Derrame pleural en Pediatría
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INTRODUCCIÓN
Definición: Colecciones anormales de líquido pleural en
espacio pleural.
Espacio pleural normal:
Poca cantidad de líquido
Baja concentración de proteínas 1gr/dl)
Niños ≠ Adultos
Incidencia: 3.3/100,000 niños.
Derrame pleural paraneumónico y empiema son mas
frecuentes en niños, durante invierno y primavera.
Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonia: the leading killer of children.
Lancet 2006;368(9541):1048–50
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Composición y pH normal del líquido pleural
Volumen 0,13 ± 0,06 ml/kg
Células Mesoteliales
Macrófagos
Linfocitos C4/C8
1.000-5.000
0-2%
64-80%
18-36%
0,5-1%
Proteínas 1-2 g/dl
LDH<50% del valor del
plasma
pH 7,37-7,45
Ley de Starling
Qf = Kf [( Pc - Pis ) - ( pc - py)]
Qf: flujo total del liquido a través de la membrana capilar
Kf: coeficiente de filtración de líquido
Pc: presión hidrostática capilar
Pi: presión hidrostática intersticial
Pc: presión oncótica capilar ( plasmática )
Py: presión oncótica intersticial.
FISIOPATOLOGIA
La pérdida del equilibrio de las fuerzas de Starling pueden ser secundarias a :
Aumento en la permeabilidad capilar (Infecciones, Lupus, Tumores.)
Aumento en la presión hidrostática capilar. (Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Pericarditis)
Disminución en la presión hidrostática intersticial (Postoracocentesis)
Disminución en la presión oncótica del plasma. (Hipoalbuminemia, Nefrosis)
Aumento de la presión oncótica del espacio intersticial (Infarto Pulmonar)
DERRAME PARANEUMÓNICO
FASE EXUDATIVA
Microorganismo
alveolo.
PMN endotelio.
Daño endotelial y
aumento de la
permeabilidad capilar.
presión intersticial
y el liquido pasa al
espacio intrapleural.
DERRAME PARANEUMONICO
FASE FIBRINOPURULENTA Continua daño endotelial y
aumento de liquido.
PMN / Glucolisis
Glucosa
Productos: acido láctico, dióxido de carbono
Ph
DHL, Interleucina 8
Producción de fibrina y colageno
DERRAME PARANEUMONICO
FASE DE
ORGANIZACIÓN
(EMPIEMA)
El liquido del empiema
es mayor.
Abundantes productos
bacterianos.
Inhibe la expansión
pulmonar.
+E T I O L O G Í A
La causa más frecuente de
derrame pleural es
infecciosa (50-70%); la
insuficiencia cardiaca
congestiva en menor
porcentaje (5-15%); y por
último tumoraciones
malignas .
Pleural Effusions in the Pediatric Population
Pediatr. Rev. 2002;23;417
Ori Efrati and Asher Barak
AGENTES ETIOLOGICOS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae
Haemophilus Influenzae
PATÓGENOS
Pleural Effusions in the Pediatric
Population
Pediatr. Rev. 2002;23;417
Ori Efrati and Asher Barak
AGENTES ETIOLÓGICOS
Mycoplasma pneumoniae: No es obligatorio realizar pruebas
serológicas.
Mycobacterias: Secundario a tuberculosis pulmonar
progresiva. Causa 6% de los empiemas.
Otros: Histoplasma, Adenovirus, Infuenza, Legionella
pneumophila, Entamoeba histolytica, Klebsiella, Pseudomonas
aeruginosa.
+TIPOS DE PRESENTACIÓN
CLÍNICA
Fiebre
Tos
Disnea/Ortopnea
Hiporexia
Dolor abdominal
Dolor pleurítico
Mialgias/artralgias
Astenia
Intolerancia al ejercicio
Paciente con diagnóstico de
neumonía que no responde a
antibioticoterapia.
Paciente con diagnóstico de
neumonía que permanece con
mala evolución o fiebre
persistente durante 48 horas de
internamiento.
+ Exploración física: Mate a la percusión
Disminución de los ruidos respiratorios.
Disminución del frémito vocal
Diferencia de amplexión/amplexación.
1.HISTORIA CLÍNICA
2. EXPLORACIÓN
FÍSICA
BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005
INTERNAMIENTO
Todos los niños con derrame pleural deben ser manejados de
manera intrahospitalaria.
Niños diagnosticados con Neumonía con 48 hrs de
internamiento sin mejoría deberán ser revalorados.
British Thoracic Society Standards of Care
Committee. British Thoracic
Society guidelines for the management of
community acquired pneumonia in
childhood. Thorax 2002;57(Suppl I):i1–24.
[I+]
+ SIGNOS RADIOLÓGICOSRadiografia posteroanterior
Obliteración del seno costofrénico (Signo más temprano)
Radiografia lateral
Detecta desde 50 ml.
Decubito: movilización del líquido, loculación.
BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005
No existe
ninguna
utilidad de la
rx lateral de
tórax en
derrame
pleural (D).
+
Es importante recordar…
La radiografía vuelve a la normalidad entre
un 60-83% en 3 meses.
I. - 90% en 6 meses
II. - 100% en 18 meses
Chan PW, Crawford O, Wallis C, et al. Treatment of pleural empyema.
J Pediatr Child Health 2000;36:375–7. [III]
+ ULTRASONIDO• Detecta la cantidad de liquido.
• Diferencía entre engrosamiento pleural y liquido.
• Indica el mejor sitio para toracocentesis, tubo de toracostomia.
• Detecta loculaciones
• Puede estimar tamaño y determinar ecogenicidad.
Debe ser
usado para
confirmar la
presencia de
derrame
pleural (D).
Ultrasonido
debe ser
utilizado para
guiar
toracocentesis
(C).
BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005
+ TAC• No se realiza de rutina• Evalúa parénquima pulmonar y la pleura.• Detecta engrosamiento pleural, cuerpo extraño, masas.• Ayuda a la localización y cantidad de líquido en pleura.
BTS guidelines for the management of pleural infection in Children, Thorax 2005
TC no se
realizar de
rutina (D).
LABORATORIOS
Tomar BHC, PCR, ES, Albumina sérica.
Se debe realizar hemocultivo (D).
Si se obtiene se toma muestra de esputo para cultivar (D).
Se realiza prueba de Mantoux y baciloscopía solamente en los
casos en que se sospeche TB pulmonar. Por ejemplo en
pacientes con viajes a zonas endémicas, COMBE +.
¿TORACOCENTESIS?
INDICACIONES:
Algún indicador de que el derrame no es secundario a infección.
Fiebre persistente
Aspecto tóxico
Organismos específicos (S. aureus or pneumococcus)
Compromiso respiratorio.
Desplazamiento del mediastino.
Dolor pleurítico
Obliteración de un 25% del hemitorax (línea del menisco)
APARIENCIA DEL LIQUIDO
Seroso amarillento………….. trasudado
Liquido blanco opalescente…. Linfa
Sanguinolento…………..erosión vascular procedente de
tumoración, trauma.
Achocolatado…. …………Amibiasis
Recuento Celular
Linfocitos, macrófagos y monocitos es sugestivo de trasudado
Linfocitos : linfoma, TB, quilotorax, AR.
PMN ≥10,000: Empiema, pancreatitis aguda, LES.
Eosinófilos: hemotorax, neumotórax, infección parasitaria o
causada por hongos.
+TRASUDADO vs. EXUDADO
Pleural Effusions in the Pediatric Population
Pediatr. Rev. 2002;23;417
Ori Efrati and Asher Bara
Exudado: Paraneumónico (+F), TB, enfermedades autoinmunes, neoplasias.
Trasudado: Insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, diálisis
peritoneal.
El 20% de los derrames pleurales
secundarios a IC son confundidos con
exudados por la terapia diurética (aumenta
prot & DHL)
+DERRAME PLEURAL
PARANEUMÓNICO
< 10-20mm BUEN PRONÓSTICO / No requiere drenaje.
>10-20mm Toracocentesis para análisis.
Factores de mal pronóstico:
pH < 7.20
Glucosa <60mg/dl
Cultivo (+) para bacterias
Derrame pleural
paraneumónico complicado Drenaje
TRATAMIENTO
Oxigeno si saturación ≤ 92%
Apoyo de líquidos si el paciente se encuentra deshidratado.
Analgesia/antipiréticos
Antibióticos
MANEJO DEL DERRAME
PLEURAL
MANEJO CONSERVADOR (antibiótico + drenaje simple)
60-80% responden a manejo conservador.
Antibióticos dependiendo del agente causal sospechado por edad.
Todos los casos deben ser tratados con abx IV y cubrir St. Pneumoniae (D).
Antibioticoterapia de amplio espectro para infecciones nosocomiales asi como para las secundarias a cirugía, trauma o aspiración (D).
Intravenoso de 7- 10 días
Oral: 4 semanas
No suspender hasta encontrarse afebril
INDICACIÓN DE SONDA
TORACOSTOMIA
1. PH de liquido pleural menor a 7.2
2. Glucosa menor a 40mg/dl de LP
3. DHL de liquido pleural mayor a 1000 U/L
4. Presencia de líquido purulento.
5. Gram positivo
6. Sepsis x S. aureus e H. influenzae
Pleural Effusions in the Pediatric Population, Pediatr. Rev. 2002;23;417
Tubo de toracostomía
Tamaño
Técnina estéril
Colocación del tubo de toracostomía
No ejercer alguna fuerza contra el tórax para insertar el tubo.
Se debe tomar una radiografía de tórax después de insertar el tubo.
Técnina Seldinger
En pacientes pediátricos no mas de 1.5L/hr en una sola ocasión o no mas de 500ml/hr, sin embargo falta evidencia.
El tubo de toracostomía se retira una vez que se haya solucionado el derrame pleural.
En caso de que el tubo de toracostomía sea tapado debe ser remplazado solo si el derrame pleural residual es significativo.
FIBRINOLÍTICOS INTRAPLEURALES El uso de fibrinolíticos intrapleurales acortan la estancia intrahospitalaria y se
recomiendan para cualquier derrame pleural paraneumónico complicado (septado/loculado/empiema).
¿Cuál fibrinolítico debe ser usado?
Uso de estreptoquinasa
Uso de estreptoquinasa
Enzima producida por el Streptococo beta hemolitico .
Cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina, que degrada la fibrina
Buena respuesta 90% de los casos.
No hay evidencia que algún fibrinolítico sea mejor que otro, sin embargo el único que ha sido estudiado en niños es la uroquinasa.
Urokinasa
Es un activador directo del plasminógeno.
Indicaciones
Pobre drenaje
Múltiples loculaciones
Dosis:
>1 año: 40,000UI cada 12 horas por 3 días.
<1 año: 10,000 UI cada 12 horas por 3 días.
Efectos colaterales:
-Sangrado
Tratamiento quirúrgico
Cuando existe falla al tratamiento con tubo de toracostomía, antibióticos, fibrinolíticos.
Los pacientes para tratamiento quirúrgico si persisten con sepsis asociado a una colección pleural posterior a uso de tubo de toracostomía y antiobióticos.
VATS
Toracoscopía Video-Asistida
Con debridación o decorticación.
Se utiliza cuando a pesar de tratamiento no existe mejoría clínica.
Empiema causado por S. aeurus.
Mini-toracotomía
Similar a VATS pero procedimiento abierto .
Decorticación
Toracotomía posterolateral, se realiza evacuación del material purulento.