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Derrame pleural en

PediatríaDra. Talia Díaz R2P

INTRODUCCIÓN

Definición: Colecciones anormales de líquido pleural en

espacio pleural.

Espacio pleural normal:

Poca cantidad de líquido

Baja concentración de proteínas 1gr/dl)

Niños ≠ Adultos

Incidencia: 3.3/100,000 niños.

Derrame pleural paraneumónico y empiema son mas

frecuentes en niños, durante invierno y primavera.

Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonia: the leading killer of children.

Lancet 2006;368(9541):1048–50

ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Composición y pH normal del líquido pleural

Volumen 0,13 ± 0,06 ml/kg

Células Mesoteliales

Macrófagos

Linfocitos C4/C8

1.000-5.000

0-2%

64-80%

18-36%

0,5-1%

Proteínas 1-2 g/dl

LDH<50% del valor del

plasma

pH 7,37-7,45

Ley de Starling

Qf = Kf [( Pc - Pis ) - ( pc - py)]

Qf: flujo total del liquido a través de la membrana capilar

Kf: coeficiente de filtración de líquido

Pc: presión hidrostática capilar

Pi: presión hidrostática intersticial

Pc: presión oncótica capilar ( plasmática )

Py: presión oncótica intersticial.

FISIOPATOLOGIA

La pérdida del equilibrio de las fuerzas de Starling pueden ser secundarias a :

Aumento en la permeabilidad capilar (Infecciones, Lupus, Tumores.)

Aumento en la presión hidrostática capilar. (Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Pericarditis)

Disminución en la presión hidrostática intersticial (Postoracocentesis)

Disminución en la presión oncótica del plasma. (Hipoalbuminemia, Nefrosis)

Aumento de la presión oncótica del espacio intersticial (Infarto Pulmonar)

DERRAME PARANEUMÓNICO

FASE EXUDATIVA

Microorganismo

alveolo.

PMN endotelio.

Daño endotelial y

aumento de la

permeabilidad capilar.

presión intersticial

y el liquido pasa al

espacio intrapleural.

DERRAME PARANEUMONICO

FASE FIBRINOPURULENTA Continua daño endotelial y

aumento de liquido.

PMN / Glucolisis

Glucosa

Productos: acido láctico, dióxido de carbono

Ph

DHL, Interleucina 8

Producción de fibrina y colageno

DERRAME PARANEUMONICO

FASE DE

ORGANIZACIÓN

(EMPIEMA)

El liquido del empiema

es mayor.

Abundantes productos

bacterianos.

Inhibe la expansión

pulmonar.

+E T I O L O G Í A

La causa más frecuente de

derrame pleural es

infecciosa (50-70%); la

insuficiencia cardiaca

congestiva en menor

porcentaje (5-15%); y por

último tumoraciones

malignas .

Pleural Effusions in the Pediatric Population

Pediatr. Rev. 2002;23;417

Ori Efrati and Asher Barak

AGENTES ETIOLOGICOS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae

Haemophilus Influenzae

PATÓGENOS

Pleural Effusions in the Pediatric

Population

Pediatr. Rev. 2002;23;417

Ori Efrati and Asher Barak

AGENTES ETIOLÓGICOS

Mycoplasma pneumoniae: No es obligatorio realizar pruebas

serológicas.

Mycobacterias: Secundario a tuberculosis pulmonar

progresiva. Causa 6% de los empiemas.

Otros: Histoplasma, Adenovirus, Infuenza, Legionella

pneumophila, Entamoeba histolytica, Klebsiella, Pseudomonas

aeruginosa.

+TIPOS DE PRESENTACIÓN

CLÍNICA

Fiebre

Tos

Disnea/Ortopnea

Hiporexia

Dolor abdominal

Dolor pleurítico

Mialgias/artralgias

Astenia

Intolerancia al ejercicio

Paciente con diagnóstico de

neumonía que no responde a

antibioticoterapia.

Paciente con diagnóstico de

neumonía que permanece con

mala evolución o fiebre

persistente durante 48 horas de

internamiento.

+ Exploración física: Mate a la percusión

Disminución de los ruidos respiratorios.

Disminución del frémito vocal

Diferencia de amplexión/amplexación.

1.HISTORIA CLÍNICA

2. EXPLORACIÓN

FÍSICA

BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005

INTERNAMIENTO

Todos los niños con derrame pleural deben ser manejados de

manera intrahospitalaria.

Niños diagnosticados con Neumonía con 48 hrs de

internamiento sin mejoría deberán ser revalorados.

British Thoracic Society Standards of Care

Committee. British Thoracic

Society guidelines for the management of

community acquired pneumonia in

childhood. Thorax 2002;57(Suppl I):i1–24.

[I+]

+ SIGNOS RADIOLÓGICOSRadiografia posteroanterior

Obliteración del seno costofrénico (Signo más temprano)

Radiografia lateral

Detecta desde 50 ml.

Decubito: movilización del líquido, loculación.

BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005

No existe

ninguna

utilidad de la

rx lateral de

tórax en

derrame

pleural (D).

+

Es importante recordar…

La radiografía vuelve a la normalidad entre

un 60-83% en 3 meses.

I. - 90% en 6 meses

II. - 100% en 18 meses

Chan PW, Crawford O, Wallis C, et al. Treatment of pleural empyema.

J Pediatr Child Health 2000;36:375–7. [III]

+ ULTRASONIDO• Detecta la cantidad de liquido.

• Diferencía entre engrosamiento pleural y liquido.

• Indica el mejor sitio para toracocentesis, tubo de toracostomia.

• Detecta loculaciones

• Puede estimar tamaño y determinar ecogenicidad.

Debe ser

usado para

confirmar la

presencia de

derrame

pleural (D).

Ultrasonido

debe ser

utilizado para

guiar

toracocentesis

(C).

BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005

+ TAC• No se realiza de rutina• Evalúa parénquima pulmonar y la pleura.• Detecta engrosamiento pleural, cuerpo extraño, masas.• Ayuda a la localización y cantidad de líquido en pleura.

BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005

TC no se

realizar de

rutina (D).

LABORATORIOS

Tomar BHC, PCR, ES, Albumina sérica.

Se debe realizar hemocultivo (D).

Si se obtiene se toma muestra de esputo para cultivar (D).

Se realiza prueba de Mantoux y baciloscopía solamente en los

casos en que se sospeche TB pulmonar. Por ejemplo en

pacientes con viajes a zonas endémicas, COMBE +.

¿TORACOCENTESIS?

INDICACIONES:

Algún indicador de que el derrame no es secundario a infección.

Fiebre persistente

Aspecto tóxico

Organismos específicos (S. aureus or pneumococcus)

Compromiso respiratorio.

Desplazamiento del mediastino.

Dolor pleurítico

Obliteración de un 25% del hemitorax (línea del menisco)

APARIENCIA DEL LIQUIDO

Seroso amarillento………….. trasudado

Liquido blanco opalescente…. Linfa

Sanguinolento…………..erosión vascular procedente de

tumoración, trauma.

Achocolatado…. …………Amibiasis

Recuento Celular

Linfocitos, macrófagos y monocitos es sugestivo de trasudado

Linfocitos : linfoma, TB, quilotorax, AR.

PMN ≥10,000: Empiema, pancreatitis aguda, LES.

Eosinófilos: hemotorax, neumotórax, infección parasitaria o

causada por hongos.

+TRASUDADO vs. EXUDADO

Pleural Effusions in the Pediatric Population

Pediatr. Rev. 2002;23;417

Ori Efrati and Asher Bara

Exudado: Paraneumónico (+F), TB, enfermedades autoinmunes, neoplasias.

Trasudado: Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, diálisis

peritoneal.

El 20% de los derrames pleurales

secundarios a IC son confundidos con

exudados por la terapia diurética (aumenta

prot & DHL)

+DERRAME PLEURAL

PARANEUMÓNICO

< 10-20mm BUEN PRONÓSTICO / No requiere drenaje.

>10-20mm Toracocentesis para análisis.

Factores de mal pronóstico:

pH < 7.20

Glucosa <60mg/dl

Cultivo (+) para bacterias

Derrame pleural

paraneumónico complicado Drenaje

TRATAMIENTO

Oxigeno si saturación ≤ 92%

Apoyo de líquidos si el paciente se encuentra deshidratado.

Analgesia/antipiréticos

Antibióticos

MANEJO DEL DERRAME

PLEURAL

MANEJO CONSERVADOR (antibiótico + drenaje simple)

60-80% responden a manejo conservador.

Antibióticos dependiendo del agente causal sospechado por edad.

Todos los casos deben ser tratados con abx IV y cubrir St. Pneumoniae (D).

Antibioticoterapia de amplio espectro para infecciones nosocomiales asi como para las secundarias a cirugía, trauma o aspiración (D).

Intravenoso de 7- 10 días

Oral: 4 semanas

No suspender hasta encontrarse afebril

+

INDICACIÓN DE SONDA

TORACOSTOMIA

1. PH de liquido pleural menor a 7.2

2. Glucosa menor a 40mg/dl de LP

3. DHL de liquido pleural mayor a 1000 U/L

4. Presencia de líquido purulento.

5. Gram positivo

6. Sepsis x S. aureus e H. influenzae

Pleural Effusions in the Pediatric Population, Pediatr. Rev. 2002;23;417

Tubo de toracostomía

Tamaño

Técnina estéril

Colocación del tubo de toracostomía

No ejercer alguna fuerza contra el tórax para insertar el tubo.

Se debe tomar una radiografía de tórax después de insertar el tubo.

Técnina Seldinger

En pacientes pediátricos no mas de 1.5L/hr en una sola ocasión o no mas de 500ml/hr, sin embargo falta evidencia.

El tubo de toracostomía se retira una vez que se haya solucionado el derrame pleural.

En caso de que el tubo de toracostomía sea tapado debe ser remplazado solo si el derrame pleural residual es significativo.

FIBRINOLÍTICOS INTRAPLEURALES El uso de fibrinolíticos intrapleurales acortan la estancia intrahospitalaria y se

recomiendan para cualquier derrame pleural paraneumónico complicado (septado/loculado/empiema).

¿Cuál fibrinolítico debe ser usado?

Uso de estreptoquinasa

Uso de estreptoquinasa

Enzima producida por el Streptococo beta hemolitico .

Cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina, que degrada la fibrina

Buena respuesta 90% de los casos.

No hay evidencia que algún fibrinolítico sea mejor que otro, sin embargo el único que ha sido estudiado en niños es la uroquinasa.

Urokinasa

Es un activador directo del plasminógeno.

Indicaciones

Pobre drenaje

Múltiples loculaciones

Dosis:

>1 año: 40,000UI cada 12 horas por 3 días.

<1 año: 10,000 UI cada 12 horas por 3 días.

Efectos colaterales:

-Sangrado

Tratamiento quirúrgico

Cuando existe falla al tratamiento con tubo de toracostomía, antibióticos, fibrinolíticos.

Los pacientes para tratamiento quirúrgico si persisten con sepsis asociado a una colección pleural posterior a uso de tubo de toracostomía y antiobióticos.

VATS

Toracoscopía Video-Asistida

Con debridación o decorticación.

Se utiliza cuando a pesar de tratamiento no existe mejoría clínica.

Empiema causado por S. aeurus.

Mini-toracotomía

Similar a VATS pero procedimiento abierto .

Decorticación

Toracotomía posterolateral, se realiza evacuación del material purulento.

SEGUIMIENTO

Se les debe dar seguimiento posterior al egreso hasta que

tengan una recuperación completa y la radiografía de tórax sea

normal,

Dar seguimiento en caso de sospechar patologías de base

como imunodeficiencias, fibrosis quística, etc.