DERRAME PLEURAL

Es la acumulación de liquido en el espacio pleural, que se produce cuando se alteran las fuerzas homeostáticas, que controlan el flujo que ingresa en el espacio pleural y sale de él.

DEFINICIÓN

PLEURA fina lamina lisa y semitransparente que recubre, en el lado izquierdo y derecho del tórax, el pulmón y sus cisuras (pleura visceral). La porción lateral de las estructuras mediastínicas, el diafragma y la cara interna de la pared torácica (pleura parietal).

CAVIDAD PLEURAL: El volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/Kg. de peso. - 1700 leucocitos/ml predominio macrófagos- 20% linfocitos, células mesoteliales- Concentración de Na+ baja y HCO3- elevada ---- PH > 7,5

El liquido pleural se filtra en la circulación sistémica

UTILIDAD: interacción pulmón/ pared torácica

• Aumento Patológico = Derrame– Aumento en las fuerzas hidrostáticas– Disminución en las fuerzas oncóticas– Enfermedades de la pleura, o del pulmón

subyacente

FISIOPATOLOGÍA DERRAME PLEURAL provoca una alteración ventilatoria restrictiva, con disminución

de las capacidades pulmonar total, residual funcional y vital forzada. producirse también hipoxemia, aumento de la diferencia alveolo arterial de oxigeno, desequilibrios de las relaciones ventilación/perfusión y empeoramiento de la función de los músculos inspiratorios por descenso del diafragma.

derrames masivos pueden provocar disfunción diastólica, con la consiguiente afectación del gasto cardiaco.

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Aumento de la presión hidrostática en la microvasculatura ( ICC)

Disminución de la presión oncótica en la microvasculatura (hipoalbuminemia)

Aumento de la permeabilidad (inflamación) de la microvasculatura (neumonía)

Insuficiente drenaje linfático del espacio pleural (canceres)

Desplazamiento de líquido del abdomen al espacio pleural (cirrosis)

Clásicamente los derrames pleurales se clasifican como trasudados o como exudados.

EXUDADO Vs TRASUDADO

Los TRASUDADOS son consecuencia de un aumento de la presión microvascular o de la disminución de la presión oncótica de la sangre o de la combinación de ambos:

• las proteínas son inferiores a la mitad de los valores hallados en suero, clásicamente menos de 3 g/dl.

• la glucosa no está disminuida• la LDH no está aumentada• recuento de leucocitos por debajo de

1000/mm3• colesterol inferior a una cuarta parte del valor

sérico.

Los EXUDADOS son consecuencia de un aumento de la permeabilidad de la superficie pleural en general por inflamación de diversa causa.

CRITERIOS DE LIGHT: sirven para diferenciar trasudado de exudado en ellíquido pleural.

EXUDADO Vs TRASUDADO

Parámetros que definen un exudadoCriterios de Light

Proteínas del líquido/proteínas del suero > 0.5

LDH del líquido/LDH sérica >0.6

LDH del líquido pleural > 2/3 del valor normal enel suero

Colesterol en líquido pleural > 40 mg/dl ocolesterol en líquido pleural/colesterol suero

Un LP se considera exudativo si se cumple al menos uno.Atención: trasudados de larga evolución o presentes en enfermos que hanrecibido tratamiento diurético pueden transformarse en exudados.

Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio

I. Aspectomacroscópico

Sanguinolento - Trauma- Neoplasia- Embolia pulmonar

Blanquesino - Quiloso- Colesterol- Empiema

MarrónNegroAmarillo verdosoCon partículas de alimento

- Absceso hepático amebiano- Aspergillus- Artritis reumatoide- Rotura esofágica

II.- pH < 7.30 - Rotura esofágica- Empiema- Tuberculosis- Neoplasias- Lupus eritematoso- Artritis reumatoide- Acidosis sistémica

ETIOLOGIA

Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio

III.- Glucosa < 60 - Bacteriano- Neoplásico- Tuberculosis- Artritis reumatoide- Paragonimiasis- Hemotórax

IV.- Número decélulas

< 1.000 - Trasudado

<5.000 - Neoplasias- Tuberculosis- Exudados crónicos

> 10.000 - Paraneumónico- Infarto pulmonar- Pancreatitis- Síndrome de Dressler

>50.000 - Empiema

ETIOLOGIA

Etiología del derrame pleural según el análisis de laboratorio

V.- Tipo decélulas

Linfocitos - Tuberculosis- Neoplasia- Linfoma- Hongos- Síndrome de Dressler- Sarcoidosis- Artritis reumatoide

Eosinófilos > 10% - Inespecífico- Neumotórax, hemotórax- Asbestosis benigna- Fármacos- Parásitos, hongos

Basófilos > 10% - Leucemia

VI.- Amilasa Elevada - Pancreatitis- Quiste pancreático- Rotura esofágica

ETIOLOGIA

ETIOLOGIATR

AS

UD

AD

O Insuficiencia cardiaca CongestivaCirrosis hepáticaNefropatías: Síndrome nefrótico, glomerulonefritis, diálisis peritonealOtras: mixedema, sarcoidosis, tromboembolia pulmonar

EX

UD

AD

O Infecciones- Tuberculosis- Bacterias- Otras: virus y Mycoplasma, parásitos, hongosNeoplasias- Metastásicas- Primaria (mesotelioma)

MIS

CELÁ

NEA Traumatismo

(neumotórax)Tromboembolia pulmonarEnfermedades abdominales Derrame pleural benigno por asbestoUremiaColagenopatias (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide)Fármacos (nitrofurantoina, amiodarona, metotrexato, bleomicina, minoxidilo)

CUADRO CLINICO

SIGNOS:

• Disminución de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular,trasmisión de la voz en el hemitórax afectado.

• Abombamiento del hemitórax• Matidez a la percusión• Desviación de los ruidos cardiacos al

hemitórax contralateral

SINTOMAS:

• Disnea progresiva.• Dolor torácico pleurítico.• Tos Seca• Disfagia y Dolor en Hipocondrio

Derecho.

•La radiografía de tórax detecta derrames pleurales si son mayores de 500 cc

•La ecografía torácica tiene una mayor sensibilidad, visualizando el 100% de los derrames mayores de 100 cc

Signos Radiológicos de Derrame Pleural Típico en Posición Supina

1. Borramiento del ángulo

costofrénico.

2. Aumento de la densidad u

homogización sobreimpuesta

pulmonar

3. Disminución de la claridad

del contorno de la silueta

hemidiafragmática

4. Disminución de la visibilidad

de la vasculatura lobar

inferior

5. Acentuación de la cisura

menor

. ↓.

DIAGNOSTICO

Curva de DAMOISSEAU

En este caso se observa un velamiento homogéneo total del hemitórax izquierdo y un desplazamiento del mediastino Y corazón hacia la derecha, todo lo cual indica un derrame pleural masivo.

TRATAMIENTO

EVALUACIÓN DEL LIQUIDO

• Evaluar clínicamente ( Insuficiencia Cardíaca = tratamiento médico no toracocentesis )

• Evaluación básica:– Proteínas (liquido y suero)– DHL (liquido y suero)– Glucosa y pH– Evaluación Celular

CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO

• Color, Olor, Viscosidad• Densidad, Proteínas, DHL, Ph, Glucosa• Celularidad• Tinciones, cultivos• Otros: amilasa, F.R., AAN, células L.E,

Acido hialuronico

Toracocentésis

www.reeme.arizona.edu

• Seroso o Serohematico: Frecuente y sin significado especifico

• Hemorrágico: trauma, malignidad• Lechoso: Quiloso, colesterol, empiema• Negro: infección por hongos• Amarillo/verdoso: Artritis Reumatoide• Viscoso: mesotelioma

Quiloso: Ca Bronquial conInvasión del Ducto torácico

TrasudadoPleural :Insuf. Cardiaca

Hemorrágico:Metástasis deCa de mama

CONCEPTO

HEMOTORAX

Es la acumulación de sangre en la cavidad pleural

Con frecuencia, un gran hemotórax es la causa de shock en una víctima con trauma. El hemotórax también se puede asociar con neumotórax y dependiendo de la cantidad de sangre en la cavidad pleural, un pulmón colapsado puede producir una insuficiencia respiratoria y hemodinámica (neumotórax a tensión).El hemotórax puede también ser una complicación de la tuberculosis.

La causa más común es la lesión torácica, existen otras causas tales como el cáncer pulmonar o cáncer pleural, pacientes con un defecto en el mecanismo de coagulación de la sangre, una cirugía torácica o del corazón, así como un infarto pulmonar (muerte del tejido pulmonar).

Dolor torácicoDificultad para respirarInsuficiencia respiratoria Frecuencia cardíaca rápida AnsiedadInquietud

Síntomas

Una examen físico puede revelar disminución o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado.

Los signos de hemotórax se pueden evidenciar a través de los siguientes exámenes:Radiografía de tórax ToracentesisAnálisis del líquido pleural

Signos y exámene

s

MANIFESTACIONES

Estabilizar la condición de la persona afectada.

Detener el sangrado y extraer la sangre y el aire del espacio

pleural, mediante la inserción de un tubo torácico a través de la

pared del tórax con el fin de drenar la sangre y retirar el aire.

El tubo debe permanecer en su sitio durante varios días para

reexpandir el pulmón.

Se debe tratar la causa que produce el hemotórax; sin embargo,

en pacientes que presentan trauma y dependiendo de la severidad

de la lesión, frecuentemente todo lo que se necesita es un tubo de

drenaje en el tórax y no se requiere cirugía.

TRATAMIENTO