Derrame Pleural

Gigliola Volaric Reyes

Medicina - IV° año

DefiniciónEl derrame pleural es la principal manifestación de las enfermedades de la pleura.

Consiste en la acumulación de líquido en el espacio pleural, mayor de lo normal (normal = 10-15 ml en cada hemitorax)

Puede surgir por síntesis excesiva del líquido o si no se drena adecuadamente por los vasos linfáticos.

El líquido puede ser:

Exudado

Transudado

Otros (sangre, quilo)

Líquido pleural normal

Fisiopatología

1. Incremento de la presión hidrostática capilar, como sucede, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca congestiva.

2. Disminución en la presión oncótica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa.

3. Aumento de la permeabilidad capilar, como sucede en procesos inflamatorios o neoplásicos.

4. Disminución del drenaje linfático: obstrucción por tumor, fibrosis, radiación, etc.

5. Disminución de la presión del espacio pleural, como sucede en colapso o atelectasia pulmonar.

6. Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos anatómicos en el diafragma.

Mecanismos por los cuales se forman los derrames pleurales:

Causas de transudados Aumento presión capilar:

◦ Insuficiencia cardíaca congestiva

Disminución presión oncótica:◦ Síndrome nefrótico

Paso de líquido peritoneal:◦ Cirrosis hepática

◦ Diálisis peritoneal

Mecanismos no precisados:◦ Embolia

◦ Sarcoidosis

◦ Mixedema

Causas de exudados Infecciones:

◦ Infecciones bacterianas*◦Tuberculosis*◦Virus◦Hongos

◦Parásitos

Neoplasias:◦ Propagación directa y/o metástasis*◦ Mesotelioma

Embolia pulmonar

Extensión de enfermedades del Ap. Digestivo:◦ Pancreatitis◦ Absceso subfrénico , absceso hepático◦ Perforación esofágica

Causas de exudados Enfermedades vasculares:

◦ Artritis reumatoidea

◦ Lupus eritematoso diseminado

Drogas:◦ Nitrofurantoína, antineoplásicos, metisergida, etc.

◦ Manifestación de lupus inducido por drogas

Misceláneos:◦ Síndrome post pericardiotomía o postinfarto (Síndrome de Dressler)◦ Asbestosis◦ Uremia◦ Síndrome de Meiggs◦ Síndrome de uñas amarillas◦ Sarcoidosis◦ Radioterapia◦ Iatrogenia: catéter subclavio mal colocado

Hemotórax

Quilotórax

Exudado Transudado

Definición: alteración de los factores locales que influyen en la formación y absorción del líquido pleural

Definición: alteración de los factores generales que influyen en la formación y absorción del líquido pleural.

Mecanismo: lesión de las membranas o vasos pleurales que conducen a una mayor permeabilidad capilar o menor drenaje linfático.

Mecanismo: alteración de los factores hidrostáticos y oncóticos que aumentan la formación o disminuyen la absorción del líquido.

Algunas causas: neumonía, neoplasia,infección viral, embolia pulmonar.

Algunas causas: Insuf. Ventric Izq, embolia pulmonar, cirrosis.

ClínicaAnamnesisEl motivo de consulta generalmente tiene relación con al enfermedad de base. Los más relacionados con derrame pleural son: disnea, tos seca y dolor pleural.

Examen físico General:◦ Puede haber taquipnea y respiración superficial.◦ Choque de la punta desplazado contralateralmente.

Ex. Pulmonar:

Inspección Disminución de la expansión respiratoria y puede haber abombamiento.

Palpación disminución de la elasticidad. Transmisión de la voz disminuida o abolida.

Percusión Matidez (hídrica) en la zona del derrame.

Auscultación Disminución del murmullo pulmonar, respiración soplante en la zona superior del derrame. En la transmisión de la voz egofonía y pectoriloquia áfona.

Laboratorio y estudios de imagen

Si hay sospecha clínica de derrame pleural, solicitar:

Hemograma

Rx Tórax (AP y lateral)

Otros estudios imagenológicos: ecografía torácica, TC tórax.

Análisis de líquido pleural: toracocentesis

Rx de tórax

Hallazgos: Borramiento del ángulo costo-frénico: indica un vol. Aprox. De 250

ml. Primero el posterior en Rx lateral y luego en el ángulo lateral de la placa frontal .

Es de alto valor para detectar derrames pequeños, determinar sus características morfológicas y detectar alteraciones concomitantes del pulmón y corazón. Es el examen de elección frente a la sospecha clínica de derrame pleural.

A medida que el derrame aumenta por sobre los 300 ml, la opacidad asciende adoptando un límite superior cóncavo que sube hacia el borde axilar.

En derrames masivos suele haber desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto.

Proyección decúbito lateral: de granayuda especialmente en derrames pequeños. Además permite decidir sidaría o no rendimiento la toracocentesis.

Rx de tórax

Rx de tórax

Hidroneumotórax: Presencia de nivel hidroaéreo. Horizontalidad del límite superior del derrame (por el contraste de la interfase aire-líquido)

Rx decúbito dorsal: imagen menos clara (desplazamiento del líquido hacia la pared dorsal)

Casos especiales: Existen algunas imágenes radiológicas que podrían

confundirnos, debido a una ubicación “atípica” del derrame

En proyección lateral el derrame acumulado en la cisura mayor da una imagen triangular oblicua.

El derrame pleural acumulado en la cisura mayor da en la radiografía frontal una imagen redondeada pseudotumoral.

Derrame pleural izquierdo con una imagen redondeada en contacto con la pared costal izquierda que corresponde a un acúmulo loculado de líquido.

Ecotomografía pleural

Indicaciones

◦ Hallazgos dudosos en Rx tórax

◦ Método de elección de guía para punción

Características

o Puede sugerir el tipo de derrame

o Valora tabicaciones del líquido pleural

TAC de tórax

Ayuda a diferenciar el líquido pleural de los pulmones

Ayuda a definir extensión del engrosamiento pleural

El mejor método para distinguir un absceso pulmonar periférico de un empiema pleural

Útil como guía de toracocentesis

La radiografía simple de tórax muestra un derrame pleural masivo derecho, encontrándose el pulmón colapsado en la región parahiliar, con infiltrado intersticial en el lóbulo inferior.

En TAC se observó una masa heterogénea, de 12 centímetros de diámetro, con focos de necrosis y calcificación en lóbulo inferior derecho, sugestiva de metástasis de condrosarcoma (flecha) y un gran derrame pleural derecho loculado.

Análisis del líquido pleural: toracocentesis La punción pleural puede ser diagnóstica o terapéutica.

Principal contraindicación: existencia de un déficit de coagulación.

Indicada en pacientes con un derrame que se extiende > 10 mm de la pared torácica interna en una Rx decúbito lateral.

Sitio de punción: espalda, debajo del ángulo inferior de la escápula (correspondiente al 7° espacio intercostal)

Toracocentesis evacuadora o terapéutica:busca aliviar la disnea disminuyendo el volumen del derrame.

No debe evacuarse más de 1.000 ml, salvo que se mida simultáneamente la presión intratorácica y se controle que ésta no baje de -20 cmH2O.

Toracocentesisdiagnóstica:

utilizada para análisis del líquido pleural.

Punción pleural. La aguja debe introducirse rasando el borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior. La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomar muestras sin que entre aire.

Aspecto macroscópico (líquido pleural)

Según el color:

Citrino y transparente

Turbio o lechoso: Alto contenido en células y detritus (empiema) o lípidos (quilotórax)

Sanguinoliento: hemotórax(si luego de la céntrifugaciónes mayor a la mitad de htosanguíneo)

Aspecto microscópico:Ex. Bioquímico

Criterios de Light Permite diferenciar exudado de transudado.

Son los más utilizados para la diferenciación entre exudado y transudados.

Relación proteínas líquido pleural/sérica >0,5.

Relación de LDH pleural/sérica >0,6.

LDH pleural >2/3 límite superior de LDH normal en suero.

Estos son criterios diagnósticos de exudado, con uno sólo el dg es positivo.

Criterio actual

Proteínas: marcador de permeabilidad pleural.

• Se elevan en exudado.

• Exudado: conc. proteínas > 2,9 g/dl

LDH > 45%

Colesterol: depende de la permeabilidad capilar.

• Col < 45 mg/dl = transudado

• Col > 45 mg/dl = exudado

Aspecto microscópico:Ex. Bioquímico

Glucosa:

• Glucosa < 60 mg/dl = TBC, neoplasia, AR, derrame paraneumónico.

pH: balance del intercambio iónico.

• pH < 7,30 = empiema, TBC, neoplasia, rotura esofágica.

• pH < 7,20 = derrames paraneumónicos . Colocar tubo de drenaje pleural.

Lactato: el ác. Láctico es índice directo de metabolización anaeróbica de glucosa en la pleura. (derrames paraneumónicos)

ADA: se eleva en LT activados.

• ADA > 40-60 probable TBC pleural

Marcadores inmunológicos

Triglicéridos: dirigida a dg de quilotórax

Quilomicrones: específico de quilotórax

Amilasa

Leucocitos: útil para separar las inflamaciones agudas de las subagudas y crónicas.

Predominio neutrófilos: infección (neumonía, pancreatitis aguda, embolia pulmonar, absceso subfrénico y fase inicial de tuberculosis).

>10% eosinófilos: presencia de sangre o aire. También considerar parasitosis, fármacos.

Linfocitosis (>50% de todas las cel. del recuento): sugiere TBC o neoplasia.

Células mesoteliales: son más abundantes en transudados y disminuyen o desaparecen en los procesos inflamatorios difusos de la pleura.

> 5% cel mesoteliales descarta TBC

Aspecto microscópico:Ex. citológico

Aspecto microscópico:Ex. microbiológico

Tinción de Gram: en sospecha de infección bacteriana de la pleura.

Entrega orientación inicial en la elección de antibióticos.

Negatividad del examen carece de valor.

Cultivos aerobio y anaerobio: Son de mayor sensibilidad que la tinción y su especificidad es absoluta.

Baciloscopia y cultivo: en sospecha de TBC.

Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad es baja (10-20%)

Resultados del cultivo lentos

Cultivo de un trozo de tejido tiene una mejor sensibilidad.

Exámenes específicos según sospecha de patología:

Derrame paraneumónico: Gram - cultivo - pH - lactato

TBC : ADA - biopsia de aguja.

Neoplasia maligna: citológico especializado - biopsia de aguja.

Pancreatitis o pseudoquiste: amilasa

Perforación esofágica: amilasa - pH

Quilotórax: triglicéridos - quilomicrones.

Criterio para el diagnóstico de los derrames pleurales. CHF, insuficiencia cardiaca congestiva (congestive heart failure); CT, tomografía computadorizada; LDH, deshidrogenasa de lactato; PE, embolia pulmonar (pulmonary embolism); TB, tuberculosis; PF, líquido pleural (pleural fluid). Harrison Principios de medicina interna 17a edición > Parte 10: Enfermedades del aparato respiratorio > Sección 2: Enfermedades del aparato respiratorio > Capítulo 257. Trastornos de pleura y mediastino >

Tratamiento

Transudados: manejo de patología de base.

Exudados paraneumónicos y empiema: manejar con tubo de drenaje según criterios.

Indicaciones tubo de toracostomía (derrames paraneumónicos):• Criterios radiológicos:

‐Tabicación derrame pleural‐Derrames que ocupan más del 50% del hemitórax‐Nivel hidroaéreo

• Criterios microbiológicos:•Pus en espacio pleural•Tinción (+) para M.O.•Cultivo (+)

•Criterios bioquímicos:•pH <7,2 del l•Glucosa < 60 mg/dl

Tratamiento

Toracocentesis terapéutica: mejora de los síntomas.

Pleurodesis química en derrames recurrentes.

Catéteres pleurales permanentes crónicos.

Pleurectomía

Quimio/Radioterapia mediastínica

Bibliografía Harrison. Principios de medicina interna. 17° Edición.

D.H.Cooper, A. J. Krainik, S.J.Lubner, H. E. Reno. Manual Washington de terapéutica médica. 2007, 32°Edición.

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E. Cruz Mena, R Moreno Bolton. Aparato respiratorio, fisiología y clínica. 1999

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