Derivación ventriculoperitoneal y ventriculoatrial

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Sesion que expone generalidades de la hidrocefalia, los tipos de valvulas para la derivacion del LCR y los dos procedimientos mas utilizados: derivacion ventriculo peritoneal y ventriculo atrial

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  • 1. DR. DANIEL MARTNEZ BUSTAMANTEDR. DANIEL MARTNEZ BUSTAMANTE NEUROCIRUJANONEUROCIRUJANO Derivacin ventriculoperitoneal y derivacin ventriculoatrial

2. Hidrocefalia Etimologas griegas "hidro" significa agua y "cfalo" que significa cabeza Prevalencia: 1 1.5% Incidencia de hidrocefalia congnita: 0.9 1.8/1000 nacidos vivos 3. Clasificacin de la hidrocefalia FUNCIONAL: No comunicante: proximal a las granulaciones aracnoideas Comunicante: obstruccin a nivel de las granulaciones aracnoideas ANATMICA Supratentorial Infratentorial (4to ventrculo atrapado) Supra - infratentorial 4. Etiologas Congnita A. malformacin de Chiari II y/o mielomeningocele B. malformacin de Chiari I C. agenesia del foramen de Monro, rara, al igual que la agenesia de los puntos de absorcin del LCR (Sndrome de Meckel y sndrome de Vactrel). D. estenosis primaria del acueducto (70%) E. gliosis secundaria del acueducto: a causa de una infeccin intrauterina o de una hemorragia de la matriz germinal. F. malformacin de Dandy-Walker (atresia de los agujeros de Luschka y Magendie): 90% produce hidrocefalia, causa de hidrocefalia es de 2 -4%. G. poco frecuente: trastornos congnitos ligados al cromosoma X (sindrome de Bickers-Adams) 5. Etiologa Adquirida A. infecciosa (es la causa ms frecuente de hidrocefalia comunicante) 1. meningitis originan el 7% de las hidrocefalias del lactante 2. cisticercosis B. poshemorrgica (segunda causa ms frecuente de hidrocefalia comunicante) 1. HSA. 2. hemorragia intraventricular C. secundaria a lesiones ocupantes 1. no neoplsicas: p. ej., malformaciones vasculares 2. neoplsicas: la mayora provoca hidrocefalia obstructiva p. ej., los meduloblastoma D. posquirrgica: 20% de los pacientes peditricos presenta hidrocefalia permanente (que requiere una derivacin) despus de extirparles un tumor de la fosa posterior E. neurosarcoidosis. 6. Fisiopatologa Defecto de la reabsorcin del LCR o, con menor frecuencia, a una superproduccin de LCR (como ocurre en presencia de algunos papilomas de los plexos coroideos) 7. Signos y sntomas Nios Aumento del permetro ceflico Fontanelas tensas, abombadas, no pulstiles Irritabilidad, N/V Ingurgitacin de venas craneales Signo de Macewen (olla de barro quebrada) Parlisis VI par craneal Signo de Parinaud Hiperreflexia Respiracin irregular / Apnea Diastasis de suturas craneales 8. Adultos Bveda craneal rgida Crneo hipertensivo: Papiledema N/V Cefalea Alteraciones en la marcha Signo / Sndrome de Parinaud Alteraciones psiquitricas Disminucin de la agudeza visual 9. Criterios radiolgicos 1. Astas temporales (AT) es > 2 mm de ancho y la cisura de Silvio, la cisura interhemisfrica y los surcos cerebrales no son identificables. 2. Balonamiento" de las astas frontales y de los ventrculos laterales (figura del "Ratn Mickey") y del tercer ventrculo. 3. Hipodensidad periventricular en la TC o seal periventricular hiperintensa en el T2 de la RM, lo cual es indicativo de absorcin transependimaria. 4.Cociente AF/DI < 40% normal 40%-50% valor lmite > 50% indica hidrocefalia 10. 5.ndice de Evans: proporcin entre las AF y el dimetro biparietal mximo > 30%. 6. La RM sagital puede mostrar un aumento de la curvatura superior del cuerpo calloso. 11. Tipos de derivaciones Ventriculoperitoneal Ventriculoatrial Ventriculopleural Lumboperitoneal Ventriculoureteral Cisto subduro peritoneal Torkildsen (cisterno ventricular) 12. Tipos de vlvulas Vlvula tipo Pudenz Con o sin mecanismo anti sifon Mecanismo de vlvula reservorio unidireccional 13. Vlvula contorneada (de tambor) estndar Diseo de membrana de vlvula en una sola direccin Puntos radioopacos: Presin Baja Presin media Presin alta 14. Vlvula programable Strata (Medtronic) Programacin externa con magnetos Hasta 5 niveles de rendimiento Revisin despus de RM 15. Vlvula Heyer - Schulte Vlvula de bajo perfil Diseo de membrana de vlvula en una sola direccin Proteccin contra agujas (se puede inyectar soluciones en el reservorio) 16. Vlvula Hakim Mecanismo dual de baleros en una sola direccin Antecamara para puncionar 17. Vlvula Holter Mecanismo de vlvula de resorte dual de una sola direccin Usualmente en combinacin con un reservorio Salmon - Rickham 18. Derivacin ventriculoperitoneal 19. Derivacin ventriculoperitoneal Preparacin preoperatoria Anlisis de LCR Protenas < 200 mg/dl Tipo y presin de vlvula Mediciones en CT/RM Derecha - izquierda 20. Tcnica quirrgica Anestesia general balanceada Evitar hipotermia en nios Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al canalizar en quirfano 1. Tricotoma 21. 2. Posicin I. Decubito supino con bulto subescapular (der izq) cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela 22. 3. Marcaje de abordaje I. Punto de Frazier II. Punto de Kocher III. Abdominal 23. 3. Lavado quirrgico I. 10 minutos Isodine 10 % 3. Vestir paciente y campo quirrgico 5. Incisin abdominal bistur # 20 cuadrante abdominal superior derecho 4-5 cm long. 6. Diseccin por planos segundo bistur + hemostasia 24. 7. Identificar fascia muscular posterior, pinzas hemostticas y abrir con tijeras de Metzembaum 8. Identificar peritoneo, pinzas hemostticas y abrir con tijeras Metzembaum 9. Jareta Vycril 2 0 25. 10. NO usar el mismo instrumental en ambos abordajes 11. Incisin semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse 12. Diseccin por planos segundo bistur RESPETANDO PERIOSTIO 13. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o separador automtico 14. Trepano de acuerdo a tamao de tambor o microtrpano 26. 16.Tunelizar subcutneo con Pornoy adulto o peditrico (histerometro) I. De abdominal a craneal II. Medial a la tetilla III. Relevo a nivel infraclavicular IV. Paso de Seda libre 1-0 27. 17. Se abre vlvula de empaque estril 18. Cambio de guantes y retiro de exceso de partculas de talco con gasa hmeda 19. Armado de vlvula 20.Tunelizacin de cateter peritoneal 21. Cauterizacin de duramadre en cruz 22.Apertura con bistur # 15 28. 23. Puncin ventricular con aguja de Cone 29. 24. Colocacin de catter ventricular (prom: 8cm desde punto parietal y 5 cm desde frontal) 25.Unin con catter peritoneal I. Sujetar uniones con seda 2-0 24.Toma de muestra para Citoquimico, Gram y Cultivo, otros 25.Observar funcionamiento adecuado de la derivacin 26.Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0 30. 29.Introducir catter peritoneal de 30 60 cm 30.Cierre de jareta 31. 31.Cierre en planos de msculo, tejido celular subcutneo Vicryl 2-0 32.Cierre de piel Nylon 3-0 33.Cierre de msculo, galea y tejido celular subcutneo Vicryl 2-0 34.Cierre de piel Nylon 3-0 32. Derivacin ventriculoatrial 33. Derivacin ventriculoatrial Indicaciones: Hidrocefalia comunicante y no comunicante Antecedentes de peritonitis Mltiples intervenciones quirrgicas abdominales Capacidad de absorcin peritoneal insuficiente (infantes) 34. Contraindicaciones Absolutas Bacteremia Datos de infeccin en LCR Infeccin en rea quirrgica Insuficiencia cardiaca congestiva Hipertensin pulmonar 35. Relativas: Trombosis yugular o subclavia Anatoma venosa anormal Drainage of Facial, Lingual and Superior Thyroid Veins in Humans Int. J. Morphol., 24(4):685-688, 2006. 36. Derivacin ventriculoatrial Preparacin preoperatoria Analisis de LCR Proteinas < 200 mg/dl Tipo y presin de vlvula Mediciones en CT/RM Derecha izquierda Fluroscopia 37. Tcnica quirrgica Anestesia general balanceada Evitar hipotermia en nios Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al canalizar en quirfano Llenar con solucin salina los cateteres evitando burbujas 38. 1. Tricotoma 2. Posicin I. Decubito supino con bulto subescapular (der izq) cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela 39. 3. Marcaje de abordaje I. Punto de Frazier II. Punto de Kocher III. Marcaje cervical 40. Marcaje cervical Una lnea de 2 cm a un travs de dedo por debajo y paralelo del ngulo de la mandbula con su centro en el borde interno (anterior) del esternocleidomastoideo (borde externo en nios[posterior] 41. 3. Lavado quirrgico I. 10 minutos Isodine 10 % 3. Vestir paciente y campo quirrgico 42. 5. Exposicin de la vena facial comn I. Incisin en el sitio de marcaje II. Diseccin roma en direccin a las fibras del platisma III. Se identifica la vena y se diseca 1 cm de su longitud IV. Se colocan 2 riendas de ligadura (Seda 2- 0) V. Se realiza ligadura en su porcin ceflica 43. 6. Colocacin de trpano craneal I. Incisin semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse II. Diseccin por planos segundo bistur RESPETANDO PERIOSTIO III. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o separador automtico IV. Trepano de acuerdo a tamao de tambor o microtrpano V. Colocar gasa o cotonoide hmedo sobre duramadre 44. 7. Armado de vlvula y tunelizacin I. Tunelizar subcutneo con Pornoy peditrico (histerometro) I. De craneal a cervical II. Valorar colocacin de relevo a nivel retroauricular III. Paso de Seda libre 1-0 IV. Tunelizacin de catter atrial de cervical a craneal V. Armado de vlvula 45. 8. Colocacin de catter atrial I. Venotoma a vena facial y paso por vena yugular II. Catter lleno de solucin isotnica heparinizada y ligado en su extremo proximal prevenir reflujo de sangre III. Fluroscopia (unin de la vena cava superior y aurcula derecha) IV. V vertebra torcica 46. 5. Se monitoriza por trazo EKG 47. VI. Se liga extremo caudal para inmovilizar catter y vena VII. Se recorta extremo proximal 48. 9. Colocacin de catter ventricular I. Cauterizacin de duramadre en cruz II. Apertura con bisturi # 15 (panzita) III. Puncin ventricular con aguja de Cohn IV. Introduccin de cateter ventricular 8 cm Frazier 5 cm Kocher V. Unin a reservorio con ligadura Seda 2-0 observar funcionamiento adecuado de la derivacin VI. Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0 49. VII. Cierre de msculo, galea y tejido celular subcu