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Esther de Eusebio Murillo

Dermatología

REUNIÓN DE COORDINACIÓN DE PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA DEL ÁREA INTEGRADA DE SALUD DE

GUADALAJARA

EPIDEMIOLOGIA-Enfermedades dermatológicas 4,85-22,5% consultas de AP. -Tasa de derivación: 10,1-10,9% (de las más altas). -↑consultas por motivos banales.

Patología degenerativa benigna , no considerada estrictamente enfermedad, -benignidad de su evolución, -ausencia de repercusión patológica, -frecuente asociación al envejecimiento normal -la finalidad estética de su tratamiento.

“los procedimientos que no tengan relación con accidente, enfermedad o malformacíon congénita” no serán financiables con cargo a la Seguridad Social. Real Decreto 63/1995 sobre ordenación de prestaciones sanitarias, anexo III, epígrafe “prestaciones que no son financiables con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales destinados a la asistencia sanitaria.

EPIDEMIOLOGIA-↑consultas por motivos banales (y su tratamiento): !

• Lista de espera Atención Especializada (AE) de pacientes con verdaderas enfermedades cutáneas.

• Refuerzo positivo de la ideación dismorfofóbica en pacientes predispuestos.

• Refuerzo negativo para el “profesional de la salud”. • Pérdida de recursos. • Aumento de costes económicos y de facturación de gastos. !

(1) Carrascosa JM. ¿Deben tratarse las lesiones cutáneas benignas y banales en el Sistema Público de Salud? Actas Dermosifiliogr. 2007;98:236—9.

PESO DE LA PATOLOGÍA BANAL-Existen escasos estudios de costes de asistencia dermatológica/ problemas inherentes a asumir la demanda de asistencia por motivos estéticos. ! -19,1-25% primeras consultas AE (1,2). -70% crioterapia. -Coste: 5.672€ (10d), 5.043€ (12d)→447.841€ en un año !-Pat.banal:

• Nevus intradérmico • Queratosis seborreica. • Acrocordón. • Otros (lago venoso, eféfiles, angioma senil, léntigo solar etc). !

(1) M.L. Martínez-Martínez∗, L.J. Pérez-García, E. Escario-Travesedo, M. Rodríguez-Vázquez, J.M. Aza˜na-Defez y M.C. Martín de Hijas Santos. Demanda derivada a Dermatología: peso de la patología banal. Actas Dermosifiliogr. 2011;102(3):193—198. (2) Macaya-Pascual A, López-Canós R, López-Piqueras S, Gómez S. Análisis de los motivos de consulta y de su coste en la asistencia dermatológica en un centro de Atención Primaria. Actas Dermosifiliogr. 2006;97:569—72.

CONCORDANCIA DIAGNÓSTICA EN DERMATOLOGÍA ENTRE AP Y AE.

-Volantes sin motivo de consulta: 7,6%. -Volantes dirigidos de forma descriptiva: 32,7%. -Volantes con orientación diagnóstica: 59,67%. -Menor sensibilidad diagnóstica y VPP en patologías banales que en el resto de diagnósticos

(1) Porta N, San Juan J, Grasa MP, Simal E, Ara M, Querol I. Estudio de concordancia diagnóstica en Dermatología entre Atención Primaria y Especializada en el área de salud de un hospital de referencia. Actas Dermosifiliogr. 2008;99:207—12

ESTRATEGIAS DE ACTUACIÓN

1)FORMACIÓN DERMATOLÓGICA CONTINUADA EN ATENCIÓN PRIMARIA.

• Reconocimiento y diferenciación de lesiones benignas o que no requieren tratamiento.

• Protocolos de actuación diagnósticos y terapéuticos. • Dermatosis tributarias de derivación a AE. !

2)TELEDERMATOLOGIA !3)INSTAURACIÓN DE CONSULTA DERMATOLÓGICA EN EL PRIMER NIVEL ASISTENCIAL.

• Alta resolución en la primera consulta dermatológica (52% enfermedades resueltas en la primera visita).

!

(1) Borbujo J. Dermatología y Atención Primaria: una relación obligada. Actas Dermosifiliogr. 2007;98:159—63.

Formación continuada dermatológica en atención primaria

Reconocer la patología banal

NEVUS• NEVUS MELANOCÍTICO INTRADÉRMICO: En esta fase los melanocitos se localizan en la dermis, donde tienen menos capacidad

de sintetizar melanina. Aspecto verrugoso y con poco pigmento. (Las lesiones previamente habían sido planas

y más pigmentadas),

DERMATOFIBROMA• Tumor benigno de origen fibroblástico • Pápula dura, superficie lisa. • Más frecuente en miembros inferiores. • “Signo del hoyuelo”. • No precisa tratamiento, excepto si resulta dolorosa y/o pruriginosa (en ocasiones).

ACROCORONES

• También llamados fibromas péndulos o fibromas blandos. • Pólipos fibroepiteliales. No son verrugas (no etiología vírica). • Pápulas pedunculadas asintomáticas. Miden 1-3 mm. Superficie lisa y consistencia blanda, del color de la piel o marrón grisáceo. • Localización en grandes pliegues: cuello, axilas e ingles.  • Más frecuente en obesos. Zonas de roce. • Diagnóstico clínico. • No precisan tratamiento, excepto si se traumatizan e irritan con frecuencia, en cuyo caso podríamos realizar:

• electrocoagulación de la base, • crioterapia • cortando la base con una tijera y cauterizándola con nitrato de plata.

QUERATOSIS SEBORREICA• Tumor benigno de los queratinocitos. Típico en >50 años. • Pápula queratósica, marrón grisácea, superficie mate, fisurada, con tapones córneos o seudoquistes. Son múltiples y miden 0.5-2 cm. • Estable durante años. Diagnóstico clínico. En caso de duda, biopsiar. • No precisan tratamiento.

QUERATOSIS SEBORREICA

VERRUGA VIRAL

Etiología: infección por papilomavirus. ! -Verruga vulgar: sobre todo por serotipo 2 (otros:1, 4, 7, 26-29) Tacto rasposo. Puntos negros. Localización típica en dorso de manos y palmas (también en otras). Diagnóstico clínico. Tto: Queratolíticos. Crioterapia. Electrocoagulación. No hacer tratamientos muy agresivos ya que autoinvolucionan en 2 -6 años.. -Verruga plantar: serotipos 1, 2 y 4. Pueden causar dolor si aparecen en zonas de apoyo. Tacto rasposo. Crecen en profundidad. Dolor a la presión vertical y lateral. Puntos negros. Sangrado puntiforme al raspado.   Diagnóstico clínico. Se diferencia del clavo plantar por el punteado hemorrágico y ausencia de dermatoglifos. Tto: igual que para la verruga vulgar. Órtesis de descarga si dolor al plantar.   -Verrugas planas: 2, 3 y 10 Miden 2-3 mm. Color marrón claro. Superficie papilomatosa pero no rasposa. A veces muy numerosas. Con frecuencia fenómeno de Koebner.

VERRUGA VIRAL

Verruga filiforme

Verrugas vulgaresVerruga plantar

Verrugas planas

CLAVO PLANTAR

-Condilomas acuminados (región genital y perianal): sobre todo por serotipos 6 y 11 (también por 2, 6, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41-45, 51, 56 y 59). Infección de transmisión sexual. Superficie papilomatosa pero no rasposa. Miden 3-5 mm. Forma de cresta de gallo cuando asientan en pliegues.  Más de un tipo puede estar presente en una misma lesión. Los virus de mayor riesgo de transformación maligna son el 16 y 18. Tto: Resina de podofilino. Imiquimod. 5 fluorouracilo. Crioterapia. Electrocoagulación. Laserterapia.   Autoresolución en unos años. !!!!

VERRUGA VIRAL

MOLUSCO CONTAGIOSOEtiología: poxvirus. Miden de 2 a 4 mm. Superficie lisa. Consistencia firme. Pueden ser muy numerosos. Las lesiones más antiguas pueden presentar umbilicación central. Frecuente eccematización en determinadas regiones como flexuras. Autoinvolución en 1-2 años. Tratamiento: Curetaje. Previamente, crema anestésica EMLA. Crioterapia. Caústicos: ácido tricloroacético. En el 50% de los casos reaparecen nuevas lesiones hasta el desarrollo de la inmunidad celular específica. En caso de múltiples lesiones es preferible esperar la autoinvolución.

MOLUSCO CONTAGIOSO

OTRAS

LAGO VENOSO. vena dilatada. Típica localización en labio inferior. Blanquea a la presión. Benigna. Asintomática. No precisa tratamiento.

LÉNTIGO SOLAR (o actínico). mácula pigmentada, regular, frecuentemente múltiple, localizada en áreas fotoexpuestas de personas mayores. Signo de fotoenvejecimiento. Benigno. No precisa tratamiento.

OTRAS

ANGIOMAS SENILES (PUNTOS RUBÍES). Tumor vascular, benigno. Pápulas de 1-6 mm de diámetro, de un color rojo brillante, Preferentemente en el tronco de personas adultas. Signo de envejecimiento fisiológico, (aumentan en número y tamaño con la edad). No precisan tratamiento.

ACNÉEnfermedad cutánea del folículo pilosebáceo, de etiología multifactorial. -No inflamatorio (comedones abiertos y cerrados). -Inflamatorio: leve: pápulas, pústulas, sin nódulos. moderado: pápulas, pústulas, algunos nódulos. severo: numerosos nódulos persistente y/o recurrentes, cicatrices. !Acné no inflamatorio e inflamatorio leve y moderado: limpieza de piel, retinoides tópicos, adapaleno, peróxido de benzoilo, tetraciclinas orales. !•Criterios de derivación a Dermatología: -Acné inflamatorio leve y moderado que no responden a tratamiento (confirmando adherencia al tratamiento). -Todos los acné severos. -Intolerancia a tratamiento tópico u oral. -Recidiva de acné moderado o severo.

ROSÁCEA• Dermatosis inflamatoria crónica. (Objetivo: controlar sus síntomas y evitar su

progresión). • Subtipos: eritematotelangiectásica, papulopustular, fimatosa y ocular. • CONTRAINDICADOS LOS CORTICOIDES (alivio a corto plazo con posterior

empeoramiento). Indicaciones de derivación a Dermatología: • Pacientes con múltiples pápulas y pústulas recidivantes. • Compromiso ocular. • Pacientes con fimas o sospecha de rosácea granulomatosa. • Sospecha de eritema facial de otra etiología que requiera estudio. • No mejoría pese a cumplimiento de medidas generales (evitar cambios bruscos de

temperatura; evitar exposición al sol; determinados alimentos • vasodilatadores, etc). • Antecedentes de uso prolongado de corticoides tópicos

DERMATITIS ATÓPICA

Enfermedad inflamatoria y pruriginosa de la piel. Curso crónico, con exacerbaciones y remisiones. Suele remitir al llegar a la adolescencia o el inicio de la edad adulta. Tratamiento (generalidades): Medidas generales: evitar irritantes. Emolientes (evitar en brotes, ya que aumenta el prurito). Antihistamínicos para el prurito y evitar el rascado. Corticoides tópicos (en brotes). Inmunomoduladores tópicos, como mantenimiento (ahorradores de corticoides). !Criterios de derivación a Dermatología: • Paciente que no responde a tratamiento correctamente realizado. • Paciente con lesiones eccematosas que comprometen mas del 20 % de la superficie corporal. • Paciente con infecciones recurrentes. • Paciente con eccema recurrente. • Paciente con prurito intratable.

Dermatitis seborreica• Etiología: Seborrea y Pitiriosporum ovale . • Placas de color rosado, tacto untuoso, descamación amarillenta. • Localización: región centrofacial (surco nasogeniano, centro de la frente, región

interciliar), borde del cabello. Erupción simétrica. Otras: región retroauricular y conductos auditivos, zona centrotorácica, descamación y

prurito en cuero cabelludo). • Diagnóstico: clínico. • Diagnóstico diferencial: psoriasis y dermatitis de contacto. !Sólo remitir si dudas diagnóticas o mal control terapéutico. • Explicar que es un problema crónico y recidivante. • Antifúngicos tópicos. • Corticoides de baja potencia (hidrocortisona) en periodos cortos durante el brote. • Cuero cabelludo: antifúngicos en gel (ketoconazol, ciclopiroxolamina), champú de brea, corticoides en solución en pautas cortas…

Alopecia

Todo alopecia debe estudiarse al menos con hemograma, perfil férrico (especialmente ferritina), y TSH. !Si la ferritina es menor de 50 (microgr/L), iniciar tratamiento con hierro por 6 meses y repetir perfil férrico, se puede asociar complementos vitamínicos y minoxidil 2 %. !Si no hay alteraciones analíticas, se puede iniciar tratamiento con “complementos vitamínicos” 4 meses y minoxidil 2% 1ml/12h 6 meses, antes de remitir a Dermatología.

ALOPECIA AREATA• Etiología: desconocida. ¿Autoinmune? • Pérdida brusca de pelo (en días o semanas). Placa completamente alopécica.

Pelos peládicos (en signo de admiración). No hay descamación. • En fases activas presencia de pelos peládicos y test del tirón positivo en los

bordes. • Habitualmente limitada al cuero cabelludo. No es rara la afectación de cejas y

pestañas y de la barba (varón). Puede afectar todo el pelo corporal (alopecia universal).

• En ocasiones pitting ungueal. • Curso: Por lo general autolimitado. La repoblación se produce por lo general en

unos meses. Más del 50% de los casos tienen recidivas. Los casos de inicio precoz, los que tienen antecedentes familiares y los que son muy extensos tienen peor pronóstico.

• Tratamiento: Corticoides tópicos o intralesionales. Antralina. Minoxidil. Difenciprona para los casos extensos. En estos casos, el uso de corticoides sistémicos es controvertido.

ALOPECIA AREATA

PATOLOGIA UNGUEAL

1)Alteraciones locales: 2)Alteraciones psiquiátricas: 3)Alteraciones secundarias a enf.cutáneas: 4)Neoplasias de la unidad ungueal. 5)Infecciones de la unidad ungueal. 6)Alteraciones secundarias a enf.sistémicas:

PATOLOGIA UNGUEAL

1)INFECCIONES DE LA UNIDAD UNGUEAL: !-Bacterianas: S.aureus→ Paroniquia aguda. !-Dermatofitos y Cándida→Onicomicosis.

• Cándida. • Inf subungueal asociada a onicólisis. • Exacerbaciones intermitentes de paroniquia crónica. • Colonización sobre tiña de las uñas. • Distrofia total de las uñas (CMCC) o de una uña (VIH/SIDA)

• Dermatofitos: • Onicomicosis subungueal distal y lateral: asociado a tiña de los pies. • Onicomicosis blanca superficial. • Onicomicosis proximal subungueal: ID (VIH)

Porción distal del lecho ungueal

Bpx lecho afectado

Porción superficial.

KOH/Cultivo

AP (tinción PAS)

TRATAMIENTO: -Terapia secuencial de elección (1)(2)(3). 1.Toma cultivo + laca amorolfina/ciclopiroxolamina por un mes. 2.Si cultivo positivo:

1. Itraconazol pulsos (400mg/d una semana de cada mes x 3m) 2. Terbinafina (no para cándida).

1. Continua: 250mg/dx3m 2. Pulsátil: 500mg/d una semana de cada mes x3m o 500mg/d meses

alternos x 3m. 3.Si cultivo negativo: repetir con AP (PAS) si alta sospecha clínica. !-↑Penetración: cura oclusiva, urea, ac.salicílico, abrasión superficial, avulsión qx.

(1)M.Pereiro Ferreirós, Jr, F.J.García-Martínez y J.Alonso-González. Actualización en el tratamiento de las micosis cutáneas. Actas Dermosifiliogr.2012;103(9):778-783. (2)Kumar S, Kimballt AB. New antifungal therapies for the treatment of onychomycosis. Expert Opin Investig Drugs. 2009;18:721---34 (3)GuptaAK, Ryder JE, Johnson AM. Cumulative meta-analysis of systemic antifungal agents for the treatment of onychomycosis. Br J Dermatol. 2004;150:537---44

PATOLOGIA UNGUEAL

2)OTRAS ALTERACIONES QUE PRECISAN DERIVACIÓN AL DERMATÓLOGO. a)MELANONIQUIAS

BUENO MALOEstable InestableInfancia AdultoPolidactilia Primer dedoNO pigm periungueal ni en hiponiquio

Micro-Hutchinson, cambios del lecho, patrón en hiponiquio atípico.

Explicación alternativa NO explicación alterantiva

4meses Desaparece?

4meses Se modifica?

25% MLA son amelanóticos! Los puntos de hemorragia no descartan melanoma.

PATOLOGIA UNGUEAL2)OTRAS ALTERACIONES: !b)LEUCONIQUIAS c)ERITRONIQUIAS. d)DISTROFIAS UNGUEALES: e)ONICOCRIPTOSIS. f)ONICOMADESIS, ONICÓLISIS. g)SURCOS LONGITUDINALES:

PATOLOGIA TUMORAL1)MELANOMA !-DERIVACIÓN URGENTE. -Regla clínica del ABCDE: Asimetría/ Bordes/ Color/ Diámetro/ Evolución. -Regla dermatoscópica(1) de los 3 puntos de Soyer et al.1994

• Asimetría en estructuras y/o colores. • Retículo pigmentado atípico. • Areas o estructuras azuladas/blanquecinas.

!

S:96,3% E:32,8%

(1)Gulia A,Giovanna Brunasso AM, Massone C. Dermoscopy:distinguishing malignant tumors from benign.Expert Rev.Dermatol.2012;7(5):439-458

PATOLOGIA TUMORAL2)CARCINOMA BASOCELULAR -neoplasia más frecuente del ser humano. -distintos tipos: nodular, ulcerativo, pigmentado, esclerosante y superficial. -lento crecimiento y limitada capacidad de metastatizar. -tto: derivación para qx. !“perlado” “telangiectasias” “erosivos” “pigmentados”

PATOLOGIA TUMORAL3)CARCINOMA EPIDERMOIDE -Asienta en les.epidérmicas precancerosas. -Dependiendo de etiología, grado de diferenciación, tamaño, grosor, localización, etc tienen una agresividad variable. -tto: derivación para qx ! crecimiento rápido+pcte añoso, labio, periauricular, ID →derivación preferente o urgente. !!“cualquier lesión aislada, de lenta evolución, en forma de pápula o placa queratósica o erosionada en un paciente con riesgo elevado que persiste durante más de un mes, se considera un carcinoma hasta que se considere lo contrario” Fitzpatrick 6ta ed.

PATOLOGIA TUMORAL3)CARCINOMA EPIDERMOIDE a)Queratosis actínica: les precancerosa. -seca, áspera al tacto (se palpa mejor q se ve), con escamas. -variantes: pigmentada, liquenoide, bowenoide, hipertrófica.

PATOLOGIA TUMORAL3)CARCINOMA EPIDERMOIDE b)Queratoacantoma: ca epidermoide. -rápido crecimiento, relativamente “benigno”, remisión espontánea. -nódulo con tapón córneo central.

TELEDERMATOLOGÍA

TELEDERMATOLOGÍA EN CASTILLA LA MANCHA.

• Proyecto DERCAM • Sistema de Información de Dermatología y

Teledermatología • Teledermatología en diferido • Software que permite enviar historias clínicas con

fotografías. • El dermatólogo ve el paciente:

– Recomienda tratamiento – Recomienda derivación – Confirma o no el diagnóstico

Beneficios de la Teledermatología • Facilita el cribado y la priorización de pacientes, reduciendo las listas

de espera y los recursos empleados en el transporte. • Reducción de los desplazamientos de los pacientes al Hospital.

Incremento de la accesibilidad, equidad y calidad de la asistencia dermatológica permitiendo que la población de comarcas alejadas y de dificil acceso, pueda acceder sin desplazamientos a la consulta de dermatología

• Formación continuada de los Médicos de Familia en el área de Dermatología.

• Fomento de la comunicación entre Primaria y Especializada.

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¿CONSULTAS CONJUNTAS DE DERMATOLOGÍA?

CONCLUSIONES

• TRABAJAMOS TODOS JUNTOS EN LA ATENCIÓN A LOS PACIENTES

• TODOS PODEMOS APRENDER DE TODOS

• LA COMUNICACIÓN ES FUNDAMENTAL PARA CONSEGUIR LA EXCELENCIA EN LA ATENCIÓN A NUESTROS PACIENTES