Organizacin de la atencin en salud

DERRAME PLEURAL

Un derrame pleural supone un exceso de lquido en el espacio pleural.DERRAME PLEURAL

El espacio pleural :0 a 20 micras de espesor. El volumen normal de lquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/Kg. de peso. CAUSAEl Derrame Pleural es el resultado de una serie de enfermedades nosolgicas que incluyen desde enfermedades sistemicas inmunologicas, cardiovasculares, Neoplasicas, infecciosas y reactivas a procesos inflamatorios inraabdominales

Causa. El lquido pleural se acumula cuando su formacin sobrepasa a la absorcin.Normalmente el lquido penetra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfticos situados en ella. Tambin puede entrar en el espacio pleural procedente de los espacios intersticiales del pulmn a travs de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal por los pequeos orificios del diafragma. Los linfticos son capaces de absorber 20 veces ms lquido del formado normalmente. Por lo tanto, un derrame pleural aparece cuando existe un exceso de formacin de lquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmn o la cavidad peritoneal) o cuando disminuyesu reabsorcin por los linfticos.A b o r d a j e diagnstico. Ante un paciente con un derrame pleural es importantedeterminar la causa (lig. 257-1). El primer paso es comprobar si el derramees un trasudado o un exudado. Se produce un derrame pleural trasudativocuando se alteran los factores generales que influyen en la formacin y absorcindel lquido pleural.Las causas principales de los derrames pleurales trasudativosen Estados Unidos son insuficiencia ventricular izquierda, emboliapulmonar y cirrosis. Un derrame pleural exudativo se produce cuando los factoreslocales que influyen en la formacin y absorcin de lquido pleural estnalterados. Las causas principales del derrame pleural exudativo son neumonabacteriana, neoplasias, infeccin vrica y embolia pulmonar. La razn principalpara establecer esa diferenciacin es que estn indicados procedimientosdiagnsticos adicionales para definir la causa de la enfermedad local en el casode los derrames exudativos.Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se midenla actividad de la deshidrogenasa de lactato (lactate dehydrogenase, LDH)y la concentracin de protenas en el lquido pleural. Los derrames pleuralesexudativos cumplen al menos uno de los siguientes criterios, mientras que lostrasudativos no cumplen ninguno:1. Protenas de lquido pleural/protenas sricas >0.52. LDH del lquido pleural/LDH srica >0.63. LDH del lquido pleural mayor de dos tercios del lmite superior normalpara el sueroEstos criterios hacen que se identifiquen errneamente cerca de 25% de lostrasudados como exudados. Si se satisfacen uno o ms de los criterios exudativosy se considera desde el punto de vista clnico que el paciente experimentaun trastorno productor de derrame trasudativo, deber medirse la diferenciaentre las concentraciones de albmina en el suero y el lquido pleural. Si estegradiente es mayor de 31 g/L (3.1 g/100 mi) podr ignorarse la categorizacinexudativa basada en los criterios mencionados porque casi todos estos pacientestienen un derrame pleural trasudativo.Cuando un paciente tiene un derrame pleural exudativo deben obtenerselas siguientes pruebas del lquido pleural: descripcin del lquido, concentracinde glucosa, recuento celular diferencial, estudios microbiolgicos ycitologa.D e r r a m e por i n s u f i c i e n c i a cardiaca. La causa ms comn del derramepleural es la insuficiencia ventricular izquierda. El derrame se debe al aumentode salida del lquido de los espacios intersticiales pulmonares, en partea travs de la pleura visceral. Esto supera la capacidad de los linfticos de lapleura parietal para eliminar el lquido.Los derrames pleurales aislados dellado derecho son ms comunes que los derrames del lado izquierdo en lainsuficiencia cardiaca. Debe realizarse una toracocentesis diagnstica si losderrames no son bilaterales y de tamao comparable o cuando el pacientetenga fiebre o dolor torcico pleurtico, para comprobar si tiene un derrame trasudativo.De lo contrario, el mejor tratamiento sern los diurticos. Siel derrame persiste a pesar del tratamiento con diurticos se debe realizaruna toracocentesis. Una cifra de pptido natriurtico procerebral N-terminal(NT-proBNP [brain natriureticpeptide)) en lquido pleural >1 500 pg/mlprcticamente es diagnstica de un derrame secundario a insuficiencia cardiacacongestiva.Hidrotrax heptico.

Los derrames pleurales tienen lugar en aproximadamente5% de los pacientes con cirrosis y ascitis. El mecanismo dominantees el movimiento directo del lquido peritoneal a travs de los pequeos orificiosdel diafragma hacia el espacio pleural. El derrame suele producirse en ellado derecho y frecuentemente es lo bastante importante como para producirdisnea grave.Derrame p a r a n e u m n i c oSe asocian a neumona bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias y probablemente son el derrame pleural exudativo ms frecuente

. El empiema es un derrame macroscpicamente purulento.

Pacientes con neumona bacteriana aerbica y derrame pleural presentan un cuadro agudo, fiebre, dolor torcico, expectoracin y leucocitosis.Px con infecciones anaerbicas presentan una enfermedad subaguda,prdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algn factor predisponente a la aspiracin.

Derrame Paraneumoticodebe considerarse siempre que se evale a un paciente con neumona bacteriana.presencia de lquido pleural libre puede demostrarseRX en decbito lateral del lado afectado TAC torcica o ecografa.Si el lquido libre separa el pulmn de la pared torcica ms de 10 mm en la radiografa en decbito, debe realizarse una toracocentesis teraputica.Derrame ParaneumoticoCriterios para realizar un procedimiento ms cruento que la toracocentesis (por orden de importancia creciente)1. lquido pleural loculado2. pH del lquido pleural por debajo de 7.203. glucosa del lquido pleural inferior a 3.3 mmol/L (