas. En la Ecosonografía las unidades Hounsfield no pueden ser usadas para distinguir exactamente entre trasudado y exudado 2.3. Tomografía Axial Computarizada Es útil en los casos : ▪ Pacientes en quienes se sospecha loculaciones. ▪ No responden al tratamiento ▪ Derrame pleural masivo con opacificaciones de todo el hemitórax.

3. Exámenes Complementarios 3.1. Toracocentésis Una vez establecido el síndrome clínico de interposición líquida y corroborado por el estudio Imagenológico sigue siendo la Toracocentésis una técnica sencilla y útil que puede conducirnos al diagnóstico de, al menos , el 75% de los pacientes con derrame pleural. El primer paso para identificar la enfermedad responsable del derrame pleural consiste en determinar si es un trasudado o un exudado.

Trasudado Hay alteración en los factores sistémicos que llevan al desequilibrio de las presiones que regulan el intercambio de líquidos a nivel de la pleura, sin que haya compromiso de esta. En el trasudado la cantidad de proteínas es de 1 a 3 gr/100 y la reacción de Rivalta es -. Generalmente son bilaterales.Exudado Las enfermedades que comprometen directamente la pleura, la mayoría por aumento de la permeabilidad capilar, dan como resultado la salida de proteínas al espacio pleural con el subsecuente de la presión oncótica.

La diferenciación entre ambos líquidos se realiza siguiendo los Criterios de Richard Light, un derrame exudativo es aquel que cumple 1 o más de los siguientes criterios.■ Relación entre proteínas pleurales y séricas : > 0.5.■ Relación entre DHL pleural y sérica : > 0.6■ DHL en el líquido pleural superior en 2/3 a su límite normal superior en sangre. Cuando el criterio de exudado se cumple sólo por la DHL, se deben considerar las posibilidades diagnósticas de Derrame Neoplásico o Paraneumónico.

Gracias