DERRAME PLEURAL

Dra. Lourdes González

Servicio de Neumología

IPS_HC

2014

Derrame Pleuraldefinición

Acumulación patología de liquido en el espacio pleural es lo que se denomina derrame pleural

Presiones normales del Líquido Pleural

PLEURA PARIETAL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL

PRESION HIDROSTATICA

PRESION ONCOTICA

+ 30

+ 34 + 34

+ 11- 5

+ 5

35 16

613

29 29

DRENAJE NORMALPESO 60 Kg20 ml/hora ó 500 cc/ día0,40 ml/Kg/hr

Como se favorece la aparición del derrame pleural

PLEURA PARIETAL ESPACIO PLEURAL PLEURA VISCERAL

PRESION HIDROSTATICA

PRESION ONCOTICA

+ 30

+ 34 + 34

+ 11- 5

+ 5

35 16

6O

29 29

ENGROSAMIENTOPLEURAL

FAVORECE DERRAMEPLEURAL

Como se favorece la aparición del derrame pleural

El derrame pleural aparece cuando la cantidad de líquido pleural que entra al espacio pleural, excede la cantidad que puede ser removido por los linfaticos.

La aparición del derrame pleural esta favorecido por:

1.- Aumento de formación del líquido pleural.

2.- Disminución del drenaje linfático del líquido pleural.

3.- Combinación de ambos factores.

Mecanismo de formación del líquido pleural

•Aumento de la presión hidrostática

•Disminución de la presión oncótica

•Disminución de la presión pleural

•Aumento de la permeabilidad endotelial

•Disminución drenaje linfatico

•Movimiento desde el espacio peritoneal

•Ruptura ducto toracico

•Iatrogénico

DERRAME PLEURAL

EVALUACION CLINICA:

• INSPECCION: Expansibilidad torácica disminuida

• PALPACION: Vibraciones vocales disminuidas o abolidas.

• PERCUSION: Matidez en zona del derrame.

• AUSCULTACION: Ausencia del ruido pulmonar.

SOSPECHA ES RADIOLOGICA.

COMPROBACION TORACOCENTESIS.

Derrame PleuralRadiología

Derrame PleuralToracocentesis

DERRAME PLEURAL

Pequeño

< 300 cc

Moderado

300 –1500 cc

Masivo

> 1500 cc

Disnea Puede o no haber Existe disnea Disnea acentuada

Frecuencia respiratoria

Normal o levemente aumentada

Aumentada Aumentada

Expansibilidad Normal Disminuida Disminuida

La clínica es directamente proporcional a la cantidad de líquido y velocidad de aparición

Criterios de light’s modificados

EXUDADO TRASUDADO

Proteínas

Líq pleural / Plasma

> 0,5

Sensibilidad 100 %

Especificidad 72 %

< 0,5

Deshidrogenasa Láctica

Líq pleural / Plasma

> 0,6

Sensibilidad 88 %

Especificidad 96 %

< 0,6

Deshidrogenasa Láctica líquido pleural

> 0,67 limite superior normal del suero

> 200 UI/L

Sensibilidad 100 %

Especificidad 72 %

Otro criterios para diferenciar Exudado vs trasudado

EXUDADO TRASUDADO

Densidad > 1016 < 1016

p H normal 7,60 7,30 – 7,45 7,40 – 7,55

Proteínas > 3 gr/dl

Sensibilidad 93 %

Especificidad 85 %

< 3 gr/dl

Sensibilidad 85 %

Valor test diagnostico exudado vs trasudado

TEST PUNTO CORTE

Proteína LP > 3 g/dl

Proteína LP/S > 0,5

DHL LP > 2/3 limite superior normal

DHL LP / S > 0,6

Colesterol LP > 45 mg/dl

Colesterol LP / S > 0,3

Valor de la Glucosa en Líquido Pleural

PARAMETRO PROBABLE DIAGNOSTICO

Glucosa < 60 gr/dl

ó

Glucosa LP/Suero < 0,5

Artritis Reumatoidea 85 %

Ruptura Esofágica 82 %

Empiema 80 %

Cáncer 30 %

Tuberculosis 20 %

Lupus Eritematoso Sistémico 20 %

La glucosa disminuye por aumento del metabolismo anaeróbico en el espacio pleural

Valor de la Amilasa en el Líquido Pleural

PARAMETRO PROBABLE DIAGNOSTICO

Amilasa LP/Suero > 0,1

Pancreatitis Aguda ó Crónica

Pseudo quiste pancreático

Ruptura esofágica

Cáncer

Embarazo ectópico roto

Valor de la pH en el Líquido Pleural

DIAGNOSTICO (p H)

Ruptura esofágica 100 % ( pH = 6 )

Empiema 95 % ( pH 5,5 – 7,29 )

Artritis reumatoidea 85 % ( pH 7 )

Cáncer 30 % ( pH 7 – 7,29 )

Tuberculosis 20 % ( pH 7 – 7,29 )

Lupus eritematoso sistémico 20 % ( pH 7 – 7,29 )

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural

RX TORAX

RX TORAX DECUBITO LATERAL

Borra el ángulo costo frénico

Línea > 10 mm

OBSERVAR

TORACOCENTESIS

En caso de duda

SI

NO

SI

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural

Proteínas LP/S > 0,5DHL LP/S > 0,6DHL > 200 UI/L

TRASUDADO

DIAGNOSTICAR YTRATAR LA CAUSA

TORACOCENTESIS

NOSI

Criterios Light

CITOLOGIA LIQUIDO PLEURALAMILASAGLUCOSAASPECTO MACROSCOPICO

EXUDADO

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural

Glucosa LP < 60 mg/dl

DIAGNOSTICODIFERENCIAL

CáncerArtritis ReumatoideaTuberculosis.

NOSI

Infección bacteriana

Contaje diferencial predominio de Polimorfonucleares

Enfermedad aguda, Fiebre, Tos, expectoración, dolor pleuritico

NOSI

Derrame paraneumonico

vs Empiema

TORACOTOMIA MINIMA

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural

Contaje diferencial

PredominioPolimorfonucleares

Derrame paraneumónicoTuberculosis

Predominio linfocitos

Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural

Aspecto LP (Sangre)

Aspecto LP(Oscuro)

Glucosa LP

Ver Sobrenadante

Solicitar hematocrito

SI NO

NO

SI> 1 %

TumorTraumaTEP

> 20 %

TORACOTOMIAMINIMA

< 1 %

Aspecto LP(Turbio)

QuilotóraxPseudo quilotórax

DERRAME PARANEUMONICO

NO COMPLICADO COMPLICADO EMPIEMA

ASPECTO TURBIO TURBIO PURULENTO

Células 10000 / mm 3 (PNC) > 20000 / mm 3 (PNC)

> 20000 / mm 3 (PNC)

Proteínas 1,4 – 6,1 gr/dl > 4,5 > 4,5

DHL < 700 > 1000 >1000

Glucosa > 60 < 40 < 40

Ph 7,30 < 7,10 < 7,10 (5,5 – 7,29)

Que es derrame paraneumónico?

NO COMPLICADO: Se resuelve con antibióticos.

COMPLICADO: Requiere drenaje pleural.

EMPIEMA: Estadio final del derrame complicado

SINTOMAS QUE SUGIEREN DRENAJE DE DERRAME PARANEUMONICO:

Síntomas prolongado.Infección anaerobicas.Insuficiencia de respuesta a antibioticos.Virulencia del patogenos bacteriano.

TIEMPO DE RESOLUCION DEL DERRAME PARANEUMONICO

A. Causal Incidencia % Tratamiento Tiempo R.

S pneumoniae 30 – 60 Beta lactamicas; macrolidas

4 – 8 semanas

(2 – 20 semanas)

M pneumoniae 4 – 20 Macrolidos; Tetraciclinas

2 – 3 sem

(5 días – 8 semanas).

L pneumophila 12 – 35 Macrolidos 4 sem

(5 días – 4 meses)

F tularensis 13 – 64 Estreptomicina 6 – 7 semanas

Que es empiema?

Pus en el espacio pleura.Cultivo y Coloración Gram. presencia bacteriasP H bajoGlucosa bajaDHL elevada

AntibióticoObservación

estrictaToracotomia para drenaje

EXUDADO FIBRINOPURULENTO ORGANIZADO

Antibiótico

Se evalúan varios factores y se estima necesidad de

drenaje

Toracotomia para drenaje

EXUDADO FIBRINOPURULENTO ORGANIZADO

Estéril, Derrame libre,pH » 7,301-2 días de clínica Se evalúa Volumen, ubicación,

Duración de la neumonía, edad,Comorbilidad, estado inmune,Bacteriología existente

PusMúltiples localizaciones

Bioquímica del derrame pleural maligno

Predominantemente exudado, Trasudado ( 1- 8 %).Proteínas 2 –6 g / dl.Considerar cuando el único criterio para exudado es DHL.Glucosa < 60 mg/dl (30-50) 30 %.pH < 7,30 (7,05-7,29) 30 %

SITIO DE ORIGEN en orden de frecuencia: Pulmón (40 %)

Mama (25 %)Linfoma (10 %)Ovario (7 %)Estomago (7 %)

DERRAME PLEURAL ASOCIADO CON ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL

•Insuficiencia cardiaca izquierda

•Enfermedad reumatoidea

•Asbestosis

•Linfangitis carcinomatosa

•Neumonia viral o mycoplasma

•Sarcoidosis

•Neumonia Pneumocistis jiroveci.

DERRAME PLEURAL EXUDADO CON PREDOMINO DE LINFOCITOS ( > 80 % )

•Pleuresia tuberculosa

•Quilotórax

•Linfoma

•Pleuresia reumatoidea

•Sarcoidosis

•Rechazo agudo pulmón

DERRAME PLEURAL BILATERAL

Trasudado Exudado

•Insuficiencia cardíaca izquierda•Síndrome nefrótico•Hipoalbuminemia•Diálisis peritoneal•Pericarditis constrictiva

•Malignidad•Lupus eritematoso sistemico

Derrame Pleural

• Todo derrame pleural cuya etiología es dudosa debe ser analizada.

• Toracocentesis Diagnostica.