Prof. Titular: Marcela AgostiniAux. Alumno: Florencia Weisburd

DERRAME DERRAME PLEURALPLEURAL

Medicina Interna I

DEFINICIÓN

Es la acumulación de líquido en la

cavidad pleural.

En condiciones fisiológicas dicho

espacio contiene 25ml de líquido.

Aparece cuando existe un exceso de

formación de líquido o cuando

disminuye su reabsorción por los linfáticos.

FISIOPATOLOGÍA El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral está

determinado principalmente por la presión hidrostática y osmótica de los

capilares, por el drenaje linfático y el estado de la superficie de las

membranas pleurales.

Si se alteran uno o varios de estos factores, se produce el derrame

pleural.

A.A. TRASUDADOTRASUDADO:: Se produce por un aumento de la presión

hidrostática o una disminución de la presión oncótica del plasma.

Hay alteración de los factores generales.

B.B. EXUDADOEXUDADO:: La acumulación de líquido se produce en forma activa

por un proceso inflamatorio que altera la permeabilidad de los

vasos pleurales o provoca un bloqueo linfático. Hay alteración de

los factores locales.

Trasudado1. Aumento de la presión hidrostática:

Ins ufic ie nc ia Ca rd ía c a : suelen ser bilaterales. Si son

unilaterales, son más frecuentes en el hemitórax derecho.

También puede haber derrames intercisurales (“tumores

fantasmas”).

Sm e s . d e p e ric a rd itis c o ns tric tiva y o bs truc c ió n d e la VCS:

hay aumento de la presión venosa central, sin incremento

de la presión venosa pulmonar.

1. Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia):

Sm e . Ne fró tic o : en pacientes con anasarca. Pueden ser uni

o bilaterales.

Cirro s is he p á tic a : se asocia a ascitis por HTP.

CRITERIOS DE LIGHT

TRASUDADOTRASUDADO EXUDADOEXUDADO

Relación LDH pleural/suero < 0,6 > 0,6

Relación Proteínas

pleural/suero< 0,5 > 0,5

LDH en líquido pleural

≤ a 2/3 del límite superior normal de LDH

sérica

> De 2/3 del límite superior

del valor normal sérico

CAUSAS

TRASUDADOTRASUDADO EXUDADOEXUDADOIC.Hipoalbuminemia

severa.Sme. Nefrótico. Glomerulonefritis.Ascitis por cirrosis.SarcoidosisDiálisis peritoneal.Posparto.Cirugía de

revascularización miocárdica.

TEP

Neoplasias. Infecciones:

TBCNeumonías bacterianas o

viralesMyco p la s m a , Pne um o c y s tis .

TEP. Colagenopatías:

ARLES.

Patol. Intraabdominal:Absceso subfénicoPancreatitis.

Postraumática. Idiopática.

CLINICAAsintomático: es un hallazgo de la Rx Tórax.

Sintomático:

Dolor de tipo pleurítico (puntada de costado) que se

intensifica con la inspiración profunda, la tos, el estornudo y

los movimientos bruscos. Desaparece una vez instalado el

derrame.

Disnea que se intensifica cuando el paciente

se acuesta en decúbito contralateral

al derrame. Es proporcional al tamaño

del derrame.

Tos seca e irritativa.

EXAMEN FISICODiscreto abombamiento.Disminución de los movimientos respiratorios en ese

hemitórax.Matidez en la base con curva de Damoisseau.Disminución o abolición de las vibraciones vocales.Desviación del esternón inferior al lado enfermo y tráquea

al sano.Signo del desnivel positivo. Columna mate.Soplo pleurítico. Ocasionalmente frote pleural.Egofonía. Pectoriloquia áfona.Ingurgitación yugular en IC derecha o en el Sme.

Mediastínico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio.

Rx Tórax: par radiológico y en decúbito lateral.

Ecografía pleural.

ECG.

TAC.

Toracocentésis.

Radiografía de Tórax

Para que sea visible en la

Rx se necesitan más de

200ml.

Borramiento del diafragma,

el borde de la silueta

cardíaca y las costillas.

Desplazamiento del

mediastino al lado opuesto

(>1.500ml).

Toracocentésis

Como terapéutica se realiza salvo en presencia de

coagulopatía grave no corregible o de una enfermedad

habitualmente asociada al trasudado.

Se debe realizar recuento celular total y diferencial, así

como estudio bioquímico (proteínas totales, LDH,

glucosa, pH, ADA), que puede orientar hacia algún

diagnostico de presunción.

Transparente/seroso/amarillo claro: trasudado.

Hemorrágico/serosanguinolento: Hemotórax (relación Hto pleural/sangre > 0,5), enfermedad pélvica, neoplasia maligna.

Purulento/turbio/marrón: infeccioso/empiema, rotura esofágica.

Lechoso/blanco: Quilotórax (Triglicéridos > 110 mg/dl).

Seudoquiloso: líquido claro, turbio o lechoso. Triglicéridos < 110 mg/dl y Colesterol > 60 mg/dl.

Hemático: Cáncer, Embolia de pulmón, Trauma, TBC y neumopatía aguda (raro).

Líquido Pleural

Glucosa < 60 mg/dl: TBC, neoplasia, derrame

paraneumónico.

pH < 7,3: Empiema, TBC, neoplasia o ruptura esofágica.

Amilasa elevada: pancreatopatía, neoplásica, ruptura

esofágica.

Adenosina desaminasa > 50U/L: TBC.

Directo (Gram y Ziehl-Nielsen).

Cultivos.

Predominio de PMN: indica proceso agudo (neumopatía

aguda, embolia de pulmón).

Predominio de Linfocitos: TBC, neoplasias.

Predominio de Eosinófilos: aire o sangre en cavidad

pleural, reacciones medicamentosas, Enf. de Churg-

Strauss.

Predominio de Neutrófilos: infeccioso/empiema.

TRATAMIENTOAVENAMIENTO

PLEURAL

Es la introducción en el espacio pleural de un tubo flexible para

drenar aire o fluidos y equilibrar presiones.

Elementos:

Tubo flexible y transparente (drenaje pleural).

Frasco o dispositivo colector.

Bomba de vacío (eventualmente).

El calibre será tal que permita la fácil y total evacuación de las

colecciones liquidas o aéreas (se considera suficiente un diámetro

interno de 10 mm.)

Técnica

Avenamiento pleural bajo agua en el 5° EIC

anterior a la línea axilar media (a la altura del

pezón).

COMPLICACIONESNeumotórax.

Lesión por desgarro del paquete vasculo-nervioso

intercostal.

Hemotórax.

Neuritis o neuralgia.

Deslizamiento del tubo o desconexión del frasco de

drenaje.

Posición incorrecta del tubo.

Mialgia intercostal.

Infección.

Taponamiento del tubo.

MUCHAS GRACIAS