Derrame PleuralUNIVERSIDAD DE PANAMÁ

FACULTAD DE MEDICINA

ELABORADO POR: ESTUDIANTE SELENE BERNAL

El espacio pleural se encuentra entre la pared torácica y el pulmón, en condiciones normales contiene una capa muy fina de líquido pleural lubricante. Esto se mantiene debido al equilibrio entre el flujo de líquido hacia el espacio pleural y su absorción.

El exceso de líquido en el espacio pleural es conocido como: Derrame Pleural.

FisiopatologíaNormalmente el líquido penetra en el espacio pleural desde: los capilares de la pleura

parietal los espacios intersticiales del

pulmón a través de la pleura visceral

la cavidad peritoneal por los pequeños orificios del diafragma

Por lo tanto, un derrame pleural aparece cuando existe un exceso de formación de líquido o una disminución de su reabsorción.

Y se absorbe por los linfáticos situados en la pleura parietal, los cuales son capaces de absorber 20 veces mas líquido del formado normalmente.

Etiología La causa principal es la Insuficiencia cardíaca

congestiva. Neumonía (bacteriana) Neoplasias Cirrosis Embolia pulmonar Otras.

Manifestaciones ClínicasPuede cursar asintomático o puede presentar: Dolor pleurítico: por irritación de las terminaciones

sensitivas que hay en la pleura parietal Disnea: cuando el acúmulo de líquido es importante. Fiebre: suele haber en los casos infecciosos.

Al examen físico

A la inspección: aumento del tamaño del hemitórax y de los espacios intercostales y uso de musculatura accesoria.A la palpación: vibraciones vocales abolidas/ disminuidas.A la percusión: matidez en la zona de derrame.A la auscultación pulmonar se puede encontrar hipofonesis y roce pleural.

Diagnóstico Radiografía de tórax: Borramiento u obliteración del ángulo

costofrénico posterior en la radiografía de tórax lateral (visible con aproximadamente 50-75 ml)

Borramiento del ángulo costofrénico lateral en la proyección posteroanterior (aprox. con unos 150-200 ml)

Línea de Damoisseau.

En Derrame Pleural pequeñoresulta útil realizar unaradiografía en decúbito lateral del mismo lado del derrame.

Diagnóstico etiológicoMuchos casos de derrames pleurales tendrán una etiología obvia, ya que el enfermo suele presentar signos evidentes de su enfermedad de base, en los casos donde no sea clara se realiza:

Toracocentesis: obtención de líquido pleural por punción transtorácica, permite clasificar el derrame pleural en: Exudado o trasudado.

Aspecto macroscópico del líquido:Líquidos: CaracterísticasTrasudados color amarillento más claro Exudados color amarillo fuerte, mas

oscuro.,.

Características

Orienta a:

Líquido hemático

Traumatismo, neoplasias o TEP

Líquido lechoso, uniforme

Quilotórax. Sin antecedentes de trauma o cirugía reciente orienta a linfoma.

Líquido purulento, de olor pútrido intenso.

Empiema por gérmenes anaerobios.

Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se miden la actividad de la LDH y la concentración de proteínas en el líquido pleural.

Los derrames pleurales exudativos cumplen al menos uno de los siguientes criterios, mientras que los trasudativos no cumplen ninguno:

En el caso de los derrames exudativos, las pruebas que se realizan en el líquido pleural son recuento celular (hemograma completo con diferencial), química (glucosa, proteína, pH, DHL), tinción de Gram y citología.

Hasta un 25 % de los trasudados pueden ser erróneamente identificados como exudados por los criterios de Light. Si se cumplen uno o más de los criterios de exudado pero el paciente tiene una causa clínicamente evidente de trasudado, se debe calcular la diferencia entre las proteínas séricas y las proteínas en líquido pleural: si es mayor de 31 g/l (3,1 g/dl) se debe ignorar la clasificación como exudado.

Tipos más comunes de derrames pleurales

Derrame pleural por ICC:En más de 80% de los enfermos con derrame pleural bilateral.Si los antecedentes clínicos sugieren este diagnóstico, es necesario indicar un tratamiento diagnostico con diuréticos (no toracocentesis). Hasta 75% de los derrames por ICC se elimina 48h después de iniciado el Tx.

Los derrames paraneumónicos:Son exudados que acompañan a una infección pulmonar bacteriana contigua, incluida la neumonía y los abscesos pulmonares.Sospechar en individuos que presentan tos, fiebre, leucocitosis e infiltrado derrame unilaterales.

En derrames pequeños con buena respuesta a los antibióticos, no es necesaria la toracocentesis.

En quienes existe un proceso neumónico evidente, con derrame pleural abundante, purulento y fétido, el diagnóstico es empiema. En estos casos, se requiere drenaje radical mediante sonda torácica e, incluso, una posible intervención quirúrgica.

Derrame pleural maligno:Los tipos de cáncer más frecuentemente asociados son el pulmonar, el mamario y los linfomas; esto depende de la edad y el genero.Los derrames malignos son de tipo exudativo y a menudo tienen coloración sanguinolenta.

Cuando el aspecto del líquido obtenido en la toracocentesis es sanguinolento, se mide el hematocrito.

Hematocrito Orienta a

<1% Sin significado orientativo

>1% Derramepleural hemático. Causas:derrame maligno, traumático o por TEP.

> o igual a 50% Hemotórax, causa mas frecuente: Traumatismo.

En Hemotórax: siempre es indicación un tubo de drenaje torácico y si se objetiva un sangrado superior a 200 ml/h, cirugía.

Conclusiones El derrame pleural es una consecuencia patológica de numerosas

enfermedades.

El diagnóstico genérico de derrame pleural se hace con una radiografía de tórax.

Un trasudado pleural es un líquido que atraviesa la pleura sin que esta se encuentre dañada, de lo contrario es un exudado.

Los parámetros más habituales para clasificar un líquido pleural como trasudado o exudado son las proteínas y la DHL.

La causa más frecuente de derrame pleural en general y de trasudado en particular es la insuficiencia cardíaca.

Los exudados más frecuentes son los asociados a neumonías, seguidos de los neoplásicos.

Bibliografía Longo, Dan L. Harrison: principios de medicina interna.

18a. ed. McGraw Hill Mexico.

F. Charles Brunicardi. Schwartz Manual de cirugía. 8va edición. McGraw-Hill Interamericana de España S.L., 2007.