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Guía de actuación de cuidados en úlceras por presión y cura húmeda. Departamento Gandía.

DEPARTAMENTO DE SALUD

DE GANDIA

Guía de cuidados en

Úlceras Por Presión (UPP) y cura húmeda

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Indice:

1.- JUSTIFICACIÓN

2.- OBJETIVOS

3.- DEFINICIÓN

4.- ETIOPATOGENIA DE LAS UPP

5.- FACTORES DE RIESGO DE LAS UPP

6.- CLASIFICACIÓN DE LAS UPP

7.- ETIQUETA: NANDA - INTERVENCION (NIC)

8.- CODIGOS CIE ULCERAS

9.- LOCALIZACIONES UPP

10.- VALORACIÓN DE LA LESIÓN

11.- EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA. APOYO EMOCIONAL.

12.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LAS UPP

13.- CRIBADO Y EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

14.- CUIDADOS POSTURALES

15.- TECNICAS DE POSICIONAMIENTO

16.- SUPERFICIES ESPECIALES DE APOYO

17.- PREVENCIÓN DE UPP SEGÚN ÍNDICE DE RIESGO

18.- CONSIDERACIONES PARA LA ELECCIÓN DE UN APÓSITO

19.- PRODUCTOS EMPLEADOS. TIPOS DE APÓSITOS

20.- ABORDAJE Y TRATAMIENTO

21.- ÚLCERAS CUTANEAS (ARTERIALES, VENOSAS)

22.- PROTOCOLO PARA LA VALORACIÓN Y EL CONTROL DEL DOLOR EN

PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

1.- Definiciones

2.- Valoración. Escalas y Formularios de registro:

2a.- Escalas

2b.- Valoración del Dolor Neuropático. DN4

2c.- Anotación en HC de los valores de la intensidad del dolor

3.- Estrategias de tratamiento del dolor Crónico

3a.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Leve

3b.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Moderado

3c.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Intenso

4.- Estrategia de tratamiento del dolor Irruptivo

4a.- Tratamiento del Dolor irruptivo de baja intensidad (EVA <5)

4b.- Tratamiento del Dolor irruptivo de alta intensidad (EVA >5)

4c.- Estrategias de prescripción del tratamiento para el dolor irruptivo en

atención domiciliaria.

5.- Criterios de interconsulta a Unidad de Dolor Crónico

6.- Tratamiento entiemetico.

7.- ANEXOS “dolor” 1 y 2. 23.- PLAN DE FORMACION

24.- ANEXOS

- Escala de Braden.

- Cartilla seguimiento úlceras. - Apositos indicaciones.

- Selección apositos por indicaciones.

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1.- JUSTIFICACIÓN

Independientemente de su origen, las úlceras cutáneas y las heridas crónicas representan, por

su prevalencia y por el impacto en la calidad de vida, tanto de los pacientes como de sus

cuidadores, un importante problema asistencial. Además de ocasionar un elevado consumo de

recursos del sistema sanitario, especialmente del tiempo de atención enfermera.

En el caso concreto de las úlceras por presión, de aplicarse las medidas preventivas

adecuadas, podríamos afirmar que un 95 % de las lesiones podrían evitarse, de ahí que sea

primordial dirigir nuestros esfuerzos a conseguir prestar una atención integral enfocada a la

prevención.

2.- OBJETIVOS

Disminuir la incidencia de las úlceras cutáneas especialmente de las UPP.

Identificar a los pacientes con riesgo potencial de presentar úlceras cutáneas y

consensuar modelos de intervención en la prevención y en la instauración del

tratamiento precoz de la lesión.

Establecer criterios unificados de diagnostico, evolución, tratamiento,

evaluación, registro y seguimiento, que disminuyan la variabilidad de cuidados y

favorezcan la toma de decisiones.

Mejorar la comunicación entre los diferentes niveles asistenciales.

Aumentar la calidad de los cuidados prestados a los pacientes y a sus cuidadores.

Promover la formación continua y la investigación de los profesionales relacionados

con los pacientes con riesgo de padecer Ulceras Cutáneas o que ya presentan la lesión.

Elaborar una guía de actuación ante la ÚLCERAS CUTANEAS, que asegure la continuidad de los cuidados prestados en el Departamento de Salud de Gandia

(Atención Primaria, Hospital, UHD, Residencias Socio-Sanitarias).

3.- DEFINICIÓN

La UPP hace referencia a cualquier lesión de origen isquémico, provocada por la presión, la

fricción, la cizalla o la combinación de las mismas sobre un plano o prominencia ósea, que da

lugar a un bloqueo sanguíneo en el tejido subyacente, y como consecuencia de la isquemia se

produce una degeneración rápida de los tejidos.

Se producen por una presión externa prolongada y constante entre una prominencia ósea y un

plano duro, que origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatación

de la zona (aspecto enrojecido), extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si la

presión no disminuye se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes,

trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración. Este

proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos,

aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.

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UPP = PRESIÓN + TIEMPO

FUERZAS + TIEMPO

FALTA DE CIRCULACIÓN EN LA ZONA

FALTA DE NUTRIENTES Y OXIGENO

TEJIDO MUERTO

ÚLCERA

Las úlceras cutáneas (no UPP) tienen numerosas causas:

1.- Vasculares (arteriales, venosas o mixtas). El 80% de las ulceras en los MM.II. son

de origen venoso y las arteriales presentan en su mayoría patología venosa asociada.

2.- Traumáticas (heridas, quemaduras…).

3.- Neuropáticas (diabetes, siringomielia, Tabes...).

4.- Neoplásicas (melanomas, carcinomas…).

5.- Hematológicas (policitemia, talasemia…).

6.- Inmunológicas (lupus, arteritis….). -

El diagnostico diferencial se establecerá por su aspecto, localización y clínica

acompañante.

Las características de las ulceras más frecuentes son:

a.- Ulcera venosa: edema, eccema, pigmentación, varicosidades, bordes poco

definidos, no dolorosas.

b.- Ulceras arteriales: ausencia de pulsos, dolor, bordes definidos.

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4.- ETIOPATOGENIA DE LAS UPP

La formación de las úlceras por presión está asociada a tres tipos de fuerzas: presión, fricción

y cizallamiento, que se pueden considerar factores de riesgo primarios.

Mecanismos que alteran la integridad de la piel primarios:

PRESIÓN:

Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel, como consecuencia de la gravedad,

provocando un aplastamiento tisular entre

dos planos, uno perteneciente al paciente y

otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.).

Es la causa más importante. Actúa

directamente sobre las prominencias óseas y

produce la oclusión de los vasos sanguíneos

y linfáticos. Esto provoca disminución del

riego sanguíneo (isquemia) y la muerte de

los tejidos (necrosis).

La presión capilar oscila entre 6-32 mm. de

Hg. Una presión superior a los 32 mm. de

Hg. ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los

tejidos blandos provocando una hipoxia y si

no se alivia, una necrosis de los mismos.

Presiones leves aplicadas durante largos períodos de tiempo son más lesivas que

presiones fuertes aplicadas en períodos cortos.

FRICCIÓN:

Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo

roces, por movimiento o arrastre. La

fricción repetida sobre prominencias

óseas vulnerables puede producir

erosiones, isquemia y desgarros.

Tiene lugar cuando se deslizan dos

superficies adyacentes, con el

consiguiente estiramiento y

angulación de los vasos sanguíneos,

lo que puede producir la isquemia.

Es frecuente en enfermos que se

deslizan sobre la silla (afectación de

la zona sacra) o en personas

encamadas que se bajan hacia los

pies de la cama por tener la cabecera

demasiado elevada (afectación de los talones).

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FUERZA EXTERNA DE PINZAMIENTO VASCULAR O CIZALLAMIENTO: Combina los efectos de la presión y fricción (posición de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar presión en sacro y presión sobre la misma

zona).

MACERACIÓN: Provocada por exceso de humedad, por causas como incontinencia fecal o urinaria, sudoración profusa o mal secado de la piel tras el lavado. Produce deterioro de la piel y

edema, disminuyendo su resistencia y haciéndola más predispuesta a la erosión y

ulceración.

5.- FACTORES DE RIESGO DE LAS UPP

Causas intrínsecas:

Incapacidad para realizar movimientos voluntarios.

Alteraciones de la sensibilidad.

Edad avanzada.

Enfermedades sistémicas como la diabetes.

Lesiones o enfermedades de la piel.

Trastornos cognitivos o a nivel de la conciencia.

Bajo peso o deficiencias nutricionales.

Alteraciones vasculares o de la circulación.

Algunos fármacos (sedantes, inmunosupresores, bloqueantes neuromusculares…).

Incontinencia urinaria o fecal.

Causas extrínsecas:

Posturas incorrectas.

Ausencia o defecto de cambios de postura.

Movilizaciones inadecuadas.

Higiene insuficiente, humedad excesiva de la piel.

Deshidratación.

Fijación inadecuada de sondas, sistemas de oxigenoterapia, tracción, etc.

Uso inadecuado de materiales como flotadores, tobilleras, férulas, etc.

Arrugas o partículas extrañas (migas de pan, etc.) en sábanas, sillas, etc.


e la piel, que afecta a la epidermis, der

a superficial con aspecto de abrasió

ia abajo pero no por la fascia subyacente.

DIO IV grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis de tejid as de sostén ( tendón, cápsula articular ).

avernas, tunelizaciones, o trayectos sinuosos.

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6.-CLASIFICACIÓN DE LAS UPP 6.a ESTADIO I

Se presenta como una alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar, en pieles oscuras, puede

presentar tonos rojos, azules o morados.

En comparación con un área adyacente u opuesta al cuerpo no sometida a presión, puede

incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos :

- Temperatura de la piel ( caliente o fría )

- Consistencia del tejido ( edema , induración )

- Y / o sensaciones ( dolor, escozor )

6. b ESTADIO II

Pérdida parcial del grosor d mis o ambas. Se presenta como una úlcer n, ampolla o cráter superficial.

6.c ESTADIO III Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo que puede extenderse hac

6.d ESTA Pérdida total del o subcutáneo, hueso o estructur

Puede presentar c


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7.- ETIQUETA: NANDA - INTERVENCION (NIC)

NANDA NIC

00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

3540 Prevención de UPP

00046 Deterioro de la integridad cutánea

0840 Cambio de posición 3500 Control de presiones

3520 Cuidado de las úlceras por presión

3590 Vigilancia de la piel

00044 Deterioro de la integridad tisular

520 Cuidados de las úlceras por presión

00085 Deterioro de la movilidad física

0200 Fomento del ejercicio 0840 Cambio postural

1800 Ayuda para el autocuidado

0740 Cuidados del paciente encamado

00002 Desequilibrio nutricional por defecto

1612 Control del peso 1008 Estado nutricional: ingestión alimentaria

y

de líquidos

0303 Autocuidados: comer

00004 Riesgo de infección

6540 Control de infecciones 6550 Protección contra las infecciones

6680 Monitorización de los signos vitales

00062 Riesgo de cansancio en el rol de cuidador

7040 Apoyo al cuidador principal 6610 Identificación de riesgos

7260 Cuidados intermitentes

5240 Asesoramiento

00132 Dolor agudo

00133

Dolor crónico

2102 Nivel del dolor 1605 Control del dolor

2100 Nivel de comodidad


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8.- CLASIFICACIÓN CIE.9

707.1 úlceras por presión

Estadio Localización

707.20 Úlcera por presión, estadio no

especificado

707.21 Úlcera por presión, estadio I

707.22 Úlcera por presión, estadio II

707.23 Úlcera por presión, estadio III

707.24 Úlcera por presión, estadio IV

707.25 Úlcera por presión, no estadiable

707.1 Sitio no especificado

707.2 Codo

707.3 Parte superior de la espalda, escápula

707.4 Parte inferior de la espalda, sacro, coxis

707.5 Cadera

707.6 Nalga

707.7 Tobillo

707.8 Talón

707.09 Otro sitio, cabeza

707.2 úlcera de miembros inferiores, excepto úlcera por presión

Ulcera, crónica: neuropática de miembro inferior ,trófica de miembro inferior .Codificar primero,

si procede, cualquier enfermedad causal:

(440.23)Ateroesclerosis de las extremidades con ulceración

(249.80-249.81, 250.80-250.83) Diabetes mellitus

(459.31) Hipertensión venosa crónica con úlcera

(459.33)Hipertensión venosa crónica sin úlcera e inflamación

(459.11) Síndrome posflebítico con úlcera

(459.13) Síndrome posflebítico con úlcera e inflamación

(454.0, 454.2)Úlcera varicosa

707.10 Ulcera de miembro inferior, no especificada

707.11 cera de muslo

707.12 Ulcera de pantorrilla

707.13 Ulcera de tobillo

707.14 Ulcera de talón y mediopie .Superficie plantar del mediopie

707.15 Ulcera de otra parte del pie .Dedos

707.19 Ulcera de otra parte de miembro inferior

707.8 ulcera crónica de otros sitios especificados

neuropática de otros sitios especificados

trófica de otros sitios especificados

707.9 ulcera crónica de sitio no especificado


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9.- LOCALIZACIONES UPP Pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo sometido a presión prolongada. Los tejidos más vulnerables son aquellos que se encuentran sobre prominencias o salientes óseos.

DECÚBITO SUPINO

Occipital

Escápula

Codo

Sacro

Talón

DECÚBITO LATERAL

Costillas

Oreja

Cresta ilíaca

Cóndilos

Maléolos

Hombro

Trocánter

DECÚBITO PRONO

Mejilla

Mamas

Genitales

Rodillas

Punta dedos de los

pies

Nariz

SEDESTACIÓN

Omoplato

Cresta ilíaca

Sacro

Trocánter

Isquion

Zona poplítea

Pies

OTRAS LOCALIZACIONES


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Meato por sondaje vertical

Orificios nasales por gafas/mascarilla para oxigenoterapia, SNG

Muñeca/tobillo por sujeción

Isquion por sedestación prolongada

Cintura pelviana y zonas blandas por pliegues de las sábanas

Boca por tubos endotraqueales

Zona inmovilizadas con férulas o yesos

10.- VALORACIÓN DE LA LESIÓN Localización de la lesión

Clasificación / estadiaje

Dimensiones

- Longitud-anchura ( diámetro mayor-menor ) - Área de superficie

- Volumen

Tipo/s de tejido/s en el lecho de la lesión

- Tejido necrótico - Tejido esfacelado

- Tejido de granulación

Exudado de la úlcera

- Escaso - Abundante

- Muy abundante

- Purulenta

- Hemorrágico

- Seroso

Dolor ( intensidad )

Estado de la piel peri-lesional

- Integrada - Lacerada

- Macerada

- Ezcematización, celulitis….


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Signos clínicos de infección

- Exudado purulento - Mal olor

- Bordes inflamados

- Fiebre

Antigüedad

Evolución de la lesión

11.- EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA. APOYO EMOCIONAL. La existencia de una úlcera por presión puede:

Agravar el estado general del paciente

Originar problemas psicosociales: disminución de la autonomía, autoestima,

sobrecarga del cuidador…

Incrementar los gastos económicos debido a aumento del material de cura, visitas

de personal sanitario, ingresos, etc..

La mejor intervención es la PREVENCIÓN.

La educación sanitaria sobre aspectos básicos de las lesiones y los cuidados preventivos y de

tratamiento estará enfocada al paciente, familia y cuidadores.

Hay que valorar la capacidad del paciente para participar en el programa de prevención de

UPP, explicarle todo lo que se hace y animarle a colaborar.

Solicitar de la familia colaboración en la movilización e iniciar la instrucción en los cuidados

preventivos de UPP:

La prevención se basará en:

- 11.a CAMBIOS POSTURALES que el cuidador realizará si el paciente no es capaz de

realizarlos por si solo

En pacientes encamados cada 2-3 horas siguiendo una rotación programada e

individualizada

En pacientes sentados, cada hora (si el paciente puede realizarlos por sí solo, cada

15-30 minutos moviéndose de un lado a otro)

- 11.b MOVILIZACIÓN. Hay que aprovechar al máximo las posibilidades del paciente

colaborador de moverse por sí mismo fomentando y facilitando la movilidad y la actividad

física en la medida de sus posibilidades. El los pacientes no colaboradores hay que realizar

una movilización pasiva de las articulaciones aprovechando los cambios posturales.

- 11.c MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE EVITANDO ARRASTRES: Evitar el

arrastre al movilizar al paciente, no friccionando la piel sobre la ropa de cama. Utilizar

sábanas suaves, de tejidos naturales como algodón, hilo,... Asegurarse de que están bien

estiradas y sin pliegues, limpias, secas y sin restos de alimentos. Si fuera necesario elevar

la cabecera de la cama, hacerlo lo mínimo posible (no sobrepasando los 30º) durante el

menor tiempo.

- 11.d USO DE DISPOSITIVOS QUE ALIVIEN LA PRESIÓN: Valorar la utilización

de superficies especiales de apoyo para el manejo de la presión, colchones, colchonetas o

cojines según el riesgo y la situación clínica del paciente.

Usar otros dispositivos como apósitos protectores, almohadas, cojines, vendajes

almohadillados,...sobre aquellas zonas que soportan mayor presión.

Evitar el contacto de las prominencias óseas entre sí.

No utilizar flotadores.


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-11.e EXAMEN DIARIO DE LA PIEL:

Aprovechar el momento del aseo diario para examinar el estado de la piel en busca de

zonas enrojecidas después de un rato sin estar apoyado sobre ellas, especialmente en las

prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos) Si se detectaran, proteger la

zona y favorecer los cambios posturales.

Buscar la existencia de un deterioro del estado general de la piel (sequedad,

excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración…). Dedicar

una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con

anterioridad.

- 11.f CUIDADOS DE LA PIEL:

La higiene se realizará diariamente y siempre que se precise con agua tibia y jabón neutro,

aclarando y secando meticulosamente sin friccionar y haciendo especial hincapié en las

zonas de pliegues. No usar alcoholes (ni el de romero), colonia, etc. sobre la piel ya que

la resecan.

Aplicar cremas hidratantes procurando su completa absorción (excepto donde haya

heridas y pliegues cutáneos) Si se utiliza aceite corporal hidratante, se aplicará en piel

húmeda secándola posteriormente.

Aplicar un masaje suave si la piel está intacta y no presenta cambios de color

(enrojecimiento o palidez). No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas.

Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados, con suavidad en todas las zonas de riesgo, siempre

que la piel esté íntegra.

No utilice vendajes protectores. En caso de utilizarlos, deberán ser cambiados

diariamente.

Valore y trate los diferentes procesos que puedan originar un exceso de humedad en la

piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado de heridas.

Para la incontinencia urinaria y/o fecal se deben utilizar los dispositivos indicados

en cada caso: colector de orina, pañales absorbentes, sonda vesical, etc.

Hay que programar el cambio de pañales, utilizar los colectores de tamaño

adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones y después de cada episodio de

incontinencia (especialmente tras cada deposición), lavar la zona perineal, con

agua templada y jabón neutro y secar sin friccionar, prestando especial atención

sobre todo en los pliegues. Valorar si es preciso aplicar productos que

impermeabilicen la piel (protectores cutáneos con oxido de zinc).

Drenajes: Se deben utilizar los sistemas adecuados para el control de los drenajes

provisionales o permanentes como bolsas de colostomía, ileostomía, etc.

Sudoración profusa: El exceso de sudoración también se debe valorar,

especialmente en los pacientes febriles. Para ello se procederá al cambio de las

sábanas y lencería cuando sea necesario, realizando higiene y vigilando pliegues

cutáneos.

Exudado de heridas: Aplique los productos necesarios para el cuidado de la piel

perilesional en lesiones exudativas.

Se considera necesario utilizar un colchón reductor de presión en aquellos casos de

alto riesgo (Braden-Bergstrom menor de 13 puntos); si fuera posible se haría extensivo

su uso a los casos de riesgo moderado (Braden-Bergstrom de 13 a 14 puntos).

Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vías centrales y vendajes

evitando la presión constante en una zona, con el riesgo de producir UPP.

Preparar un plan de rehabilitación que mejore la actividad y movilidad del paciente.


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- 11.g ALIMENTACIÓN ADECUADA: Favorecer una alimentación rica y variada al

paciente, en la que tenga en cuenta sus gustos y preferencias, así como sus dificultades y

limitaciones –si el paciente tiene problemas para tragar o masticar, dar la comida

triturada-.

Estimular la ingesta de líquidos (1,5 a 2 litros) de agua, zumos, infusiones, etc.

Proporcionar un ambiente agradable y comidas con buena presentación.

12.- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LAS UPP

- 12.a Manejo de la presión:

- Cambios posturales: es la principal medida preventiva cuando el paciente no puede

movilizarse por sí solo. Se modifica la posición del enfermo cada 2 ó 3 horas, siguiendo

una rotación programada para evitar la lesión en las zonas de riesgo.

o Paciente encamado:

decúbito supino, decúbito lateral y

decúbito prono.

o Paciente sentado: levantarse del sillón durante unos segundos,

aproximadamente cada hora. Cuando el enfermo puede moverse por sí solo,

invitarle a hacerlo cada 15 minutos. Si esto fuera imposible debido al estado

del enfermo, se pueden alternar inclinaciones laterales a la derecha y a la

izquierda con ayuda de cojines para evitar deslizamientos.

- El alivio de la presión supone evitar la anoxia, la isquemia tisular y las lesiones

relacionadas con ellas, como por ejemplo las lesiones por reperfusión; incrementando de

esta manera la viabilidad de los tejidos blandos y situando a la ulcera en unas

condiciones óptimas para su curación.

- Toda actuación estará encaminada a eliminar en lo posible el grado de presión,

rozamiento y cizallamiento, lo que puede obtenerse mediante el uso de técnicas de

posición y la elección de una adecuada superficie de apoyo.

- Existe una gran variedad de productos en el mercado que ayudan a disminuir la presión

en los puntos de apoyo. Se utilizan como complemento a los cambios posturales:

o Almohadas y cojines de distintos tamaños y materiales (espuma, algodón,

silicona...).

o Piel de cordero artificial: disminuye la presión, el rozamiento y la humedad. Se puede lavar con facilidad.

o Colchones de agua: redistribuyen el peso por toda la superficie corporal. Los

inconvenientes radican en que son pesados, difíciles de manejar, caros y se

deterioran con facilidad.

o Colchones de aire con presión alternante: están compuestos por una serie de

cámaras neumáticas que se hinchan y deshinchan alternativamente por medio

de un motor, modificando de esta manera los puntos de presión contra la cama.

Los inconvenientes se hallan en que el motor produce ruido, los pinchazos son

frecuentes y son también muy caros.

o Colchones de espuma: alivian la presión y proporcionan una superficie de

descanso cómoda. Son más baratos, pero menos eficaces que los anteriores.


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o Anillos o flotadores: empleados para evitar la presión en sacro e isquión (en

las nalgas). Desechados por el riesgo de isquemia en la zona donde apoyan.

o Protectores locales: hechos con gomaespuma, vendas de algodón, guata... y

útiles para proteger talones, codos y rodillas.

- 12.b Movilización precoz: Debe tenerse en cuenta el estado del paciente. Se inicia con movimientos pasivos, pasándose después a la sedestación, la bipedestación y finalmente, a intentar la

deambulación.

- 12.c Cuidados de la piel: La piel de las personas mayores es extremadamente frágil. Debe mantenerse limpia, seca e hidratada. Su inspección cuidadosa es muy importante y debe convertirse en una rutina

diaria. La hora del baño o de los cambios posturales es un buen momento para observar

su integridad, color, textura, vascularización e hidratación. El masaje produce

vasodilatación, que aumenta la afluencia de sangre en la zona y, gracias a ello, mejora el

aporte de nutrientes y oxígeno. Ha de ser suave y realizarse alrededor de las zonas de

apoyo, evitando las prominencias óseas. En los enfermos incontinentes se utilizan los

métodos de control que estén indicados en cada caso (absorbentes, colectores externos

de orina, sonda vesical), sin olvidar, eso sí, la reeducación de esfínteres cuando sea

posible. La cama y el sillón deben estar limpios, secos y libres de objetos o arrugas que

puedan lesionar la piel del paciente.

- 12.d Nutrición adecuada: Una nutrición e hidratación correctas son tan importantes para la prevención de las úlceras como para su curación. Es obligado vigilar de forma especial la dieta de

ancianos con depresión, problemas gastrointestinales, disfagia, pérdida de apetito o

cualquier otra dificultad que pueda disminuir la cantidad o calidad de la ingesta.

La dieta debe ser equilibrada, rica en proteínas, vitaminas y minerales.

A través de las lesiones se pierde gran cantidad de líquidos. La hidratación evita que la

piel se seque, formando excesivos pliegues. Deben administrarse con frecuencia líquidos

como agua, leche, zumos, infusiones, etc. Cuando el paciente tenga disfagia, se pueden

ofrecer gelatinas o zumos espesos.

13.- CRIBADO Y EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

El cribado y evaluación del estado nutricional individual se puede realizar utilizando una

serie de medidas que incluyen la recogida de datos clínicos, antropométricos y analíticos:

- 13.a Anamnesis y Exploración física:

Recoger antecedentes y sintomatología que nos pueda hacer sospechar déficits

nutricionales: enfermedades crónicas, pluripatología, hospitalizaciones recientes,

alcoholismo, consumo de fármacos, actividad física y órganos de los sentidos. Factores

psicosociales de riesgo de malnutrición: bajo nivel económico, enfermedades

psiquiátricas, aislamiento, dependencia, institucionalización...

- 13.b Historia alimentaria: Información relativa a hábitos dietéticos: gustos y preferencias restricciones, horarios....De gran utilidad el registro de la ingesta durante tres días consecutivos o en

su defecto en las últimas 24 horas (recogido por el cuidador o el propio paciente).

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- 13.c Datos antropométricos:

Peso, talla , IMC (Indice de Masa Corporal),pliegues cutáneos (tríceps, bíceps,

subescapular...)y circunferencias musculares (brazo,pantorrilla).

Peso:Una pérdida > 10% en últimos 6 meses, o >5% en último mes se considera

indicador de malnutrición

Talla e IMC : dificultades en el registro de la longitud del cuerpo(hipercifosis,

encamados....)IMC<19 indicativo desnutrición (MNA)

Pliegues cutáneos y cincunferencias musculares: Estiman el compartimento graso

y muscular. Complementan al peso y estado físico.Más complejos de medir (se afectan

por el estado de hidratación, redistribución del compartimento graso y muscular con el

envejecimiento,variabilidad interobservador …Valores de circunferencia brazo <21 y

circunferencia pantorrilla<31 son indicativos de desnutrición (MNA).

- 13.d Parámetros analíticos:

Desnutrici

ón

significati

va

Desnutri

ción

grave

Albúmina

(g/dl) <3,5 <2

Transferrin

a(mg/dl <175 <100

Linfocitos(

celulas/µ|) <1200 <800

Prealbúmin

a(mg/dl) <15 <5

- 13.e Cuestionarios de Cribado Nutricional:

Mini Nutritional Assetment (MNA),recomendado en PAAPS.;la Evaluación Global

Subjetiva .modificada posteriormente en Valoracion Global Subjetiva generada por el

paciente (VGS-GP) más enfocada al paciente oncológico.

- 13.f Papel de la nutrición en el tratamiento de las úlceras por presión

(RECOMENDACIONES EPUAP 2009).

Examinar y evaluar el estado nutricional de cada individuo con úlceras por

presión en el primer contacto y ante cualquier cambio, Valorar:

Peso del paciente y si existe una pérdida significativa respecto a su

previo (> 5% en el último mes o > 10% en los últimos 6 meses).

Capacidad de alimentarse de forma independiente . Registro de la totalidad de nutrientes ingeridos.(comidas, líquidos,

suplementos orales....)

Remitir los individuos con úlceras por presión a un dietista para una

temprana valoración y tratamiento de problemas nutricionales .

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Aporte de calorías.: En general 30-35 kcal/kg /día.

Se ajustará en base al peso perdido, ganado, grado obesidad... Revisar y modificar las restricciones dietéticas si estas conducen a una

disminución de la ingesta.

Suplementos nutricionales orales entre las comidas. Muchos pacientes

con alto riesgo o que presentan úlcera por presión no pueden satisfacer sus

necesidades nutricionales con la ingesta diaria. Los suplementos

nutricionales parecen estar asociados a una

reducción significativa en el desarrollo de úlceras por presión.

Soporte nutricional (enteral o parenteral) cuando la nutrición oral sea

inadecuada de acuerdo al estado y expectativas de cuidado del individuo

Aporte de proteínas : 1.25 a 1.5 gr/Kg /día (modificar según función renal)

Cantidad de líquidos :30ml/kg/día.

Incrementar si signos de deshidratación, fiebre, vómitos, diarrea, heridas profundas.(ej úlceras presión grado 3-4)...

Arginina,vitaminas, y minerales:

Estimular alimentación con elevado contenido en ellos y suplementos si se sospecha déficit

Efecto positivo en la cicatrización de las heridas)

14.- CUIDADOS POSTURALES

1. En personas con escasa movilidad es recomendable que les movilicemos 3 o 4 veces al

día las articulaciones, recorriendo suavemente su rango completo de movilidad.

2. En caso de dependencia no podemos olvidar cambiarles de postura con frecuencia para

evitar o aligerar la presión prolongada en las zonas de apoyo.

3. Las personas con suficiente grado de movilidad deberán realizar movimientos y

cambios de postura frecuentes. Siempre que sea posible favoreceremos la posición de pie

y la deambulación o marcha progresivas.

4. Las personas que se encuentran sentadas durante mucho tiempo, deben de ser

recolocadas cada poco tiempo para mantener la posición correcta. Si son capaces

realizarán pulsiones cada 15 minutos apoyándose sobre los reposabrazos y elevando el

cuerpo sobre el asiento para liberar la presión sobre la zona glútea.

5. Cambios posturales cada 2-3 horas durante el día y cada 4 horas durante la noche, en

personas encamadas

6. POSTURAS: DECÚBITO SUPINO, DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO Y DERECHO, SEDESTACIÓN y en algunos casos (consultar con médico) DECÚBITO

PRONO.

7. Planificar los cambios posturales siguiendo un RITMO DE ROTACIÓN programado e

individualizado

8. Ayudarnos de almohadas y cojines para estabilizar postura + aliviar presión

9. Evitar apoyar directamente la zona lesionada o de riesgo.

10. Evitar el contacto directo entre prominencias óseas.

11. No sobrepasar los 30 grados de inclinación tanto de inclinación lateral como de

cabecera.

12. Mantener el alineamiento corporal.

13. No utilizar dispositivos con forma de flotador.

14. No arrastrar al paciente (evitando las fuerzas de roce). Puede usarse una sábana para

realizar el desplazamiento.

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15.- TECNICAS DE POSICIONAMIENTO:

15.a PACIENTE ENCAMADO

15.a.1 DECÚBITO SUPINO:

Cuerpo bien alineado

Piernas y brazos extendidos y ligeramente separados.

Muñecas y manos en posición neutra

Almohadas en zona cervical, lumbar y brazos

Cojín en pantorrillas (para descargar tobillos y talones)

Pies en 90º (evitar que caigan poniendo almohadas entre las plantas y los pies

de cama)

Si hay que elevar la cabecera, procurar no exceder los 30º de inclinación y que

no se exceda por periodos largos de tiempo

Precauciones:

Las piernas deberán quedar ligeramente separadas. Los pies y manos deben conservar una posición funcional.

Evitar la rotación del trocánter.

Se protegerá en decúbito supino:

- Occipital

- Omóplatos

- Codo

- Sacro y coxis

- Talones

15.a.2 DECÚBITO LATERAL:

Cabeza y cuello alineados con el cuerpo y descansando sobre una almohada

Brazos ligeramente flexionados, apoyando el que queda encima sobre una

almohada. El inferior se saca hacia delante para evitar la presión sobre él

Almohada detrás de la espalda, para que esta repose inclinada unos 30-45º

hacia atrás y así evitar el apoyo excesivo.

Almohada entre piernas (desde el muslo hasta el tobillo), dejándolas

semiflexionadas

No elevar la cabecera más de 30º y evitar mantenerla inclinada mucho tiempo


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En decúbito lateral derecho o izquierdo se prestará especial atención a:

- Orejas

- Escápulas

- Costillas

- Crestas ilíacas

- Trocánteres

- Gemelos

- Tibias

- Maleolos

15.a.3 DECÚBITO PRONO:

Almohada en la cabeza (reposada de lado permitiendo correcta respiración)

Brazos doblados o estirados (alternar).

Almohada en el abdomen, para relajar la zona lumbar.

Almohada en parte anterior de las piernas para que los pies queden en ángulo

recto.

Se protegerá en decúbito prono:

- Frente

- Ojos

- Orejas

- Pómulos

- Pectorales

- Genitales masculinos

- Rodillas

(posición de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar

presión en sacro y presión sobre la misma zona).

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15.b PACIENTE SENTADO:

Almohada cervical,

Almohada lumbar, para evitar que quede despegada excesivamente del

respaldo

Almohada muslos

Almohada brazos (alineados y flexionados)

Pies a 90º o descansando sobre el suelo

No utilizar dispositivos tipo flotador o anillo

Posición sentada, vigilar y proteger:

- Omóplatos

- Sacro

- Tuberosidades isquiáticas.

16.- SUPERFICIES ESPECIALES DE APOYO

Las superficies especiales son aquellas diseñadas específicamente para el manejo de la

presión, reduciéndola o aliviándola, incluyen camas, colchones, colchonetas y cojines de

asiento.

El profesional deberá considerar varios factores cuando selecciona una superficie de

apoyo, incluyendo la situación clínica del paciente, las características de la institución o

del nivel asistencial y las propias características de esa superficie de apoyo.

La utilización de superficies de apoyo es importante tanto desde el punto de vista de la

prevención, como bajo la óptica de medida coadyuvante en el tratamiento de lesiones

instauradas.

La elección de superficies de apoyo deberá basarse en su capacidad de contrarrestar los

elementos y fuerzas que pueden aumentar el riesgo de desarrollar estas lesiones o

agravarlas, así como la conjunción de otros valores como la facilidad de uso, el

mantenimiento, los costos, y el confort del paciente.

Las superficies de apoyo pueden actuar a dos niveles:

Las superficies que reducen la presión, reducen los niveles de la misma, aunque no

necesariamente por debajo de los valores que impiden el cierre capilar.

Las superficies que alivian la presión, producen una reducción del nivel de la

presión en los tejidos blandos por debajo de la presión de oclusión capilar además de

eliminar la fricción y el cizallamiento.

Es importante recordar que las superficies de apoyo son un valioso aliado en el

alivio de la presión, pero que en ningún caso sustituyen a los "cambios

posturales".

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Requisitos para las superficies de apoyo:

Que sea eficaz en cuanto a la reducción ó alivio de la presión tisular

Que aumente la superficie de apoyo

Que facilite la evaporación de la humedad

Que provoque escasa calor al paciente

Que disminuya las fuerzas de cizalla

Buena relación coste/beneficio

Sencillez en el mantenimiento y manejo

Que sean compatibles con los protocolos de control de infecciones

Que sean compatibles can las necesidades de reanimación cardio-pulmonar en

ámbitos con pacientes de elevada complejidad médica.

Tipos de superficies de apoyo:

-Superficies estáticas:

Colchonetas-cojines estáticos de aire

Colchones-cojines de agua Colchonetas-

cojines de fibra

Colchonetas de espuma de grandes dimensiones

Colchones de látex

Colchones-cojines viscoelásticos Colchones-

cojines estándar

-Superficies dinámicas:

Colchones-colchonetas alternantes de aire

Colchones-colchonetas alternantes de aire con flujo de aire

Camas y colchones de posicionamiento lateral

Camas fluidificadas

Camas bariátricas

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Dispositivos locales para zonas concretas: talones, tobillos, nuca:

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17.- PREVENCIÓN DE UPP SEGÚN ÍNDICE DE RIESGO

ACTIVIDADES

Riesgo

Bajo

1-3

Riesgo

Medio

4-7

Riesgo

Alto

8-15

PRODUCTOS

Exámen de la piel Diario

Higiene de la piel

Diario

Jabón neutro + hidratante

Protección

AGHO

c/ 24 h

AGHO

c/12h

AGHO

c/8h

Linimento óleo Calcáreo

Cambios posturales

C / 4 h

C/2-3h

C/2-3h

Protección local

NO VENDAS

Talones/Codos : hidrocelular + Venda tubular

Fricción : apósito hidrocoloide

extrafino/poliuretano/silicona

C/ 7 días o deterioro

Superficies de apoyo

S. Estáticas

S.

Dinámicas

Medición del riesgo

C / 7

días

C/ 3

días

C / 1 día

Valoración inicial en las

primeras 24 h.

Revaloración a las 48 h. del

ingreso o deterioro del

estado

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18.- CONSIDERACIONES PARA LA ELECCIÓN DE UN APÓSITO

Un apósito ideal debe ser:

- Biocompatible

- Proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas

- Mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca.

- Eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante absorción

- Dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión

- Ser adaptable a localizaciones difíciles

- Ser de fácil aplicación y retirada

Para elegir el apósito adecuado ( cura húmeda ) debemos tener en cuenta las siguientes

variables :

- Localización de la lesión

- Estadio

- Severidad de la úlcera

- Cantidad de exudado

- Presencia de tunelizaciones

- Estado de la piel perilesional

- Signos de infección

- Estado general del paciente

- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos

- Coste-efectividad

- Facilidad de aplicación en contextos de autocuidados

Para evitar tunelizaciones y cavitaciones deberemos rellenar parcialmente (entre la mitad y

tres cuartas partes) las cavidades con productos basados en cura húmeda.

Recomendaciones y consideraciones generales

- Mantenga el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante seca.

- Según las características de la lesión (secas, muy exudativas, con signos de infección,

cavitadas, etc.) y objetivos terapéuticos de protección, absorción, analgesia, desbridamiento.

- Elimine los espacios muertos de la úlcera, rellenando entre la mitad y tres cuartas partes de

la cavidad o tunelización, a poder ser con el mismo material del apósito, para evitar que se

formen abcesos o se cierre en falso.

- Evite sobrecargar la úlcera

- Aplique el apósito excediendo en al menos 2- 3 cm del borde de la lesión

- Coloque el apósito del centro hacia los bordes, presionando unos segundos para facilitar la

adhesión.

- La fijación de apósitos secundarios con esparadrapo antialérgico, se debe realizar sin estirar

o presionar.

- La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinado por el nivel de exudado

(saturación del apósito).

- Retire los apósitos hidrocoloides cuando se delimite la forma de la lesión, no espere a que se

sature sobre la piel periulceral.

- Retire los apósitos hidrocelulares cuando el exudado llegue a 1 cm. del borde. - Para retirar los apósitos, presione suavemente la piel, levante cada una de las esquinas el

apósito y a continuación retírelo.

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FUNDAMENTOS para evitar destruir nuevas formaciones de tejidos

- Los apósitos de alginato cálcico y de hidrofibra de hidrocoloide o de plata, retírelo con suero

salino si están adheridos al lecho.

- En caso de sangrado abundante valorar el uso de hemostáticos como Surgicel, Hemovan o

alginatos.

- Evitar las curas oclusivas si hay exposición de huesos y tendones.

- Los apósitos hidrocoloides, al retirarse, pueden desprender un olor especial.

19.- PRODUCTOS EMPLEADOS. TIPOS DE APÓSITOS.

ALGINATO CÁLCICO

Composición Polisacáridos naturales

Son polímeros de cadena larga procedentes de las algas que absorben el exudado, hidratándose,

intercambiando iones calco por iones sodio y transformándose en un gel translúcido que crea un

medio húmedo que favorece la cicatrización y a su vez pueden retener gérmenes en su estructura.

Precisan del exudado para actuar y tiene propiedades hemostáticas.

Presentación - Compresas de fibra.

- Cinta para cavidades - Combinado con carboxilmetilcelulosa

- Combinado con platas

Propiedades - Gran capacidad de absorción

- Insoluble en agua - Forma un gel hidrofílico que recubre la herida

- Proporciona ambiente húmedo a la herida. - No antigénico.

- Hemostático.

- Bioabsorbibles. - Requiere apósito secundario

- Se retiran fácilmente de la lesión

Recomendaciones -En UPP de grado III , IV y úlceras vasculares de exudado moderado o alto, así como úlceras

infectadas, cavitadas y necrosis húmedas. - En heridas infectadas ( sin el apósito secundario que fovorezca la semioclusión )

- Puede incrementar el dolor en heridas secas

- En lesiones con tendencia al sangrado ( aplicarlos 10 ' y cambiarlo

otro definitivo ) - No deben utilizarse en necrosis secas, ni en heridas no exudativas.

posteriormente por

Contraindicación - En curas con povidona iodada - Úlceras secas, necrosis seca

- Sensibilidad a alginatos

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HIDROPOLÍMEROS E HIDROCELULARES POLIURETANOS ( FOAM )

Composición También reciben el nombre de ESPUMAS ( foam ).Son apósitos derivados del poliuretano.

Presentación - Placa adhesiva ( que no se adhiere a la herida ) - Placa no adhesiva

- Formas específicas para sacro,talones, zonas cavitadas

Propiedades - Presentan una alta capacidad de absorción del exudado - No se descomponen en presencia de éste, manteniendo la piel perilesional intacta.

- No dejan resíduos.

- No forman gel

- Tiene capacidad autolítica para la eliminación de la capa necrótica y algunos pueden

incluso manejar la presión por lo que son útiles para la prevención.

- Son combinables con otros productos ,

- La retirada se lleva a cabo cuando el exudado llegue a un centímetro del borde del

apósito.

- Muy confortables. Algunos manejan bien la presión.

Indicación - Se emplean en aquellas lesiones con un exudado moderado o alto y en todas las fases del proceso de cicatrización.

- En caso de infección puede utilizarse recomendándose mayor observación de la

lesión.

- Se pueden emplear en todos los estadios

No indicado - Heridas infectadas - Escaras necróticas sin exudado

- Úlceras con hueso, músculo o tendones expuestos

- Quemaduras de tercer grado

- Heridas socavadas

- Alergia conocida

POLIURETANOS FILM

Composición Película fina de poliuretano

Propiedades - Semioclusivos. Apto como apósito secundario ( heridas no exudativas - Elastomérico y extensible ( adaptabilidad y resistencia a la fricción)

- Combinables con alginatos o hidrogel en lámina

- Como fijación de dispositivos de aspiración para fomentar la cicatrización ( sistema

VAC ) o ( Técnica Mondalt)

- Son transparentes ( fácil inspección ).Permeables al vapor

- Fácil aplicación y retirada.Autoadhesivo, elástico. No absorben

No indicación - Heridas exudativas - Heridas infectadas

- Quenaduras de tercer grado

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HIDROGELES SALINOS

Composición Son compuestos formados por sistemas cristalinos de polisacáridos y polímeros sintéticos insolubles, con un contenido de agua del 70 al 90 %

Presentación - En placa - En malla

- Amorfa o líquida

Propiedades - Hidratan los tejidos secos - Favorece el desbridamiento autolítico.

- Favorecen la granulación y el desbridamiento por hidratación, por lo que pueden

asociarse con medicamentos hidrosolubles

- En combinación con la colagenasa ( desbridamiento enzimático ) potencian la acción

de ésta.

- Efecto antiálgico. Protege la mucosa y cornea.

- No son adherentes por lo que se retiran con facilidad, de forma sencilla e indolora,

precisando de un apósito secundario de sujeción.

- No afectan al tejido sano

Indicación - En lesiones con estructuras articulares, óseas o tendinosas expuestas. Son útiles en úlceras infectadas, con necrosis secas y en heridas en fase de granulación.

- Úlceras esfaceladas o necróticas poco exhudativas

HIDROCOLOIDES Composición

Carboximetilcelulosa sódica ( CMC ) + capa poliuretano.

NO CONFUNDIR CON ALGINATOS.

Presentación - En placa ( diferentes grosores, adhesividad, formas específicas).

- En tul o malla, en gránulos, pasta. - Combinado con alginatos.

- En fibra y en fibra combinada con plata.

Propiedades - Forman un gel con color y olor característico. - Favorece el desbridamiento autolítico.

- Son apósitos estériles que se pueden presentar en placa, gránulos o fibras.

- Absorción y retención exudados creando un gel ácido.

- Son semipermeables : permeables al intercambio gaseoso y vapor de agua, e impermeables a

líquidos y bacterias.

- Deja residuos en la lesión.

- Se retira con la extravasación del exudado.

Indicación - Indicado en UPP con exudado medio a intenso, úlceras vasculares y quemaduras de primer y

segundo grado y zonas donantes.

- Estadio I, II, III.

- Desde el inicio de la epitelización hasta el inicio de la maduración.

- Protege de la fricción. - No son aconsejables en heridas infectadas, ni con exposición ósea.

No indicados - Lesiones infectadas. - Necrosis seca.

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- Úlceras con hueso,músculo o tendones expuestos.

- Quemaduras profundas.

- Infección TBC, sífilis, lepra, micosis.

- Alergia conocida a los componentes.

PLATAS

Composición Son productos bactericidas que contiene plata en diferentes porcentajes. La plata actúa bloqueando el sistema de obtención de energía de las bacterias que se

encuentra en la pared celular, sin producir daño alguno a las células humanas.

Presentación

- Malla con carbón activado. - En láminas de plata nanocristalina.

- Con fibra de hidrocoloides con espuma de poliuretano en placa de hidrocoloide.

- En tul de hidrocoloide con sulfadiacina argéntica.

- Generalmente en láminas y sin formas anatómicas.

Propiedades - Bactericida. No genera resistencias bacterianas. - Libera plata en el lecho de la lesión.

- Efectiva frente a los gérmenes.

- No producen efectos secundarios, no interfiere con antibióticos sistémicos y produce

escasas resistencias.

Indicación - En heridas infectadas y contaminadas. - Su utilización está recomendada en la fase de limpieza del proceso de cicatrización

para disminuir la carga bacteriana.

- Heridas tórpidas sin signos de infección local.

- Carcinomas fungoides.

Observaciones - Confirmar la no alergia del paciente a la plata. - No aplicar sobre necrosis secas.

- Frecuencia de cambio cada 1 / 4 /7 días.

- Dependiendo del producto y del exudado se humedece con suero salino o no

- Los apósitos con plata ( asociados al cabón ) no deben cortarse.

- La sulfadiazina argéntica ha de aplicarse sobre la lesión una capa de 2 / 3 mm de

grosor cada 12 / 24 horas.

COLAGENO

Composición Colágeno bovino y factores de crecimiento.

Presentación - Polvo. - Lámina.

Propiedades - Aportan colágeno bovino y factores de crecimiento al lecho de la herida.

Indicación - En lesiones estancadas en la fase de granulación. - Mejora la calidad estética de la cicatriz.

- Facilita la cicatrización en ancianos (escasez de colágeno endógeno).

- No usar si la herida está infectada.

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ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS

Composición Glicéridos hiperoxigenados de ácidos grasos esenciales (linolénico y linoléico), palmítico y esteárico, de fitoesteroles y tocoferol (vit. E) en un 99 % y 1 % de perfume

de anís.

Presentación - Frasco 20 ml. - Cápsulas monodosis.

HIDRATANTES

Composición Agua de aceite , urea 10 % y lípidos 22 %.

Presentación - Crema.

SILICONA

Composición Silicona cubriendo una red elástica de poliamida.

Presentación - En placa. - En malla.

Propiedades - No se adhiere al lecho de la herida. - Se adhiere a la piel seca.

- Evita la maceración.

- Absorbe el exudado.

- Se adapata a los contornos del cuerpo.

- Impermeable a líquidos.

- Permeable a gases.

- Reduce el dolor.

- Puede quitarse y adaptarse de nuevo a la herida sin perder adherencia.

- Puede cortarse.

Indicación - Ulceras venosas, arteriales en MMII, por presión I y II grado. - Heridas dolorosas.

- Traumatismos, lesiones dérmicas, en la piel periulceral frágil.

- En la fase de granulación.

- Epidermolisis bullosa.

- Fijación de injertos.

- Previene queloides.

COLAGENASA

Composición Peptidasa A. Colagenasa.

Presentación - Pomada.

Propiedades - La colagenasa pura descompone de forma concreta el colágeno.

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- No posee actividad frente a la casína,albúmina sérica desnaturalizada y hemoglobina ni

tampoco frente a tejido muscular o adiposo.

Indicación - Desbridamiento de los tejidos necrosados en úlceras cutáneas. - No debe utilizarse con antiséptico.s

- Se aplicará una vez al día unos 2 mm directamente sobre la zona a tratar ligeramente

humedecida.

- En costras necróticas duras podremos inocularla con jeringa i aguja en la base del

tejido necrótico o hacer unas incisiones en el centro de la escara.

- No debe asociarse a otros preparados enzimáticos,apósitos hidrocoloides, iodo o

jabones.

ACIDO HIALURÓNICO

Composición El ácido hialurónico (sal sódica) al 0,05 % 0,2 % es un polisacárido biológico (glicosaminoglicano ) distribuido en la matriz extracelular de la mayoría de los tejidos.

Presentación - En apósito de gasa impregnados. - En crema.

- En gel.

- En spray.

Propiedades - Proporciona un medio hidratado entre las células facilitando su migración. - Proporciona un medio hidratado que protege frente la abrasión, fricción y

deshidratación de la zona.

Indicación - Fase de epitelización. - En irritaciones y abrasiones.

- Zonas donantes.

- Quemaduras I y II grado.

- Úlceras vasculares y metabólicas.

20.- ABORDAJE Y TRATAMIENTO

- 20.a CORREGIR LA ENFERMEDAD DE BASE si es posible.

Enfermedades sistémicas, alteraciones circulatorias (glucemia, edemas…)

- 20.b ELIMINAR O DISMINUIR LA PRESIÓN. Cambios posturales Colchón antiescaras. Cojines. Apósitos protectores.

- 20.c PREVENCIÓN FACTORES DE RIESGO. Incontinencia urinaria y fecal. Estados de conciencia. Fisioterapia.

- 20.d NUTRICIÓN E HIGIENE ADECUADA.

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- 20.e LIMPIEZA. La limpieza de las lesiones se debe realizar empleando la mínima fuerza mecánica eficaz. Para que el lavado sea efectivo, la presión ejercida debe ser suficiente para arrastrar los

detritus y bacterias, pero sin dañar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la

úlcera (limpiando desde el interior a la periferia).

En este sentido el método más eficaz es el lavado con suero fisiológico al 0.9 % por

gravedad, mediante una jeringa de 20 ml con una aguja o catéter de 0.9 mm y ejerciendo una

presión de 1-4 kg/cm2.

Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida utilizando limpiadores cutáneos o

antisépticos locales ( povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada , ácido acético, solución

de hipoclorito sódico….) ya que son citotóxicos para el nuevo tejido, y su absorción sistémica

puede causar problemas.

- 20.f DESBRIDAMIENTO

Su objetivo es la eliminación del tejido necrótico para impedir la proliferación bacteriana y favorecer la curación.

El tipo de desbridamiento dependerá de la situación global del paciente y de las características

del tejido a desbridar.

El desbridamiento sólo se hará necesario en las UPP de grado III y IV.

- 20.f.1 Desbridamiento autolítico: (úlceras superficiales o con cura oclusiva).

Se produce por la conjunción de tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la

fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados.

Presenta una acción más prolongada en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir

condiciones de cura húmeda, los hidrogeles en estructura amorfa ( geles, por su

acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables) y la cura húmeda con

soluciones salinas (sulfato de zinc).

- 20.f.2 Desbridamiento enzimático o químico (colagenasa, estreptoquinasa,

estreptodornasa ) :

Se realiza mediante la aplicación tópica de enzimas (proteolíticos, fibrinolíticos ) que

inducen la hidrólisis del tejido necrótico superficial y ablanda la escara. Es un método

a valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente

signos de infección. Se aconseja tan solo en úlceras superficiales o como preparación

al desbridamiento quirúrgico. Contraindicado en úlceras que presenten signos de

infección La cura debe realizarse cada 24 horas, limpiando la herida previamente con

suero fisiológico. Pueden irritar la piel perilesional, por lo que se aconseja protegerla

con pasta de zinc, silicona….., al igual que aumentar la humedad para favorecer su

acción y no deben utilizarse durante la fase de granulación.

- 20.f.3 Desbridamiento Osmótico : ( Suero hipertónico, pasta de sulfato de

magnesio). Ulceras esfaceladas.

- 20.f.4 Desbridamiento quirúrgico: (Técnica quirúrgica convencional).

Heridas infectadas, ulcera tórpida, necrosis establecida. Es el método más rápido para

eliminar escaras secas adheridas a planos profundos o de tejido necrótico húmedo. El

desbridamiento cortante deberá realizarse por planos, siempre comenzando por el área

central, procurando lograr tempranamente la liberación del tejido desvitalizado en uno

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de los lados de la lesión. Es un procedimiento doloroso por lo que se recomienda

realizarse en varias sesiones e incluso la aplicación de gel de lidocaína.

Está contraindicado en pacientes con trastorno de la coagulación, ya que la hemorragia

que en situaciones normales puede ser controlada mediante compresión, puede ser

una complicación en la úlcera. Se recomienda un apósito seco 24 horas y cambiarlo

después por uno húmedo pasado ese periodo

- 20.g TRATAR O PREVENIR LA INFECCIÓN (Antibióticos y curas húmedas).

ANTIBIOTICOS Sistémicos si hay celulitis alrededor de la ulcera y después de la toma de

cultivos (aspirado con aguja del fondo de la ulcera).

Después de la cura húmeda aplicación de un antibiótico tópico, solo en lecho ulceroso, o con

corticoides sí hay importante componente inflamatorio (Gentamicina, Diprogenta, plata,

carbón activado…).

- 20.h CREAR UN AMBIENTE HÚMEDO, favorece los procesos autolíticos y de

epitelización.

Remitir a Consulta Externa Cirugía ante ulceras con necrosis y secreción purulenta.

21.- ÚLCERAS CÚTANEAS (ARTERIALES, VENOSAS).

- 21.a TRATAMIENTO ESPECIFICO ULCERA VENOSA.

Combatir el edema es la meta principal:

o Reposo y elevación del miembro por encima del corazón.

o Vendaje compresivo durante la deambulación.

o Ejercicio y dieta.

o Tratamiento local de la ulcera según su estado.

Remitir a Consulta Externa Cirugía si:

o Úlceras grandes que requieran desbridamiento quirúrgico.

o Varices y/o insuficiencia de perforantes subsidiarias de tto. quirúrgico.

o Ulceras de gran tamaño para tto. con injertos, cirugía plástica.

- 21.b TRATAMIENTO ESPECIFICO ULCERAS ARTERIALES.

o Control factores de riesgo.

o Abstención de tabaco.

o Plan de ejercicio regular.

o No usar medias de compresión.

o Cuidado de los pies y calzado adecuado.

o Tratamiento de ulceras como en las de origen venoso. Menos efectivo.

Remitir a c. vascular si el índice T/B medido con Doppler es igual o inferior a 0,7.

- 21.c TTO. ESPECIFICO ULCERAS EN PACIENTES DIABETICOS.

o Mismas recomendaciones y tratamiento que las úlceras arteriales.

o Control glucemia. Remitir a Consulta Externa Cirugía si:

o Necrosis y drenaje purulento (absceso plantar).

o Necrosis isquémicas. Ausencia de pulsos distales.

o Ulceraciones y necrosis de origen neuropatico. Pulsos presentes que requerirán

desbridamiento y reconstrucción plástica.

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DESBRIDAMIENTO

CORTANTE

Excepción :

Actitud paliativa

Tto anticoagulantes

TIPOS DE TEJIDO DESVITALIZADO

PLACA NECROTICA

SECA

EXCEPCION DE TALON SIN

SIGNOS DE INFECCIÓN PLACA NECRÓTICA

HÚMEDA O ESFASCELOS

VALORAR :

INFECCION LOCAL

FLUCTUACIÓN PLACA

EXUDAO PURULENTO

SI > 1/3 DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO

SI < 1/3 DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO

Valorar

Analgesia /

Ablandar con

enzimático

+

hidrogel

+ eliminar presión

DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO

DESBRIAMIENTO AUTOLÍTICO

anestesia

Cura seca 24 h

siguientes

o

Alginato cálcico

Si exudado profuso :

Alginato calcico

Hidrofibra de

coloide

+

Espuma de

poliuretano

o

hidrocoloide

Si exudado escaso o

moderado :

Colagenasa

y/o

Hidrogel

+ Espuma de

poliuretano o

hidrocoloide

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TRATAMIENTO

APÓSITOS NO OCLUSIVOS

PRODUCTO

INDICACIONES

CAMBIO

COMBINACION

CON OTROS

PRODUCTOS

Carbón activado con

plata

Infección y mal olor

Cada 24 / 48 horas

Apósitos NO

oclusivos

Sin infección no

asociar a colagenasa

Antibiótico local

Alginato de calcio

Infección

Cada 24 / 48 horas

Apósitos NO

oclusivos y

antibiótico local

Exudado moderado-

abundante

Según saturación del

apósito

Todo tipo de

apósitos, hidrogel y

colagenasa

Hidrofibra

Infección Cada 24 / 48 horas Apósitos NO

oclusivos y

antibiótico local

Exudado moderado-

abundante

Según saturación del

apósito

Todo tipo de

apósitos, hidrogel y

colagenasa

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APÓSITOS OCLUSIVOS

COMBINACIÓN

PRODUCTO NOMBRE INDICACIONES CAMBIO CON OTROS

PRODUCTOS

Hidrocoloide Apósito

extrafino de hidrocoloide de

absorción baja baja absorción

Prevención y

tratamiento en

estadío I y II

Cada 48 / 72

horas o según

saturación

Hidrogel,

colagenasa,

alginatos o

hidrofibra si

precisa

Hidrocoloide de Apósito

absorción media hidrocoloide de

media absorción

Tratamiento

estadío II ,III y

IV. Exudado

moderado

Cada 48 / 72

horas o según

saturación

Hidrogel,

colagenasa,

alginatos o

hidrofibra si

precisa

Hidrocoloide de Apósito

absorción alta hidrocoloide de

alta absorción

Tratamiento

estadío II ,III y

IV. Exudado

abundante

Cada 48 / 72

horas o según

saturación

Hidrogel,

colagenasa,

alginatos o

hidrofibra si

precisa

APÓSITOS SEMIOCLUSIVOS

PRODUCTO INDICACIONES CAMBIO

COMBINACION CON

OTROS PRODUCTOS

Hidrocelulares e

hidropoliméricos

( todo tipo de

absorción )

Prevención y

tratamiento de todos

los estadíos.Todos

los niveles de

exudado

Cambio cada 48 / 72

horas o según

saturación del

apósito

Hidrogel,colagenasa,

alginatos o

hidrofibra si precisa

de 51


OTROS PRODUCTOS

COMBINACIÓN CON

PRODUCTOS INDICACIONES CAMBIO OTROS PRODUCTOS

Todos los apósitos

Colagenasa Desbridamiento y Según el producto Precaución al asociar

cicatrización con el que se asocie con plata

Desbridamiento y Según el producto Todos los apósitos

Hidrogel regeneración tisular con el que se asocie

Sulfadiacina

argéntica

Infecciones Cada 12 / 24 horas Apósitos no

oclusivos Mupirocina

Acidos grasos Prevención y

hiperoxigenados tratammiento estadío Cada 8 horas

I

Óxido de zinc Protección de la piel Coincidiendo con la

perilesional higiene o la cura Vaselina

Extracto de centella Estimulación del Según el producto

asiática tejido de con el que se asocie

granulación

de 51


CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS UPP

ESTADÍO SIGNOS TRATAMIENTO OBSERVACIONES

0

Preúlcera , - Apósito

epidermis intacta, transparentes

adherente y eritema - Apósito

que desaparece al hidrocoloide

aliviar la presión - Apósito

poliuretano

Prevención y

protección de la zona

enrojecida

I

Epidermis intacta y - Apósito

adherente. Posible hidrocoloide

existencia de edema - Apósitos de

y/o eritema que hidrogeles

disminuirá si se - Apósitos de

presiona y que tiene espuma

más de 15 mm de

diámetro

Absorben los exudados

Ambiente húmedo

II

Equimosis cardenal - Apósito

en el tejido o en una hidrocoloide

ampolla o

coloración oscura - Pasta o gránulos

debajo de la piel > 5 hidrocoloides

mm diametro

Tmb una ampolla > - Hidrogeles

15 mm de diámetro

Permiten rellenar la

cavidad absorbiendo

mejor el exudado

III

Úlceras superficiales - Desbridamiento

abiertas,posibles quirúrgico

lesiones en la dermis - Enzimas :

e hipodermis,pero estreptoquinasa y

coloraciones oscuras estreptodornasa

> 5 mm de diámetro - Dextranómero

Yodocadexómero

- Apósito

hidrocoloide

Activan la fibrinolisis.

Eliminan los exudados

y las bacterias por

acción capilar

IV

Úlceras por presión - Cirugía

profunda y con

exposición de - Dextranómero

víscera, hueso o

tendón. - Colagenasa

Curas cada 24 horas

de 51


ESTADIO TRATAMIENTO APÓSITOS CAMBIO CONSIDERACIONE

S

PREÚLCERA

Masaje suave con

ácidos grasos

hiperoxigenados

Al

levantarse

y al

acostarse

I

- Lavado con S.F. Al

0,9% Apósito

- Almohadillado de la hidrocoloide

lesión

No aplicar masajes

Cada 7 días en la lesión

II

- Drenar la vesícula

- Desbridar la piel Apósitos

lesionada hidroregula-

- Lavado por arrastre dores

con S.F. 0,9%

En función

del

exudado Evitar el uso de

pudiendo antisépticos locales

mantenerse

hasta 5 días

III

Necrosis seca : - Pomada

- Realizar incisiones enzimática de en la placa necrótica colagenasa

- Apósito de gasa

húmeda

( con S.F. 0,9 % )

Acelerar el proceso

Cura cada con desbridamiento

24 horas manual

Necrosis húmeda

- Aplicación de

hidrogel

- Apósito :

Poliuretano

Alginato calcico

hidroregulador

- Elección del

apósito en función

L- X-V o si tolerancia del

existe fuga paciente,

de exudado Localización y

exudado

Úlceras exudativas - Apósito :

Poliuretano

Alginato calcico

Hidropolimérico

L- X-V o si

existe fuga

de exudado

Cavitación / - Apósito :

tunelización Poliuretano Cada 24 h

Alginato cálcico en en función cinta del

- Apósito externo exudado.

de gasa

IV Plan de curas del

estadio III

Plan de curas del

estadio III

Plan de

curas del

estadio III

Plan de curas del

estadio III

de 51


22.- PROTOCOLO PARA LA VALORACIÓN Y EL CONTROL DEL

DOLOR EN PACIENTES CON ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD

CUTÁNEA

22.1.- Definiciones: La definición de dolor más aceptada es la asumida por la IASP, que lo define como “una experiencia desagradable de carácter sensorial o emocional asociada a un daño tisular

presente o potencial o descrito en términos de tal lesión”.

Esta definición supone que la información para la valoración del dolor es de carácter

subjetivo y procede “íntegramente” del doliente.

En el caso de los pacientes con alteración de la integridad cutánea debemos tener en

cuanta alguna de las definiciones del dolor respecto a determinadas clasificaciones.

Según la duración del dolor:

Dolor Agudo [DA]: dolor de menos de un mes de duración, de inicio rápido,

frecuentemente de intensidad moderada o intensa, relacionado habitualmente a

una lesión o enfermedad de la cual se considera un síntoma y asociado a un estado

emocional compatible con la denominación de ansiedad

Dolor Crónico [DC]: dolor de más de 3 meses de duración, de inicio

generalmente insidioso, asociado a enfermedad o no, en cuyo caso es más obvio la

consideración de enfermedad por si mismo, asociado a un estado emocional

compatible con signos y síntomas propios de la depresión

Dolor Irruptivo [DI]. Dolor en forma de crisis y de características propias del

DA que aparece en pacientes con DC tratado correctamente. Las crisis de DI se

inician rápidamente (3’) y tienen una duración media de 30 min. El origen de las

crisis puede ser idiopático o conocido motivado por movimientos o maniobras

diagnósticas o terapéuticas en este caso la aparición de la crisis es predecible.

Cuando son predecibles y de origen identificable se denomina DI incidental

Dolor Neuropático[DN]. Dolor que aparece por lesión o alteración del Sistema

Somatosensorial. Puede asociarse o no a lesión objetivable, o perdurar después de

la resolución de la lesión causante. Suele ser de carácter difuso y para su

descripción se utilizan términos como lancinante, urente, quemante, eléctrico. Para

su diagnóstico desponemos de listados de términos empleados por los pacientes

que nos deben indicar la dirección del diagnóstico y test que objetivan la presencia

o ausencia de dolor neuropático como síntoma único o asociado a dolor

nociceptivo, esto último es lo más frecuente.

22.2.- Valoración. Escalas y Formularios de registro: Para conseguir una valoración del dolor que nos permita trabajar con él como con el resto de los signos clínicos vitales debemos manejar herramientas que nos permitan la

cuantificación del mismo. Tras la cuantificación debe ser anotado en la historia clínica del

paciente y con este dato asimilado al de los otros signos vitales (Frecuencia cardiaca,

Frecuencia Respiratoria, Temperatura y Presión Arterial) manejar los diferentes opciones

terapéuticas disponibles.

de 51


22.2a.- Escalas: La cualidad del dolor que se puede cuantificar es la intensidad del mismo. Para obtener este dato debemos establecer una forma de comunicación adecuada entre el

paciente con dolor y el personal sanitario. El método empleado para esta

cuantificación se basa en la utilización de escalas de medición.

A continuación enumeramos las escalas propuestas para su utilización por parte del

personal sanitario implicado, tanto facultativos como personal de enfermeria.

ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) (fig. 1) La EVA es una escala con 2 componentes. El componente al que tiene acceso el paciente es una línea muda en la que figuran 2

términos en ambos extremos de la línea. Los términos son “Sin dolor” y “Máximo

dolor”. El paciente debe marcar sobre la línea muda el punto en el que él piensa que se

sitúa el dolor experimentado.

El componente al que tiene acceso el personal sanitario es una línea de la misma

longitud dividida en 10 secciones iguales que, tradicionalmente, están divididas en

cm., aunque no es preciso que se trate de cm exactos, es importante que se trate de 10

sectores equivalentes y numerados que son utilizados por el personal evaluador para

dar un valor cuantitativo a la señal realizada por el paciente. La obtención del valor

numérico se realiza colocando la línea centrimetada sobre la línea muda marcada por

el paciente. Se obtiene un valor de la marca al leer la posición de la misma en la escala

centrimetada. Este valor será anotado en la historia clínica junto con la hora y las

maniobras o circunstancias que acompañaban al paciente en el momento de la

exploración.

fig. 1. Escala Visual Analógica (EVA)

El valor de la EVA variará en el mismo paciente en función del momento, será

diferente antes o durante la exploración dolorosa, antes y después del efecto clínico

del fármaco analgésico administrado.

Lo deseable es alcanzar un valor de EVA<4 en cualquier momento, pero más

importante durante la realización de técnicas o exploraciones dolorosas que permitan

una tolerancia aceptable por parte del paciente y permitan la realización del trabajo

asistencial con un grado de comodidad que permita el aprovechamiento máximo de las

maniobras terapéuticas realizadas por el personal encargado.

de 51


ESCALA DE IDENTIFICACIÓN FACIAL (EIF) ( fig 2)

La EIF se basa en los mismos principios que la EVA. La fiabilidad de la información

recogida es menor debito al menor número de opciones de los que dispone el paciente.

Debe utilizarse en pacientes con problemas en la comprensión del lenguaje como es el

caso de la población pediátrica o población que no conocen la lengua de uso habitual

en nuestro entorno.

En la EIF tenemos 5 posibles expresiones faciales básicas que se ofrecen al paciente

para que señale la que más se acerca a la sensación dolorosa que él experimenta.

Debajo de cada expresión facial aparecen los valores equivalentes en la EVA. Estos

valores son arbitrarios y no deberían ser observados por el paciente en el momento de

su utilización.

Los valores asignados a los dibujos se reflejan en la Historia Clínica recibiendo el

mismo tratamiento que el asignado a los valores de EVA.

fig. 2. Escala de Identificación Facial (EIF)

ESCALA NUMERICO VERBAL (ENV) (fig 3)o de Keele La ENV se utiliza en aquellos pacientes en los que no es posible el proceso de abstracción necesaria para utilizar la EVA. En la escala propuesta aparecen 5 posibles

términos para dar valor cuantitativo al dolor experimentado similar a la EIF.

El ejemplo que aparece en la fig 3 utiliza términos en castellano que debería ser

adaptados a la lengua de relación de los pacientes en función de la zona geográfica de

donde procedan.

fig. 3. Escala Numérico Verbal (ENV)

de 51


22.2b.- Valoración del Dolor Neuropático. DN4 La presencia de Dolor Neuropático se puede valorar utilizando el test DN4 (ANEXO 3).

La presencia de componente neuropático en el dolor experimentado por el paciente

supone la inclusión del tratamiento adecuado ( Gabapentina/Pregabalina,

Antidepresivos tricíclicos…..).

La efectividad del tratamiento neuropático no debe impedir la prescripción de

analgésicos opioides potentes para el tratamiento del dolor irruptivo incidental que

tiene en estos pacientes un gran predominio Nociceptivo

22.2Anotación en HC de los valores de la intensidad del dolor La

anotación de los valores de las escalas de medición de intensidad del dolor debe ser

realizada en el mismo documento en el que se anoten el resto de valores de los

principales signos clínicos.

Para facilitar la monitorización de los valores de EVA y tener en cuenta las

variaciones que sufre en función de la evolución del dolor, se facilitará a los pacientes

una hoja con la línea muda de la escala EVA.(Anexo 1) para que ellos mismos anoten

en su domicilio el valor de EVA que consideren antes y después de la toma del

fármaco analgésico prescrito, así como el valor máximo de EVA que aparece durante

las curas realizadas por el personal de enfermería en su domicilio. Esta hoja será

recogida por el personal de enfermería y sobre ella leerán el valor numérico de EVA

ayudándose de la regla centrimetada que aparece en la hoja de recogida de datos

(ANEXO 2), y anotando el valor en la historia clínica del paciente.

La información aportada ayudará al facultativo responsable a ajustar el tratamiento

analgésico.

22.3.- Estrategias de Tratamiento del Dolor ( Tabla 1) La estrategia en el tratamiento del dolor se basa en la aplicación de las recomendaciones basadas en la aplicación de la Escalera analgésica de la OMS (fig 4). Estas recomendaciones

son útiles en el establecimiento del tratamiento del Dolor Crónico, pero resulta insuficiente

en el tratamiento del Dolor Irruptivo.

Fig.4. Escalera analgésica de la OMS

de 51


Fig 5 Ascensor Analgésico

Para obtener un adecuado tratamiento efectivo durante las crisis de Dolor Irruptivo

debemos realizar una valoración adecuada de la intensidad del dolor y prescribir el

tratamiento adecuado y completo para la intensidad del dolor referido por el paciente. En

estos casos se maneja el concepto de “Ascensor Analgésico” (fig. 5).

El concepto de ascensor analgésico se basa en la similitud de los conceptos de la escalera

analgésica de la OMS aplicado a la situación en la que no podemos esperar el tiempo que

la misma aconseja para percibir el efecto clínico de los fármacos administrados. Así la

intensidad del dolor valorada con la EVA nos indica el “piso” en el que se encuentra el

paciente y el tratamiento analgésico indicado tiene paralelismos con el enunciado en la

escalera de la OMS

Unidad dolor

EVA > 7

EVA < 7

EVA < 4

Suelo:adyuvantes

Podemos categorizar la intensidad del dolor expresado por los pacientes en función de los

valores de EVA en 3 categorías

Dolor Leve. EVA<4

Dolor Moderado. EVA <7

Dolor Intenso. EVA>7

22.3 a.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Leve El dolor Leve ,correspondiente al Escalón 1º de la escalera analgésica de la OMS o al Piso 1º del ascensor analgésico, se corresponde con el dolor con puntuaciones EVA ≤4

Según la recomendaciones clásicas, debe ser tratado con AINE’s.

Si se trata de pacientes con factores de riesgo para presentar úlceras de mucosa

gastroduodenal debe considerarse el tratamiento únicamente con Paracetamol o

Metamizol.

Actualmente se dispone de la asociaciación de Paracetamol (325mg) y Tramadol

(37,5mg) [Zaldiar ®] que presentan un acusado sinergismo a dosis bajas, presentan

una baja incidencia de efectos secundarios y permite el tratamiento prolongado de

dolor crónico leve.

de 51


22.3b.- Tratamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Moderado El dolor Moderado , correspondiente al Escalón 2º de la escalera analgésica de la

OMS o al Piso 2º del ascensor analgésico debe ser tratado con AINE’s asociados a

Opioides menores ( Tramadol).

Aunque la recomendación supone no utilizar opioides mayores el dolor moderado con

EVA =7 puede tener resultados ineficaces se es tratado con Tramadol como único

opioide. En estos casos se debe recurrir a la utilización de un opioide potente con

posibilidades de titulación progresiva y fácil.

En el caso de dolor crónico basal moderado con puntuaciones altas de EVA altas (

AVA 0 5-7)se puede utilizar la vía transdermica con un parche matricial, el cual

permite ser cortado en partes pequeñas para la administración de cantidades menores

de fármaco. ( Fentanilo 25mcg/h—1/4 de parche corresponde a 6,25 mcg/h--),

Buprenorfina 35mcg/h(Transtec®)--1/4 de parche corresponde a 8,075 mcg/h--

22.3Tatamiento en pacientes con Dolor Crónico Basal Intenso El dolor Intenso, correspondiente al Escalón 3º de la escalera analgésica de la OMS o al Piso 3º del ascensor analgésico, se corresponde con el dolor con puntuaciones EVA

≥7

El dolor intenso debe ser tratado con opioide potentes pudiendo ser tratado con

cualquiera de las muchas opciones existentes en el mercado.

Recientemente han aparecido 2 presentaciones novedosas.

- Asociación de Oxicodona + Naloxona ( Targin®): La intención de la asociación es

disminuir la aparición de efectos secundarios digestivos asociados a la toma crónica de

oipioides. Puede ser titulado fácilmente por existir presentaciones con dosis pequeñas.

- Tapentadol (Palexia Retard ®): Fármaco opioide que posee un mecanismo de acción

añadido consistente en la inhibición de la recaptación de Noradrenalina.

22.4.- Estrategia de tratamiento del dolor irruptivo El dolor irruptivo aparece en forma de crisis cuya duración varía en función de la patología basal y el factor desencadenante de la misma. En los pacientes con úlceras

cutáneas el dolor irruptivo del que vamos a plantear el tratamiento es el que aparece

durante las curas terapéuticas realizadas por el personal de enfermería, dolor predecible

que debe ser tratado.

La prescripción de la dosis de fármaco analgésico necesaria estará determinada por el

dolor referido por el paciente, y este variará en cada cura en función de la agresividad de

la misma, sin embargo, se puede suponer, como hipótesis de trabajo, que la sensación

dolorosa se mantendrá en un rango similar durante las diferentes curas en el mismo

paciente y en la misma úlcera. Episodios sucesivos de diferentes cuadros con úlceras

cutáneas deberán ser valorados en la fase inicial de tratamiento para titular adecuadamente

el fármaco descrito, aún si en el paciente ya se realizó un proceso terapéutico similar con

anterioridad.

Actualmente disponemos en el mercado de fármacos analgésicos opioides potentes en

presentaciones que permiten una rápida absorción y con una duración de acción breve que

nos permite alcanzar una analgesia adecuada durante la realización de las curas dolorosas.

22.4Tratamiento del Dolor irruptivo de baja intensidad (EVA <5) El los pacientes en los que el dolor irruptivo durante las curas tiene un valor en EVA <5 el tratamiento puede realizarse con la administración la asociación de

Paracetamol+Tramadol (p.ej: Zaldiar®) 20 min. antes de la realización de la cura.

de 51


22.4b.- Tratamiento del Dolor irruptivo de alta intensidad (EVA >5) El opioide indicado para conseguir el efecto analgésico deseado en crisis de dolor

irruptivo con valores de EVA > 5 es el Fentanilo. De entre las diferentes

formulaciones existentes las presentaciones de más fácil administración son la de

administración sublingual ( Abstral®) y la intranasal (Pecfent®). Ambas

presentaciones permiten administraciones de dosis de 100 mcg que permiten una

titulación adecuada en las fases iniciales. La administración de cualquiera de ambas

presentaciones debe realizarse entre 8-12 min antes de la realización de la cura.

22.4c.- Estrategias de prescripción del tratamiento para el dolor

irruptivo en atención domiciliaria La prescripción en domicilio del tratamiento analgésico el primer y segundo día de realización de las curas tendrá como objetivo el establecer la dosis adecuada de

fármacos analgéscos.

Se prescribe un comprimido de la asociación Paracetamol (325mg) + Tramadol

(37,5mg) 20 min antes de realización de la cura. (el paciente debería ser avisado de la

hora de llegada del equipo de enfermería que va a realizar la cura a su domicilio). En

el domicilio se inicia la exploración de la úlcera y se valora el dolor experimentado

por el paciente con ayuda de la escala EVA u otra de las mencionadas más arriba. Si el

valor de EVA es > 5 se prescribe una dosis de Fentanilo (sublingual o intranasal =

100mcg) y se espera un periodo de 10 min hasta reiniciar el procedimiento doloroso.

La maniobra se repetirá hasta alcanzar un EVA≤4 o la administración máxima de 400

mcg de Fentanilo. Las dosis necesarias y los diferentes valores numéricos del dolor

expresado utilizando la EVA serán anotados en la historia por parte del paciente y el

personal de enfermería (ANEXO “dolor”1 y 2).

La valoración posterior de estos datos por parte del facultativo responsable de la

prescripción permitirá establecer una dosis adecuada de fármaco que el paciente se

administrará 10-12 min antes de la llegada del equipo de enfermería en las curas

siguientes.

22.5.- Criterios de interconsulta a la Unidad de Dolor Crónico

Dificultad para establecer el diagnóstico causante del dolor

Dificultad para obtener un control o grado de respuesta adecuada

Indicar terapias específicas: (Cuarto escalón / Intervenciones invasivas)

de 51


Tabla 1.(Tratamiento del dolor crónico)

DOLOR CRÓNICO

BASAL

Recomendación clásica Alternativas

DOLOR LEVE (EVA ≤4) -Paracetamol

-Metamizol

-Paracetamol(325mg )+

tramadol(37,5mg) /8-12 h).

DOLOR MODERADO

(EVA ≤ 7)

-Aines +Tramadol(150mg/12) -Fentanilo 25 mcg/h (1/4

parche / 72h)

-Transtec© 35 mcg/h(1/4

parche/72h)

DOLOR INTENSO

(EVA ≥ 7)

-Aines + Opioides mayores -Oxicodona + naloxona

((Targin© 5/2,5 /12h )en

pauta ascendente)

-Tapentadol(Palexia Retard©

50mg/12h en pauta

ascendente)

DOLOR IRRUPTIVO -Fentanilo (dosis de 100 mcg

hasta alcanzar EVA≤ 4 o

dosis máxima de 400 mcg):

Abstral ©100mcg/ sl.

Pecfent©100mcg/ intranasal

22.6.- TRATAMIENTO ANTIEMÉTICO

De forma general, las dosis administradas de fentanilo no deberían mostrar efectos adversos.

La mayoría de pacientes que presentan dolor crónico y son tratados con opiáceos tienen una

buena tolerancia y no precisan antieméticos.

En el grupo de pacientes sin dolor crónico, en los que la cura de la úlcera implique la

aparición de dolor irruptivo incidental severo y que al ser tratados con opióides presenten

efectos adversos (naúseas o vómitos) tras una primera toma, se recomienda pautar un

antiemético:

Metoclopramida 10 mg v.o, 20 - 30 minutos antes de la llegada de la enfermera al

domicilio y previo a la administración del fentanilo.

Nota :

Sí nauseas o vómitos resistentes, valorar otro antiemético de mayor potencia, ej,

Ondansetrón (requiere visado por inspección e informe del especialista).

de 51


ANEXO “dolor”1

ETIQUETA PACIENTE --Nombre del fármaco analgésico

--Dosis

--Hora de adinistración

FECHA

HORA

NO DOLOR

DOLOR

MÁXIMO

FECHA

HORA

NO DOLOR

DOLOR

MÁXIMO

FECHA

HORA

NO DOLOR

DOLOR

MÁXIMO

FECHA

HORA

NO DOLOR

DOLOR

MÁXIMO

FECHA

HORA

NO DOLOR

DOLOR

MÁXIMO

de 51


ANEXO “dolor”2

FECHA ETIQUETA PACIENTE Otros datos:

EVA:

DN 4

--Nombre del fármaco analgésico

--Dosis

--Hora de administración

EVA:

DN 4


--Dosis


EVA:

DN 4


--Dosis


EVA:

DN 4


--Dosis


EVA:

DN 4


--Dosis


EVA:

DN 4


--Dosis


EVA:

DN 4


--Dosis



23.- PLAN DE FORMACION

A partir de la segunda quincena de septiembre 2012, se programarán sesiones formativas en

prevención, curas y seguimiento de la UPP, con una cadencia quincenal, se impartirán tanto en el

hospital como en los centros de salud, se remitirá cronograma.

24.- ANEXOS - Escala de Braden. - Cartilla seguimiento úlceras.

- Apositos indicaciones.

- Selección apositos por indicaciones.

HOSPITAL FRANCESC BORJA GANDIA: SALA MEDICINA INTERNA 1ª. DIAGNÓSTICO ENFERMERO: DETERIORO de la INTEGRIDAD CUTÁNEA. TRATAMIENTO UPP y HERIDAS LOCALIZACIÓN PACIENTE

NOMBRE:

APELLIDOS:

EDAD:

HAB:

NHC:

SIP:

FECHA INGRESO:

PRESENTA HERIDA AL INGRESO SI NO ESTADÍO: FECHA de APARICIÓN aproximada:

nº

FECHA

ESTADÍO

DESCRIPCIÓN: Tamaño, Exudado (cultivo), Tipo Tejido, Dolor, Infección, Piel perilesional ...

TRATAMIENTO, MÉTODO de CURA

EVOLUCIÓN

Firma

I

II

III

IV

MEJOR

IGUAL

PEOR

CUIDADOS DE LA PIEL: La higiene diaria y siempre que se precise con agua tibia y jabón neutro. Aclarando y secando meticulosamente SIN friccionar. Especial hincapié en las zonas de pliegues cutáneos. No usar alcoholes (ni el de romero), colonia, etc. sobre la piel ya que la resecan. Aplicar cremas hidratantes (excepto donde haya heridas) procurando su completa absorción.

EXAMEN DIARIO DE LA PIEL: Aprovechar el momento del aseo diario para examinar el estado de la piel en busca de zonas enrojecidas, Especialmente en las prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos) Valorar el inicio de deterioro en el estado general de la piel: (sequedad, escoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración…).

ALIMENTACIÓN ADECUADA: Favorecer una alimentación rica y variada al paciente.

MOVILIZACIÓN: Aprovechar la movilidad del paciente fomentando y facilitando la actividad física en la medida de sus posibilidades

CAMBIOS POSTURALES que el cuidador realizará si el paciente no es capaz de realizarlos por si solo

MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE EVITANDO ARRASTRES: Evitar el arrastre al movilizar al paciente, no friccionando la piel sobre la ropa de cama. Utilizar sábanas suaves, de tejidos naturales como algodón, hilo,... Asegurarse de que están bien estiradas y sin pliegues, limpias, secas y sin restos de alimentos

USO DE DISPOSITIVOS QUE ALIVIEN LA PRESIÓN: Valorar la utilización de superficies especiales de apoyo

AGÈNCIA VALENCIANA DE SALUT

DEPARTAMENT DE SALUT DE GANDIA

CARTILLA EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO CURAS ULCERA

La mejor intervención es la PREVENCIÓN.

Apellidos

Nombre

Sexo

SIP

Edad

M F

CARTILLA* Seguiment Infermeria UPP

Origen

Intrahospitalario Extrahospitalario

Fecha aparición UPP

Localización

* La cartilla es para el seguimiento individual de cada UPP, si hay varias UPPs se realizará un acartilla por cada UPP

Fecha valoración

Tamaño cm. (alto x ancho)

Estadio

x x x x

I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

Lecho SI NO SI NO SI NO SI NO

Granulación

Epitelización

Necrótico

Esfacelos

Cavitado

Borde herida

Hipertrofico

Esfacelo

Necrosado

Piel Perilesional

Integra

Macerada

Eczema / Eritema

Exudado

Escaso

Moderado

Profuso

Signos Infección

Cultivo

ATB sistemico

ATB tópico

Dolor

Escala de 0 a 10

Analgesia

Desbridamiento

Quirúrgico

Quimico(enzimatico)

Autolitico

Producto

AGHO

Hidrocoloide

Hidrogel

Alginato

Otros

Frecuencia curas

ENFERMERA-O Firma Firma Firma Firma

OR

DE

N

LO

TE

Nº

DE

O

RD

EN

CO

DU

CL

DESCRIPCION

EMPRESA

MARCA COMERCIAL

REFERENCIA

MEDIDAS TOTALES

MEDIDAS

INTERNAS

UNIDAD MÍNIMA

DE

PEDIDO

IMPORTE

UNITARIO IVA

PRECIO

UNITARIO

(IVA

INCLUIDO) 0 20 15

1 908574 APOSITO ABSORBENTE DE ALGODON O SIMILAR PARA TRAQUEOSTOMIAS

(FENESTRADO) EN PLACA

PROMECHI, S.L. TRAQUEOMED

AP01 12X20 CM.

600 0,02240 0,30240

P

rote

cci

ón

de

la p

iel sa

na

Áci

dos

gra

sos

hip

ero

xig

enad

os

Ev

itar

mas

aje

s

agre

sivo

s. N

o s

e

con

ocen

contr

ain

dic

acio

nes

1 172 173

175

111 1 908584 ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS EN ACEITE. PARA PREVENCION

APROX 20-30 ML

LABORATORIOS URGO S.L.U. CORPITOL ACEITE

232876.1 20ML 1 0,00432 0,05832

1

112 1

908886 ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS EN ACEITE. PARA PREVENCION

APROX 50-60 ML

LABORATORIOS URGO S.L.U.

CORPITOL ACEITE

376418.6

50ML

1

0,00408

0,05508 1

114 1

908773 ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS EN LECHE / EMULSION. PARA

PREVENCION APROX 100 ML - 125 ML


CORPITOL EMULSIÓN

198137.0

100ML

1

0,00624

0,08424

Poli

ure

tan

o tr

ansp

aren

te

N

o u

tili

zar

en ú

lcer

as

infe

ctad

as

2 2

3

4

11

1

2

908617

SISTEMA DE FIJACION DE VIAS PERIFERICAS. PEDIATRICO 5 X 5,7 3M ESPAÑA, S.A

TEGADERM

1610IV

5X5,7

5X5,7

100

0,03592

0,48492 2

2

1

908533

APOSITO FIJACION DE VIAS PERIFERICAS ADULTO 6 X 7 3M ESPAÑA, S.A

TEGADERM

1623W

6X7

6X7

100

0,01888

0,25488 2

3

1

908659

SISTEMA DE FIJACION DE VIAS CENTRALES. ADULTO 8,5 X 11,5 3M ESPAÑA, S.A

TEGADERM

1655IV

8,5X11,5

8,5X11,5

50

0,06000

0,81000 2

10

1

908507

APOSITO DE FILM DE POLIURETANO APROX 10 X 12 CM 3M ESPAÑA, S.A

TEGADERM

1626W

10X12

10X12

50

0,01840

0,24840 Hidrocoloide

extrafino 3 38

177

26

1

908547

APOSITO DE HIDROCOLOIDE EXTRAFINO EN PLACA APROX 20 X 20 CM LABORATORIOS URGO S.L.U.

ALGOPLAQUE FILM

212746.3

20X20

5

0,12720

1,71720 Pomada oxido

de zinc Retirar con

vaselina 4

121 1

908623

CREMA CON OXIDO DE ZINC DE 16% A 30 % SMITH & NEPHEW SAU

SECURA EPC

59450425UN 15,5cm largo x 4

1

0,00320

0,04320

Pro

mover

la

gra

nu

lació

n y

la c

ica

triz

ació

n

Malla hidrocoloide

impregnada No utilizar en heridas

exudativas (maceración

tejido sano). 5 y 9 44

101

31

32

34

106

110

29

1 908575 APOSITO DE HIDROCOLOIDE RETICULAR INCORPORADO EN EL

ENTRAMADO EN MALLA NO OCLUSIVA APROX 10 X 10 CM

LABORATORIOS URGO S.L.U. URGOTUL FLEX

157027.7 10X12 CM 10 0,15760 2,12760 Silicona en

malla 6

63

1

908838

APOSITO RETICULAR DE SILICONA EN LAS DOS CARAS APROX 7,5 X 10 CM B.BRAUN MEDICAL ,S.A.

ASKINA SILNET

5197510 7'5X10C M

10

0,11520

1,55520

Hidrogel placa 7

22

1

908557

APOSITO DE HIDROGEL EN MALLA APROX 10 X 20 CM SMITH & NEPHEW SAU INTRASITE

CONFORMABLE

66000325 10CM X 20CM

10

0,17920

2,41920

Hidrogel en gel 8

23

1

908568

HIDROGEL EN GEL APROX 15 GR. SYSTAGENIX WOUND MANAGEMENT S.L.U.

NU-GEL

MNG515E 15 GRAMOS

5

0,07600

1,02600

Hidrocoloide No utilizar en

heridas infectadas 10

24

2

908536

APOSITO DE HIDROCOLOIDE NORMAL EN PLACA APROX 15 X 15 CM ConvaTec S.L.

VariHesive® Gel Control

187632

15x15cm

10

0,11920

1,60920

Colageno 11

67

1

908601

COLAGENO EN POLVO APROX 1 GR. SMITH & NEPHEW SAU

CATRIX

5461014SER

1 Gramo

14

0,37600

5,07600 Modulador proteasa

11

71

1

908702 APOSITO MODULADOR DE PROTEASAS EN PLACA / SOBRE APROX 10 X 10

CM


CELLOSTART

150398.5

10X12

10

0,47032

6,34932

D

esb

rida

mie

nto

Enzimas

(colagenasa) No utilizar en gangrena

seca. Proteger la piel

perilesional. No utilizar con

Betadine. 12

Iruxol mono (FARMACIA)

Gel Salino Proteger piel perilesional

13 121 78

1

908849

GEL SALINO APROX 15 GR Mölnlycke Health Care

Hypergel

361500 15 gr

40

0,15200

2,05200 Yodado en

placa Solo en heridas

exudativas 14 158 105 1

908688 APOSITO ANTIMICROBIANO. CADEXOMERO YODADO EN PLACA APROX 4 X

6 CM

SMITH & NEPHEW SAU

IODOSORB DRESSING

66001290 4CM X 6CM

5

0,36616

4,94316

C

on

tro

l d

el e

xu

dad

o

E

spu

ma

NO

adh

esiv

a 15 55 33

2 908560 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO NORMAL SIN ADHESIVO EN PLACA

APROX 15 X 15 CM

COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A. BIATAIN NO ADHESIVO

3413 15X15 CM 3 0,13200 1,78200 15 58 36

1

908819 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO NORMAL DE FIBRAS

ABSORBENTES/FIBRAS ACRILICAS O POLIACRILICAS, SIN ADHESIVO EN

SYSTAGENIX WOUND MANAGEMENT S.L.U.

TIELLE XTRA

MTP301E

11X11

3

0,11200

1,51200

Esp

um

a a

dh

esiv

a 16 60 37

1

908769 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO NORMAL CON ADHESIVO DE

SILICONA, EN LA TOTALIDAD, CON BORDE APROX 7,5 X 7,5 CM

SMITH & NEPHEW SAU

ALLEVYN GENTLE BORDER

66800269 7,5CM X 7,5CM

5CMX5CM

10

0,09600

1,29600 16 79 49

1

908616 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO CON ADHESIVO DE ACRILATO O

POLI ACRILATO EN LA TOTALIDAD CON BORDE APROX 13 X 13 CM

SMITH & NEPHEW SAU

ALLEVYN ADHESIVE

66000044 12,5CM X 12,5CM

10CMX10C M

10

0,18000

2,43000 16 80 49

2

908518 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO CON ADHESIVO DE ACRILATO O

POLI ACRILATO EN LA TOTALIDAD CON BORDE APROX 17 X 17 CM

SMITH & NEPHEW SAU

ALLEVYN ADHESIVE

66000045 17,5CM X 17,5CM

15CMX15C M

10

0,35200

4,75200

Espuma sacro 17 89 55

1

908734 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO ANATOMICO DE SACRO,

ADHESIVO, CON ADHESIVO DE SILICONA APROX 200-230 CM2

Mölnlycke Health Care Mepilex Border Sacrum 23x23 cm

282400 23x23 cm

25

0,46800

6,31800

Espuma talón 18 92 57

1

908558 APOSITO DE ESPUMA DE POLIURETANO ANATOMICO DE TALON, NO

ADHESIVO, SIN SUJECION

SMITH & NEPHEW SAU

ALLEVYN HEEL

66000695 10,5CM X 13,5CM

3

0,28640

3,86640

Alginato placa

No

uti

liza

r en

her

idas

sin e

xud

ado

.

19 21 16

1

908806

APOSITO DE ALGINATO CON CMCS EN PLACA APROX 10 X 10 CM COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A.

SEASORB SOFT

3710

10X10 CM

3

0,06320

0,85320

Alginato cinta 20 23 17

1

908526

APOSITO DE ALGINATO CON CMCS EN CINTA APROX 2 X 30 CM SYSTAGENIX WOUND MANAGEMENT S.L.U.

NU-DERM ALGINATO

AWD112

2,5X30,5

5

0,10400

1,40400

Hid

roco

loid

e

Fib

ra 21 42 28

3

908888

APOSITO DE HIDROCOLOIDE FIBRA EN PLACA Y CINTA APROX 15 X 15 CM ConvaTec S.L.

AQUACEL®

177903

15x15cm

5

0,34320

4,63320 21 43 28

4

975241

APOSITO DE HIDROCOLOIDE FIBRA EN PLACA Y CINTA APROX 2 X 45 CM ConvaTec S.L.

AQUACEL®

403770

2x45cm

5

0,06880

0,92880 Aposito Salino

ulcera seca/costra

con INFORME 22 117 76

1

908845

APOSITO SALINO EN PLACA O COMPRESA APROX 7,5 X 7,5 CM LABORATORIOS HARTMANN SA TENDERWET 24 ACTIVE

7,5X7,5CM

609213 7,5X7,5C M

48

0,59486

8,03056

seca

s o t

ejid

o n

ecró

tico

Grupo Precauciones

OR

DE

N

LO

TE

Nº

DE

O

RD

EN

CO

DU

CL

DESCRIPCION

EMPRESA

MARCA COMERCIAL

REFERENCIA

MEDIDAS TOTALES

MEDIDAS

INTERNAS

UNIDAD MÍNIMA

DE

PEDIDO

IMPORTE

UNITARIO IVA

PRECIO

UNITARIO

(IVA

INCLUIDO)

Con

tro

l d

el

OL

OR

Carbón

absorbente 23 123

150

80

1

908850

APOSITO DE CARBON ACTIVADO EN PLACA/MALLA APROX 10 X 20 CM B.BRAUN MEDICAL ,S.A.

CARBOSORB

9025014

10X20CM

10

0,17600

2,37600 Carbón con

plata 24

97

2

908868 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN PLACA DE CARBON APROX

10 X 10 CM

SYSTAGENIX WOUND MANAGEMENT

ACTISORB PLUS 25

MA105E

10,5x10,5

3

0,14000

1,89000

Ú

lcer

as

Infe

ctad

as

An

tise

pti

cos 25

Cristalmina (FARMACIA)

con INFORME 25 153 99

1

908656

ANTIMICROBIANO. PHMB. EN SOLUCION APROX 350 ML B.BRAUN MEDICAL ,S.A.

PRONTOSAN

400403

350ML

10

0,61400

8,28900 Apósitos con plata NO

adhesivos 26 139

125

92

1

908613

APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA RETICULAR APROX 10 X 20 CM LABORATORIOS HARTMANN SA

ATRAUMAN AG 10X20CM

499575

10X20CM

60

0,16000

2,16000 Alginato PLACA

con plata 27

82

1

908852 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ALGINATO EN PLACA

APROX 15 X 15 CM

COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A.

SEASORB-AG

3765

15X15 CM

10

0,23040

3,11040 Fibra hidrocoloide

CINTA con plata 27 132 85

5

908859 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN FIBRA HIDROCOLOIDE EN

PLACA / CINTA APROX 2 X 45 CM

ConvaTec S.L.

AQUACEL® Ag

403771

2x45cm

5

0,15200

2,05200 Apósitos con

plata adhesivos

ESPUMA 28 133 135 164

165

137

136

141

86

1

908860 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ESPUMA POLIMERICA EN

PLACA ADHESIVA APROX 15 X 15 CM

COLOPLAST PRODUCTOS MÉDICOS, S.A. BIATAIN PLATA ADHESIVO

3464

15X15 CM

8X8 CM

3

0,18400

2,48400 Ap. con plata

NO adhesivos

ESPUMA 28

87

2

908862 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ESPUMA POLIMERICA EN

PLACA NO ADHESIVA APROX 15 X 15 CM


BIATAIN PLATA

3455

15X15 CM

3

0,20000

2,70000 Ap. Sulfadiacina AG

adhesivos

ESPUMA 29

107 3

908880 APOSITO ANTIMICROBIANO. SULFADIACINA ARGENTICA. ESPUMA

POLIMERICA CON BORDE, CON ADHESIVO APROX 17,5 X 17,5 CM

SMITH & NEPHEW SAU

ALLEVYN AG ADHESIVE

66800080 17,5CM X 17,5CM

15CMX15C M

10

0,75200

10,15200 Ap. Sulfadiacina AG

NO adhesivos

ESPUMA 30

108 1

908881 APOSITO ANTIMICROBIANO. SULFADIACINA ARGENTICA. ESPUMA

POLIMERICA SIN ADHESIVO APROX 10 X 10 CM

SMITH & NEPHEW SAU

ALLEVYN AG

66800084 10CM X 10CM

10

0,15360

2,07360 Espuma talón con

plata adhesivo 31

90

1

908864 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ESPUMA POLIMERICA

ANATOMICO DE TALON ADHESIVO


BIATAIN PLATA TALÓN

3523

19X20 CM 12,6X12,6 CM

3

0,34114

4,60544 Espuma sacro

con plata 32

88

1

908863 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA EN ESPUMA POLIMERICA,

ANATOMICO DE SACRO APROX 200-230 CM2


BIATAIN PLATA SACRO

3522 23X23 CM

12,6X12,6 CM

5

0,23200

3,13200 Malla estructura

nanocristalina 33

94

1

908867 APOSITO ANTIMICROBIANO. PLATA IONICA NANOCRISTALINA EN MALLA

APROX 10 X 10 CM

SMITH & NEPHEW SAU

ACTICOAT FLEX

66800398 10CM X 10CM

5

0,53360

7,20360

V

enda

jes

2 v

endas 34 168

169

109 1

908592 SISTEMAS DE COMPRESION MULTICAPA. EN SET COMPUESTO POR 2

VENDAS


URGOK2

191682

25-32 cm

1

0,94800

12,79800 34

109 1

908593 SISTEMAS DE COMPRESION MULTICAPA. EN SET COMPUESTO POR 2

VENDAS


URGOK2

191681

18-25 cm

1

0,94800

12,79800

1 venda 34 Venda PÜTTERBINDE (FARMACIA)

LABORATORIOS HARTMANN SA

PÜTTERBINDE

com

pre

sivo

s

Grupo Precauciones

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