Derrame pleural okk

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DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL

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ESPACIO PLEURAL

CARACTERISTICAS:

• Presión Subatmosferica

• Mide aproximadamente 18-20µm.

• Función primaria: permitir el movimiento del pulmón en relación con la pared torácica. 

Chest wall

Lung

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ANATOMIA

Cada membrana pleural es una capa unicelular de células mesoteliales.

Abastecimiento Sanguíneo: P. parietal: arterias

intercostales. P. Visceral: Circulación

Bronquial.

Drenaje linfático: Los vasos linfáticos de la

pleura parietal se unen con el espacio pleural a través de los estomas.

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FISIOLOGIA

La presión pleural:

-5 cm de H2O en la región media del tórax a la capacidad residual funcional.

-30 cm de H2O en la capacidad pulmonar total.

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FISIOPATOLOGIA

El exceso de líquido pleural y su acumulación es debido a los cambios en las tasas de entrada y salida.

Aumento de la entrada de liquido: Aumento de la filtración a

través de los capilares sistémicos o pulmonar.

Entrada de otro liquido.

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Disminución de la Salida: Interferencia con la función

linfática: Obstrucción de los Estomas. Inhibición de la

contractilidad linfática. infiltración de los

ganglios  paraesternales. Elevación de la presión

venosa sistémica.

FISIOPATOLOGIA

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DERRAME

TRASUDADO

Escape de líquido a través de una barrera capilar intacta debido al

aumento de la presión hidrostática o disminución de la presión osmótica.

EXUDADO

Fuga de líquido y proteínas a través de una barrera alterada, con aumento de

la permeabilidad capilar

FISIOPATOLOGIA

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CRITERIOS DE LIGHT

Proteína de liquido pleural/ Proteína sérica >0.5.

LDH del liquido pleural/ LDH sérica >0.6.

LDH del liquido pleural mayor de 2/3 del limite superior normal para el suero.

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SINTOMAS MAS FRECUETES Dolor pleurítico:

Debido a inflamación de la pleura parietal.

Tos:Debida a la deformación del pulmón.

Disnea:Por insuficiencia mecánica de músculos respiratorios.

FISIOPATOLOGIA

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ABORDAJE DE PACIENTES CON DERAME PLEURAL

Hallazgos físicos: Matidez a la percusión Disminución del murmullo vesicular. Egofonía en el nivel superior del derrame. Disminución de frémito táctil. Expansión torácica asimétrica. Abombamiento de los espacios

intercostales.

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ABORDAJE

Rx Lateral: Angulo costo frénico posterior borrado (uno o ambos)..

Rx PA: el ángulo lateral costo frénico se encuentra embotado (>175 ml)

PRUEBAS RADIOGRAFICAS

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USG. Útil en presencia de liquido

pleural loculado.

Ventajas sobre la TAC: Facilidad y rapidez  Ausencia  de

radiación ionizante. Costo relativamente bajo. Capacidad de proporcionar

una orientación continua para la Toracentesis o la biopsia pleural.

ABORDAJE

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TAC Actualmente la mejor

manera de visualizar el espacio pleural.

Distingue alteraciones parenquimatosas y pleurales.

RM Es menos satisfactoria

que la ecografía o la TAC para identificar la presencia de LP.

ABORDAJE

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INCIDENCIA ANUAL

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

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TRASUDADOS

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INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Es probablemente la causa mas común.

Fisiopatología: Relacionado con la eliminación del liquido

atraves del mesotelio.

Síntomas: Los relacionados a ICC.

Tienden a se bilaterales, mayores a la D.Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73

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Diagnostico: Cuadro clínico de ICC

Toracocentesis en caso de: Derrame pleural unilateral. Fiebre. Dolor Pleurítico. Ausencia de cardiomegalia.

Tratamiento: Diuréticos. Fármacos Inotrópicos. Toracocentesis terapéutica:

Disnea marcada.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

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HIDROTORAX HEPATICO

Incidencia: -6% en pacientes con cirrosis. - Mayor en presencia de Ascitis.

Fisiopatología: Movimiento de liquido ascítico atraves de

defectos en el Diafragma.

Localización: Derecho: 80% Izquierdo: 17% Bilateral: 3%

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Criterios Diagnósticos: Cultivo del líquido pleural

positivo. Recuento de neutrófilos del

líquido pleural mayor de 250 células / l.

Proceso neumónico ha sido excluido.

Tratamiento: ATB sistémicos. Toracostomía: controversial.

PLEURITIS BACTERIANA ESPONTANEA

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DERRAMES PLEURALES EXUDATIVOS

Resultado de: Inflamación. Lesión. Tumor maligno.

Origen: Superficie pleural. Pulmón adyacente. Órganos distantes.

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DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA

D Paraneumónico: Cualquier derrame pleural asociado a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.

20% a 40% de los pacientes hospitalizados con neumonía bacteriana.

Mortalidad mayor.

EXUDADOS

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DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA

Empiema: Pus en la cavidad pleural. 

Origen: 60% paraneumónicos. 20% posterior a procedimientos quirúrgicos

torácicos. 20% complicación de diversas condiciones:

trauma torácico, perforación esofágica, toracocentesis, y infección subdiafragmática.

EXUDADOS

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Fisiopatología:

Fase exudativa.

Fase fibrinopurulenta.

Fase de organización.

DERRAME PARANEUMONICO

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D.PARANEUMONICO

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BACTERIOLOGIA

D.PARANEUMONICO

NAC NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

S. pneumoniae S. aureus

Otras especies de Streptococcus

Staphylococcus aureus Meticilinasa Resistentes [SARM].

Gram-negativos

Anaerobios

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Manifestaciones clínicas.

D.PARANEUMONICO

Bacterias aerobias Bacterias anaerobias

Enfermedad febril aguda Enfermedad subaguda.

Dolor en torácico Síntomas durante más de 7 días.

Expectoración y Pérdida de peso significativa.

Leucocitosis Leucocitosis y anemia leve.

Factores de riesgo para la aspiración

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DIAGNOSTICO Se puede semicuantificar la cantidad de

liquido midiendo la distancia entre el interior de la pared torácica y el exterior del pulmón: < de 10 mm: no toracocentesis. > de 10 mm: Toracocentesis.

Cultivo de esputo. Hemocultivo. Cultivo de liquido pleural.

D.PARANEUMONICO

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TRATAMIETNO

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Opciones Terapéuticas.

Toracocentesis diagnóstica. Toracocentesis terapéutica. Toracostomía con tubo. Tubo de toracostomía con trombolíticos. Toracoscopía . Toracotomía con decorticación.

TRATAMIETNO

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TORACOCENTESIS: Se recomienda una Toracocentesis terapéutica.

TUBO DE TORACOSTOMIA: Si el liquido es pus franco: tubo de 26 a 36

French. Se coloca mediante la técnica de Seldinger. Mantener tubo hasta:

volumen en 24 horas inferior a 50 ml. El líquido de drenaje se convierte en amarillo claro.

Éxito de drenaje: mejoría clínica en 24 a 48 h.

TRATAMIETNO

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Trombolíticos intrapleurales: Estreptoquinasa: no se recomienda

actualmente. t-PA: en estudio.

Toracoscopia.

Decorticacion.

TRATAMIETNO

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PLEURITIS TUBERCULOSA

Enfermedad aguda

-2/3 de los casos-Tos. -Dolor torácico.

Enfermedad crónica

-1/3 de los casos-Fiebre de bajo grado.-Debilidad-Pérdida de peso

PLEURITIS TUBERCULOSA

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PLEURITIS TUBERCULOSA

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DIAGNOSTICO

Biopsia pleural.

Otros métodos diagnósticos: Nivel de ADA en el líquido pleural: >40

UI/L. IFN-γ en el líquido pleural: >140 pg/ml. PCR para ADN de micobacterias.

BK: positivas en 50% de los casos.

PLEURITIS TUBERCULOSA

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TRATAMIENTO Debe ser tratada con medicamentos

antituberculosos en los regímenes de tratamiento mismo que se administran a los pacientes con tuberculosis pulmonar.

Afebril en 2 semanas.

D.P. resuelve en 6 semanas.

Uso de corticosteroides sistémicos es controvertido.

PLEURITIS TUBERCULOSA

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D.P. Y SIDA. Países industrializados: Derrames

paraneumónicos.

Homosexuales: Sarcoma de Kaposi.

Africa: Tuberculosis.

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E. PARASITARIAS

AMEBIASIS.

2 Mecanismos: Por irritación del Diafragma (mas frecuente).

Por ruptura de un absceso hepático amebiano en el espacio pleural atraves del diafragma.

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E. Neoplasica

Tumores de cavidad pleural

Primarios

-Menos comunes.- Mas común: Mesotelioma-Supervivencia: 12 meses

Secundarios.

- Mas frecuentes: Ca de Pulmón Ca de mama-200,000/ año en USA.-Supervivencia: 4 mese

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TUMORES SECUNDARIOS

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Síntomas frecuentes: Disnea. Tos. Dolor torácico.

Tipo histológico mas fr. De Ca Broncogénico: Adenocarcinoma.

Ca. De mama: DP ipsilateral (50%)

Linfoma: Causa mas común en adultos jóveness.

TUMORES SECUNDARIOS

CARACTERISTICAS

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TUMORES SECUNDARIOS

Evaluación Radiográfica:

-Causa mas común de DP grandes, opacificantes de mas de 2/3 del hemitorax.

-Características de TAC:

-Engrosamiento pleural (> 1 cm).

-Irregularidad.

-Nódulos Adenocarcinoma metastasico

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DIAGNOSTICO Citología: según los informes de

diagnóstico es positiva en 60% de los pacientes.

Mas probable que sea positiva en el adenocarcinoma que en el Ca de células escamosas.

Biopsia: necesaria cuando la citología es negativa o indeterminada.

TUMORES SECUNDARIOS

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TRATAMIENTO

TUMORES SECUNDARIOS

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MESOTELIOMA

Incidencia: 3,000 casos/año en USA.

Edad media: 60 años.

Mas frecuente en hombres.

Síntomas: Dolor torácico (severo) Disnea

Enfermedad avanzada: Fatiga, caquexia y dolor.

Examen físico: Derrame pleural en masa.

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EVALUACION RADIOGRAFICA

Rx: Moderado a grande

derrame pleural unilateral.

Engrosamiento pleural unilateral.

Al avanzar la enfermedad: perdida de volumen y desplazamiento del mediastino al lado afectado.

MESOTELIOMA

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EVALUACION RADIOGRAFICA

MESOTELIOMA

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OPCIONES TERAPEUTICAS Terapia Quirúrgica:

Paliación de los síntomas. Reducción de volumen del tumor.

Quimioterapia: La mayoría de los pacientes con mesotelioma no son

candidatos a tratamiento quirúrgico o radioterapia y la quimioterapia es su principal opción.

Mediana de supervivencia: entre 4 y 12 meses desde el momento del diagnóstico.

MESOTELIOMA

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