Derrame pleural okk
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DERRAME PLEURAL
ESPACIO PLEURAL
CARACTERISTICAS:
• Presión Subatmosferica
• Mide aproximadamente 18-20µm.
• Función primaria: permitir el movimiento del pulmón en relación con la pared torácica.
Chest wall
Lung
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
ANATOMIA
Cada membrana pleural es una capa unicelular de células mesoteliales.
Abastecimiento Sanguíneo: P. parietal: arterias
intercostales. P. Visceral: Circulación
Bronquial.
Drenaje linfático: Los vasos linfáticos de la
pleura parietal se unen con el espacio pleural a través de los estomas.
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
FISIOLOGIA
La presión pleural:
-5 cm de H2O en la región media del tórax a la capacidad residual funcional.
-30 cm de H2O en la capacidad pulmonar total.
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
FISIOPATOLOGIA
El exceso de líquido pleural y su acumulación es debido a los cambios en las tasas de entrada y salida.
Aumento de la entrada de liquido: Aumento de la filtración a
través de los capilares sistémicos o pulmonar.
Entrada de otro liquido.
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
Disminución de la Salida: Interferencia con la función
linfática: Obstrucción de los Estomas. Inhibición de la
contractilidad linfática. infiltración de los
ganglios paraesternales. Elevación de la presión
venosa sistémica.
FISIOPATOLOGIA
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
DERRAME
TRASUDADO
Escape de líquido a través de una barrera capilar intacta debido al
aumento de la presión hidrostática o disminución de la presión osmótica.
EXUDADO
Fuga de líquido y proteínas a través de una barrera alterada, con aumento de
la permeabilidad capilar
FISIOPATOLOGIA
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
CRITERIOS DE LIGHT
Proteína de liquido pleural/ Proteína sérica >0.5.
LDH del liquido pleural/ LDH sérica >0.6.
LDH del liquido pleural mayor de 2/3 del limite superior normal para el suero.
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
SINTOMAS MAS FRECUETES Dolor pleurítico:
Debido a inflamación de la pleura parietal.
Tos:Debida a la deformación del pulmón.
Disnea:Por insuficiencia mecánica de músculos respiratorios.
FISIOPATOLOGIA
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
ABORDAJE DE PACIENTES CON DERAME PLEURAL
Hallazgos físicos: Matidez a la percusión Disminución del murmullo vesicular. Egofonía en el nivel superior del derrame. Disminución de frémito táctil. Expansión torácica asimétrica. Abombamiento de los espacios
intercostales.
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
ABORDAJE
Rx Lateral: Angulo costo frénico posterior borrado (uno o ambos)..
Rx PA: el ángulo lateral costo frénico se encuentra embotado (>175 ml)
PRUEBAS RADIOGRAFICAS
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
USG. Útil en presencia de liquido
pleural loculado.
Ventajas sobre la TAC: Facilidad y rapidez Ausencia de
radiación ionizante. Costo relativamente bajo. Capacidad de proporcionar
una orientación continua para la Toracentesis o la biopsia pleural.
ABORDAJE
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
TAC Actualmente la mejor
manera de visualizar el espacio pleural.
Distingue alteraciones parenquimatosas y pleurales.
RM Es menos satisfactoria
que la ecografía o la TAC para identificar la presencia de LP.
ABORDAJE
INCIDENCIA ANUAL
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
TRASUDADOS
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Es probablemente la causa mas común.
Fisiopatología: Relacionado con la eliminación del liquido
atraves del mesotelio.
Síntomas: Los relacionados a ICC.
Tienden a se bilaterales, mayores a la D.Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
Diagnostico: Cuadro clínico de ICC
Toracocentesis en caso de: Derrame pleural unilateral. Fiebre. Dolor Pleurítico. Ausencia de cardiomegalia.
Tratamiento: Diuréticos. Fármacos Inotrópicos. Toracocentesis terapéutica:
Disnea marcada.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
HIDROTORAX HEPATICO
Incidencia: -6% en pacientes con cirrosis. - Mayor en presencia de Ascitis.
Fisiopatología: Movimiento de liquido ascítico atraves de
defectos en el Diafragma.
Localización: Derecho: 80% Izquierdo: 17% Bilateral: 3%
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
Criterios Diagnósticos: Cultivo del líquido pleural
positivo. Recuento de neutrófilos del
líquido pleural mayor de 250 células / l.
Proceso neumónico ha sido excluido.
Tratamiento: ATB sistémicos. Toracostomía: controversial.
PLEURITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
DERRAMES PLEURALES EXUDATIVOS
Resultado de: Inflamación. Lesión. Tumor maligno.
Origen: Superficie pleural. Pulmón adyacente. Órganos distantes.
DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA
D Paraneumónico: Cualquier derrame pleural asociado a neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.
20% a 40% de los pacientes hospitalizados con neumonía bacteriana.
Mortalidad mayor.
EXUDADOS
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DERRAME PARANEUMONICO Y EMPIEMA
Empiema: Pus en la cavidad pleural.
Origen: 60% paraneumónicos. 20% posterior a procedimientos quirúrgicos
torácicos. 20% complicación de diversas condiciones:
trauma torácico, perforación esofágica, toracocentesis, y infección subdiafragmática.
EXUDADOS
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
Fisiopatología:
Fase exudativa.
Fase fibrinopurulenta.
Fase de organización.
DERRAME PARANEUMONICO
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
D.PARANEUMONICO
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
BACTERIOLOGIA
D.PARANEUMONICO
NAC NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA
S. pneumoniae S. aureus
Otras especies de Streptococcus
Staphylococcus aureus Meticilinasa Resistentes [SARM].
Gram-negativos
Anaerobios
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
Manifestaciones clínicas.
D.PARANEUMONICO
Bacterias aerobias Bacterias anaerobias
Enfermedad febril aguda Enfermedad subaguda.
Dolor en torácico Síntomas durante más de 7 días.
Expectoración y Pérdida de peso significativa.
Leucocitosis Leucocitosis y anemia leve.
Factores de riesgo para la aspiración
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DIAGNOSTICO Se puede semicuantificar la cantidad de
liquido midiendo la distancia entre el interior de la pared torácica y el exterior del pulmón: < de 10 mm: no toracocentesis. > de 10 mm: Toracocentesis.
Cultivo de esputo. Hemocultivo. Cultivo de liquido pleural.
D.PARANEUMONICO
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
TRATAMIETNO
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
Opciones Terapéuticas.
Toracocentesis diagnóstica. Toracocentesis terapéutica. Toracostomía con tubo. Tubo de toracostomía con trombolíticos. Toracoscopía . Toracotomía con decorticación.
TRATAMIETNO
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
TORACOCENTESIS: Se recomienda una Toracocentesis terapéutica.
TUBO DE TORACOSTOMIA: Si el liquido es pus franco: tubo de 26 a 36
French. Se coloca mediante la técnica de Seldinger. Mantener tubo hasta:
volumen en 24 horas inferior a 50 ml. El líquido de drenaje se convierte en amarillo claro.
Éxito de drenaje: mejoría clínica en 24 a 48 h.
TRATAMIETNO
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
Trombolíticos intrapleurales: Estreptoquinasa: no se recomienda
actualmente. t-PA: en estudio.
Toracoscopia.
Decorticacion.
TRATAMIETNO
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
PLEURITIS TUBERCULOSA
Enfermedad aguda
-2/3 de los casos-Tos. -Dolor torácico.
Enfermedad crónica
-1/3 de los casos-Fiebre de bajo grado.-Debilidad-Pérdida de peso
PLEURITIS TUBERCULOSA
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
PLEURITIS TUBERCULOSA
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
DIAGNOSTICO
Biopsia pleural.
Otros métodos diagnósticos: Nivel de ADA en el líquido pleural: >40
UI/L. IFN-γ en el líquido pleural: >140 pg/ml. PCR para ADN de micobacterias.
BK: positivas en 50% de los casos.
PLEURITIS TUBERCULOSA
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
TRATAMIENTO Debe ser tratada con medicamentos
antituberculosos en los regímenes de tratamiento mismo que se administran a los pacientes con tuberculosis pulmonar.
Afebril en 2 semanas.
D.P. resuelve en 6 semanas.
Uso de corticosteroides sistémicos es controvertido.
PLEURITIS TUBERCULOSA
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
D.P. Y SIDA. Países industrializados: Derrames
paraneumónicos.
Homosexuales: Sarcoma de Kaposi.
Africa: Tuberculosis.
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
E. PARASITARIAS
AMEBIASIS.
2 Mecanismos: Por irritación del Diafragma (mas frecuente).
Por ruptura de un absceso hepático amebiano en el espacio pleural atraves del diafragma.
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 73
E. Neoplasica
Tumores de cavidad pleural
Primarios
-Menos comunes.- Mas común: Mesotelioma-Supervivencia: 12 meses
Secundarios.
- Mas frecuentes: Ca de Pulmón Ca de mama-200,000/ año en USA.-Supervivencia: 4 mese
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 75
TUMORES SECUNDARIOS
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 75
Síntomas frecuentes: Disnea. Tos. Dolor torácico.
Tipo histológico mas fr. De Ca Broncogénico: Adenocarcinoma.
Ca. De mama: DP ipsilateral (50%)
Linfoma: Causa mas común en adultos jóveness.
TUMORES SECUNDARIOS
CARACTERISTICAS
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 75
TUMORES SECUNDARIOS
Evaluación Radiográfica:
-Causa mas común de DP grandes, opacificantes de mas de 2/3 del hemitorax.
-Características de TAC:
-Engrosamiento pleural (> 1 cm).
-Irregularidad.
-Nódulos Adenocarcinoma metastasico
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 75
DIAGNOSTICO Citología: según los informes de
diagnóstico es positiva en 60% de los pacientes.
Mas probable que sea positiva en el adenocarcinoma que en el Ca de células escamosas.
Biopsia: necesaria cuando la citología es negativa o indeterminada.
TUMORES SECUNDARIOS
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 75
TRATAMIENTO
TUMORES SECUNDARIOS
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 75
MESOTELIOMA
Incidencia: 3,000 casos/año en USA.
Edad media: 60 años.
Mas frecuente en hombres.
Síntomas: Dolor torácico (severo) Disnea
Enfermedad avanzada: Fatiga, caquexia y dolor.
Examen físico: Derrame pleural en masa.
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 75
EVALUACION RADIOGRAFICA
Rx: Moderado a grande
derrame pleural unilateral.
Engrosamiento pleural unilateral.
Al avanzar la enfermedad: perdida de volumen y desplazamiento del mediastino al lado afectado.
MESOTELIOMA
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 75
EVALUACION RADIOGRAFICA
MESOTELIOMA
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 75
OPCIONES TERAPEUTICAS Terapia Quirúrgica:
Paliación de los síntomas. Reducción de volumen del tumor.
Quimioterapia: La mayoría de los pacientes con mesotelioma no son
candidatos a tratamiento quirúrgico o radioterapia y la quimioterapia es su principal opción.
Mediana de supervivencia: entre 4 y 12 meses desde el momento del diagnóstico.
MESOTELIOMA
Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Chapter 75
Gracias…………..…