Derrame Pleural Maligno: Aspectos...

EVALDO MARCHI

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

CNAPT 15/04/2011

* DP maligno pode ocorrer como:

* primeiro sinal de neoplasia

* complicação das neoplasias

* primeira manisfestação de recidiva

Até 50% dos derrames pleurais diagnosticados em

pacientes com neoplasias podem não ser malignos

* DP maligno: presença de células neoplásicas no DP

* Derrame paramaligno: sem células tumorais

* por obstrução linfática do mediastino (linfoma)

* obstrução brônquica (atelectasia)

* radioterapia (pneumonite actínica)

* embolia pulmonar

* síndrome da cava superior

Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235

Confirmed malignancy (%)

Yes

No

Total (n= 198)

Brazil

61 **

39

119

South Am

73 **

27

44

Central Am

74**

26

35

J Bras Pneumol. 2010;36(6):759

Confirmar a etiologia maligna é fundamental, pois determina

a conduta na abordagem do DP Maligno

Questionário a Médicos que tratam DPM:

A indicação de Pleurodese é baseada na confirmação do DPM ?

* Sobrevida no DP maligno: de 3 a 12 meses

* Depende:

* do estadio

* do tipo histológico

* Prognóstico de Sobrevida:

* Neop. Pulmão: mais curta

* Neop. Ováro: mais longa

Chest. 2000;117(1):79

* Causas mais frequentes de metátase pleural

* Homem: tumor de pulmão (adenocarcinoma)

* Mulher: tumor de mama

* Até 65% dos DP malignos: Pulmão e Mama

* Outros 25%: linfomas

trato genito-urinário

trato gastro-intestinal

* 10% = outras causas mais raras

Diagnóstico precoce: tempo e qualidade de sobrevidaChest. 2000;117(1):79

* História Clínica:

* Atual: Neoplasia primária

* Antecedentes de neoplasia: Metástase

* QC: dispnéia, tosse e tolerância ao exercício

* Eventual achado de exame em pacientes assintomáticos

* Dor torácica: incomum no adenocarcinoma

frequente no mesotelioma (> 60%)

* Características que fazem suspeitar de DP maligno:

* sintomas clínicos persistentes por > 1 mês

* ausência de febre

* DP hemorrágico

* achados suspeitos na tomografia de tórax

Derrames pleurais malignos são, mais comumente,

volumosos e sintomáticos (C)

Clin Chest Med. 2006;27(2):193

* Radiografia de tórax: suficiente para suspeitar de DP ?

* PA

* Perfil

* Decúbito lateral

Clin Chest Med. 2006;27(2):193

Decúbito Lateral > 10 mm

Punção

Perfil > 5 cm

10 mm

5 cm

* Ultrassom de tórax: cada vez mais usado

* pequenas densidades pleurais

* espessamento pleural irregular

* massas com invasão de parede

* USG na radiologia intervencionista:

* Para guiar biópias dirigidas:

* nódulos pleurais suspeitos

* espessamento pleural irregular

Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235; Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17

* Tomografia de tórax: é o exame mais acurado para

diagnóstico de etiologia maligna

* permite avaliar todas as estruturas do tórax

* inclusive fígado e suprarrenal

* Espessamento pleural:

* Benigno = regular

* Maligno = irregular

Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235; Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17

*Achados mais comuns DP maligno (sensibilidade 80-100%)

*espessamento pleural irregular > 1cm

*nódulos pleurais

*envolvimento da pleura mediastinal

Biópsia pleural guiada por TC nas áreas de nódulos

pleurais aumenta a chance de positividade diagnóstica (C)Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235; Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17

* Achados de Mesotelioma na CT:

* espessamento pleural > 1cm

* invasão de fissuras interlobares

* invasão de diafragma e mediastino

* presença de placas de calcificação pleurais

Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17

* Ressonância (RNM) raramente necessária

* RNM: reservada para casos mais complexos com suspeita de

invasão de diafragma e parede torácica

Chest. 2000;118(3):604

* PET-CT

* Sensibilidade: 93 – 100%

* Valor preditivo negativo: 94 – 100%

* Falso-positivos ( inflamação):

* derrames parapneumônicos

* pós-pleurodese

Radiology. 2004;231(3):858; Chest. 2004;125(6):2356

* Na suspeita de derrame maligno, a citologia oncótica deve

ser sempre solicitada, e pode alcançar índices de

positividade de até 60%

* Se a primeira citologia for negativa, uma segunda amostra

deve ser solicitada (B)

* Na coleta da citologia, tanto o “cell block” quanto o

esfregaço celular devem ser analisados. Se o material

estiver coagulado, pode ser fixado em formol e emblocado

para análise histológica (B)Thorax. 2010; 65:ii32; Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235

* Aspecto do LP no DP Maligno:

* Sero-hemorrágico

* Hemorrágico

* Seroso

* Eritrócitos: DP hemorrágico

* DP asbestos

* Pós cirurgia cardíaca

* Trauma

* Embolia ou infarto pulmonar

* Celularidade no DP Maligno

* Linfócitos predominam (50 a 70%)

* Linfócitos >85% TBC, Linfoma, Artrite Reumatóide,

Sarcoidose, Sd. Unha Amarela, Quilotórax

* Eosinófilos > 10% no LP:

* 12 - 24% DP Malignos têm eosinófilos elevados


* Exsudato: Proteínas e DHL

*Até 3 – 10% Transudatos !

* DHL > 1.000 UI/L

* Empiema e Parapneumônico Complicado

* Pleurite da artrite reumatóide

* Glicose <60 mg/dL

* Pleurite da artrite reumatóide

* DP Parapneumônico Complicado

* TBC

* Pleurite lúpica


* Valores de pH < 7,3 no LP são preditivos:

* infiltração tumoral da pleura

* chance de falha na pleurodese

* prognóstico de sobrevida

* Amilase >100 IU/L: 1 - 8% DP Malignos

* não deve ser dosada na rotina

* na suspeita de pancreatite ou ruptura do esôfago


Marcadores tumorais no DP Maligno:

* Meta análise: 29 estudos incluídos

* Sensibilidade / Especificidade

* CA 125: 0.48 / 0.85

* CA 15-3: 0.51 / 0.96

* CA 19-9: 0.25 / 0.96

* CYFRA 21-1: 0.55 / 0.91

* Quando combinados entre si ou ao CEA = eficácia

Thorax. 2008 Jan;63(1):35; Thorax. 2010; 65:ii32

Marcadores tumorais no DP Maligno têm sensibilidade

e não devem ser usados de rotina (C)

Neoplasias: 7 a 30% chance diagnóstica no DP maligno

Mínimo de 3 fragmentos

Na suspeita de neoplasia sem diagnóstico

• Quantas vezes repetir a biópsia?

• Biópsia dirigida por USG / Tomografia?

Derrame Pleural 2004

2 ou 3 x

Biópsia Pleural no DP Maligno

Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting needle

biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions:

A randomised controlled trial.

Bx guiada por CT é mais eficaz que biópsia cega

Cavidade pode ser esvaziada parcialmente para facilitar

> 80% sensibilidade e 100% especificidade no mesotelioma

Lancet 2003; 361:1326

* Toracoscopia

* Médica: sedação EV

* Cirúrgica: anestesia geral

* Controvérsia: primeira

abordagem diagnóstica e

terapêutica (pleurodese) ?

Thorax. 2010; 65:ii32

* Toracoscopia deve ser considerada quando métodos

menos invasivos não forem conclusivos para diagnóstico

de derrame maligno (B)

Derrame Pleural 2004

* Propedêutica diagnóstica variada e rica

* Procedimentos menos invasivos têm prioridade

* Apesar dos métodos diagnósticos avançados, cerca de 7

a 15% dos derrames pleurais podem ter etiologia

indeterminada

* A maioria dos derrames pleurais de etiologia

indeterminada são confirmados como malignos com a

evolução - insistir na investigação

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