Prof. Titular: Marcela Agostini

Aux. Alumno: Florencia Weisburd

DERRAME DERRAME PLEURALPLEURAL

Medicina Interna I

DEFINICIÓN

Es la acumulación de líquido en la

cavidad pleural.

En condiciones fisiológicas dicho

espacio contiene 25ml de

líquido.

Aparece cuando existe un exceso de

formación de líquido o cuando

disminuye su reabsorción por los linfáticos.

FISIOPATOLOGÍA El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral está

determinado principalmente por la presión hidrostática y osmótica de los

capilares, por el drenaje linfático y el estado de la superficie de las

membranas pleurales.

Si se alteran uno o varios de estos factores, se produce el derrame pleural.

A.A. TRASUDADOTRASUDADO:: Se produce por un aumento de la presión hidrostática

o una disminución de la presión oncótica del plasma. Hay alteración de

los factores generales.

B.B. EXUDADOEXUDADO:: La acumulación de líquido se produce en forma activa por

un proceso inflamatorio que altera la permeabilidad de los vasos

pleurales o provoca un bloqueo linfático. Hay alteración de los factores

locales.

Trasudado1. Aumento de la presión hidrostática:

Insuficiencia Cardíaca: suelen ser bilaterales. Si son

unilaterales, son más frecuentes en el hemitórax derecho.

También puede haber derrames intercisurales (“tumores

fantasmas”).

Smes. de pericarditis constrictiva y obstrucción de la VCS:

hay aumento de la presión venosa central, sin incremento

de la presión venosa pulmonar.

2. Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia):

Sme. Nefrótico: en pacientes con anasarca. Pueden ser uni

o bilaterales.

Cirrosis hepática: se asocia a ascitis por HTP.

CRITERIOS DE LIGHT

TRASUDADOTRASUDADO EXUDADOEXUDADO

Relación LDH pleural/suero

< 0,6 > 0,6

Relación Proteínas

pleural/suero< 0,5 > 0,5

LDH en líquido pleural

≤ a 2/3 del límite

superior normal de LDH sérica

> De 2/3 del límite

superior del valor normal

sérico

CAUSAS

TRASUDADOTRASUDADO EXUDADOEXUDADOIC.Hipoalbuminemia

severa.Sme. Nefrótico. Glomerulonefritis.Ascitis por cirrosis.SarcoidosisDiálisis peritoneal.Posparto.Cirugía de

revascularización miocárdica.

TEP

Neoplasias. Infecciones:

TBCNeumonías bacterianas

o viralesMycoplasma,

Pneumocystis. TEP. Colagenopatías:

ARLES.

Patol. Intraabdominal:Absceso subfénicoPancreatitis.

Postraumática. Idiopática.

CLINICAAsintomático: es un hallazgo de la Rx Tórax.

Sintomático:

Dolor de tipo pleurítico (puntada de costado) que se

intensifica con la inspiración profunda, la tos, el

estornudo y los movimientos bruscos. Desaparece una

vez instalado el derrame.

Disnea que se intensifica cuando el paciente

se acuesta en decúbito contralateral

al derrame. Es proporcional al

tamaño del derrame.

Tos seca e irritativa.

EXAMEN FISICODiscreto abombamiento.

Disminución de los movimientos respiratorios en ese

hemitórax.

Matidez en la base con curva de Damoisseau.

Disminución o abolición de las vibraciones vocales.

Desviación del esternón inferior al lado enfermo y tráquea

al sano.

Signo del desnivel positivo. Columna mate.

Soplo pleurítico. Ocasionalmente frote pleural.

Egofonía. Pectoriloquia áfona.

Ingurgitación yugular en IC derecha o en el Sme.

Mediastínico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio.

Rx Tórax: par radiológico y en decúbito lateral.

Ecografía pleural.

ECG.

TAC.

Toracocentésis.

Radiografía de Tórax Para que sea visible en la

Rx se necesitan más de

200ml.

Borramiento del

diafragma, el borde de la

silueta cardíaca y las

costillas.

Desplazamiento del

mediastino al lado opuesto

(>1.500ml).

Toracocentésis

Como terapéutica se realiza salvo en presencia de

coagulopatía grave no corregible o de una

enfermedad habitualmente asociada al trasudado.

Se debe realizar recuento celular total y

diferencial, así como estudio bioquímico (proteínas

totales, LDH, glucosa, pH, ADA), que puede

orientar hacia algún diagnostico de presunción.

Transparente/seroso/amarillo claro: trasudado.

Hemorrágico/serosanguinolento: Hemotórax (relación Hto

pleural/sangre > 0,5), enfermedad pélvica, neoplasia maligna.

Purulento/turbio/marrón: infeccioso/empiema, rotura

esofágica.

Lechoso/blanco: Quilotórax (Triglicéridos > 110 mg/dl).

Seudoquiloso: líquido claro, turbio o lechoso. Triglicéridos <

110 mg/dl y Colesterol > 60 mg/dl.

Hemático: Cáncer, Embolia de pulmón, Trauma, TBC y

neumopatía aguda (raro).

Líquido Pleural

Glucosa < 60 mg/dl: TBC, neoplasia, derrame

paraneumónico.

pH < 7,3: Empiema, TBC, neoplasia o ruptura esofágica.

Amilasa elevada: pancreatopatía, neoplásica, ruptura

esofágica.

Adenosina desaminasa > 50U/L: TBC.

Directo (Gram y Ziehl-Nielsen).

Cultivos.

Predominio de PMN: indica proceso agudo

(neumopatía aguda, embolia de pulmón).

Predominio de Linfocitos: TBC, neoplasias.

Predominio de Eosinófilos: aire o sangre en

cavidad pleural, reacciones medicamentosas, Enf.

de Churg-Strauss.

Predominio de Neutrófilos: infeccioso/empiema.

TRATAMIENTO

AVENAMIENTO PLEURAL

Es la introducción en el espacio pleural de un tubo flexible

para drenar aire o fluidos y equilibrar presiones.

Elementos:

Tubo flexible y transparente (drenaje pleural).

Frasco o dispositivo colector.

Bomba de vacío (eventualmente).

El calibre será tal que permita la fácil y total evacuación

de las colecciones liquidas o aéreas (se considera

suficiente un diámetro interno de 10 mm.)

TécnicaAvenamiento pleural bajo agua en el 5° EIC anterior

a la línea axilar media (a la altura del pezón).

COMPLICACIONESNeumotórax.

Lesión por desgarro del paquete vasculo-nervioso

intercostal.

Hemotórax.

Neuritis o neuralgia.

Deslizamiento del tubo o desconexión del frasco de

drenaje.

Posición incorrecta del tubo.

Mialgia intercostal.

Infección.

Taponamiento del tubo.

MUCHAS GRACIAS