Departamento de Enfermería y Fisioterapia Unidad Docente ...

Departamento de Enfermería y Fisioterapia

Unidad Docente de Fisioterapia

Programa de Doctorado en Fisioterapia Manual

DOLOR CERVICAL, SÍNDROME DE DOLOR

MIOFASCIAL Y SU RELACIÓN CON LA

DISFUNCIÓN DEL CONTROL MOTOR DE LA

COLUMNA CERVICAL Y LA CINTURA

ESCAPULAR

Tesis Doctoral presentada por

ENRIQUE LLUCH GIRBÉS

2015

Departamento de Enfermería y Fisioterapia

Unidad Docente de Fisioterapia

Programa de Doctorado en Fisioterapia Manual

DOLOR CERVICAL, SÍNDROME DE DOLOR

MIOFASCIAL Y SU RELACIÓN CON LA

DISFUNCIÓN DEL CONTROL MOTOR DE LA

COLUMNA CERVICAL Y LA CINTURA

ESCAPULAR

Tesis Doctoral presentada por

ENRIQUE LLUCH GIRBÉS

Director/a:

DR. DANIEL PECOS MARTÍN

DRA. DEBORAH FALLA

Alcalá de Henares, 2015

Agradecimientos

III

Enrique Lluch Girbés

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, me gustaría dar las gracias a todas las personas que me han

ayudado durante mi carrera profesional y que me han permitido crecer como

fisioterapeuta. Probablemente, algunos no han sido conscientes de ello, pero

gracias a su apoyo he llegado dónde estoy.

Quiero dar las gracias a todas las personas que me han animado, apoyado y

aconsejado en la elaboración de esta tesis doctoral. Me gustaría expresar mi

más sincero agradecimiento a mi compañero, amigo y supervisor el Profesor

Dr. Daniel Pecos-Martín. Sin él, dudo que esta tesis hubiera salido a la luz.

Gracias Dani por tu paciencia, generosidad y amabilidad. Te estaré

eternamente agradecido por toda la ayuda que me has prestado y espero que

los vínculos de amistad y trabajo que nos unen duren para siempre.

A la Profesora Dra. Deborah Falla que ha sido una extraordinaria supervisora y

mentora para mí. Gracias Deborah por darme la oportunidad de trabajar

contigo y con tu equipo en Göttingen y por animarme al mundo de la

investigación y permitirme crecer como científico. Ha sido un placer para mí

trabajar contigo durante todos estos años y tus consejos tanto a nivel

profesional como personal son invaluables. Me gustaría también aprovechar la

ocasión para dar las gracias al Dr. Jochen Schomacher, a Marika Tschapek y al

Dr. Leonardo Gizzi por toda la ayuda que me prestaron durante mi estancia en

Göttingen.

Al Profesor Rafael Torres y al Profesor Dr. Jo Nijs que me han servido de guía

durante todo este viaje y que sin duda han influido de manera determinante en

mi carrera profesional. Gracias por vuestro siempre entusiasta apoyo en todo lo

que he hecho.

A la Universidad de Alcalá, en especial al Departamento de Enfermería y

Fisioterapia, por darme la oportunidad de defender mi tesis doctoral en esta

Universidad.

Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical

IV


A la Universidad CEU Cardenal Herrera de Valencia y, en particular, a mi

amiga y compañera la Profesora Dra. Maria Dolores Arguisuelas. Loli, te estaré

eternamente agradecido por tu enorme contribución en este trabajo.

A todos los pacientes que voluntariamente participaron en los diferentes

estudios. Sin su contribución, esta tesis doctoral no hubiese sido posible.

A mis estudiantes y compañeros del Departamento de Fisioterapia de la

Universidad de Valencia, que me han ayudado y me han servido de estímulo

para intentar aprender cada día más de esta profesión

Quiero dar las gracias de manera muy especial a mi familia: a mis padres Enric

y Fina que siempre han estado ahí, por su constante amor y apoyo en todo lo

que he hecho. Gracias por todos los valores que me habéis inculcado a lo largo

de todos estos años y que me han permitido afrontar la vida con ilusión.

Gracias por haberme enseñado a trabajar duro y haberme incentivado y

animado a luchar por todos mis objetivos.

A mi Hermana Elisa. Hemos reído y llorado, viajado y jugado, planeado y

discutido acerca de nuestras vidas juntos. Gracias por ser siempre tan servicial

y por tener siempre una sonrisa en tu cara cuando te he pedido cualquier cosa.

Muchas gracias esta vez por tu inestimable ayuda en la maquetación de esta

tesis. Para mí, siempre serás mi hermanita.

A mis hijos, Pau y Arnau, que son el centro de mi mundo y el amor de mi vida.

Finalmente, la persona que merece mi mayor agradecimiento es mi mujer, Vero

que durante años ha soportado las vicisitudes de un marido errante, que ha

soportado todos mis viajes y que siempre me ha apoyado hasta el final.

Durante largos períodos de ausencia por motivos de trabajo, ha cuidado como

nadie a nuestros dos hijos. A ella, le estoy eternamente agradecido y, en cierto

modo, una parte muy importante de esta tesis doctoral es suya.

Publicaciones

V


PUBLICACIONES

Los resultados experimentales de esta Tesis han dado lugar a las

siguientes publicaciones:

ARTÍCULOS.

1. Lluch E, Schomacher J, Gizzi L, Petzke F, Seegar D, Falla D.

Immediate effects of active cranio-cervical flexion exercise versus passive

mobilisation of the upper cervical spine on pain and performance on the cranio-

cervical flexion test. Man Ther. 2014;19(1):25-31.

2. Lluch E, Arguisuelas MD, Coloma PS, Palma F, Rey A, Falla D.

Effects of deep cervical flexor training on pressure pain thresholds over

myofascial trigger points in patients with chronic neck pain. J Manipulative

Physiol Ther. 2013 Nov-Dec;36(9):604-11.

3. Lluch E, Arguisuelas MD, Calvente Quesada O, Martínez Noguera E,

Peiró Puchades M, Pérez Rodríguez JA, Falla D. Immediate effects of active

versus passive scapular correction on pain and pressure pain threshold in

patients with chronic neck pain. J Manipulative Physiol Ther. 2014 Nov-

Dec;37(9):660-6.

4. Segarra V, Dueñas L, Torres R, Falla D, Jull G, Lluch E. Inter-and

intra-tester reliability of a battery of cervical movement control dysfunction tests.

Man Ther. 2015 Jan 26. pii: S1356-689X(15)00009-0. doi:

10.1016/j.math.2015.01.007. [Epub ahead of print]

5. Comparison of cranio-cervical flexion training versus cervical

proprioception training in patients with chronic neck pain: a randomized

controlled clinical trial. Gallego Izquierdo T, Pecos-Martin D, Lluch Girbés E,

Plaza-Manzano G, Rodríguez Caldentey Ricardo, Mayor Melús R, Blanco

Mariscal D, Falla D. Journal of Rehabilitation Medicine. In Press.


VI


COMUNICACIONES A CONGRESOS.

1. Comunicación oral en el congreso internacional VI Miedzynarodowe Dni

Rehabilitacji Rzeszow 27-28 lutego 2014: “Effects of deep cervical flexor

training on pressure pain thresholds over myofascial trigger points in patients

with chronic pain”. Lluch E, Arguisuelas MD, Coloma PS, Palma F, Rey A,

Falla D.

2. Comunicación oral en el congreso internacional VI Miedzynarodowe Dni

Rehabilitacji Rzeszow 27-28 lutego 2014: “Immediate effects of active versus

passive scapular correction in patients with chronic neck pain: a randomized

controlled trial”. Lluch E, Arguisuelas MD, Calvente Quesada O, Martínez

Noguera E, Peiró Puchades M, Pérez Rodríguez JA, Falla D.

Índice

VII


ÍNDICE

Agradecimientos……………………………………………….III

Publicaciones…………………………………………………..V

Índice de Figuras……………………………………………...XI

Índice de Tablas……………………………………….…….XIII

Índice de Abreviaturas……………………………………....XV

INTRODUCCIÓN

ASPECTOS GENERALES……………………………………………...3

PRIMERA Y SEGUNDA PARTE: Dolor cervical, control motor

cervical y propiocepción….................................................................4

TERCERA PARTE: Síndrome de dolor miofascial y dolor

cervical……………………………………………………………….…..12

CUARTA PARTE: Disfunción escapular en el dolor

cervical………………………………………………………………..….16

QUINTA PARTE: Valoración del control motor de la columna

cervical……………………………………………………….……….….20

RESUMEN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS…………….………..…24


VIII


PRIMERA PARTE

MATERIAL Y MÉTODOS…………………………............................31

RESULTADOS…………………..........................................…..……41

DISCUSIÓN……………….........................................……….....…...48

SEGUNDA PARTE

MATERIAL Y MÉTODOS…………………..........................………..57

RESULTADOS……………………...........................................…….70

DISCUSIÓN……………........................................…….….…...…....80

TERCERA PARTE

MATERIAL Y MÉTODOS…………………..........................………..87

RESULTADOS……………........................................…………...….95

DISCUSIÓN……………….........................................……....……....98

Índice

IX


CUARTA PARTE

MATERIAL Y MÉTODOS……………………….........................….107

RESULTADOS………………….......................................………...116

DISCUSIÓN………………........................................………….......121

QUINTA PARTE

MATERIAL Y MÉTODOS……………………........................……..129

RESULTADOS……………………….......................................…...135

DISCUSIÓN……………………........................................…….......140

DISCUSIÓN GENERAL……………………………….…....147

CONCLUSIONES GENERALES……………………….....159

BIBLIOGRAFÍA……………………………………………...165

ANEXOS……………………………………………….....….197

Índice de figuras

XI


ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1…………………………………………….......……..27

Figura 2……………………………………………….......…..33

Figura 3……………………………………………….......…..34

Figura 4……………………………………………….......…..35

Figura 5……………………………………………….......…..37

Figura 6……………………………………………….......…..38

Figura 7……………………………………………….......…..39

Figura 8……………………………………………......….…..41

Figura 9……………………………………………......….…..43

Figura 10……………………………………………....….…..44

Figura 11………………………………………….....…….….45

Figura 12……………………………………………....……...47

Figura 13……………………………………………....……...64

Figura 14……………………………………………....….…..70


XII


Figura 15………………………………………………….......72

Figura 16…………………………………………….....……..73

Figura 17…………………………………………….....……..90

Figura 18…………………………………………….....……..95

Figura 19…………………………………………….....……..98

Figura 20……………………………………………...……..109

Figura 21……………………………………………...……..112

Figura 22……………………………………………...……..115

Figura 23……………………………………………...……..117

Figura 24……………………………………………...……..119

Figura 25………………………………………………...…..120

Índice de tablas

XIII


ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1…………………………………………………........42

Tabla 2………………………………………………......…..71

Tabla 3……………………………………………......……..75

Tabla 4……………………………………………......……..76

Tabla 5……………………………………………......……..79

Tabla 6……………………………………………......……..96

Tabla 7……………………………………………......……..97

Tabla 8………………………………………………....…..118

Tabla 9………………………………………………....…..136

Tabla 10………………………………………………...….138

Índice de abreviaturas

XV


ÍNDICE DE ABREVIATURAS

FCP: Flexores cervicales profundos

FCS: Flexores cervicales superficiales

EA: Escaleno anterior

ECOM: Esternocleidooccipitomastoideo

TFCC: Test de flexión cráneo-cervical

FCC: Flexión cráneo-cervical

UDP: Umbral de dolor a la presión

ROM: Rango de movimiento

PGM: Punto gatillo miofascial

EMG: Electromiografía

RMS: Root mean square

NRS: Numeric Rating Scale

EVA: Escala Visual Analógica

NDI: Neck Disability Index

ICC: Intraclass Correlation Coefficient

K: Kappa

INTRODUCCIÓN

Introducción

3


ASPECTOS GENERALES

Dado que esta tesis doctoral está compuesta de diferentes estudios

experimentales que giran en torno a la temática del dolor cervical, control motor

escapular y cervical y propiocepción, el apartado de introducción se ha dividido

en diferentes apartados. Cada apartado pretende dar a conocer el estado del

arte actual en relación al tema que aparece como título en cada una de las

PARTES. Asimismo, a partir de los conocimientos actuales que se tienen sobre

cada una de las PARTES, se han establecido los diferentes OBJETIVOS que

pretende abordar esta tesis doctoral. Dado que el control neuromuscular y la

propiocepción de la columna cervical son dos temas estrechamente

relacionados, se ha decidido agrupar la introducción de la PRIMERA y

SEGUNDA PARTE en un mismo apartado.


4


PRIMERA Y SEGUNDA PARTE: Dolor cervical, control motor

cervical y propiocepción

El dolor cervical se define como un dolor percibido en la región

comprendida superiormente por la línea nucal superior, inferiormente, por una

línea transversa que pasa a través de la apófisis espinosa de la primera

vértebra torácica y, lateralmente, por líneas verticales tangenciales a los

extremos del cuello (Merskey and Bogduk, 1994). Los desórdenes musculo-

esqueléticos de la región cervical son un problema común en la población

general, afectando aproximadamente al 70% de los individuos en algún

momento de su vida (Cote et al., 1998). La prevalencia anual estimada del

dolor cervical oscila entre el 30% y el 50% de la población adulta (Hogg-

Johnson et al., 2008), siendo más frecuente en mujeres (22%) que en hombres

(16%) (Guez et al., 2002). El dolor cervical tiende ser crónico y recurrente

(Kjellman et al., 2001; Holmberg and Thelin, 2006). Esto se traduce

habitualmente en que no es infrecuente que, tras un primer episodio doloroso,

el sujeto que lo padece experimente períodos de remisión y exacerbación de

sus síntomas (Cote et al., 2004). Tan sólo en un 6,3% de los casos, el dolor

cervical es un síntoma aislado y no recurrente (Picavet and Schouten, 2003).

Aproximadamente, entre la mitad y las tres cuartas partes de los sujetos con

dolor cervical actual experimentarán un episodio de dolor recurrente en 1 a 5

años (Carroll et al., 2009). Estos resultados epidemiológicos se traducen en un

fuerte impacto económico y social (Korthals de Bos et al., 2003; Sterling et al.,

2005), por lo que el manejo adecuado del dolor cervical para evitar su

Introducción

5


transición hacia la cronicidad se ha marcado como un objetivo prioritario para

disciplinas y grupos de expertos sensibilizados en este tema (Jull et al., 2011).

Esta tendencia a la cronicidad del dolor cervical se ha atribuido, en parte,

a una inadecuada recuperación de la función de la musculatura cervical tras un

primer episodio de dolor cervical (Sterling et al., 2005; O’Leary et al., 2009) y

más si tenemos en cuenta que, la estabilidad de la columna cervical, depende

en su mayor parte del sistema muscular (Panjabi et al., 1998). Se calcula que el

sistema ligamentario contribuye en un 20% a la estabilidad mecánica de la

columna cervical mientras que, el 80% restante, lo proporciona el sistema

muscular (Panjabi et al., 1998). El papel de los ligamentos en la estabilización

cervical se pone de manifiesto, sobre todo, en los extremos del rango de

movimiento, mientras que los músculos se encargan del control dinámico del

movimiento en posturas cercanas al rango medio, adoptadas con frecuencia en

las actividades de la vida diaria. Debido a esta dependencia en los mecanismos

de soporte activo, es factible que un control neuromuscular deficiente de la

columna cervical pueda estresar las estructuras neuromusculoesqueléticas de

la región cervical y contribuir a la perpetuación y cronicidad de los síntomas

dolorosos cervicales. En este sentido, existen numerosos estudios en la

literatura que han identificado cambios específicos en la estructura,

comportamiento y función de los músculos cervicales en sujetos con dolor

cervical (O’Leary et al., 2009).

Los programas de ejercicios dirigidos al entrenamiento de la función

muscular de la columna cervical han demostrado ser efectivos en el alivio del

dolor cervical crónico, la discapacidad y la función (Jull et al., 2002; Ylinen et

al., 2003; Jull et al., 2009). La combinación de terapia manual y ejercicio parece


6


ser lo más efectivo para el manejo fisioterápico del dolor cervical subagudo o

crónico (Gross et al., 2007). Aunque la evidencia subraya la importancia de

valorar y entrenar la función muscular en el manejo de los pacientes con dolor

cervical, la investigación en la disfunción cervical muscular todavía está en una

fase incipiente y el desarrollo de guía clínicas para su implementación en la

práctica clínica requiere de esfuerzos adicionales. Uno de los retos de la

Fisioterapia basada en la evidencia es incorporar los conocimientos generados

frutos de la investigación en el campo del control motor y la patología cervical

dentro de la práctica clínica.

En relación al dolor cervical crónico, se han evidenciado cambios en el

comportamiento neuromuscular de los músculos flexores cervicales profundos

(FCP) (largo del cuello, largo de la cabeza), puestos de manifiesto por una

coordinación deficitaria entre los FCP y los flexores cervicales superficiales

(FCS) [escaleno anterior (EA), esternocleidooccipitomastoideo (ECOM)]

durante el test de Flexión Cráneo-Cervical (TFCC) (Sterling et al., 2001a; Falla

et al., 2004a; Jull et al., 2008a; Falla et al., 2011; O’Leary et al., 2011). El test

de flexión cráneo-cervical (TFCC) es un test clínico validado que analiza

específicamente la acción anatómica de los músculos FCP (Jull et al., 2008a).

Es un test de control neuromuscular que valora la activación y la resistencia de

los FCP así como su interacción con los FCS, durante la realización de 5 fases

progresivas de flexión cráneo-cervical de amplitud de movilidad creciente.

Aunque el test sólo proporciona información indirecta del funcionamiento de los

FCP, su validez ha sido verificada en estudios llevados a cabo en laboratorio

(Jull et al., 2008a).

Introducción

7


La reducción de la actividad de los FCP en diferentes poblaciones con

dolor cervical se ha observado tanto con medidas tomadas en laboratorio (p.e.j.

electromiografía, resonancia magnética funcional) (Falla et al., 2004a; Cagnie

et al., 2008, 2010a, 2010b, 2011), como clínicamente con el TFCC (Jull 2000;

Jull et al., 2004; Chiu et al., 2005; Amiri et al., 2007; Jull et al., 2007a), y se ha

asociado de manera concomitante a un incremento de la activación de los

músculos FCS (EA y ECOM). Además de los citados cambios en la

coordinación motora, la fuerza y resistencia de los FCP también se encuentra

disminuida en sujetos con dolor cervical, sobre todo cuando se somete a estos

músculos a intensidades de trabajo bajas y moderadas de contracción (20-50%

de la contracción máxima voluntaria), similares a las requeridas para llevar a

cabo las actividades de la vida diaria (Watson and Trott, 1993; Barton and

Hayes, 1996). La activación anticipatoria de los FCP que debería producirse de

manera fisiológica ante movimientos impuestos desde los miembros

superiores, garantizando así la estabilidad de la columna cervical, muestra un

retraso en sujetos con dolor cervical crónico (Falla et al., 2004). Parece ser que

todos estos cambios acontecidos en la función de los FCP se producen en

mayor medida en los sujetos que presentan intensidades más elevadas de

dolor cervical (Falla et al., 2011).

Un tipo de ejercicio recomendado e indicado en el tratamiento de las

alteraciones en el control neuromuscular detectadas en los músculos flexores

cervicales es la flexión cráneo-cervical (FCC), cuyo objetivo es incrementar la

activación de los FCP y restaurar la coordinación entre éstos y los FCS (Jull et

al., 2008a). Numerosos ensayos clínicos que han valorado la efectividad de

este régimen de ejercicios han demostrado efectos positivos en la reducción


8


del dolor y discapacidad cervical, mejoría de la postura en sedestación y

restauración de las alteraciones del control neuromuscular de los músculos

flexores cervicales (Jull et al.,2002; Falla et al., 2006; Falla et al., 2007; Jull et

al., 2007b; O’Leary et al., 2007; Falla et al., 2008; Jull et al., 2009; O’Leary et

al., 2012). Curiosamente, el entrenamiento de la FCC también produce

mejorías en la propiocepción cervical (Jull et al., 2007b), lo que indicaría que

parte de los efectos del entrenamiento muscular de los FCP redundan en una

mejoría de la propiocepción cervical.

La FCC, cuando se utiliza como ejercicio terapéutico, produce un alivio

inmediato (O’Leary et al., 2007) y duradero del dolor cervical (Jull et al., 2002;

O’Leary et al., 2008), y una mejora en la coordinación motora entre los

músculos superficiales y profundos de la región cervical (Jull et al., 2009). La

recuperación de un buena coordinación muscular a nivel de la columna cervical

parece depender del entrenamiento específico de la función muscular,

mediante la aplicación repetitiva de ejercicios dirigidos específicamente a los

músculos FCP (Jull et al., 2002). Por ejemplo, estudios previos han demostrado

que la aplicación de un régimen de movilización pasiva/manipulación durante 6

semanas no provocó mejoras en el TFCC en pacientes con cefalea

cervicogénica (Jull et al., 2002). En este estudio, sólo los pacientes que

realizaron trabajo activo dirigido específicamente a los FCP mejoraron la

coordinación muscular de su columna cervical. Sin embargo, otros estudios han

mostrado efectos positivos de la movilización pasiva sobre el control

neuromuscular de la columna cervical. Sterling et al (2001b) obtuvieron una

disminución en la actividad del ECOM inmediatamente después de la

aplicación de una movilización oscilatoria postero-anterior grado III, aplicada

Introducción

9


sobre los pilares articulares de C5-C6. La disminución en la actividad del

ECOM fue interpretada como sinónimo de mejoría en la activación de los FCP.

En un estudio más reciente de Jesus-Moraleida et al (2011), la misma

movilización grado III provocó una disminución inmediata de la activación de

los FCS (EA y ECOM) medida ecográficamente. Pese a que, como vemos,

ambas intervenciones (activa versus pasiva) han demostrado efectos positivos

sobre la coordinación motora de los músculos cervicales superficiales y

profundos, hasta la fecha ningún estudio ha comparado directamente los

efectos inmediatos de ambas modalidades de tratamiento. La PRIMERA

PARTE de esta tesis doctoral tuvo como OBJETIVO, por tanto, comparar los

efectos inmediatos de un ejercicio de FCC (intervención activa), versus una

movilización pasiva aplicada a la columna cervical superior (intervención

pasiva) en el dolor cervical, umbrales de dolor a la presión (UDP) medidos en la

columna cervical, el rango de movimiento (ROM) cervical y el dolor percibido

durante el ROM cervical y el nivel de ejecución del TFCC. La HIPÓTESIS que

se planteó en esta PRIMERA PARTE es que ambas intervenciones serían

igualmente eficaces en la mejoría del dolor, ROM cervical, dolor percibido

durante el ROM cervical e incremento del UDP, pero que sólo la intervención

activa mejoraría la coordinación motora de los FCP y FCS medida con el

TFCC. Esta hipótesis se basó en estudios previos que han demostrado efectos

positivos tanto de la terapia manual pasiva como del ejercicio activo en el dolor

y la discapacidad cervical (Miller et al., 2010; Gross et al., 2010), pero la

necesidad de aplicar ejercicios específicos de FCC de manera activa y

repetitiva si se quiere mejorar el control motor de la columna cervical (Jull et al.,

2009).


10


Además de las alteraciones en la coordinación muscular en los músculos

flexores cervicales apuntadas anteriormente, algunos pacientes con dolor

cervical presentan alteraciones en la propiocepción y el control postural

(Kristjansson and Treleaven, 2009; O’Leary et al., 2009), por lo que se han

propuesto en la literatura diferentes tipos de tratamiento dirigidos

específicamente a estas alteraciones a través de ejercicios de reconocimiento

de la posición de cabeza-cuello (p.e.j. entrenamiento de la propiocepción

cervical mediante ejercicios de recolocación de la cabeza), ejercicios

oculomotores (p.e.j. estabilidad de la mirada, coordinación oculo-cervical) o

ejercicios de entrenamiento del equilibrio (Kristjansson and Treleaven, 2009).

La aplicación de estos programas propioceptivos han demostrado mejorar la

propiocepción cervical, el control postural y reducir el dolor y la discapacidad

cervical de los pacientes con dolor cervical (Revel et al., 1994; Ekvall et al.,

2006; Jull et al., 2007b). Clásicamente, los regímenes de tratamiento de la

propiocepción cervical se han dirigido a los músculos suboccipitales profundos

(Jull et al., 2007b), ya que éstos poseen la mayor densidad de receptores a

nivel cervical (Boyd-Clark et al., 2002) y se sabe que tienen un papel específico

en las conexiones centrales y reflejas a los sistemas de control postural,

sistema visual y sistema vestibular (Bolton, 1998). Sin embargo, hasta la fecha,

no se sabe si el entrenamiento de la propiocepción cervical podría tener un

efecto beneficioso en otros músculos, como por ejemplo en la coordinación

entre los FCP y FCS. Es decir, mientras que sabemos que el entrenamiento

muscular de los FCP redunda en una mejoría de la propiocepción cervical (Jull

et al., 2007b), no se sabe si el entrenamiento de la propiocepción cervical tiene

también efectos paralelos o redundantes sobre la función neuromuscular en los

Introducción

11


pacientes con dolor cervical. La HIPÓTESIS que se planteó en la SEGUNDA

PARTE de esta tesis doctoral es que el entrenamiento de la propiocepción

cervical tendría efectos positivos sobre la coordinación neuromuscular de los

músculos flexores de la columna cervical medidad con el TFCC. Para evaluar

la veracidad de esta hipótesis, la SEGUNDA PARTE de esta tesis doctoral tuvo

como OBJETIVO comparar los efectos de un programa de entrenamiento

convencional de la propiocepción cervical versus un programa de

entrenamiento de FCC en la función de los músculos flexores cervicales,

medida mediante el TFCC en pacientes con dolor cervical crónico no-

específico. Además de los efectos sobre la función muscular, se evaluó también

el impacto de estos dos programas de entrenamiento (propiocepción, FCC)

sobre el dolor y la discapacidad cervical y la hiperalgesia de los músculos

cervicales. Además de evaluar los efectos después del período de

entrenamiento (2 meses) de la propiocepción o de la FCC, estuvimos

interesados en determinar la rapidez de la mejoría (si la hubiere) en las

diferentes variables medidas. Por ello, se realizó la medición de todas las

variables después de la primera sesión de tratamiento, al mes y a los 2 meses,

cuando finalizó el período de tratamiento.


12


TERCERA PARTE: Síndrome de dolor miofascial y dolor

cervical

El síndrome de dolor miofascial se define como un conjunto de signos y

síntomas provocados por la presencia de un punto gatillo miofascial (PGM)

(Simons et al., 1999). Un PGM es un foco hiperirritable dentro de una banda

tensa de músculo esquelético, localizado en el tejido muscular y/o en su fascia

asociada. El PGM es doloroso a la compresión y, cuando es estimulado

(generalmente por deformación mecánica como estiramiento, contracción,

presión directa o punción), puede evocar un patrón de dolor referido

característico y fenómenos autonómicos asociados (Simons et al., 1999).

Clínicamente, los PGM se clasifican en PGM activos o latentes. Ambos

presentan hallazgos a la exploración física similares, excepto que los PGM

latentes no refieren síntomas de manera espontánea y el dolor local y referido

que se reproduce cuando se les estimula no es reconocido como familiar por el

paciente (Simons et al., 1999).

Además del dolor local y referido y las alteraciones autonómicas

asociadas al PGM, el comportamiento motor de un músculo que alberga un

PGM puede alterarse en forma de inhibición muscular, mayor fatigabilidad o

demora en la relajación tras su activación (Simons et al., 1999). La presencia

de un PGM ha demostrado también alterar el patrón de reclutamiento motor

fisiológico del músculo que lo alberga y de los músculos que forman parte de

su cadena cinética funcional (Lucas et al., 2004, 2010). Así, Lucas et al (2010),

demostraron como la presencia de PGM latentes en determinados músculos

escapulares (trapecio superior, trapecio inferior, serrato anterior), alteraba el

Introducción

13


patrón de activación motora de estos músculos durante la elevación del

miembro superior en el plano de la escápula. Según estos autores, este

fenómeno podría predisponer al desarrollo de patología en la región del hombro

(p.e.j. síndrome subacromial) por sobreuso.

Los PGM son una entidad clínica que han demostrado contribuir al dolor

cervical, tanto de origen idiopático o mecánico como secundario a un latigazo

cervical (Friction et al., 1985; Dommerholt, 2005; Fernández-de-Las-Peñas et

al., 2007a, 2007b; Ettlin et al., 2008; Freeman et al., 2009; Fernández-de-Las-

Peñas et al., 2012; Fernández-Pérez et al., 2012; Muñoz-Muñoz et al., 2012;

Castaldo et al., 2014). Por ejemplo, el dolor referido derivado de PGM activos

localizados en los músculos del cuello y el hombro, contribuyen a los síntomas

que relatan los sujetos con dolor cervical mecánico (Fernández-de-Las-Peñas

et al.2007b; Muñoz-Muñoz et al., 2012). Los sujetos con dolor cervical

mecánico presentan mayor número de PGM activos que los sujetos sanos

(Fernández-de-Las-Peñas et al.2007b). En comparación con los sujetos con

dolor cervical mecánico, los sujetos con dolor cervical debido a un latigazo

cervical presentan mayor número de PGM activos. Este mayor número de PGM

guarda relación con una mayor intensidad y área de distribución de los

síntomas en estos pacientes.

Numerosos estudios han demostrado la efectividad del tratamiento de

los PGM en pacientes con dolor cervical, tanto idiopático como postraumático

(latigazo cervical) utilizando diferentes técnicas de tratamiento conservadoras

(p.e.j. compresión isquémica) o invasivas (p.e.j. punción seca) (Hanten et al.,

2000; Hou et al., 2002; Majlesi and Unalan 2004; Ruiz-Sáez et al., 2007;

Aguilera et al., 2009; Montañez-Aguilera et al., 2010; Rodríguez-Fernández et


14


al., 2011; Unalan et al., 2011; Jeon et al., 2012; Sarrafzadeh et al., 2012;

Cagnie et al., 2013; Kim et al., 2013; Llamas-Ramos et al., 2014; Martín-

Pintado et al., 2014; Mejuto-Vázquez et al., 2014; Pecos- Martín et al., 2015;

Gerber et al., 2015; Pavkovich, 2015). Esta efectividad del tratamiento de los

PGM en pacientes con dolor cervical se ha puesto de manifiesto con la

observación de cambios positivos en variables relacionadas con el dolor y la

discapacidad cervical, ROM cervical y sensibilidad al dolor (UDP). Varias

revisiones sistemáticas publicadas recientemente apoyan la utilización de

técnicas de tratamiento dirigidas a los PGM en pacientes con dolor cervical

(Kyetris et al., 2013; Ong et al., 2014; Liu et al., 2015).

Un hallazgo consistente en los sujetos con dolor cervical crónico,

independientemente de su etiología, es la disminución en la actividad de los

FCP junto con un incremento compensatorio en la actividad de los FCS como

el ECOM o el EA (Falla et al., 2004a; Jull et al., 2008a; Falla et al., 2011;

O’Leary et al., 2011), como se ha desarrollado en la introducción de esta tesis.

Sería lógico pensar, por tanto, que el desarrollo de PGM debería darse con

mayor frecuencia en los músculos más superficiales, que tienen una función

predominante en la producción de movimiento (Comerford and Mottram, 2001).

Cabe recordar aquí que la sobrecarga o sobreuso muscular agudo o crónico

(p.e.j. por contracciones musculares mantenidas o repetitivas), es el factor

etiológico más reconocido en el desarrollo de los PGM (Bron and Dommerholt,

2012). No obstante, a día de hoy, no contamos con estudios que hayan

analizado comparativamente la prevalencia de PGM utilizando la división

funcional de los músculos en superficiales (con una función más movilizadora)

o profundos (con una función más estabilizadora) (Bergmark, 1989; Comerford

Introducción

15


and Mottram, 2001). El entrenamiento de los FCP en pacientes con dolor

cervical ha demostrado mejorar el dolor y la discapacidad del paciente, así

como la activación de los FCP (Jull et al., 2009). Se desconoce hasta el

momento si el entrenamiento de la estabilización cervical dirigido a los FCP

podría tener algún efecto sobre la sensibilidad de PGM localizados en

músculos más superficiales de la región cervical. La HIPÓTESIS que se

planteó en la TERCERA PARTE de esta tesis doctoral es que el entrenamiento

específico de los FCP mejoraría la sensibilidad a la presión (incrementaría el

UDP) de PGM localizados en músculos superficiales de la columna cervical.

Para determinar la veracidad de esta hipótesis, el OBJETIVO de la TERCERA

PARTE de esta tesis doctoral fue evaluar los efectos de un programa de

entrenamiento específico dirigido a los FCP con ejercicios de FCC en la

sensibilidad a la presión de PGM localizados en músculos superficiales de la

columna cervical. De esta manera, se podría determinar si los PGM hallados en

músculos superficiales de la región cervical pueden desarrollarse de manera

secundaria a la disfunción de los FCP y mejorar su sensibilidad, por tanto, con

el entrenamiento muscular de éstos últimos. O, por el contrario, el

entrenamiento de los FCP no fuera suficiente para disminuir la actividad de los

PGM y, por tanto, el entrenamiento de la estabilidad cervical debería

complementarse con un tratamiento específico dirigido a los PGM.


16


CUARTA PARTE: Disfunción escapular en el dolor cervical

Existe cada vez mayor evidencia sobre la relevancia de la disfunción

escapular en pacientes con dolor cervical (Cagnie et al., 2014; Cools et al.,

2014). El término que se ha utilizado para hacer referencia a la disfunción

escapular, entendida como una alteración en la posición y/o movilidad de la

escápula, es el de discinesis escapular (Kibler et al., 2009)]. La discinesis

escapular se ha estudiado fundamentalmente en relación a la patología de

hombro (Kibler et al., 2009; Kibler and Sciascia, 2010; Kibler et al., 2013). Sin

embargo, han empezado a emerger en la literatura estudios que han

investigado la asociación entre la función escapular y el dolor cervical (Falla et

al., 2004c; Helgadottir et al., 2010; Wegner et al., 2010; Helgadottir et al.,

2011a, 2011b; Zakharova-Luneva et al., 2012). Estos estudios han encontrado

alteraciones similares en la orientación y movilidad de la escápula en sujetos

con dolor cervical a las mostradas previamente en pacientes con dolor de

hombro. La alteración de la posición y movilidad escapular y los cambios

asociados en la actividad de los músculos axio-escapulares pueden contribuir o

agravar el dolor cervical, al incrementar el estrés mecánico impuesto sobre

determinadas estructuras cervico-braquiales (Behrsin and Maguire, 1986). Por

ejemplo, una posición de la escápula en depresión puede dar lugar a un

síndrome de desfiladero torácico por estrés/compresión del plexo braquial

(Watson et al., 2010). De hecho, diferentes estudios han demostrado como

restaurar la cinemática y posición normal de la escápula puede reportar

beneficios en la columna cervical en forma de mejoras en el ROM cervical,

dolor cervical (p.e.j. UDP del trapecio superior) y propiocepción cervical (Van

Introducción

17


Dillen et al., 2007; Andrade et al., 2008; Azevedo et al., 2008; Ha et al., 2011).

Por ejemplo, la elevación de la escápula tanto manualmente (Azevedo et al.,

2008), como con la ayuda de técnicas de taping (Lee and Yoo, 2012), ha

demostrado disminuir la sensibilidad a la presión (incrementar el UDP) en el

músculo trapecio superior en sujetos que presentaban una depresión o rotación

inferior de la escápula.

Como consecuencia de esta relación entre la escápula y la columna

cervical, se han desarrollado en el mundo de la fisioterapia diferentes

estrategias de corrección de la posición escapular, como parte de los

programas de tratamiento dirigidos a los pacientes con dolor cervical que

presentan alteraciones de la posición escapular (Mottram, 1997; Jull et al.,

2008b; Cools et al., 2014). Se ha demostrado que el posicionamiento adecuado

de la escápula [hacia un posición ideal o neutra (Mottram, 1997; Mottram et al.,

2009)] se puede reeducar de manera precisa en sujetos sanos mediante un

ejercicio denominado “ejercicio de orientación escapular” (scapular orientation

exercise) (Mottram et al., 2009). Además, la implementación de este ejercicio

en sujetos con dolor cervical da lugar a una redistribución de la actividad de los

diferentes partes del músculo trapecio, asemejándola a la que presentan los

individuos sanos (Wegner et al., 2010).

La correcta posición y movilidad de la escápula depende principalmente

del funcionamiento adecuado de los músculos estabilizadores de la escápula,

como el serrato anterior o las tres porciones del trapecio, sobretodo el trapecio

superior e inferior (Mottram, 1997). Mientras que el comportamiento de los

músculos escapulares en presencia de dolor de hombro (sobre todo en el

síndrome de impingement subacromial) ha sido ampliamente estudiado y


18


reconocido [la actividad del trapecio inferior y del serrato anterior disminuye ya

la del trapecio superior aumenta (Struyf et al., 2014)], a día de hoy no se

pueden extraer conclusiones firmes sobre la respuesta de los músculos

escapulares en presencia de dolor cervical (Castelein et al., 2015).

Actualmente, el papel que juega la disfunción escapular en el dolor

cervical todavía no está del todo claro. De hecho, la mayoría de estudios que

han valorado la orientación estática y control escapular durante el movimiento,

se han llevado a cabo en sujetos con dolor de hombro (Cagnie et al., 2014;

Cools et al., 2014). Poco es sabido de las consecuencias de la alteración de la

orientación y control de la escápula en el dolor cervical o el efecto del

entrenamiento de los músculos escapulares en los síntomas dolorosos de la

columna cervical. Para conocer la relevancia de la disfunción escapular en el

dolor cervical de un paciente, se ha propuesto la utilización de las denominadas

determinadas “pruebas o tests de alteración de los síntomas” (Kibler et al.,

2009). En estas pruebas, se evalúan los cambios que se producen en el dolor y

la función cervical al alterar manualmente la posición y/o movilidad escapular

(Van Dillen et al., 2007; Andrade et al., 2008; Azevedo et al., 2008; Ha et al.,

2011). En relación con este hecho, es frecuente observar en la práctica clínica

como la corrección de la posición escapular hacia una posición ideal o neutra

produce una relajación recíproca de la tensión y una disminución de la

sensibilidad de los músculos axio-escapulares, particularmente del elevador de

la escápula y el trapecio superior (Jull et al., 2008b). Además, la palpación

postero-anterior de los pilares articulares suele revelar cambios en la

sensibilidad de los segmentos cervicales sintomáticos del lado de la corrección

Introducción

19


escapular, inmediatamente después de la misma (Jull et al., 2008b). Sin

embargo, hasta la fecha, estos cambios no han sido cuantificados.

La HIPÓTESIS que se formuló en la CUARTA PARTE de esta tesis

doctoral fue que la corrección de la escápula hacia una posición ideal o neutra

de forma activa tendría un efecto beneficioso sobre el dolor cervical. Para

contrastar esta hipótesis, el OBJETIVO de la CUARTA PARTE de esta tesis

doctoral fue investigar los efectos inmediatos de un ejercicio activo de

corrección escapular sobre la intensidad del dolor durante una presión postero-

anterior y el UDP medidos en el segmento cervical más sintomático, en

pacientes con dolor cervical crónico que presentasen una discinesis escapular.

El ejercicio activo de corrección escapular se comparó con una corrección

pasiva de la escápula con el fin de evaluar la importancia del componente

activo de la corrección escapular en los síntomas cervicales.


20


QUINTA PARTE: Valoración del control motor de la columna

cervical

El término control motor hace referencia a todos los aspectos

relacionados con el control del movimiento en el ser humano. Incluye, por tanto,

las órdenes motoras procedentes del sistema nervioso central que nos

permiten movernos (output), las entradas sensoriales que proporcionan

información de la posición y movimiento de los distintos segmentos corporales

(input), los diferentes niveles del sistema nervioso central (médula, niveles

supraespinales) encargados de integrar los input y planear los output, el output

motor a los músculos (órganos efectores) y las propiedades mecánicas de los

diferentes tejidos que influyen en la manera en la que las órdenes motoras a

los músculos se convierten en movimiento (Shumway-Cook and Woollacott

2006).

En la actualidad, la evaluación y tratamiento de las disfunciones del

control motor o del movimiento de la columna cervical forman una parte

importante del diagnóstico y tratamiento de los desórdenes musculo-

esqueléticos que afectan a la columna cervical (McDonnell et al., 2005; Childs

et al., 2008; Jull et al., 2008b; Sahrmann 2011; Comerford and Mottram, 2012).

La alteración del control neuromuscular de la columna cervical se considera un

factor contribuyente importante a la naturaleza recurrente del dolor cervical

(O’Leary et al., 2009), ya que puede imponer fuerzas no deseadas en las

estructuras cervicales (Jull et al., 2008b; Comerford and Mottram, 2012).

Consecuentemente, la valoración de la disfunción del control del movimiento

cervical y el tratamiento dirigido a su mejoría deberían de formar parte del

Introducción

21


diagnóstico y manejo de los desórdenes musculo-esqueléticos que afectan a la

(McDonnell et al., 2005; Childs et al., 2008; Jull et al., 2008b).

La disfunción del control motor o del movimiento de la columna cervical

se define operacionalmente en la práctica clínica como la presencia de

movimientos aberrantes o incontrolados de la columna cervical observados

durante la realización de movimientos activos de la columna cervical y/o de los

miembros superiores (Comerford and Mottram, 2012). Los fisioterapeutas

valoran la disfunción del control del movimiento a través de una serie de tests

clínicos dónde, mediante la observación y/o la palpación de la columna

cervical, determinan la presencia de una alteración en el control del movimiento

(Jull et al., 2008b; Sahrmann, 2011; Comerford and Mottram, 2012). La

habilidad para detectar la disfunción del control del movimiento puede variar

entre examinadores expertos e inexpertos y, por tanto, influenciar la decisión

sobre si los movimientos se están realizando de manera correcta o no. En

general, los examinadores expertos muestran mejores niveles de fiabilidad con

los tests que analizan el control del movimiento (Carlsson and Rasmussen-

Barr, 2013), aunque esta afirmación se deriva de estudios realizados en sujetos

con dolor lumbar no-específico. Hasta la fecha, la influencia de la experiencia

del examinador en la valoración de la disfunción del control del movimiento de

la columna cervical no se ha estudiado.

Existen diferentes tests clínicos que se han propuesto en la literatura

para valorar el control del movimiento de la columna cervical (Jull et al., 2008b;

Sahrmann, 2011; Comerford and Mottram, 2012; Elsig et al 2014).

Posiblemente, el test más conocido es el TFCC, que fue desarrollado para

permitir a los fisioterapeutas valorar la activación de los FCP (Jull et al., 2008a).


22


La validez (Falla et al., 2003) y fiabilidad (James and Doe, 2010; Arumugam et

al., 2011) del TFCC está ampliamente demostrada, aunque esta última

sobretodo en sujetos asintomáticos (James and Doe, 2010; Arumugam et al.,

2011). Sin embargo, aparte del TFCC, carecemos de evidencia relacionada con

la fiabilidad de otros tests que se utilizan para valorar la disfunción del control

del movimiento de la columna cervical. En verdad, las guía de práctica clínica

para el dolor cervical sólo incluyen el TFCC y el test de resistencia de los FCP

(Harris et al., 2005) como tests fiables para clasificar a los pacientes en la

categoría basada en la función de “dolor cervical con alteraciones en la

coordinación del movimiento (Childs et al., 2008). Esta escasez de datos

relacionados con la fiabilidad de los tests de valoración de la disfunción del

control del movimiento de la columna cervical fue la que motivó la QUINTA

PARTE de esta tesis doctoral.

Aparte de la fiabilidad, otra característica clinimétrica que deberían

cumplir los tests de control del movimiento de la columna cervical es la validez

discriminativa, definida como la capacidad de estos tests para discriminar a los

sujetos con dolor cervical de sujetos sanos sin dolor cervical. Una reciente

revisión sistemática determinó que el “Método FlyTM”, el test que valora la

precisión para recolocar la cabeza a una posición neutra y la técnica de

movimiento continuo linear son tests de control sensoriomotor de la columna

cervical que han demostrado tener validez discriminativa (Michiels et al., 2013).

Además, una batería de tests de control del movimiento óculo-cefálico (Della

Casa et al., 2014), el TFCC (Elsig et al., 2014) y tres tests que evalúan el

control del movimiento de la columna cervical (extensión cervico-torácica,

protracción-retracción de la cabeza y rotación cervical en cuadrupedia) (Elsig et

Introducción

23


al., 2014), son capaces también de discriminar entre casos y controles. Sin

embargo, aparte de estos tests, no sabemos si existen otros tests que valoren

la disfunción del control del movimiento de la columna cervical que pudieran ser

útiles para diferenciar a los sujetos con dolor cervical de los sujetos sanos

libres de dolor.

El principal OBJETIVO de la QUINTA PARTE de esta tesis doctoral es

determinar la fiabilidad inter e intra-examinador de una batería de tests que

valoran la disfunción del control del movimiento de la columna cervical en una

muestra compuesta por sujetos con y sin dolor cervical cervical crónico. La

influencia de la experiencia del examinador en la fiabilidad de los tests también

será estudiada. Como OBJETIVO secundario, se valorará si los sujetos con

dolor cervical crónico muestran una mayor alteración en la ejecución de esta

batería de tests de control del movimiento de la columna cervical en

comparación con sujetos sanos sin dolor cervical. En este sentido, la QUINTA

PARTE de esta tesis doctoral utilizará un diseño similar a estudios previos

realizados sobre la fiabilidad y validez de la valoración de la disfunción del

control del movimiento de la columna lumbar (Luomajoki et al., 2007; 2008). La

HIPÓTESIS que se pretendió contrastar en esta QUINTA PARTE es que la

batería de tests de control del movimiento de la columna cervical sería fiable,

tanto cuando fuera utilizada por un mismo examinador como si la empleasen

diferentes examinadores. Además, los examinadores expertos serían más

fiables en el empleo de dicha batería de tests que los examinadores noveles.

Los sujetos con dolor cervical presentarían asimismo una mayor alteración en

la ejecución de esta batería de tests de control de movimiento de la columna

cervical en comparación con los sujetos sanos.


24


RESUMEN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS

Para mayor claridad y comprensión de esta tesis doctoral, a

continuación se resumen los objetivos y las hipótesis de cada una de las partes

que la componen. Al final de este apartado, la Figura 1 muestra la idea principal

de esta tesis doctoral en el centro de un diagrama junto con los objectivos de

cada parte en los extremos del diagrama.

PRIMERA PARTE

OBJETIVOS: Comparar los efectos inmediatos de un ejercicio de FCC

(intervención activa), versus una movilización pasiva aplicada a la columna

cervical superior (intervención pasiva) sobre el dolor cervical, el UDP medido

en la columna cervical, el ROM cervical y el dolor percibido durante el ROM

cervical y el nivel de ejecución del TFCC.

HIPÓTESIS: Las dos intervenciones, activa y pasiva, serían igualmente

eficaces en la mejoría del dolor cervical, el ROM cervical y dolor percibido

durante el ROM cervical y el incremento del UDP, pero sólo la intervención


TFCC.

SEGUNDA PARTE

OBJETIVOS: Comparar los efectos de un programa de entrenamiento

convencional de la propiocepción cervical versus un programa de

entrenamiento de FCC sobre la coordinación motora de los FCP y FCS medida

con el TFCC en pacientes con dolor cervical. Además, se valoró el impacto de

Introducción

25


estos dos programas de entrenamiento (propiocepción, FCC) sobre el dolor y la

discapacidad cervical y la hiperalgesia de los músculos cervicales.

HIPÓTESIS: El entrenamiento de la propiocepción cervical tendría

efectos beneficiosos sobre la coordinación neuromuscular de los músculos

flexores de la columna cervical medida con el test de TFCC.

TERCERA PARTE

OBJETIVOS: Evaluar los efectos de un programa de entrenamiento

específico dirigido a los FCP con ejercicios de FCC en la sensibilidad a la

presión de PGM localizados en músculos superficiales de la columna cervical.

HIPÓTESIS: El entrenamiento específico de los FCP mejoraría la

sensibilidad a la presión (incrementará los UDP) de PGM localizados en

músculos superficiales de la columna cervical.

CUARTA PARTE

OBJETIVOS: Investigar los efectos inmediatos de un ejercicio activo de

corrección escapular sobre la intensidad del dolor durante una presión postero-

anterior y el UDP medidos en el segmento cervical más sintomático, en

pacientes con dolor cervical crónico que presenten una discinesis escapular.

HIPÓTESIS: La corrección activa de la escápula hacia una posición

ideal o neutra tendría efectos beneficiosos sobre la intensidad del dolor durante

una presión postero-anterior y el UDP medidos en el segmento cervical más

sintomático.


26


QUINTA PARTE

OBJETIVOS: Determinar la fiabilidad inter e intra-examinador de una

batería de tests empleados para valorar la disfunción de control del movimiento

de la columna cervical y la influencia de la experiencia del examinador en dicha

fiabilidad, en una muestra de sujetos con y sin dolor cervical cervical crónico.

Asimismo, se pretendió determinar la validez discriminativa de dicha batería de

tests para distinguir a sujetos con dolor cervical de sujetos sanos.

HIPÓTESIS: La batería de tests de control del movimiento de la columna

cervical sería fiable para evaluar la disfunción del control del movimiento de la

columna cervical, tanto cuando fuera utilizada por un mismo examinador como

si la empleasen diferentes examinadores. Además, los examinadores expertos

serían más fiables en el empleo de dicha batería de tests que los examinadores

noveles. Los sujetos con dolor cervical presentarían asimismo una mayor

alteración en la ejecución de esta batería de tests de control de movimiento de

la columna cervical en comparación con los sujetos sanos.

Introducción

27


Figure

Fi

Figura 1. Representación esquemática de la idea principal de esta tesis doctoral y los

objectivos de cada una de las partes que la componen.

PRIMERA

PARTE

Primera parte

31


El objetivo de la PRIMERA PARTE de esta tesis doctoral fue comparar

los efectos inmediatos de un ejercicio de FCC (intervención activa), versus una

movilización pasiva aplicada a la columna cervical superior (intervención

pasiva), sobre el dolor cervical, el UDP medido en la columna cervical, el ROM

cervical y el dolor percibido durante el ROM cervical y el nivel de ejecución del

TFCC. La hipótesis inicial fue que ambas intervenciones serían igualmente

efectivas en la mejoría del dolor cervical, el ROM cervical y dolor percibido

durante el ROM cervical y el incremento del UDP, pero sólo la intervención


TFCC. A continuación, se detallarán todos los aspectos relativos al MATERIAL

y MÉTODOS que se emplearon para cubrir los objectivos y contrastar la

hipótesis de esta PRIMERA PARTE. Posteriormente, se presentarán los

RESULTADOS y se DISCUTIRÁN los hallazgos de dicha investigación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado, con dos grupos de

intervención (grupo ejercicio y grupo movilización pasiva) y con medidas

repetidas. Los sujetos fueron distribuidos de manera aleatoria al grupo ejercicio

o grupo movilización pasiva. Las variables que se midieron en el estudio fueron

el nivel de dolor del paciente medido en una escala de puntuación numérica del

dolor (NRS), el ROM cervical, el UDP en diferentes localizaciones de la

columna cervical y la electromiografía (EMG) de superficie del ECOM, EA y

esplenio de la cabeza durante la ejecución del TFCC. Todas las variables se

Valoración y entreamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dolor cervical

32


midieron antes e inmediatamente después de la intervención (activa o pasiva)

que recibía el sujeto.

Sujetos

Se reclutaron voluntarios con dolor cervical crónico idiopático de la

Clínica del Dolor del Hospital Universitario en Göttingen, Alemania. La recogida

de datos se llevó a cabo en dicha clínica, aprovechando una estancia de

investigación realizado por el autor de esta tesis doctoral. Se incluyeron a

aquellos pacientes con edades comprendidas entre los 18 y 60 años, con una

historia de dolor cervical ≥ 3 meses durante el último año y con una intensidad

del dolor ≥ 3/10 en una escala visual analógica (EVA) (Williamson and Hoggart,

2005).

Se excluyeron a aquellos pacientes que presentaban enfermedad

circulatoria, neurológica o respiratoria, embarazo reciente o cirugía previa de la

columna cervical. El estudio fue aprobado por el Comité Ético local de la

Universidad de Göttingen y todos los procedimientos se llevaron a cabo

siguiendo la Declaración de Helsinki.

Rango de movilidad (ROM) cervical

Se utilizó un dispositivo especial (Multi-Cervical Unit, MCU, BTE

technologies), para medir el ROM cervical (Figura 2). Los participantes del

estudio permanecieron sentados con la cabeza rígidamente fijada en el

dispositivo, con la espalda apoyada en el respaldo, las caderas y rodillas en 90º

de flexión, y sus manos reposando confortablemente sobre sus muslos. Se

Primera parte

33


llevaron a cabo tres mediciones de cada uno de los diferentes movimientos de

la columna cervical (flexión, extensión, inclinación cervical derecha e izquierda,

rotación cervical derecha e izquierda), de manera aleatorizada y la media de

las tres mediciones se utilizó para el análisis estadístico. Además, se midió la

intensidad del dolor del paciente en reposo y durante cada medición del ROM

con la EVA, tanto antes como después de la intervención a la que fue asignada

cada sujeto.

Figura 2. Dispositivo Multi-Cervical Unit (MCU) empleado para medir el rango

de movimiento cervical.

Umbral de dolor a la presión (UDP)

El UDP se midió con un algómetro analógico (Force Dial, model FDK 20,

Wagner Instruments; Greenwich, USA), que dispone de un área de contacto de

1cm2 (Figura 3).


34


Figura 3. Algómetro analógico (Force Dial, model FDK 20, Wagner Instruments;

Greenwich, USA) empleado para la medición de los umbrales de dolor a la

presión.

El UDP se midió en la región cervical, postero-lateralmente, en dos

regiones: (1) a nivel suboccipital, entre el borde inferior del occipital y una línea

horizontal que cruza la espinosa de C2, y (2) sobre las apófisis articulares de

C5/C6. La punta del algómetro se colocó en un ángulo de 45º entre el plano

frontal y sagital, perpendicularmente a la piel, con una frecuencia de aplicación

del algómetro de 1kg/cm2/s. Para estandarizar esta velocidad de aplicación del

algómetro el investigador responsable de la medición ensayó, una semana

antes de empezar el estudio, la aplicación incrementos lineares de la presión

hasta 5kg/cm2 en un período de 5 segundos (Fischer, 1987). Se midió el UDP

en el lado de la columna cervical que el paciente refirió como más doloroso. En

el caso que el paciente indicara que ambos lados de la columna cervical eran

dolorosos por igual, se seleccionó el lado derecho para las mediciones.

Después de explicarle al paciente el procedimiento de medición del UDP y

hacerle una pequeña demostración en el antebrazo, se realizaron 4 mediciones

Primera parte

35


consecutivas en cada región [(1) y (2)], con 30 segundos de reposos entre cada

medición. La primera medición se descartó y la media de las otras tres

mediciones se empleó para el análisis estadístico (Shiau et al., 2003).

Test de flexión cráneo-cervical (TFCC) y electromiografía (EMG) de

superficie

Para el TFCC, los sujetos se colocaron cómodamente en decúbito

supino, con las rodillas flexionadas, y la cabeza y la región cervical en posición

neutra. El TFCC consiste en la realización de cinco movimientos de flexión

cráneo-cervical de amplitud de movilidad creciente. Se utilizó un biofeedback

de presión (Stabilizer™, Chattanooga Group Inc., EE.UU.) en la región

suboccipital, para proporcionar feedback visual a los sujetos (Figura 4).

Figura 4. Biofeedback de presión (Stabilizer™, Chattanooga Group Inc., EE.UU.)

empleado para la realización del test de flexión cráneo-cervical.


36


El biofeedback de presión se infló hasta alcanzar una presión de base de

20mmHg y, a continuación, se les pidió a los sujetos que realizasen

movimientos de cabeceo suaves como asintiendo con su cabeza (flexión

cráneo-cervical) de manera progresiva, con el objetivo de alcanzar los cinco

niveles de presión de los que consta el test. Cada incremento de presión

representa 2 mm de Hg. De esta manera, cada sujeto hizo un movimiento de

cabeceo para incrementar la presión de 20 a 22mmHg, luego de 20 a 24mmHg

y así sucesivamente hasta la quinta repetición, dónde incrementó la presión de

20 a 30mmHg. Antes de llevar a cabo el registro formal con EMG durante el

TFCC, los sujetos practicaron dos veces los cinco incrementos de presión (20-

30mmHg).

Durante el TFCC, se recogieron las señales de EMG del ECOM, EA y

esplenio de la cabeza bilateralmente utilizando electrodos de Ag/AgCl

(AmbuNeuroline, Denmark; área de conductividad: 28 mm2), siguiendo un

protocolo ya establecido de preparación de la piel y colocación de los

electrodos (Falla et al., 2002; Lindstrøm et al., 2011). Se colocó además un

electrodo de referencia en la apófisis espinosa de C7 (Figura 5).

Primera parte

37


Figura 5. EMG de superficie durante el test de flexión cráneo-cervical.

Las señales bipolares de EMG fueron amplificadas (OT Bioelettronica,

Torino, Italy; -3dB ancho de banda 10-500 Hz) por un factor de 2000,

mostradas a una frecuencia de 2048 Hz, y convertidas a formato digital por un

conversor analógico-a-digital de 12-bit. El valor de “root mean square (RMS)”

de la EMG se calculó sobre una ventana deslizante de 1s y se presentó como

el máximo RMS obtenido durante 10 segundos de contracción.

Intervenciones

Los sujetos fueron distribuidos de manera aleatoria al grupo ejercicio o

grupo movilización pasiva, utilizando un programa informático especialmente

diseñado para generar secuencias de números aleatorios

(Aleatorizapacientes).


38


Grupo ejercicio: flexión cráneo-cervical (FCC) activa + FCC activa asistida

Los sujetos pertenecientes a este grupo se colocaron en decúbito

supino, con las rodillas flexionadas y con la columna cervical en posición

neutra. A continuación, fueron instruidos para realizar movimientos repetidos de

FCC, a un ritmo de una repetición cada 2 s durante tres minutos. Durante el

primer minuto, el fisioterapeuta asistió la acción de FCC acunando la cabeza

del paciente y guiando el movimiento correcto. Durante los siguientes dos

minutos, los sujetos realizaron el movimiento de flexión cráneo-cervical activa

de forma independiente (Figura 6).

Figura 6. Ejercicio de flexión cráneo-cervical activo + activo asistido (grupo ejercicio).

Grupo movilización pasiva: movilización pasiva + flexión cráneo-cervical (FCC)

activa asistida

La posición de partida y el tiempo de tratamiento recibidos fueron

idénticos a los del grupo ejercicio. Los sujetos pertenecientes a este grupo

recibieron dos minutos de movilización pasiva sobre la columna cervical

superior, seguidos de un minuto de movimiento de FCC asistida, tal como se

Primera parte

39


describió previamente para el grupo ejercicio. Para la movilización pasiva, el

fisioterapeuta encargado de realizar la maniobra colocó una mano dorsalmente

a nivel del arco vertebral de C1 (atlas) con el fin de estabilizarlo. La otra mano

sostuvo el hueso occipital dorsalmente. A continuación, el fisioterapeuta aplicó

un movimiento de la cabeza en dirección posterior (hacia la camilla) contra el

atlas que se encontraba estabilizado, utilizando la cara anterior de su hombro

colocado en la frente del paciente (Figura 7). Se mantuvo esta posición durante

dos minutos. Esta movilización tiene por objetivo mejorar el deslizamiento

posterior de los cóndilos occipitales asociados con la flexión cráneo-cervical

(Kalterborn, 2003). Dado que la fuerza de la movilización pasiva no puede ser

estandarizada, sino más bien se adapta para cada paciente, el fisioterapeuta

empujó la cabeza dorsalmente hasta encontrar la primera sensación de

resistencia. Desde esta primera resistencia, el fisioterapeuta aplicó un poco

más de presión con el fin de realizar un ligero estiramiento (Kalterborn, 2009).

Figura 7. Movilización pasiva mantenida de deslizamiento posterior de los cóndilos

occipitales según Kalterborn (2003).


40


Procedimiento

Un investigador, que estuvo cegado al tipo de intervención que se le

aplicaba a cada sujeto, llevó a cabo la medición de todas las variables, antes e

inmediatamente después de cada intervención. El ROM cervical se midió en

sedestación, el UDP en decúbito prono y la EMG durante el TFCC en decúbito

supino. El orden de las mediciones fue el siguiente: ROM cervical y dolor

durante el ROM con la EVA, UDP y TFCC antes de la intervención; TFCC,

UDP, ROM cervical y dolor durante el ROM con la EVA inmediatamente

después de la intervención. Se empleó este orden en las mediciones para

minimizar al máximo los cambios de posición del sujeto durante las mediciones.

Análisis estadístico

Los datos se analizaron utilizando la versión 21 del SPSS. Se utilizó una

prueba T para evaluar los cambios acontecidos en el dolor en reposo después

de las intervenciones. Se utilizó una prueba T independiente para evaluar el

porcentaje de cambio en el dolor después de las intervenciones entre grupos.

Las diferencias en el ROM cervical y el dolor durante la medición del ROM

cervical con las intervenciones (ejercicio, movilización), tiempo (pre, post) y

dirección (flexión, extensión, inclinación lateral derecha e izquierda, rotación

derecha e izquierda) como factores, se evaluaron con un analysis of variance

ANOVA. También se hizo un ANOVA para evaluar los cambios inmediatos en

el UDP después de las intervenciones usando el grupo, tiempo y localización

de la medición del UDP como factores. Finalmente, se realizó un ANOVA para

evaluar las diferencias en la amplitud de la EMG del ECOM, EA y esplenio de

la cabeza usando el grupo, tiempo y fase del TFCC (22-30 mmHg con

Primera parte

41


incrementos de 2mmHg), como factores. La significación estadística se

estableció con un valor de p<0.05.

RESULTADOS

El diagrama de flujo y retención de los participantes, así como las

características demográficas de los pacientes se muestran en la Figura 8 y la

Tabla 1, respectivamente. No se observaron diferencias significativas entre los

grupos en cuanto a edad, peso o altura (todas las variables p> 0,05).

Figura 8. Diagrama de flujo de los participantes.


42


Grupo de

ejercicio activo

(n=9;7 mujeres)

Grupo de

movilización

pasiva

(n=9;8 mujeres)

Diferencia entre

grupo de

ejercicio activo y

de movilización

pasiva

Edad (años) 44.3 ± 14.3 39.7 ± 13.2 P= 0.29

Peso (kg) 73.8 ± 16.0 64.3 ± 10.9 P= 0.16

Estatura (cm) 172.7 ± 7.9 168.2 ± 9.8 P= 0.49

Intensidad media del

dolor cervical durante

las últimas 4 semanas

(*EVA:0-10 cm)

4.1 ± 1.4 4.8 ± 1.6 P= 0.31

Intensidad del dolor

cervical en reposo antes

del tratamiento

(*EVA: 0-10cm)

3.3 ± 1.8 2.5 ± 1.5 P= 0.34

Tabla 1. Características demográficas de la muestra. Todos los valores estan

expresados en forma de media ± desviación estándar. *EVA: Escala Visual Analógica

Dolor cervical en reposo

Se observó una reducción significativa del dolor cervical en reposo

inmediatamente después de la intervención para el grupo de ejercicio activo

Primera parte

43


(pre: 3.3 ± 1.8, post: 1.2 ± 1.3; t = 4.8; p <0.01) y para el grupo de movilización

pasiva (pre: 2.5 ± 1.5, post: 1.8 ± 1.5; t = 2.8; p <0.05). Sin embargo, el

porcentaje de reducción del dolor cervical en reposo fue significativamente

mayor en el grupo de ejercicio activo (grupo de ejercicio activo: -67.9 ± 27.5%;

grupo de movilización pasiva: -20.3 ± 41.2%; t = 2.7; p <0.05).

Rango de movilidad cervical activa y dolor con el movimiento cervical activo

No hubo variaciones en el rango de movilidad cervical activa en flexión,

extensión, rotación derecha e izquierda o inclinación lateral derecha e izquierda

en ninguno de los dos grupos (P> 0.05; Figura 9). Sin embargo, como se ilustra

en la Figura 10, la interacción de Tiempo x Grupo (F = 4.9, P <0.05) mostró que

se redujo el dolor con el movimiento en el grupo de ejercicio activo,

independientemente de la dirección del movimiento (SNK: P <0.01), pero no en

el grupo de movilización pasiva (P> 0.05).

Grupo Ejercicio Activo Grupo Movilización Pasiva

P

Flex Ext Rot D Rot I Incl D Incl I Flex Ext Rot D Rot I Incl D Incl I

Pre

Post


44


Figura 9. Rango de movilidad cervical activa en flexión y extensión, rotación derecha e

izquierda e inclinación lateral derecha e izquierda medido antes y después de una

intervención activa (2 minutos de ejercicio de flexión cráneo-cervical activo asistido

seguido de 1 minuto de ejercicio activo) o pasiva (2 minutos de movilización pasiva de

la columna cervical superior, seguido de 1 minuto de ejercicio de flexión cráneo-

cervical activo asistido), aplicada a la columna cervical superior en pacientes con dolor

cervical crónico.


Flex Ext Rot D Rot I Incl D Incl I Flex Ext Rot D Rot I Incl D Incl I

Pre

Post

Figura 10. Intensidad del dolor con los movimientos activos de flexión y extensión

cervical, rotación cervical derecha e izquierda e inclinación lateral cervical derecha e

izquierda medido antes y después de una intervención activa (2 minutos de ejercicio

de flexión cráneo-cervical activo asistido seguido de 1 minuto de ejercicio activo) o

pasiva (2 minutos de movilización pasiva de la columna cervical superior, seguido de 1

minuto de ejercicio de flexión cráneo-cervical activo asistido), aplicada a la columna

cervical superior en pacientes con dolor cervical crónico.

3

2.5

2

1.5

Inte

nsid

ad d

el dolo

r (0

-10)

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0

Primera parte

45


Umbral de dolor a la presión (UDP)

Se observó un efecto significativo en el tiempo para el UDP medido

sobre la región suboccipital y sobre C5, indicando umbrales más elevados para

ambos grupos después de la intervención (F = 4.3; p <0.05; Figura 11). No se

observaron diferencias significativas entre los dos puntos de medición del UDP.

Aunque se observó un efecto significativo en el tiempo para los UDP, el cambio

para el grupo de movilización pasiva fue muy reducido. Cuando el incremento

del UDP se expresó en porcentajes, se produjo un aumento porcentual

significativamente mayor en el UDP (independientemente de la localización)

para el grupo de ejercicio activo frente al grupo de movilización pasiva (grupo

de ejercicio activo: 17.3 ± 18.8%; grupo de movilización pasiva: 0.7 ± 17.7%; F

= 6.1, P <0.05).


Suboccipital C5 Suboccipital C5

Pre

Pos

Um

bra

l de D

olo

r a la

Pre

sió

n (K

g/c

m²) 3.00

2.50

2.00

1.50

1.00

3.00

2.50

2.00

1.50

1.00


46


Figura 11. Umbral de Dolor a la Presión (UDP) medido en la región suboccipital y en

C5 antes y después de una intervención activa (2 minutos de ejercicio de flexión

cráneo-cervical activo asistido seguido de 1 minuto de ejercicio activo) o pasiva (2

minutos de movilización pasiva de la columna cervical superior, seguido de 1 minuto

de ejercicio de flexión cráneo-cervical activo asistido), aplicada a la columna cervical

superior en pacientes con dolor cervical crónico.

Electromiografía

Se observó una interacción significativa entre el grupo, el tiempo y la

fase del TFCC (F = 2.6; p <0.05) para la amplitud electromiográfica del

esternocleidomastoideo durante el TFCC. Se observaron valores más bajos

post-intervención de amplitud electromiográfica del esternocleidomastoideo

durante las fases 26-30 mmHg del TFCC sólo en el grupo de ejercicio activo

(Figura 12A), mientras que en el grupo de movilización pasiva no se

observaron cambios significativos. Se observó también una interacción

significativa entre tiempo y grupo para la amplitud electromiográfica del

escaleno anterior (F = 4.6; p <0.05), identificándose valores más bajos de

amplitud electromiográfica post-intervención sólo para el grupo de ejercicio

activo en todas las fases del TFCC (Figura 12B). La amplitud electromiográfica

del esplenio de la cabeza no se vio alterada por ninguna de las dos

intervenciones (Figura 12C).

Primera parte

47


EM

G a

mp

litu

d (R

MS

; mV

) EM

G a

mp

litu

d (R

MS

; mV

)

EM

G a

mp

litu

d (R

MS

; mV

)

25.00

20.00

15.00

10.00

5.00

0

25.00

20.00

15.00

10.00

5.00

0

25.00

20.00

15.00

10.00

5.00

0

25.00

20.00

15.00

10.00

5.00

0

12.00

10.00

8.00

6.00

4.00

2.00

0

12.00

10.00

8.00

6.00

4.00

2.00

0

Fases del TFCC Fases del TFCC

22 24 26 28 30 22 24 26 28 30

A

B

C

Pre

Post


48


Figura 12. Root Mean Square (RMS) de los músculos esternocleidomastoideo (A),

escaleno anterior (B) y esplenio de la cabeza (C) durante la ejecución del test de

flexión cráneo-cervical (TFCC) antes y después de una intervención activa (2 minutos

de ejercicio de flexión cráneo-cervical activo asistido seguido de 1 minuto de ejercicio

activo) o pasiva (2 minutos de movilización pasiva de la columna cervical superior,

seguido de 1 minuto de ejercicio de flexión cráneo-cervical activo asistido), aplicada a

la columna cervical superior en pacientes con dolor cervical crónico. *p<0.05

DISCUSIÓN

En este estudio, se observó una reducción del dolor cervical en reposo y

del UDP medido sobre diferentes localizaciones de la columna cervical

inmediatamente después de realizar un ejercicio activo o una movilización

pasiva de la columna cervical superior en pacientes con dolor cervical. Sin

embargo, sólo se obtuvieron mejorías en el rendimiento del TFCC en el grupo

de pacientes que realizaron 3 min de ejercicio activo. Estos resultados

confirman que ambas intervenciones, pasiva y activa, son capaces de producir

un alivio inmediato del dolor cervical (Jull et al., 2002; O'Leary et al., 2007;

Aquino et al., 2009), pero para conseguir mejoras en el control motor de la

columna cervical es necesaria la aplicación de ejercicios activos y repetitivos de

flexión cráneo-cervical. Esto apoya la recomendación actual de utilizar

ejercicios activos de control motor en la rehabilitación de pacientes con dolor

cervical (Albright et al., 2001; Jull et al., 2008b).

Ambas intervenciones redujeron el dolor cervical en reposo y

aumentaron el UDP, aunque se observó el cambio fue mayor para el grupo de

ejercicio activo. La reducción del dolor fue mayor de 1 punto en la escala

Primera parte

49


numérica de medición del dolor en el grupo de ejercicio, lo que se considera

como un cambio clínicamente relevante (Briggs and Closs, 1999), y superó los

0,5 puntos en ambos grupos, lo que se considera clínicamente relevante si el

dolor inicial de los pacientes es bajo (Rowbotham, 2001), como ocurrió en este

estudio. Además, el porcentaje de reducción del dolor después de la

intervención estaba por encima del 33% para el grupo de ejercicio activo, lo

que representa una reducción del dolor clínicamente relevante (Farrar et al.,

2000; 2001).

La observación de que el ejercicio activo produce un alivio inmediato del

dolor cervical ha sido constatada previamente (O'Leary et al., 2007). Además,

el aumento del 17,3% en el UDP observado en este estudio es similar al

incremento del 21% reflejado anteriormente (O'Leary et al., 2007). Por tanto,

este estudió refuerza la idea de que los ejercicios específicos dirigidos a los

músculos flexores cervicales profundos pueden inducir una hipoalgesia

inmediata en las estructuras dolorosas de la columna cervical (O'Leary et al.,

2007, O'Leary et al., 2012).

Previamente ya ha sido demostrado que la movilización oscilatoria de la

columna cervical produce un alivio inmediato del dolor en pacientes con dolor

cervical. Por ejemplo, 3 minutos de movilización pasiva aplicada al segmento

cervical C5-6 redujo el dolor cervical en un rango de entre 0,33 ± 0,02 cm y

0,68 ± 0,42 cm en una EVA (0-10 cm) (Sterling et al., 2001b). Es probable que

el movimiento activo repetido aplicado en el grupo de ejercicio activo produjera

una mayor entrada de información sensorial en el sistema de modulación del

dolor en comparación con la movilización pasiva. Dicha entrada sensorial

mecánica es considerada un mecanismo importante para el alivio del dolor


50


(Melzack y Wall, 1996; Schmid et al., 2008; Bialosky et al., 2009; Nijs y Van

Houdenhove, 2009; Nijs et al., 2010). En el estudio actual, la movilización

pasiva fue aplicada de manera sostenida y, posiblemente por esta razón, esta

técnica tuvo mayor efecto sobre la movilidad que sobre el dolor (Kaltenborn,

2009).

La flexión, extensión, inclinación lateral y rotación cervical activas no

variaron con ninguna de las dos intervenciones. Es probable que 3 minutos de

tratamiento es un tiempo insuficiente para conseguir una movilización efectiva

de articulaciones hipomóviles, ya que el efecto creep en el tejido conectivo se

ha demostrado tras 30 minutos (Hedman y Fernie, 1995), durante la primera

hora (White y Panjabi, 1990) o tras varias horas de movilización (Cunnings y

Tillman, 1992; Nordin y Frankel, 2001). Además, la movilización empleada en

este estudio era específica para la región cervical superior y se desconoce si se

produjo mejoría en el rango de movilidad en flexión cráneo-cervical tras la

intervención, ya que ésta no se pudo medir con el dispositivo utilizado en este

estudio para medir el rango de movilidad cervical. Del mismo modo, no se sabe

si la intervención activa mejoró el rango de movilidad cráneo-cervical a pesar

de la inexistencia de cambios significativos en el rango de movilidad cervical

general. Sin embargo, el grupo de ejercicio activo mostró una reducción

significativa del dolor percibido por el paciente durante los movimientos

cervicales activos, lo que apoya la idea de que se produjo un mayor efecto

general de alivio del dolor con el ejercicio activo frente a la movilización pasiva

mantenida valorada en este estudio.

Primera parte

51


El grupo de ejercicio activo mostró una mejoría en el nivel de ejecución

del TFCC, reflejada en una reducción de la amplitud electromiográfica del

esternocleidomastoideo y escaleno anterior en el TFCC inmediatamente

después de la intervención. La reducción de la amplitud electromiográfica

observada en ambos músculos en los niveles más altos del TFCC concuerda

con los resultados obtenidos por estudios previos que examinaron los efectos

del ejercicio de flexión cráneo-cervical activa sobre el TFCC (O'Leary et al.,

2012), y está en consonancia con los hallazgos demostrados en pacientes con

dolor cervical que muestran una amplitud electromiográfica reducida en los

flexores cervicales profundos en los niveles más altos del TFCC (Falla et al,

2004a; Jull et al., 2004; Jull et al., 2008b). La amplitud electromiográfica del

músculo esplenio de la cabeza no experimentó cambio alguno tras ninguna de

las intervenciones como era de esperar, ya que la activación muscular del

esplenio de la cabeza es mínima durante la flexión cráneo-cervical (Jull et al.,

2008b).

No se observó ningún cambio significativo en el nivel de ejecución del

TFCC para el grupo de movilización pasiva. Anteriormente, se ha demostrado

que 6 semanas de movilización/manipulación pasiva siguiendo la metodología

Maitland no produjeron mejorías en el rendimiento del TFCC en pacientes con

cefalea cervicogénica, lo que concuerda con nuestros resultados (Jull et al.,

2002). Sin embargo, algunos estudios han encontrado efectos positivos de la

movilización pasiva en el rendimiento del TFCC. Por ejemplo, tras la aplicación

de una movilización pasiva oscilatoria postero-anterior de grado III según

Maitland del macizo articular de C5-6, se observó una disminución de la

actividad electromiográfica del esternocleidomastoideo inmediatamente


52


después del tratamiento. Estos cambios se produjeron en los niveles inferiores

del TFCC (22-26 mm Hg) (Sterling et al., 2001b). En un estudio más reciente, la

misma movilización demostró reducir el nivel de actividad electromiográfica del

esternocleidomastoideo en el TFCC, sobre todo en el nivel más alto (30 mmHg)

(Jesus-Moraleida et al., 2011). Ambos estudios utilizaron una movilización

pasiva oscilatoria de gran amplitud, mientras que el presente estudio utilizó una

movilización pasiva sostenida. Las movilizaciones oscilatorias podrían ser más

eficaces en la mejora de la función motora debido a sus efectos en el alivio del

dolor.

Los estudios citados anteriormente no compararon los efectos de la

movilización pasiva con los de una intervención activa. Como se ha confirmado

en el estudio actual, una intervención activa produce mayores beneficios en el

control motor cervical inmediatamente después de la intervención. Puesto que

la movilización pasiva no mejoró el nivel de ejecución en el TFCC, parece

entonces que el control motor no mejora de forma espontánea a pesar del alivio

del dolor obtenido con la movilización pasiva.

Las adaptaciones en el sistema motor inducidas por el ejercicio

dependen de varios factores, incluyendo el factor neuronal (Adkins et al., 2006)

y los cambios musculares (Coffey and Hawley, 2007). Debido a la corta

duración y la baja carga de la intervención aplicada en el grupo de ejercicio

activo, el mejor desempeño en el TFCC tras el ejercicio activo probablemente

refleja en mayor medida adaptaciones neurales que cambios periféricos (p.e.j.

hipertrofia) en el propio músculo (Folland and Williams, 2007). Varios podrían

ser los mecanismos que explicarían una mejoría tan rápida en el rendimiento

de los flexores cervicales profundos después de aplicar repetidas contracciones

Primera parte

53


voluntarias con el ejercicio activo, como cambios en la excitabilidad de las

neuronas motoras y corteza motora (Ziemann et al., 2001; Svensson et al.,

2006), aumento en la actividad de las neuronas motoras secundaria a la

activación de vías inhibitorias descendentes del dolor (sustancia gris

periacueductal dorsal) (Sterling et al., 2001b), o incremento de la función

motora asociado al efecto del tratamiento hypoalgésico (Soon et al., 2010). Sin

embargo, los mecanismos subyacentes al efecto positivo de la intervención

activa en el rendimiento motor no se abordaron directamente en este estudio.

En este estudio, no se monitorizó la frecuencia de aplicación de la

presión al utilizar un algómetro analógico, lo que podría explicar en parte la

varianza (amplias desviaciones estándar) observadas en los UDP. Además, la

pérdida de la comunicación verbal entre los sujetos y el examinador al utilizar

este dispositivo (Persson et al., 2004), u otros factores como la edad, el sexo o

la intensidad del dolor percibida, podrían haber influido en los resultados de la

medición del UDP Walton et al, 2011).

SEGUNDA

PARTE

Segunda parte

57


El objetivo de la SEGUNDA PARTE de esta tesis doctoral fue comparar

los efectos de un programa de entrenamiento convencional de la propiocepción

cervical versus un programa de entrenamiento de FCC sobre la coordinación

motora de los FCP y FCS medida con el TFCC en pacientes con dolor cervical.

Además, se valoró el impacto de estos dos programas de entrenamiento

(propiocepción, FCC) sobre el dolor y la discapacidad cervical y la hiperalgesia

de los músculos cervicales. La hipótesis inicial fue que el entrenamiento de la

propiocepción cervical tendría efectos beneficiosos sobre la coordinación

neuromuscular de los músculos flexores de la columna cervical medida con el

test de TFCC. A continuación, se detallarán todos los aspectos relativos al

MATERIAL y MÉTODOS que se emplearon para cubrir los objectivos y

contrastar la hipótesis de esta SEGUNDA PARTE. Posteriormente, se

presentarán los RESULTADOS y se DISCUTIRÁN los hallazgos de dicha

investigación.

MATERIAL y MÉTODOS

Sujetos

Veintiocho sujetos (10 mujeres, 10 hombres) con una historia de dolor

cervical crónico no-específico de más de 3 meses de duración participaron en

el estudio. El tamaño de la muestra se calculó con el Software G*Power 3.0.18

(Faul et al., 2007), utilizando la puntuación del TFCC como la principal variable

de medición de los resultados. El tamaño del efecto del TFCC se consideró

igual a 0.25 y la correlación entre medidas repetidas se asumió en 0.5.

Considerando 4 mediciones [medición de base (pre), inmediatamente después

de la primera sesión de tratamiento (post-sesión 1), al mes de empezar el


58


tratamiento y a los dos meses de empezar el tratamiento (al finalizar el

tratamiento)] en dos grupos, la corrección de la esfericidad se determinó en 0.5.

Con un poder estadístico de 0.80 y un valor alfa de 0.05, se estimó una

muestra total de 24 pacientes. La muestra se incrementó a 28 pacientes (14

por grupo) teniendo en cuenta un 15% de abandonos.

Los participantes de este estudio fueron reclutados a través de anuncios

publicitarios distribuidos por la Universidad de Alcalá, durante el período de

Enero a Junio del 2014. Se incluyeron a aquellos sujetos con edades

comprendidas entre los 18 y 55 años, con una puntuación ≤15/50 en el

cuestionario Neck Disability Index (NDI) (Vernon and Mior, 1991), con signos de

disfunción del control de movimiento de la columna cervical (Elsig et al., 2014)

y con una exploración física que revelara sensibilidad en los músculos

cervicales. La disfunción del control del movimiento de la columna cervical fue

definida como la presencia de movimientos aberrantes o incontrolados en la

región cervical observados durante la realización de movimientos activos de la

columna cervical y/o miembros superiores (Comerford and Mottram, 2012).

Se excluyeron a aquellos sujetos que presentaban alguna enfermedad

vascular, neoplásica o vestibular, a los que habían recibido un diagnóstico de

fibromialgia o artritis reumatoide y a los que presentaban cualquier condición

médica que pudiera prevenir la realización de ejercicio físico.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de

Alcalá de Henares y todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo

con la Declaración de Helsinki. El estudio fue registrado en la base de datos

Clinical Trials con el código NCT 022258730. Los pacientes fueron informados

oralmente y por escrito de todos los procedimientos y firmaron un

Segunda parte

59


consentimiento informado antes de participar.

Diseño del estudio

Se llevó a cabo un ensayo clínico controlado aleatorizado, con grupos

paralelos y un examinador cegado. Los pacientes fueron aleatorizados en dos

grupos de ejercicios: ejercicios de FCC y entrenamiento propioceptivo. La

aleatorización se realizó usando un programa informático especialmente

diseñado para generar secuencias de números aleatorios (Epidat® versión

3.1). Se garantizó la ocultación de la asignación de cada sujeto mediante

sobres opacos y sellados. Los pacientes de cada grupo recibieron un total de 6

sesiones supervisadas de tratamiento durante un período de 2 meses, por un

mismo fisioterapeuta con 5 años de experiencia en el campo de la terapia

manual musculo-esquelética. La primera sesión se administró inmediatamente

después de las mediciones de base, la segunda y tercera sesión a la semana y

dos semanas después de las mediciones de base y las siguientes tres sesiones

fueron adminstradas una vez cada dos semanas para el resto de la duración

del entrenamiento (4ª, 6ª y 8ª semana).

Las sesiones de tratamiento duraron un máximo de 45 minutos. Se les

entregó a todos los sujetos un diario de ejercicios y se les pidió que practicaran

los ejercicios que se les asignaron 2 veces por día, durante los dos meses que

duró el estudio. Las sesiones de ejercicios en casa no duraban más de 20

minutos por día y los sujetos eran instruidos para que realizaran los ejercicios

sin provocación de dolor. Los participantes fueron alertados para que no

recibieran ningún otro tratamiento específico para su dolor cervical durante el

período que duraba el estudio, aunque no se les retiró su medicación habitual.


60


Las variables que se midieron en el estudio fueron el rendimiento o

desempeño del paciente con el TFCC, el UDP en diferentes localizaciones de

la columna cervical, y el dolor y discapacidad cervical medidos con una EVA y

el cuestionario NDI, respectivamente. Todas las variables se midieron antes e

inmediatamente después de la primera sesión de tratamiento, un mes después

de empezar el tratamiento y a los dos meses de empezar el tratamiento,

cuando la intervención había finalizado. Además de evaluar los efectos de los

dos tipos de intervención (propiocepción cervical, FCC) después de 2 meses de

entrenamiento, estábamos interesados también en valorar la rapidez con la que

estas mejorías podían aparecer. Por eso se incluyeron mediciones

inmediatamente después de la primera sesión de tratamiento, un mes después

de empezar el tratamiento y a los dos meses de empezar el tratamiento,

cuando la intervención había finalizado. Esta decisión se basó en el resultado

de la primera parte de esta tesis doctoral, dónde se demostraron efectos

positivos inmediatos del entrenamiento de la FCC en el TFCC.

Entrenamiento de la flexión cráneo-cervical (FCC)

Los sujetos asignados al grupo de ejercicio de FCC, llevaron a cabo un

entrenamiento de baja carga de los FCP con el ejercicio de FCC de acuerdo

con el protocolo descrito por Jull et al. (2008a). El ejercicio de FCC que se

aplica durante el TFCC se dirige específicamente a los músculos FCP (largo

del cuello y largo de la cabeza), al mismo tiempo que intenta minimizar la

activación de los FCS (ECOM y EA). Los pacientes fueron posicionados

inicialmente, de manera confortable, en posición de decúbito supino, con las

rodillas flexionadas y la cabeza y el cuello en posición neutra. A continuación,

Segunda parte

61


fueron instruidos a realizar el movimiento de FCC de manera lenta y controlada

en esta posición de decúbito supino, lo que corresponde con la acción

anatómica de los músculos FCP (largo del cuello y largo de la cabeza). Una

vez conseguido el movimiento correcto de FCC, los sujetos empezaban a

realizar de manera progresiva rangos cada vez mayores de FCC utilizando el

feedback visual proporcionado por un biofeedback de presión relleno de aire

(Stabilizer™, Chattanooga Group Inc. USA) situado detrás del cuello (a nivel

suboccipital). El biofeedback de presión se infló hasta una presión inicial de 20

mmHg y, desde esta presión, se les pidió a los sujetos que realizasen

movimientos suaves de FCC (como asintiendo con la cabeza o diciendo “sí”),

con el objetivo de ir incrementando la presión de 2 en 2 mmHg hasta alcanzar

un nivel máximo de presión de 30mmHg. Se les dejó a los sujetos que

practicaran dos veces la tarea de realizar incrementos progresivos de la

presión en los 5 niveles del test (22-30 mmHg; incrementos de 2 mmHg), antes

de que la ejecución del test fuera valorada de manera formal por el

fisioterapeuta.

Durante la valoración de la ejecución del TFCC, el fisioterapeuta

encargado del procedimiento identificó el nivel de presión en mmHg que el

paciente podía mantener de manera constante durante 5 segundos sin recurrir

a un movimiento de retracción cervical, sin un uso dominante de los FCS y sin

realizar un movimiento de FCC rápido o errático. El fisioterapeuta empleó la

observación visual y la palpación de la actividad muscular para evaluar la

presencia de cualquier movimiento compensatorio o inadecuado (p.e.j.

retracción cervical) y evaluar las estrategias musculares empleadas por el

paciente (p.e.j. excesiva actividad de los FCS). Una vez identificado el nivel de


62


presión en mmHg que el paciente podía mantener de manera correcta (nivel de

ejecución), se valoró la resistencia de los FCP viendo cuantas repeticiones de

10 segundos podía mantener el paciente en ese nivel. La puntuación en esta

segunda fase de resistencia se obtuvo a partir del nivel de presión alcanzado y

el número de repeticiones de 10 segundos que el paciente podía mantener en

ese nivel, con una actividad mínima de los músculos superficiales y sin la

presencia de estrategias de compensación (p.e.j. retracción cervical) (p.e.j. 5

repeticiones de 10 segundos en 24 mmHg).

La carga de ejercicios prescrita a cada paciente (número de repeticiones

y nivel de presión) se basó en los resultados de su valoración. Por ejemplo, si

el paciente podía realizar correctamente 5 repeticiones de 10 segundos en

24mmHg, el entrenamiento para casa empezaba en ese nivel y consistía en

realizar 5 repeticiones de 10 segundos en 24mmHg, dos veces al día.

A los pacientes no se les dio un biofeedback de presión para el

entrenamiento domiciliario, sino que se les enseñó en la consulta a replicar el

nivel de presión deseado para el entrenamiento en casa. Los sujetos realizaban

varias repeticiones para alcanzar el nivel de presión deseado para el

entrenamiento domiciliario, sin el feedback visual del dial de presión.

A los pacientes se les proporcionó también un diario de ejercicios para

que registraran el cumplimiento de los ejercicios en casa. Se les insistió a los

pacientes que el ejercicio de FCC no debía provocar dolor y que prestaran

atención a una correcta ejecución del movimiento de FCC. Se les pidió a los

participantes que no acudieran a recibir otros tratamientos para su dolor

cervical durante el tiempo que duraba el estudio, aunque su medicación

habitual no fue retirada.

Segunda parte

63


Todos los sujetos recibieron instrucciones personalizadas y fueron

supervisados por un fisioterapeuta una vez por semana durante las 6 semanas

que duró la intervención. El fisioterapeuta se encargó de regular la carga de

trabajo de cada paciente ajustándola cada semana en función del nivel de

ejecución o desempeño con el TFCC.

Entrenamiento propioceptivo

Los sujetos asignados al grupo de propiocepción entrenaron la

propiocepción cervical siguiendo el protocolo originalmente descrito por Revel y

colaboradores (Revel et al., 1991, 1994). Este régimen de ejercicios consiste

en ejercicios de recolocación de la cabeza, seguimiento visual, estabilidad de la

mirada y coordinación oculo-cefálica. Para los ejercicios de recolocación de la

cabeza, los sujetos se colocaban en sedestación frente a una pared, con un

láser atado a un casco situado en el ápex de la cabeza, y una diana situada en

la pared a nivel de los ojos, a 90 cm de distancia. Ésta se establecía como la

posición natural de la cabeza. Los sujetos entonces practicaban ejercicios de

recolocación de la cabeza hacia la posición natural después de realizar

movimientos cervicales activos (flexión, extensión, rotación, inclinación lateral),

primero con los ojos abiertos utilizando el feedback del láser, después con unas

gafas pupilares que evitaban la excursión pupilar y, finalmente, con los ojos

cerrados (Figura 13).


64


Figura 13. (A) Entrenamiento propioceptivo utilizando un láser atado a un casco

situado en el ápex de la cabeza y una diana: posición natural de la cabeza; (B)

Ejercicio de recolocación de la cabeza después de realizar una extensión cervical con

ojos abiertos; (C) Entrenamiento de la estabilidad de la mirada usando unas gafas

pupilares para asegurar la estabilidad de la mirada durante el ejercicio; (D) Gafas

pupilares.

Los ejercicios oculo-motores progresaron en diferentes etapas. En

primer lugar, los sujetos realizaban ejercicios de seguimiento visual de un

objetivo situado a una distancia confortable sin mover la cabeza. A

continuación, se progresaba a movimientos de la cabeza con fijación visual en

un objetivo (ejercicio de estabilidad de la mirada). Se utilizaron unas gafas

pupilares en la clínica para asegurar la estabilidad de la mirada durante este

ejercicio. Los ejercicios de coordinación oculo-cefálica empezaron con la

rotación de los ojos y la cabeza hacia el mismo lado, tanto hacia derecha como

Segunda parte

65


izquierda. Después de eso, los pacientes practicaron el seguimiento de un

objetivo con los ojos primero seguido de la cabeza, asegurándose de mantener

el foco en el objetivo. A continuación, como progresión, los sujetos movían

primero los ojos y luego la cabeza, para mirar entre dos objetivos posicionados

horizontalmente o verticalmente. Finalmente, los ojos y la cabeza rotaban en

direcciones opuestas, tanto hacia derecha como izquierda. Se progresó en

todos los ejercicios descritos incrementando la velocidad y el rango de

movilidad del objetivo y con los pacientes en posición de bipedestación.

Variables de medición de los resultados

La principal variable de medición de los resultados de este estudio fue el

rendimiento o desempeño del paciente con el TFCC. Las variables secundarias

fueron el nivel de dolor y discapacidad cervical y los UDP. El examinador que

realizó las mediciones estaba cegado al grupo de tratamiento al que pertenecía

cada sujeto. Este examinador era un fisioterapeuta con 3 años de experiencia

práctica en consulta privada y grado de Máster en terapia manual.

Rendimiento en el TFCC

Se identificó primero en cada sujeto el nivel de presión en el TFCC (22-

30mmHg) que podía mantener durante 5 segundos utilizando una FCC

correcta. A continuación, se evaluaron el número de repeticiones de 10

segundos de duración que el paciente podía realizar en ese nivel de presión. El

rendimiento o desempeño del TFCC (Performance index) se obtuvo a partir del

nivel de presión que el paciente era capaz de conseguir con una FCC correcta

multiplicada por el número de repeticiones que podía hacer en ese nivel. Por


66


ejemplo, si un paciente podía alcanzar el segundo nivel de presión (24mmHg) y

realizar 6 repeticiones de 10 segundos con una FCC correcta, su performance

index fue de 4 x 6 = 24. Los valores del Performance index podían oscilar de 0

a 100.

Medición del umbral de dolor a la presión (UDT)

Se midieron los UDP de manera bilateral en el elevador de la escápula,

trapecio superior, ECOM y EA en los puntos de mayor hiperalgesia. Se

consideraron como puntos hiperalgésicos para la valoración aquellos en los

cuales se palpaba un nódulo dentro de una banda tensa de músculo

esquelético, si la presión sobre ese punto reproducía parcial o totalmente el

dolor experimentado de manera habitual por el paciente y si existía una

restricción al estiramiento completo del músculo que albergaba ese punto

(Lucas et al., 2009).

Para asegurar la repetibilidad en la localización de los puntos

hiperalgésicos para la valoración en sesiones sucesivas, se midió la distancia

de estos puntos a la apófisis espinosa de C7 (para el trapecio superior),

apófisis mastoides (para el ECOM, esplenio de la cabeza y elevador de la

escápula) y al tercio medial de la clavícula (para el EA). Además, estos puntos

fueron marcados y fotografiados ya que este procedimiento ha demostrado

mejorar la fiabilidad en las mediciones del UDP (Vatine et al., 1993).

El UDP se midió utilizando un algómetro analógico (Force Dial model

FDK 20, Wagner Instruments; Greenwich, USA), que dispone de un área de

contacto de 1cm2. La parte terminal del algómetro se aplicó

perpendicularmente a la piel a una frecuencia de 1kg/cm2/s. Para estandarizar

Segunda parte

67


esta velocidad de aplicación del algómetro el investigador responsable de la

medición ensayó, una semana antes de empezar el estudio, la aplicación

incrementos lineares de la presión hasta 5kg/cm2 en un período de 5 segundos

(Fischer, 1987). Después de explicarle al paciente el procedimiento de

medición del UDP y hacerle una pequeña demostración en el antebrazo, se

realizaron 4 mediciones consecutivas en cada región con 30 segundos de

reposos entre cada medición. La primera medición se descartó y la media de

las otras tres mediciones se empleó para el análisis estadístico (Shiau et al.,

2003). Se instruyó a los sujetos para que indicaran el momento en que la

presión cambiaba a dolor, lo que corresponde con la definición de UDP. El

mismo investigador realizó la medición del UDP en todos los sujetos y estaba

cegado al propósito del estudio.

La algometría de presión es un método válido y fiable para medir el UDP

(Vanderweeën et al., 1996), con estudios que muestran una buena repetibilidad

de las mediciones en los músculos cervicales (ICC 0.78-0.93) (Ylinen et al.,

2007a).

Medidas de dolor y discapacidad cervical

La intensidad del dolor cervical se midió con una EVA de 10 cm

delimitada en sus extremos con las expresiones “no dolor” y “el peor dolor

imaginable”. Se les pidió a los pacientes en cada valoración que completaran

una triple EVA: el peor o máximo dolor experimentado durante las últimas dos

semanas (EVA máxima), el menor o mínimo dolor experimentado durante las

últimas dos semanas (EVA mínima), y el dolor actual en reposo (EVA actual).


68


Para medir el dolor y discapacidad cervical se utilizó el cuestionario NDI

(Anexo 1). El cuestionario NDI es una herramienta clínica designada para

valorar el dolor y discapacidad percibido por los sujetos con dolor cervical

(Vernon and Mior 1991; Vernon, 2008). Consiste en un total de 10 preguntas

con seis posibles respuestas cada una. El NDI es una herramienta fiable, válida

y sensitiva para medir los cambios en el dolor y la discapacidad de los sujetos

con dolor cervical (Vernon, 2008). En este estudio, se utilizó la versión del NDI

validada al castellano por Andrade Ortega et al (2010).


Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS

21.00 para Windows. La significación estadística se estableció con un valor de

p<0.05. Para analizar la efectividad de las dos intervenciones sometidas a

estudio, se llevó a cabo un análisis con “intención de tratamiento”. Se

determinó la existencia de diferencias entre los grupos en las variables

dependientes. Se realizaron 4 mediciones: medición de base (pre),

inmediatamente después de la primera sesión de tratamiento (post-sesión 1), al

mes de empezar el tratamiento (post-mes) y a los dos meses de empezar el

tratamiento, al finalizar la intervención (post-2 meses). Para la comparación

entre grupos, se calculó una variable definida como “diferencia” para cada

variable dependiente, mediante la substracción pre-test y post-test.

Antes de las comparaciones estadísticas, todos los datos fueron

evaluados para determinar si estaban distribuidos con normalidad con el test de

Shapiro-Wilk. A continuación, se obtuvo un análisis descriptivo de los datos

para las variables dependientes en las mediciones pre, post-sesión 1, post-mes

Segunda parte

69


y post-2 meses, y para la variable “diferencia”. En esos análisis, se mostraron

la media y desviación estándar para variables normalmente distribuidas. Para

aquellas variables que no cumplían la normalidad, los datos se expresaron

como la mediana y el primer y tercer cuartil.

Posteriormente, se estudió la homogeneidad de los dos grupos de

intervención con la t de Student para muestras independientes. Para aquellos

valores que no cumplían la normalidad, se aplicó el test de Mann-Whitney. Para

la variable sexo, se estudió la homogeneidad con un Chi cuadrado de Pearson

o el test exacto de Fischer, en caso que el primero no pudiera ser aplicado.

Para confirmar si habían diferencias en cada grupo, considerando cada

grupo de manera aislada, entre las 4 mediciones (mediciones pre, post-sesión

1, post-mes y post-2 meses) en cada una de las variables, se utilizó un ANOVA

de medidas repetidas. El ANOVA se complementó con los contrastes de Simple

y Helmert en aquellas variables dónde las 4 mediciones presentaran una

distribución similar a la normal. Cuando las variables no estaban normalmente

distribuidas, se aplicó un ANOVA de Friedman junto con pruebas comparativas

múltiples.

Para determinar si había diferencias en las variables dependientes entre

los dos grupos de intervención, se utilizó la t de Student para muestras

independientes. En aquellas variables que cumplieron la normalidad, se calculó

el tamaño del efecto de acuerdo con la fórmula d = 2t/√g. Para las variables

que no cumplieron la normalidad, este análisis de realizó usando el test de

Mann-Whitney y el tamaño estimado del efecto de acuerdo con los

procedimientos de Grissom.


70


RESULTADOS

Un total de 34 sujetos se presentaron voluntarios a este estudio. Seis

fueron excluidos al no cumplir los requerimientos del estudio. Finalmente, 28

sujetos (18 mujeres) fueron incluidos. Los participantes fueron asignados al

azar en dos grupos: rehabilitación FCC (n = 14) y rehabilitación propioceptiva

(n = 14). No hubo ningún abandono durante el estudio. Todos los participantes

completaron las 6 sesiones supervisadas de tratamiento con el fisioterapeuta y

confirmaron verbalmente su cumplimiento del programa de ejercicios

domicialiario. El diagrama de flujo de este estudio se muestra en la Figura 14.


Segunda parte

71


Las características iniciales de dos grupos de intervención,

entrenamiento de la FCC y entrenamiento de la propiocepción cervical, se

detallan en la Tabla 2. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en

ninguna de las variables medidas al inicio del estudio (todas p>0.05).

Tabla 2. Características al inicio del estudio de todas las variables medidas para los

grupos de entrenamiento de la FCC y entrenamiento de la propiocepción cervical. Los

resultados se expresan como la media y desviación estándar para las variables

normales y la mediana, primer y tercer cuartil para las variables no-normales. IMC:

Índice de Masa Corporal; TFCC: Test de Flexión Cráneo-Cervical; NDI: Neck Disability

Index; EVA: Escala Visual Analógica.

Grupo FCC (N=14) Grupo

propiocepción

cervical (n=14)

Valor P

Edad (años) 28.43 ± 6.16 29.93 ± 7.34 0.56

Peso (Kg) 65.87 ± 12.80 62.50 ± 9.51 0.43

Estatura (cm) 167 ± 0.08 168 ± 0.60 0.73

IMC (Kg/m2) 23.68 ± 3.97 22.04 ± 0.76 0.22

TFCC* 10 (2.0,25.0) 11 (2.0, 20.8) 0.35

NDI (0-50) 7.71 ± 2.78 7.42 ± 2.87 0.79

EVA en reposo (0-10cm)* 3.45 (2.95,4.35) 4.00 (2.66,4.62) 0.48

EVA máxima (0-10cm)* 5.90 (4.40,7.00) 5.00 (3.26,6.40) 0.22

EVA mínima (0-10cm)* 0.22 (0.00,0.77) 1.00 (0.00,2.10) 0.12


72


Rendimiento del TFCC

La figura 15 muestra el rendimiento o desempeño del TFCC

(performance index) para cada grupo de intervención en cada momento del

tiempo. Para el grupo de entrenamiento de la FCC, se observaron diferencias

significativas en el rendimiento del TFCC a los dos meses después de iniciarse

el tratamiento en comparación con el valor basal (p <0.01). El grupo de

entrenamiento propioceptivo mostró diferencias significativas en el índice de

rendimiento en el TFCC tanto al mes como a los dos meses de iniciarse el

tratamiento, en comparación con el valor basal (p <0.01).

Figura 15. Índice de rendimiento o desempeño (Performance Index) del Test de

Flexión Cráneo-Cervical obtenido en los grupos de entrenamiento de la flexión cráneo

cervical (FCC) y entrenamiento de la propiocepción cervical en cada momento del

tiempo.

Segunda parte

73


Umbrales de Dolor a la Presión

La Figura 16 presenta el UDP para cada grupo en cada tiempo de

medición. Ambos grupos de intervención mostraron un aumento significativo del

UDP sobre el músculo escaleno anterior derecho desde el inicio hasta 2 meses

de iniciada dicha intervención, al finalizar el período de tratamiento. Además, el

grupo de entrenamiento de la propiocepción cervical mostró un aumento del

UDP sobre el trapecio superior derecho (p <0.05), esplenio derecho (p <0.05) y

elevador de la escápula derecho (p <0.05) a los dos meses de iniciarse el

tratamiento. No se encontraron diferencias significativas intra-grupo para el

resto de las variables.


74


Figura 16. Umbrales de dolor a la presión obtenido en los grupos de entrenamiento de

la flexión cráneo cervical (FCC) y entrenamiento de la propiocepción cervical en cada

tiempo de medición. D: derecho; I: izquierdo; EA: escaleno anterior; EE: elevador de la

escápula; Espl: esplenio de la cabeza; ECM: esternocleidomastoideo; TS: trapecio

superior.

Dolor y Discapacidad

En la Tabla 3 se recogen las puntuaciones de dolor y discapacidad a lo

largo de las sesiones para los dos grupos de intervención y en la Tabla 4 se

presentan las diferencias intra-grupo para cada variable en cada tiempo de

medición. Ambos grupos mostraron una reducción significativa de su

puntuación en el NDI y en la EVA actual en reposo inmediatamente después de

la primera sesión de tratamiento (post sesión 1) (todos p <0.05).

Segunda parte

75


Tabla 3. Dolor y discapacidad cervical obtenida en cada sesión de valoración para los

dos grupos de intervención: grupo entrenamiento de la flexión cráneo-cervical (FCC) y

grupo de entrenamiento de la propiocepción. Los valores del Neck Disability Index

(NDI) están expresados como la media y desviación estándar y la triple EVA* (Escala

Visual Analógica) como la mediana, primer y tercer cuartil.

VARIABLE GROUP Pre Post sesión 1 Post 1 mes Post 2 meses

NDI (0-50)

FCC (n=14) 7.71±2.78 6.64±2.61 7.60±3.19 4.46±2.02

Propriocepción

(n=14) 7.42±2.87 6.21±2.35 4.78±2.60 4.14±2.62

EVA

maxima*

(0-10cm)

FCC (n=14) 5.90 (4.40,7.00) 2.75(1.00,4.00) 2.25 (1.40,3.17) 0.20(0.00,1.01)

Propriocepción

(n=14) 5.00 (3.26,6.40) 3.45(2.30,4.30) 1.70(0.95,2.30) 1.25(0.00,2.02)

EVA

minima*

(0-10cm)

FCC (n=14) 0.22 (0.00,0.77) 6.10(4.43,7.00) 4.60(3.43,6.35) 2.17(1.00,340)

Propriocepción

(n=14) 1.00 (0.00,2.10) 4.20(3.97,5.77) 3.45(1.97,4.67) 2.05(0.65,3.10)

EVA en

resposo*

(0-10cm)

FCC (n=14) 3.45 (2.95,4.35) 0.30(0.00,0.70) 0.35(0.00,0.50) 0.00(0.00,0.26)

Propriocepción

(n=14) 4.00 (2.66,4.62) 1.10(0.00,2.92) 0.55(0.00;0.92) 0.00(0.00,0.70)


76


Tabla 4. Resultados del análisis de datos y diferencias intra-grupo obtenidos para cada

variable y tiempo de medición. En aquellas mediciones para las que la prueba de

Friedman ANOVA no reveló diferencias significativas, no se realizaron tests por

comparaciones múltiples (-). TFCC: Test de Flexión Cráneo-Cervical; NDI: Neck

Disability Index; EVA: Escala Visual Analógica.

VA

RIA

BL

E

GR

UP

O

TE

ST

FR

IED

MA

N

Pre

- po

st

sesió

n 1

Pre

- po

st

1 m

es

Pre

- po

st 2

meses

Po

st

sesió

n 1

-

po

st 1

mes

Po

st s

esió

n

1-p

os

t 2

meses

Po

st 1

mes-

po

st 2

meses

TF

CC

FC

C

=0.0

02

=

0.9

86

=0.1

12

=0.0

02

>

0.9

99

=0.1

69

>0.9

99

Pro

prio

cepció

n

<0.0

01

>

0.9

99

=0.0

05

<0.0

01

=

0.0

94

=0.0

8

>0.9

99

EV

A m

ínim

a

FC

C

=0.3

59

-

- -

- -

-

Pro

prio

cepció

n

<0.0

01

>

0.9

99

= 0

.746

<0.0

5

=0.3

42

=0.0

16

>0.9

99

EV

A re

po

so

FC

C

<0.0

01

=

0.7

46

=0.5

0

<0.0

01

>

0.9

99

=0.0

2

=0.6

2

Pro

prio

cepció

n

<0.0

01

>

0.9

99

<0.0

01

<0.0

01

=

0.4

1

<0.0

01

>0.9

99

EV

A m

áxim

a

FC

C

<0.0

01

>

0.9

99

>0.9

99

<0.0

01

>

0.9

99

<0.0

01

=0.0

13

Pro

prio

cepció

n

<0.0

01

>

0.9

99

=0.9

4

<0.0

01

=

0.3

2

<0.0

01

=0.5

54

A

NO

VA

ND

I

FC

C

=0.0

20

=

0.0

06

=0.7

47

<0.0

01

=0.4

18

= 0

.003

<0.0

01

Pro

prio

cepció

n

<0.0

01

=

0.0

22

=0.0

1

<0.0

01

=0.0

02

<0.0

01

=0.0

82

Segunda parte

77


Un mes después de iniciarse el tratamiento, ambos grupos mostraron

una reducción significativa respecto del dolor medido en el momento actual

(EVA en reposo) en comparación a la medida inicial (ambos p <0.001).

Además, el grupo de entrenamiento propioceptivo mostró una reducción

significativa de su puntuación en el cuestionario NDI (p <0.01) y en la EVA

máxima (p <0,05) entre dichos momentos. Al evaluar los cambios acontecidos

desde la valoración realizada después de la primera sesión de tratamiento

(post sesión 1) hasta un mes después de iniciarse el tratamiento (post 1 mes),

sólo el grupo de entrenamiento de la propiocepción mostró un cambio

significativo en su puntuación en el NDI (p <0.05), EVA en reposo (p <0.001) y

EVA máxima (p <0.05).

Entre la medición post sesión 1 y la realizada dos meses después de

iniciarse el tratamiento (post 2 meses), ambos grupos mostraron una reducción

significativa en la puntuación del NDI (ambos p <0.01), EVA en reposo (ambos

p <0.001) y EVA máxima (ambos p <0.001). Además, el grupo de

entrenamiento de la propiocepción mostró un cambio significativo en la EVA

mínima (p <0.05) en ese espacio de tiempo. Entre el mes (post 1 mes) y los

dos meses (post 2 meses) después de iniciarse el tratamiento, únicamente el

grupo de entrenamiento en FCC mostró un cambio significativo en la

puntuación del NDI (p <0.001) y en el EVA en reposo (p <0.001). Ambos grupos

mostraron una reducción significativa en la EVA máxima durante ese período

de tiempo (ambos p <0.001).

Dos meses después de iniciarse el tratamiento, una vez finalizadas las

respectivas intervenciones, ambos grupos mostraron una reducción

significativa en la puntuación del NDI (ambos p <0.001), EVA en reposo (ambos


78


p <0.001) y máxima (ambos p <0.001) en comparación con el valor basal.

Además, el grupo de entrenamiento de la propiocepción cervical mostró un

cambio significativo en la EVA mínima (p <0.05).

Diferencias entre grupos

Las diferencias entre las dos intervenciones al final del tratamiento se

estudiaron mediante la prueba de la t de Student y U de Mann-Whitney, así

como con el tamaño del efecto (Tabla 5). La comparación entre los grupos de

entrenamiento de la FCC y entrenamiento de la propiocepción cervical al final

del tratamiento (post 2 meses) no mostró diferencias significativas en Índice de

rendimiento o desempeño (Performance Index) del TFCC (Figura 15). El

tamaño del efecto para el TFCC fue pequeño (d = 0.05) al final de ambas

intervenciones. No hubo diferencias significativas entre grupos para ninguna de

las variables medidas excepto para el cambio en la EVA mínima, que fue

significativamente diferente en favor del grupo de entrenamiento de la FCC (p

<0.05) con un tamaño del efecto moderado (d = 0.44). Se observaron tamaños

del efecto moderados para el UDP de los músculos esternocleidomastoideo

derecho (d = 0.37), esplenio de la cabeza derecho (d = 0.38) y trapecio superior

derecho (d = 0.38), pero sin diferencias significativas entre ambos grupos.

Segunda parte

79


Tabla 5. Diferencias inter-grupos en las variables medidas entre la situación basal (pre)

y la evaluación realizada a los dos meses después de iniciar la intervención, al finalizar

el tratamiento. Los resultados se expresan como la media y desviación estándar para

las variables normales y la mediana, primer y tercer cuartil para las variables no-

normales. EA: escaleno anterior; EE: elevador de la escápula; Espl: esplenio de la

cabeza; ECOM: esternocleidooccipitomastoideo; TS: trapecio superior.

Variables t-student

Tamaño del efecto

Cohen´s d

Media ± DE

Grupo FCC Grupo propiocepción

UDP ECOM derecho

=0.347 0.37 - 0.013 ± 0.161 0.060± 0.237

UDP EA derecho

=0.781 0.11 -0.033± 0.134 -0.016 ± 0.172

UDP EE izq. =0.538 0.23 0.044 ± 0.290 0.140 ± 0.494

UDP Espl izq. =0.715 0.13 -0.028 ± 0.299 0.018 ± 0.353

UDP Espl derecho

=0.313 0.38 -0.012 ± 0.239 -0.145 ± 0.420

NDI =0.964 0.01 3.250 ± 2.026 3.285 ± 2.163

U de Mann-Witney

Tamaño del efecto

Grissom

Medio/Primer y tercer cuartil

Grupo FCC Grupo propiocepción

TFCC =0.804 0.05 -20/ -28, -3.75 -21.25/ -29, -5

UDP TS derecho

=0.085 0.38 0.120/ -0.247, 0.312

0.405/ -0.015, 0.792

UDP ECOM izq.

=0.635 0.10 0.000/ -0.155, 0.107

0.000/ -0.125, 0.185

UDP EA izq. =0.603 0.12 -0.040/ -0.147, 0.240

-0.035/ -0.221, 0.007

UDP EE derecho

=0.701 0.24 0.130/ -0.272, 0.390

0.000/ -0.186, 0.257

UDP TS izq. =0.306 0.23 0.100/ 0.000, 0.270 0.015/ -0.177, 0.275

EVA mínima =0.044 0.44 0.000/ -0.025, 0.500

0.550/ 0.000, 1.075

EVA reposo =0.769 0.08 2.92/2.37,3.62 2.87/1.57,4.12

EVA máxima =0.810 0.04 3.40/2.22,4.05 3.05/1.35,4.52


80


DISCUSIÓN

Hasta dónde llega nuestro conocimiento, este estudio ha sido el primero

en evaluar si el entrenamiento de la propiocepción cervical es capaz de inducir

mejoras en la función muscular cervical, de la misma manera que el ejercicio

de FCC ha demostrado tener un beneficio significativo en la propiocepción

cervical (Jull et al., 2007b). Nuestros resultados mostraron que el

entrenamiento de la propiocepción cervical no sólo mejora el dolor cervical y la

discapacidad percibidos por el paciente, sino que tiene también un efecto sobre

otros aspectos de la función neuromuscular, en concreto sobre la coordinación

entre los flexores cervicales profundos y superficiales medidos a través del

TFCC. Quizás este hallazgo no es sorprendente ya que los ejercicios de

propiocepción cervical requieren de un control fino del movimiento cervical.

Además, la mejoría en el TFCC obtenida con el entrenamiento de

propiocepción cervical se obtuvo antes que aquella conseguida con el

entrenamiento de la FCC (un mes frente a dos meses después de iniciarse el

tratamiento). A los dos meses, al finalizar el tratamiento, la mejoría en la función

de los músculos flexores cervicales profundos medida con el TFCC fue

comparable entre los grupos.

Los pacientes con dolor cervical pueden presentar una amplia variedad

de alteraciones sensoriomotoras, por lo que probablemente la aplicación de

una única modalidad de ejercicios no essuficiente para tratar de forma

adecuada todos los cambios estructurales y funcionales que pueden estar

presentes en los músculos cervicales de los pacientes con dolor cervical

(O'Leary et al., 2012). Los cambios inducidos por el ejercicio en el rendimiento

motor suelen ser específicos para el protocolo de ejercicio aplicado (O'Leary et

Segunda parte

81


al., 2012). Sin embargo, los estudios que han investigan los cambios inducidos

por el ejercicio sobre el rendimiento motor ofrecen resultados un tanto

contradictorios. Por ejemplo, se ha demostrado que el entrenamiento de los

flexores cervicales profundos mediante ejercicios de FCC produce mejoras

significativas en la coordinación neuromuscular entre los flexores cervicales

profundos y superficiales, con efectos insignificantes sobre la fuerza muscular

de los flexores (Falla et al, 2006; O'Leary et al., 2012) o la activación de los

flexores cervicales profundos durante una actividad funcional de las

extremidades superiores (Falla et al., 2008).

Además, el entrenamiento de resistencia de los flexores cervicales

profundos produjo beneficios significativos en la resistencia y algunos efectos

sobre la fuerza de dichos músculos, pero no tuvo ningún efecto sobre la

coordinación neuromuscular entre los flexores cervicales profundos y

superficiales medidad con el TFCC (O'Leary et al., 2012). Sin embargo, otros

estudios sí que han demostrado un efecto adicional de los ejercicios cervicales

a dominios de la función motora distintos al modo específico de la intervención

aplicada (Falla et al., 2007; Jull, et al, 2007b; Jull et al, 2009; Falla et al, 2013).

En ese sentido, el presente estudio ha demostrado que es posible conseguir

mejorías en el ámbito del rendimiento motor (es decir, la coordinación

neuromuscular medida con el TFCC) distintos a los asumidos con la demanda

primaria del protocolo de ejercicio aplicado (es decir, el entrenamiento de la

propiocepción cervical).

En el presente estudio, se obtuvo una mejoría en la activación de los

flexores cervicales profundos medida mediante el TFCC con las dos

intervenciones aplicadas. La mejoría en el rendimiento de los flexores


82


cervicales profundos con los ejercicios de FCC que se encontró era previsible y

está en consonancia con los resultados obtenidos por estudios previos (Jull et

al., 2002; Falla et al, 2006, 2007; Jull, et al, 2007b; Falla et al., 2008; Jull et al,

2009; O 'Leary et al, 2012; Falla et al, 2013). Ahora bien, la mejoría del

rendimiento en el TFCC como resultado del entrenamiento de la propiocepción

cervical es un hallazgo novedoso. La elevada densidad en husos

neuromusculares de los músculos flexores cervicales profundos (Boyd-Clark et

al., 2002) podría justificar el efecto del entrenamiento propioceptivo en la

activación y el control de dichos músculos y no sólo la de los músculos

suboccipitales y multífido cervical, como se ha propuesto tradicionalmente

(Revel et al., 1994). La mejoría en el rendimiento del TFCC tras un período de

entrenamiento de la propiocepción cervical podría relacionarse también con

otros mecanismos periféricos y centrales, aunque los mecanismos subyacentes

al efecto positivo de las intervenciones estudiadas sobre el rendimiento motor

no se abordaron directamente en este estudio. Otros estudios también han

demostrado efectos positivos sobre el rendimiento en el TFCC con

intervenciones que no se dirigen directamente a la activación de los flexores

cervicales profundos, como por ejemplo las movilizaciones pasivas (Sterling et

al, 2001b; Jesús-Moraleida et al., 2011), aunque otros no han mostrado ningún

efecto (Jull et al., 2002).

Ambas intervenciones estudiadas (entrenamiento de la FCC y

propiocepción cervical) lograron reducir el dolor y la discapacidad cervical, lo

que confirma las propiedades moduladoras del dolor de los ejercicios cervicales

activos (O'Leary et al., 2007) y destaca la importancia del ejercicio como un

componente del tratamiento esencial en el manejo de los pacientes con dolor

Segunda parte

83


cervical crónico. Sin embargo, los cambios en el dolor y la discapacidad

referidos subjetivamente por los pacientes no se acompañaron de una mejoría

objetiva y coherente de los UDP evaluados con algometría. Esta observación

concuerda con los resultados obtenidos en la tercera parte de esta tesis

doctoral dónde se mostró que, tras seis semanas de entrenamiento de la FCC,

el UDP de puntos gatillo miofasciales situados en músculos cervicales

superficiales no mejoraron de manera significativa. En el presente estudio, se

midió el UDP no sólo en el trapecio superior, elevador de la escápula y esplenio

de la cabeza como se hizo en la tercera parte de esta tesis doctoral, sino que

las mediciones del UDP se ampliaron para incluir el esternocleidomastoideo y

el escaleno anterior que a menudo suelen estar afectados en los sujetos con

dolor cervical crónico. Sin embargo, no se observaron cambios significativos en

la sensibilidad dolorosa a la presión para estos músculos. El hecho de que la

intensidad de los ejercicios aplicada en ambos grupos fuera demasiado baja

y/o el tiempo de intervención excesivamente reducido podría explicar la

ausencia de cambios significativos en la sensibilidad del tejido muscular tras

ambas intervenciones (Ylinen et al., 2007b).

Hay algunas limitaciones que cabe considerar en relación con este

estudio. En primer lugar, sólo se incluyeron de manera intencionada sujetos

con dolor cervical con una puntuación en el NDI por debajo de 15/50, para

evitar un posible empeoramiento de los síntomas cervicales como

consecuencia de los ejercicios. Por tanto, la generalización de los resultados de

este estudio a pacientes con niveles más altos de dolor y discapacidad cervical

no es posible. Futuros estudios podrían evaluar la eficacia de los dos

protocolos de ejercicios aplicados en este estudio en individuos con diferentes


84


grados de severidad en sus síntomas. Además, en este estudio no se incluyó

un grupo control que no recibiera ninguna forma específica de entrenamiento

con lo que es difícil de apreciar la pequeña, aunque signficante reducción en el

dolor y discapacidad.

A diferencia de ensayos clínicos previos (O'Leary et al., 2012, Falla et

al., 2013), a los pacientes del grupo de ejercicio de FCC no se les proporcionó

una unidad de biofeedback de presión para trabajar en casa. Aunque

practicaron varias repeticiones del ejercicio de FCC en la consulta antes de

entrenarlo por su cuenta en casa, no podemos asegurar que el nivel o el

movimiento realizado en casa fuera exactamente el mismo que el realizado

bajo la supervisión de un fisioterapeuta. Este hecho podría haber influido en los

resultados obtenidos con el protocolo de entrenamiento de la FCC. Del mismo

modo, las gafas pupilares sólo se emplearon para el entrenamiento de la

propiocepción cervical en la clínica. Tanto el control oculomotor como la

propiocepción cervical se sabe que están a menudo alterados en pacientes con

dolor cervical (Kristjansson and Treleaven, 2009), aunque no se evaluaron de

manera formal antes del inicio de este estudio del modo que algunos autores

han sugerido recientemente (Della Casa et al., 2014).

TERCERA

PARTE

Tercera parte

87


El objetivo de la TERCERA PARTE de esta tesis doctoral fue evaluar los

efectos de un programa de entrenamiento específico dirigido dirigido a los FCP

con ejercicios de FCC en la sensibilidad a la presión de PGM localizados en

músculos superficiales de la columna cervical. La hipótesis inicial fue que el

entrenamiento específico de los FCP mejoraría la sensibilidad a la presión

(incrementará los UDP) de PGM localizados en músculos superficiales de la

columna cervical. A continuación, se detallarán todos los aspectos relativos al

MATERIAL y MÉTODOS que se emplearon para cubrir los objectivos y

contrastar la hipótesis de esta TERCERA PARTE. Posteriormente, se

presentarán los RESULTADOS y se DISCUTIRÁN los hallazgos de dicha

investigación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Sujetos

Se invitó a participar en este estudio a sujetos de edades comprendidas

entre los 18 y 60 años de edad con dolor cervical crónico idiopático. El

reclutamiento se hizo mediante anuncios distribuidos en diferentes

universidades y hospitales. Además de tener una historia de dolor cervical de 3

o más meses de duración en el último año, los sujetos que fueron incluidos en

el estudio tenían que tener una puntuación ≥ 5/50 en el NDI (Vernon and Mior,

1991) y al menos un PGM activo o latente en alguno de los siguientes

músculos: trapecio superior, elevador de la escápula o esplenio de la cabeza.

Los puntos dónde se midió el UDP fueron escogidos ya que se sabe que son

puntos que suelen estar clínicamente sensibles en pacientes con dolor cervical

crónico no-específico (Bansevicius et al., 1996), que han demostrado un


88


incremento de la sensibilidad a la presión local mecánica (Andersen et al.,

2011) y que han sido utilizados en estudios previos para evaluar la fiabilidad de

la algometría por presión y los resultados después de un tratamiento en la

columna cervical (Ylinen et al., 2007). Se consideraron para este estudio tanto

los PGM activos como latentes ya que los PGM latentes se han asociado al

desarrollo de una disfunción sensorio-motora y pueden contribuir en diferentes

cuadros clínicos de dolor musculo-esquelético crónico (Ge et al., 2011).

Se excluyeron a aquellos sujetos con cirugía previa de la columna

cervical, radiculopatía cervical, presencia de enfermedad sistémica severa

(p.e.j. diabetes), fibromialgia u otros síndromes de dolor musculo-esquelético

extendidos (p.e.j. síndrome de fatiga crónica) o que habían participado en

algún programa de ejercicios dirigido a los músculos cervicales en los 6 meses

anteriores al inicio del estudio.

El estudio fue aprobado por el comité de Ética de la Universidad CEU

Cardenal Herrera de Valencia (España) y todos los procedimientos se llevaron

a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki.

Diseño del estudio

Este estudio se desarrolló siguiendo un diseño de un solo grupo con

medidas repetidas. Ensayos clínicos previos han demostrado la eficacia de la

intervención que se aplicó en este estudio como tratamiento (Jull et al., 2002,

Falla et al., 2007; Jull et al., 2009). Las variables de medición de los resultados

del tratamiento de este estudio fueron el nivel de dolor y discapacidad cervical

medido con el NDI y el UDP sobre PGM activos/latentes del trapecio superior,

elevador de la escápula y esplenio de la cabeza, bilateralmente. Todas estas

Tercera parte

89


variables fueron medidas al inicio y en la semana inmediatamente posterior a

las 6 semanas que duró la intervención (7ª semana).

Procedimiento

Los pacientes fueron examinados inicialmente por un investigador que

valoró el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión. Además, se

recogieron los datos demográficos y antropométricos de cada paciente. Los

sujetos que cumplían los requerimientos del estudio, completaron el NDI y

fueron examinados para determinar la presencia de PGM activos/latentes en el

trapecio superior, elevador de la escápula y esplenio de la cabeza de forma

bilateral, y el UDP se midió en esos puntos. Finalmente, se llevó a cabo el

TFCC para determinar el nivel inicial de carga o ejercicio necesario para cada

paciente. En la 7ª semana, las mediciones del NDI y UDP en los PGM se

repitieron.

Medidas de dolor y discapacidad cervical

Para medir el dolor y discapacidad cervical se utilizó el cuestionario NDI.

El cuestionario NDI es una herramienta clínica designada para valorar el dolor y

discapacidad percibido por los sujetos con dolor cervical (Vernon and Mior

1991; Vernon, 2008). Consiste en un total de 10 preguntas con seis posibles

respuestas cada una. El NDI es una herramienta fiable, válida y sensitiva para

medir los cambios en el dolor y la discapacidad de los sujetos con dolor cervical

(Vernon, 2008). En este estudio, se utilizó la versión del NDI validada al

castellano por Andrade Ortega et al (2010).


90


Medición del umbral de dolor a la presión (UDP) y puntos gatillo

miofasciales (PGM)

Se midió el UDP de PGM activos y latentes del trapecio superior [PGM2

según Simons et al. (1999)], elevador de la escápula [PGM insercional (Simons

et al. (1999)] y esplenio de la cabeza (Simons et al. (1999), bilateralmente

(Figure 17).

Figura 17. A. Localización para la medición del UDP en PGM del elevador de la

escápula, trapecio superior y esplenio de la cabeza. B. Medición del PGM del trapecio

superior en sedestación. C. Medición del UDP del esplenio de la cabeza en decúbito

prono.

Para garantizar la repetibilidad en la localización de los puntos y las

mediciones, se midió la distancia de los PGM a la apófisis espinosa de C7

(para los PGM del trapecio superior y el elevador de la escápula) y a la apófisis

mastoides (para los PGM del esplenio de la cabeza). Además, estos puntos

fueron marcados y fotografiados ya que este procedimiento ha demostrado

mejorar la fiabilidad en las mediciones del UDP (Vatine et al., 1993).

La presencia de un PGM se determinó en base a la presencia de los

siguientes criterios diagnósticos descritos por Simons et al (1999): (1) presencia

A B C

Tercera parte

91


de una banda tensa palpable en un músculo esquelético; (2) presencia de

hipersensibilidad focalizada en un punto de la banda tensa; (3) respuesta de

espasmo local tras la aplicación de una palpación súbita de la banda tensa; y

(4) reproducción del típico patrón de dolor referido del PGM en respuesta a la

compresión del mismo. Se consideró que el PGM era latente si estos cuatro

criterios se cumplían. Si, además, el paciente reconocía el dolor referido como

familiar, el PGM se consideraba entonces activo (Simons et al., 1999).

El UDP se midió utilizando un algómetro analógico (Force Dial model

FDK 20, Wagner Instruments; Greenwich, USA), que dispone de un área de

contacto de 1cm2. La parte terminal del algómetro se aplicó

perpendicularmente a la piel a una frecuencia de 1kg/cm2/s. Para estandarizar

esta velocidad de aplicación del algómetro el investigador responsable de la

medición ensayó, una semana antes de empezar el estudio, la aplicación

incrementos lineares de la presión hasta 5kg/cm2 en un período de 5 segundos

(Fischer, 1987). Después de explicarle al paciente el procedimiento de

medición del UDP y hacerle una pequeña demostración en el antebrazo, se

realizaron 4 mediciones consecutivas en cada región con 30 segundos de

reposos entre cada medición. La primera medición se descartó y la media de

las otras tres mediciones se empleó para el análisis estadístico (Shiau et al.,

2003). Se instruyó a los sujetos para que indicaran el momento en que la

presión cambiaba a dolor, lo que corresponde con la definición de UDP. Los

sujetos no fueron informados de la puntuación obtenida con la medición del

UDP para evitar posibles sesgos que pudieran influir en los resultados del

estudio. El mismo investigador realizó la medición del UDP en todos los sujetos

y estaba cegado al propósito del estudio.


92





2007a).

Test de flexión cráneo-cervical (TFCC)

La aplicación del test siguió el protocolo descrito por Jull et al (2008a). El

ejercicio de FCC que se aplica durante el TFCC se dirige específicamente a los

músculos FCP (largo del cuello y largo de la cabeza), al mismo tiempo que

intenta minimizar la activación de los FCS (ECOM y EA). Los pacientes fueron

posicionados inicialmente, de manera confortable, en posición de decúbito

supino, con las rodillas flexionadas y la cabeza y el cuello en posición neutra. A

continuación, fueron instruidos a realizar el movimiento de FCC de manera

lenta y controlada en esta posición de decúbito supino, lo que corresponde con

la acción anatómica de los músculos FCP (largo del cuello y largo de la

cabeza). Una vez conseguido el movimiento correcto de FCC, los sujetos

empezaban a realizar de manera progresiva rangos cada vez mayores de FCC

utilizando el feedback visual proporcionado por un biofeedback de presión

relleno de aire (Stabilizer™, Chattanooga Group Inc. USA) situado detrás del

cuello (a nivel suboccipital). El biofeedback de presión se infló hasta una

presión inicial de 20 mmHg y, desde esta presión, se les pidió a los sujetos que

realizasen movimientos suaves de FCC (como asintiendo con la cabeza o

diciendo “sí”), con el objetivo de ir incrementando la presión de 2 en 2 mmHg

hasta alcanzar un nivel máximo de presión de 30mmHg. Se les dejó a los

sujetos que practicaran dos veces la tarea de realizar incrementos progresivos

Tercera parte

93


de la presión en los 5 niveles del test (22-30 mmHg; incrementos de 2 mmHg),

antes de que la ejecución del test fuera valorada de manera formal por el

fisioterapeuta.

Durante la valoración de la ejecución del TFCC, el fisioterapeuta

encargado del procedimiento identificó el nivel de presión en mmHg que el

paciente podía mantener de manera constante durante 5 segundos sin recurrir

a un movimiento de retracción cervical, sin un uso dominante de los FCS y sin

realizar un movimiento de FCC rápido o errático. El fisioterapeuta empleó la

observación visual y la palpación de la actividad muscular para evaluar la

presencia de cualquier movimiento compensatorio o inadecuado (p.e.j.

retracción cervical) y evaluar las estrategias musculares empleadas por el

paciente (p.e.j. excesiva actividad de los FCS). Una vez identificado el nivel de

presión en mmHg que el paciente podía mantener de manera correcta (nivel de

ejecución), se valoró la resistencia de los FCP viendo cuantas repeticiones de

10 segundos podía mantener el paciente en ese nivel. La puntuación en esta

segunda fase de resistencia se obtuvo a partir del nivel de presión alcanzado y

el número de repeticiones de 10 segundos que el paciente podía mantener en

ese nivel, con una actividad mínima de los músculos superficiales y sin la

presencia de estrategias de compensación (p.e.j. retracción cervical) (p.e.j. 5

repeticiones de 10 segundos en 24 mmHg).

La carga de ejercicios prescrita a cada paciente (número de repeticiones

y nivel de presión) se basó en los resultados de su valoración. Por ejemplo, si

el paciente podía realizar correctamente 5 repeticiones de 10 segundos en

24mmHg, el entrenamiento para casa empezaba en ese nivel y consistía en

realizar 5 repeticiones de 10 segundos en 24mmHg, dos veces al día. A cada


94


paciente se le dio un biofeedback de presión para casa para realizar el

ejercicio.

A los pacientes se les proporcionó también un diario de ejercicios para

que registraran el cumplimiento de los ejercicios en casa. Se les insistió a los

pacientes que el ejercicio de FCC no debía provocar dolor y que prestaran

atención a una correcta ejecución del movimiento de FCC. Se les pidió a los

participantes que no acudieran a recibir otros tratamientos para su dolor

cervical durante el tiempo que duraba el estudio, aunque su medicación

habitual no fue retirada.

Todos los sujetos recibieron instrucciones personalizadas y fueron

supervisados por un fisioterapeuta dos veces por semana durante las 6

semanas que duró la intervención. El fisioterapeuta se encargó de regular la

carga de trabajo de cada paciente ajustándola cada semana en función del

nivel de ejecución o desempeño con el TFCC.


Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS

21.00 para Windows. Se utilizó estadística descriptiva para definir las

características demográficas de la muestra. Las variables dependientes

analizadas fueron la puntuación obtenida en el NDI y el UDP registrado en los

PGM de las tres localizaciones consideradas (trapecio superior, elevador de la

escápula y esplenio de la cabeza).

Se realizó un ANOVA para analizar el efecto del entrenamiento en FCC

sobre el UDP de los PGM con el tiempo (pre, post- tratamiento) y la localización

(trapecio superior, elevador de la escápula y esplenio de la cabeza del lado

Tercera parte

95


izquierdo y derecho) como medidas repetidas. Se aplicó un ANOVA para la

puntuación obtenida en el NDI con el tiempo (pre, post- tratamiento) como

medida repetida. Las diferencias significativas reveladas por el ANOVA se

siguieron de comparaciones por pares Student-Newman-Keuls (SNK) post-hoc.

Los resultados se expresaron en forma de media y desviación estándar en el

texto y error estándar en las figuras. La significación estadística se estableció

con un valor de p<0.05.

RESULTADOS

Un total de 30 pacientes con dolor cervical crónico accedieron a

participar, de los cuales 22 completaron el estudio (Figura 18).


96


Figura 18. Diagrama de flujo de los participantes. PGM: punto gatillo miofascial.

Los 22 pacientes (14 mujeres, 8 hombres) que formaron la muestra

definitiva tenían una edad media de 30.6 ± 10.2 años, un peso medio de 70.0 ±

16.2 kg y una estatura media de 169.7 ± 8.4 cm (Tabla 6).

Tabla 6. Datos descriptivos de la muestra (media ± desviación estándar). N=22. NDI:

Neck disability Index.

Se evaluaron un total de 132 músculos en busca de PGM. 85 músculos

presentaron PGM activos, 24 albergaron PGM latentes y 23 no tenían ningún

PGM. La mayor parte de los PGM activos se ubicaron en el trapecio superior

derecho (n = 19), mientras que el esplenio de la cabeza y elevador de la

escápula derechos fueron los más afectados por PGM latentes con un total de

5 en cada músculo. El elevador de la escápula izquierdo fue el músculo con el

menor número de PGM (n = 6) (Tabla 7).

Variable Valor

Edad (años) 30.6 ± 10.2

Sexo (hombre/mujer) 8/14

Peso (Kg)

Estatura (cm)

70.0 ± 16.2

169.7 ± 8.4

NDI (0-50)

18.2 ± 12.1

Tercera parte

97


Tabla 7. Número y distribución de puntos gatillo miofasciales (PGM) entre los

músculos cervicales seleccionados.

Tras las 6 semanas de entrenamiento en FCC el grado de dolor y

discapacidad cervical se redujo de manera significativa como reflejan los

valores obtenidos en el cuestionario NDI (pre: 18.2 ± 12.1 post: 13.5 ± 10.6; F =

12.2, P <0.01). Sin embargo, los ejercicios de FCC no tuvieron efecto alguno

sobre el UDP de los PGM localizados en los músculos del trapecio superior,

elevador de la escápula o esplenio de la cabeza (F = 0.9; p = 0.35; Figura 19).

Es interesante subrayar que hubo un efecto principal significativo en relación

con la ubicación de los PGM (F = 36.6, p <0.00001). En concreto, el análisis

post-hoc reveló valores significativamente más bajos en el UDP de los PGM del

esplenio de la cabeza tras el entrenamiento en FCC que en los PGM del

trapecio superior y elevador de la escápula (SNK: P <0.001). Por otra parte, el

UDP registrado sobre los PGM en el trapecio superior tras el entrenamiento en

FCC fue significativamente más bajo que el UDP registrado sobre el elevador

de la escápula (SNK: P <0.001).

PGM Trapecio superior derecho

Trapecio superior izquierdo

Elevador de la

escápula derecho

Elevador de la

escápula izquierdo

Esplenio de la

cabeza derecho

Esplenio de la cabeza izquierdo

Activo 19 16 14 12 13 11

Latente

3

4

5

4

5

3

Ausente

2

3

3

6

4

5


98


Figura 19. Media ± desviación estándar del umbral de dolor a la presión de los puntos

gatillo miofasciales (PGM) del trapecio superior, elevador de la scapula y esplenio de

la cabeza derechos e izquierdos pre y post-intervención con un programa de

entrenamiento de 6 semanas en flexión cráneo-cervical. I: izquierdo; D: derecho; TS:

trapecio superior; EE: elevador de la escápula; Espl: esplenio de la cabeza.

DISCUSIÓN

Este estudio ha evaluado los efectos del entrenamiento específico del

control motor cervical aplicando un programa de ejercicios de flexión cráneo-

cervical sobre la sensibilidad dolorosa a la presión de PGM de diferentes

músculos cervicales, en pacientes con dolor cervical crónico. Aunque la

intervención aplicada produjo una reducción significativa en la percepción del

dolor y la discapacidad de los pacientes, el entrenamiento en flexión cráneo-

cervical no modificó de forma significativa la sensibilidad dolorosa a la presión

Um

bra

l d

e D

olo

r a la P

resió

n

(Kg

/cm

2

)

TS I TS D EE I EE D Espl I Espl D

Tercera parte

99


de los PGM localizados en los músculos esplenio de la cabeza, elevador de la

escápula o trapecio superior.

Curiosamente, los valores de UDP más bajos se registraron sobre los

PGM del músculo esplenio de la cabeza. El dolor referido procedente de los

PGM del esplenio de la cabeza podría contribuir a los síntomas

experimentados por los sujetos con dolor cervical idiopático, cefalea

cervicogénica o dolor cervical por latigazo (Baker et al, 1986; Fernández-de-las

Peñas et al, 2007c.). Del mismo modo es interesante destacar que el esplenio

de la cabeza es unos de los músculos más afectados en sujetos que padecen

una radiculopatía cervical. De hecho, en una muestra de 244 pacientes con

radiculopatía cervical fue el segundo músculo más frecuentemente afectado

con un 14,7% y un 16,8% de prevalencia de PGM activos y latentes,

respectivamente (Sari et al., 2012).

Ensayos clínicos previos han demostrado que las intervenciones

dirigidas a mejorar la activación de los FCP con ejercicios de FCC son eficaces

en pacientes con dolor cervical crónico, consiguiendo un aumento de la

activación de estos músculos y una reducción del dolor y discapacidad de los

pacientes (Jull et al., 2002; Falla et al., 2007; Jull et al, 2007b; Jull et al, 2009).

Los resultados de este estudio confirman el efecto positivo de este tipo de

ejercicios sobre el dolor y la discapacidad cervical (Jull et al., 2002;. Falla et al.,

2007; Jull et al, 2007b; Jull et al, 2009). Sin embargo, no se observaron

cambios significativos tras el programa de ejercicios en el UDP de los músculos

cervicales considerados, medido tanto sobre los PGM activos como latentes.

Esta falta de efecto podría atribuirse a diferentes causas.


100


En primer lugar, la falta de efecto podría estar relacionada con los

músculos que fueron seleccionados para la medición del UDP en este estudio.

Estudios previos que investigaron el efecto del entrenamiento de los FCP con

ejercicios de FCC han demostrado una reducción significativa en la actividad

electromiográfica de los músculos flexores cervicales superficiales,

concretamente del ECOM y EA (Jull et al., 2009), que se encuentran

hiperactivos en pacientes con dolor cervical (Falla et al., 2004a).

Recientemente, se ha demostrado que la movilización cervical pasiva es capaz

de modular la función de los músculos cervicales, aumentando la actividad de

los FCP y reduciendo la de los FCS (Jesús-Moraleida et al., 2011). Estos

músculos (es decir, el ECOM y el EA) no fueron considerados como posibles

ubicaciones de PGM en el presente estudio debido a la falta de referencias

claras sobre la ubicación más común de PGM en estos músculos (Simons et

al., 1999), unido a una mayor dificultad de establecer de forma fiable la

presencia de bandas tensas y PGM sobre ellos. Por lo tanto, se desconoce si

los PGM del ECOM o del EA habrían respondido o no al programa de ejercicios

empleado en este estudio. Por otra parte, otros músculos con inserciones en la

región cervical superior como los suboccipitales (Ylinen et al., 2005) o el

semiespinoso de la cabeza podrían haber respondido de manera diferente a los

ejercicios a cómo lo hicieron los músculos analizados, debido a la naturaleza

del ejercicio de FCC que se centra en la región cráneo-cervical. Sin embargo,

debido a su ubicación profunda (la palpación de sus PGM se realiza a través de

otros músculos), la poca fiabilidad demostrada en la localización de sus PGM y

los escasos datos referentes a la fiabilidad de la medición del UDP sobre estos

músculos, no fueron analizados en este estudio.

Tercera parte

101


En segundo lugar, según algunos autores la aparición de PGM varía no

sólo entre sujetos sino también de día en día en los mismos sujetos, siendo

algunos "latentes" y otros "activos", lo que complicaría realizar estudios

sistemáticos de los PGM (Persson et al., 2004). Se desconoce si este

fenómeno afectó a los resultados de este estudio. Además, los PGM podrían

no haber sido un factor contribuyente principal en los síntomas referidos por los

pacientes, sino más bien su presencia fuera tan sólo una manifestación

secundaria o constituyeran un epifenómeno del dolor cervical crónico.

Al igual que ocurrió en el presente estudio, investigaciones anteriores

tampoco encontraron efectos positivos con el entrenamiento de la musculatura

cervical en el UDP registrado sobre músculos cervicales (Levoska et al., 1993;

Waling et al., 2000; Ahlgren et al, 2001). Una de las razones alegadas por

estos estudios para explicar esta ausencia de efecto fue que la intensidad del

entrenamiento era demasiado baja y el tiempo de intervención demasiado corto

para producir cambios clínicamente significativos en la sensibilidad del tejido

muscular. Según Ylinen et al (2007b), para lograr conseguir mejorías

significativas en el UDP, probablemente sea necesario un entrenamiento

cervical a largo plazo utilizando cargas elevadas. En este sentido, un ensayo

clínico llevado a cabo por este mismo autor demostró cambios significativos en

el UDP de la musculatura cervical tras un programa de ejercicios cervicales de

fuerza y resistencia a largo plazo (12 meses) (Ylinen et al., 2005). Por el

contrario, O'Leary et al (2007) mostraron efectos inmediatos significativos en el

UDP tras una sola sesión de entrenamiento con ejercicicios de FCC de baja

carga, frente a un ejercicio de flexión cervical de elevada carga. Sin embargo,

en el estudio de O’Leary la medición del UDP no se realizó en la musculatura


102


cervical, sino sobre los macizos articulares del segmento cervical más

sintomático determinado con la exploración física.

Futuras investigaciones podrían evaluar los efectos del entrenamiento

prolongado de baja carga de los FCP (p.e.j. 12 meses) sobre el UDP medido

en el tejido muscular de la región cervical. De este modo se podría determinar

si los efectos sobre el UDP con este tipo de ejercicio y con esta duración son

comparables a aquellos obtenidos con los ejercicios de fuerza y resistencia a

largo plazo (Ylinen et al., 2005). Este estudio empleó seis semanas de

entrenamiento de la FCC, ya que este marco temporal permite en general a los

pacientes alcanzar y mantener los 5 niveles de presión en el TFCC (Falla et al.,

2012). No obstante, el período de entrenamiento necesario para alcanzar el

máximo nivel de desempeño en el TFCC (10 repeticiones de 10 segundos en

30mmHg), puede ser variable (Jull et al., 2008a). Por otra parte, se ha

demostrado en estudios previos que 6 semanas de entrenamiento en FCC es

suficiente para provocar una disminución significativa en la percepción del dolor

y discapacidad en pacientes con dolor cervical (Jull et al, 2009; Falla et al,

2012).

Los resultados de este estudio mostraron que el entrenamiento

específico dirigido a los FCP con los ejercicios de FCC no fue suficiente para

producir cambios significativos en la sensibilidad a la presión de PGM

localizados en diferentes músculos superficiales de la región cervical que

comparten una función extensora. Estas observaciones podrían sugerir la

necesidad de aplicar programas de tratamiento multimodal dirigidos al manejo

de los pacientes con dolor cervical crónico que combinasen técnicas de

tratamiento específico de los PGM junto con ejercicios de control motor

Tercera parte

103


cervical. Sin embargo, debido al diseño de este estudio (un solo grupo) no es

posible llegar a conclusiones firmes en este sentido. Futuros estudios deberían

analizar más en profuncidad el beneficio terapéutico obtenido con la aplicación

aislada o combinada de estrategias de tratamiento dirigidas a los PGM y al

déficit del control motor en la región cervical en pacientes con dolor cervical

crónico, con tal de orientar a los fisioterapeutas en su práctica clínica. En este

sentido, como ya han señalado varios autores, la aplicación de técnicas

combinadas de terapia manual y ejercicio han demostrado ser lo más eficaz

para el tratamiento del dolor cervical subagudo y crónico (Kay et al., 2005;

Gross et al, 2007). El entrenamiento específico de los FCP ya ha demostrado

su eficacia, tanto de forma aislada como formando parte de una intervención

multimodal (Jull et al., 2002, 2009). Del mismo modo, las técnicas dirigidas a

los PGM como la punción seca (Llamas-Ramos et al, 2014; Martín-Pintado et

al, 2014; Mejuto-Vázquez et al, 2014; Pecos- Martín et al, 2015) o la

compresión isquémica (Cagnie et al., 2015) han mostrado una efectividad

moderada para el dolor cervical, siendo más efectivos cuando se combinan con

ejercicio (Furlan et al., 2005).

Este estudio presenta una serie de limitaciones que cabe considerar.

Tradicionalmente, el UDP se ha utilizado como un índice o valor que permite

diferenciar la sensibilidad de las estructuras musculoesqueléticas en diversos

trastornos musculoesqueléticos. Sin embargo, los tejidos específicos que

contribuyen a los cambios en el UDP no pueden identificarse con la algometría

de presión ya que ésta no puede considerarse una herramienta de diagnóstico

que permita diferenciar una patología de tejidos blandos de otras patologías

(Ylinen et al., 2007a). Por otra parte, la algometría de presión no determina los


104


mecanismos del dolor que pueden subyacer a los cambios sensoriales en la

percepción del dolor (Sterling et al., 2011).

La ausencia de un grupo de control en este estudio plantea la cuestión

de si los resultados positivos obtenidos en este estudio para el dolor y la

discapacidad cervical pudieran no deberse al programa de ejercicios aplicado.

Sin embargo, ensayos clínicos previos han confirmado constantemente la

efectividad de la estrategia de entrenamiento empleada en este estudio (Jull et

al., 2002; Falla et al., 2007; Jull et al, 2007b; Jull et al, 2009). El pequeño

tamaño de la muestra, la inclusión exclusivamente de pacientes con dolor

cervical idiopático, así como el hecho que la mayoría de la muestra estuviera

compuesta por mujeres son circunstancias que implican que los resultados de

este estudio no puedan generalizarse a la población general.

El rendimiento o desempeño del TFCC se determinó visualmente y con

la ayuda de la palpación de los FCS con lo que la evaluación dependió en gran

medida de criterios subjetivos y la experiencia clínica del examinador. Sin

embargo, el mismo examinador evaluó a todos los pacientes, tanto antes como

después de los ejercicios. Puesto que únicamente se realizó un entrenamiento

de los FCP, los resultados de este estudio no se pueden extrapolar a

programas más completos que incorporen el entrenamiento de otros grupos

musculares de la columna cervical.

CUARTA

PARTE

Cuarta parte

107


El objetivo de la CUARTA PARTE de esta tesis doctoral fue investigar

los efectos inmediatos de un ejercicio activo de corrección escapular sobre la

intensidad del dolor durante una presión postero-anterior y el UDP medidos en

el segmento cervical más sintomático, en pacientes con dolor cervical crónico

que presenten una discinesis escapular. La hipótesis inicial fue que la

corrección activa de la escápula hacia una posición ideal o neutra tendría

efectos beneficiosos sobre la intensidad del dolor durante una presión postero-

anterior y el UDP medidos en el segmento cervical más sintomático. A

continuación, se detallarán todos los aspectos relativos al MATERIAL y

MÉTODOS que se emplearon para cubrir los objectivos y contrastar la

hipótesis de esta CUARTA PARTE. Posteriormente, se presentarán los

RESULTADOS y se DISCUTIRÁN los hallazgos de dicha investigación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Sujetos

Se invitó a participar en el estudio a voluntarios con edades

comprendidas entre los 18 y 60 años de edad con dolor cervical idiopático

crónico. El reclutamiento de los sujetos se realizó durante el año 2012 a través

de anuncios distribuidos en diferentes hospitales y universidades de Valencia

(España). La recogida de datos se llevó a cabo en la Universidad CEU

Cardenal Herrera de Valencia (España). Además de presentar una historia de

dolor cervical de 3 o más meses de duración, los pacientes tenían que tener

una puntuación ≥ 5/50 en el NDI, considerada la puntuación mínima requerida

para reflejar la presencia de al menos un dolor cervical moderado (Vernon,

2008). Se utilizó en este estudio la versión del NDI validada al castellano


108


(Andrade Ortega et al., 2010). Para justificar la aplicación de una estrategia de

corrección escapular en el tratamiento, los sujetos que participaban en el

estudio debían de presentar una discinesis escapular. La discinesis escapular

es el término empleado para referirse a una alteración en la posición y/o

movilidad de la escápula (Kibler et al., 2009).

Los sujetos fueron excluidos si habían recibido previamente cirugía en la

columna cervical u hombro o tenían una radiculopatía cervical, enfermedad

sistémica severa (p.e.j. diabetes), fibromialgia u otros síndromes de dolor

musculo-esquelético extendidos (p.e.j. síndrome de fatiga crónica) o que

habían participado en algún programa de ejercicios dirigido a los músculos

cervicales o escapulares en los 6 meses anteriores al inicio del estudio.

El estudio fue aprobado por el comité de Ética de la Universidad CEU

Cardenal Herrera de Valencia (España) y todos los procedimientos se llevaron

a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki.

Diseño del estudio

Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos (activo, pasivo), usando

un programa informático especialmente diseñado para generar secuencias de

números aleatorios (Aleatorizapacientes). En el grupo activo, un investigador

les enseñó a los pacientes a realizar un ejercicio activo para corregir la

escápula a una posición neutra, mientras que la escápula fue posicionada de

manera pasiva en posición neutra en el grupo pasivo. Como las dos

intervenciones (activa, pasiva) requieren de una facilitación manual por parte

del fisioterapeuta, los pacientes estaban cegados al tipo de intervención que

Cuarta parte

109


estaban recibiendo. Se realizó un registro con EMG de superficie de la

actividad del trapecio inferior durante ambas intervenciones (Figura 20), con el

objetivo de asegurar que no hubiera actividad muscular durante la estrategia de

corrección escapular pasiva.

Figura 20. Posición de los electrodos para el registro con EMG de superfície del

trapecio inferior.

Un segundo investigador, que estaba cegado al tipo de intervención que

recibía el sujeto, realizó la medición de todas las variables antes e

inmediatamente después de la corrección escapular. Las variables que se

midieron en este estudio fueron el UDP en el segmento cervical más

sintomático y en el músculo tibial anterior homolateral, la intensidad del dolor

en una escala de puntuación numérica del dolor (numeric rating scale, NRS)

referida con la aplicación por parte del investigador de una presión postero-


110


anterior sobre los macizos articulares o carillas articulares del segmento

cervical más sintomática (en la misma localización que para la medición del

UDP) (Maitland et al., 2001).

Procedimiento

En primer lugar, los participantes de este estudio fueron evaluados para

confirmar la presencia de una discinesis scapular. Esta valoración la llevó a

cabo un fisioterapeuta con 10 años de experiencia en la valoración de

pacientes con dolor cervical y discinesis escapular. Además, el mismo

terapeuta determinó el segmento cervical más sintomático utilizando

movilizaciones accesorias pasivas (movilización unilateral postero-anterior)

sobre los macizos articulares de la columna cervical (Maitland et al., 2001). Se

registró también la intensidad del dolor percibido por el paciente en la NRS

durante la aplicación de una presión postero-anterior grado IV (Maitland et al.,

2001) en ese segmento más sintomático. Ese segmento cervical se marcó

entonces para medirle el UDP.

La medición del UDP sobre el segmento cervical más sintomático la llevó

a cabo otro investigador que estaba cegado al grupo de pertenencia de cada

paciente (grupo activo o pasivo). Después de aplicarle el ejercicio de corrección

escapular (activo o pasivo) a cada paciente y, tras un período de reposo de 60

segundos, se repitieron las mediciones de la intensidad del dolor durante la

presión postero-anterior grado IV y el UDP en el segmento cervical más

sintomático.

Cuarta parte

111


Valoración de la discinesis escapular

La valoración de la discinesis scapular se llevó a cabo utilizando el Test

de Discinesis Escapular (McClure et al., 2009). Este test ha demostrado una

buena fiabilidad y validez para la identificación de la discinesis escapular (Tate

et al., 2009). Brevemente, a cada paciente se le pidió durante el Test de

Discinesis Escapular que realizara cinco repeticiones de flexión y abducción

activa del hombro, bilateralmente, mientras mantenían en sus manos un peso

(1.4 kg para pacientes de menos de 68.1 kg y 2.3 kg para pacientes de más de

68.1 Kg). Los sujetos tenían que elevar los miembros superiores tan lejos como

les fuera posible mientras mantenían los pulgares mirando hacia arriba y luego

volver a la posición inicial. Cada ciclo de elevación del miembro superior y

vuelta a la posición neutra duraba 6 segundos (3 segundos por fase). Un

fisioterapeuta se posicionaba ~2 m detrás del paciente para evaluar la

presencia de movilidad aberrante en la escápula. La presencia de una

discinesis escapular se confirmó mediante observación visual de alguna de las

siguientes anomalías del movimiento (McClure et al., 2009): aleteo de la

escápula (prominencia del borde medial o inferior de la escápula) o disritmia

(prematura o excesiva elevación o protracción de la escápula, movimiento

balbuceante o errático de la escápula durante la fase de elevación o descenso

del brazo, o rotación inferior de la escápula durante la fase de retorno)

La intervención sobre la escápula, las mediciones de dolor y el UDP se

realizaron en el lado de la discinesis escapular. En el caso que el paciente

presentara una discinesis escapular bilateral, el fisioterapeuta seleccionó el

lado con mayor alteración de la movilidad de la escápula estimado visualmente.


112


Valoración de la disfunción articular cervical sintomática

Se llevó a cabo un examen manual que consistió en movimientos

intervertebrales accesorios pasivos realizados en decúbito prono, con la

columna cervical en posición neutra. El examinador aplicó con la ayuda de sus

pulgares una presión progresiva unilateral postero-anterior sobre los macizos

articulares cervicales del lado de la disfunción escapular, con el objetivo de

reproducir una respuesta sintomática del paciente (Figure 21).

Figura 21. Presión progresiva unilateral postero-anterior sobre los macizos articulares

cervicales en decúbito prono para valorar la disfunción articular cervical sintomática.

Cada nivel cervical fue testado un máximo de 2 veces para evitar un

empeoramiento de los síntomas del paciente. Se consideró un segmento

cervical asintomático aquel que no reproducía síntomas con una presión firme

(movilización grado IV). Se definió como segmento cervical sintomático aquella

localización que reprodujo el máximo dolor a la presión postero-anterior. Una

vez determinado el segmento cervical sintomático, el paciente tenía que

Cuarta parte

113


puntuar la intensidad del dolor que sentía con la aplicación de una presión

postero-anterior sobre ese segmento cervical utilizando la NRS. Este examen

manual del segmento cervical sintomático ha demostrado ser fiable en la

valoración de pacientes con dolor cervical y cefalea cervicogénica (Jull et al.,

1988).

Umbral de dolor a la presión

El UDP se midió utilizando un algómetro digital (Force Dial model FDK

20, Wagner Instruments; Greenwich, USA), que dispone de un área de contacto

de 1cm2. La parte terminal del algómetro se aplicó perpendicularmente a la piel

a una frecuencia de 1kg/cm2/s. Para estandarizar esta velocidad de aplicación

del algómetro el investigador responsable de la medición ensayó, una semana

antes de empezar el estudio, la aplicación incrementos lineares de la presión

hasta 5kg/cm2 en un período de 5 segundos (Fischer, 1987). Después de

explicarle al paciente el procedimiento de medición del UDP y hacerle una

pequeña demostración en el antebrazo, se realizaron 4 mediciones

consecutivas en el segmento cervical más sintomático y en el tibial anterior del

mismo lado, con 30 segundos de reposo entre cada medición. La primera

medición se descartó y la media de las otras tres mediciones se empleó para el

análisis estadístico (Shiau et al., 2003).

Se instruyó a los sujetos para que indicaran el momento en que la

presión cambiaba a dolor, lo que corresponde con la definición de UDP. Los

sujetos no fueron informados de la puntuación obtenida con la medición del

UDP para evitar posibles sesgos que pudieran influir en los resultados del


114


estudio. El mismo investigador realizó la medición del UDP en todos los sujetos

y estaba cegado al grupo de pertenencia de cada sujeto (activo o pasivo).




2007a).

Electromiografía

Después de preparar la piel, se colocaron dos electrodos adhesivos de

Ag/AgCl de 10 mm de diámetro con una distancia inter-electrodos de 20 mm

sobre el trapecio inferior. Los electrodos se colocaron en los 2/3 de la línea que

une la raíz de la espina de la escápula con la 8ª vértebra torácica, en la

dirección de la línea entre la 8ª vértebra torácica y el acromion (Hermens et al.,

1999). El electrodo de referencia se situó sobre la apófisis espinosa de C7. Las

señales de EMG se recogieron con un amplificador de EMG de superficie de

dos canales (PhysioEMG; IACER, Italy).

Corrección escapular activa

La intervención activa de corrección escapular se realizó en una posición

adaptada del test convencional muscular (Grado 3) para el trapecio inferior

(Hislop and Montgomery, 2002). Los sujetos se colocaban en decúbito prono,

con el brazo en contacto con la camilla y el codo en 45º de flexión. El

examinador posicionó pasivamente la escápula en una posición neutra en la

Cuarta parte

115


pared torácica posterior y se le pidió al paciente que mantuviera la posición

durante 10 segundos (Figura 22). Este procedimiento se repitió 10 veces con

un intervalo de reposo de 10 segundos entre cada repetición. La posición

neutra de la escápula se consideró aquella posición media entre el rango

disponible de rotación superior e inferior, rotación interna y externa y báscula

anterior y posterior de la escápula (Mottram et al., 2009).

Figura 22. Ejercicio de corrección escapular activa en decúbito prono.

Corrección escapular pasiva

El paciente se colocó en la misma posición de partida que para la

intervención activa. El examinador posicionó la escápula pasivamente en una

posición neutra y mantuvo la posición durante 10 segundos. Este

procedimiento se repitió 10 veces con un intervalo de reposo de 10 segundos

entre cada repetición. A los pacientes se les pidió que se relajaran

completamente durante la intervención y la ausencia de actividad EMG del

trapecio inferior confirmó la naturaleza pasiva de dicha intervención.


116



Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico

SPSS 21.00 para Windows. Antes de llevar a cabo la comparación estadística,

todos los datos fueron analizados para ver si se cumplía el supuesto de

normalidad utilizando el test de Kolmogorov-Smirnov y al normalidad de los

datos fue confirmada. Se utilizó un ANOVA para evaluar los cambios en el

dolor con la movilización postero-anterior del segmento articular más

sintomático con el tipo de intervención (activa, pasiva) como el factor entre-

sujetos y el tiempo (pre, post-intervención) como factor intra-sujetos. Además,

se aplicó un ANOVA para evaluar los cambios en el UDP en el segmento

cervical más sintomático y en el tibial anterior con el tipo de intervención

(active, pasiva) como el factor inter-sujetos y el tiempo (pre, post-intervención)

como factor intra-sujetos. Las diferencias significativas reveladas por el

ANOVA se complementaron con comparaciones por pares post-hoc Student-

Newman-Keuls (SNK). Los resultados se expresaron como media y desviación

estándar en el texto y error estándar en las figuras. La significación estadística

se estableció con un valor de p<0.05.

RESULTADOS

El diagrama de flujo de los participantes de este estudio se muestra en la

Figura 23 y las características iniciales de los grupos de intervención

(corrección escapular activa, corrección escapular pasiva) se detallan en la

Tabla 8. No hubo diferencias significativas en las variables medidas al inicio del

estudio entre los dos grupos (todas las variables p> 0.05). Ningún paciente

Cuarta parte

117


abandonó el estudio tras la fase de aleatorización. No se recogieron reacciones

adversas con ninguna de las intervenciones.



118


Tabla 8. Características iniciales de la muestra. Los valores están expresados como la

media ± desviación estándar. NDI: Neck Disability Index.

Se observó una interacción significativa entre grupo y tiempo para la

intensidad del dolor experimentado por el paciente con la aplicación de una

presión postero-anterior del segmento cervical más sintomático (F = 5.8; p

<0.5). En particular, se obtuvo una reducción significativa en la intensidad del

dolor con la aplicación de una presión postero-anterior del segmento cervical

más sintomático para el grupo de corrección escapular activa (NRS: pre: 6.3 ±

1.2, post: 3.7 ± 2.4; SNK: P <0.001), pero no así en el grupo de corrección

escapular pasiva (NRS: pre: 6.8 ± 1.3, post: 5.9 ± 2.0) (Figura 24).

Variable Total (n=23) Activo (n=12) Pasivo (n=11)

Edad (años) 38.9 ± 14.4

33.7 ± 12.5 44.6 ± 14.6

Sexp (hombre/mujer) 3/20

2/10 1/10

Peso (Kg)

Estatura (cm)

62.7 ± 11.2

164.9 ± 9.2

63.5 ± 10.0

165.5 ± 8.8

61.8 ± 12.8

164.1 ± 9.9

NDI (%) 28.1± 9.9

25.5 ± 6.7 31.0 ± 12.1

Nivel cervical más sintomático

C1/2 C2/3 C3/4 C4/5 C5/6

n=6 n=8 n=6 n=2 n=1

n=3 n=4 n=4 n=0 n=1

n=3 n=4 n=2 n=2 n=0

Cuarta parte

119


Figura 24. Media ± desviación estándar de la intensidad del dolor experimentado por

los pacientes en una escala de 0 a 10 de calificación numérica durante una presión

posteroanterior unilateral de Grado IV aplicada sobre el segmento cervical más

sintomático, antes e inmediatamente después de la aplicación de un ejercicio de

corrección escapular activo y un ejercicio de corrección escapular pasivo.

Además, se observó una interacción significativa entre grupo y tiempo

para el UDP medido sobre el segmento cervical más sintomático (F = 5.8; P

<0.5). De la misma manera que para la intensidad del dolor experimentado por

el paciente con la aplicación de una presión postero-anterior del segmento

cervical más sintomático, sólo se observó un aumento significativo en el UDP

medido sobre el segmento cervical más sintomático tras la corrección

escapular activa (SNK: P <0.05) (Fig. 25a). Ninguno de los grupos (corrección

escapular activa o pasiva) mostró cambios significativos en el UDP medido en

Corrección escapular

pasiva

Corrección escapular

activa

Inte

nsid

ad

del d

olo

r (0

-10)


120


el músculo tibial anterior después de la intervención (efecto principal para el

tiempo: F = 0.02; P = 0.87; Figura 25b).

F

Figura 25. A. Media ± desviación estándar del umbral de dolor a la presión (UDP)

sobre el segmento cervical más sintomático antes e inmediatamente después de la

aplicación de un ejercicio de corrección escapular activo y de un ejercicio de

corrección escapular pasivo. B. Media ± desviación estándar del umbral UDP en el

músculo tibial anterior antes e inmediatamente después de la aplicación de un ejercicio

de corrección escapular activo y de un ejercicio de corrección escapular pasivo.

Cuarta parte

121


DISCUSIÓN

Este estudio evaluó el efecto de un ejercicio de corrección activa de la

posición escapular frente a un ejercicio de corrección escapular pasivo sobre el

dolor percibido con la aplicación de una presión postero-anterior y el UDP en el

segmento cervical más sintomático en pacientes con dolor cervical crónico.

Además, para valorar los posibles efectos analgésicos generales de la

intervención sobre la escápula se evaluó el UDP sobre un punto alejado de la

zona dónde se aplicó el tratamiento (tibial anterior). Los resultados de este

estudio mostraron que únicamente el ejercicio de corrección escapular activo

produjo una mejoría tanto subjetiva (dolor experimentado por el paciente

durante una presión posteroanterior unilateral) como objetiva (UDP) en el

segmento cervical más sintomático en pacientes con dolor cervical crónico. El

UDP sobre el tibial anterior no varió con ninguna de las dos intervenciones lo

que indica que el efecto hipoalgésico obtenido con el ejercicio de corrección

escapular activo fue sólo local.

Aunque los mecanismos que subyacen a los efectos positivos

inmediatos observados tras la aplicación del ejercicio de corrección escapular

activo no fueron estudiados y, por tanto, no se pueden extraer conclusiones

firmes a partir de este estudio, dichos efectos podrían deberse al fenómeno de

inhibición recíproca de los músculos trapecio superior y elevador de la escápula

(que tienen inserciones en la columna cervical) que tendría lugar como

consecuencia de la activación de los músculos con una función estabilizadora

de la escápula (trapecio medio e inferior y serrato anterior). La inhibición

recíproca es un fenómeno fisiológico en el que se produce una inhibición

automática de un músculo con la contracción de su antagonista, conocida


122


también como la ley de Sherrington (Levine et al., 1954). La inhibición recíproca

se cree que es debida a los impulsos aferentes de los husos neuromusculares

del músculo agonista que estimulan una neurona inhibitoria en la médula

espinal, causando así la inhibición de la actividad de la motoneurona alfa del

músculo antagonista (Leonard, 1998). El hecho de que el ejercicio de

corrección escapular pasiva no tuviera efecto sobre el dolor o el UDP

localmente en columna cervical indicaría que la mera corrección pasiva de la

posición de la escápula, acompañada posiblemente de una longitud más

óptima de los músculos trapecio superior y angular de la escápula, no son

suficientes para aliviar el dolor cervical.

La articulación facetaria cervical es una fuente frecuente de dolor en

pacientes con dolor cervical, con una prevalencia estimada que oscila entre el

25% y el 66% (Bogduk y Marsland, 1988; y Bogduk Aprill en 1992). La

movilización articular de la columna cervical (por ejemplo, con la técnica de

movilización oscilatoria postero-anterior aplicada en este estudio) es una

técnica de terapia manual que habitualmente aplican los fisioterapeutas para

tratar a pacientes con dolor cervical mecánico procedente de las articulaciones

facetarias. La terapia manual aplicada en la columna cervical ha demostrado

tener efectos sobre la percepción del dolor medido con el UDP, la función

autonómica, y la función motora en los sujetos con dolor cervical (Sterling et al,

2001b; Schmid et al., 2008; Kanlayanaphotporn et al., 2009). Los resultados del

presente estudio indican que el dolor cervical provocado por la movilización

pasiva de una articulación facetaria puede reducirse inmediatamente con la

aplicación de un ejercicio de corrección escapular activo, sin ninguna

intervención directa sobre la columna cervical. Esta observación apoyaría la

Cuarta parte

123


utilidad del ejercicio de corrección escapular activo empleado en este estudio

como herramienta clínica capaz de determinar la contribución de la disfunción

escapular en los síntomas de un paciente con dolor cervical. La observación de

un efecto positivo del ejercicio de corrección escapular activo sobre el dolor

experimentado con la movilización pasiva de la columna cervical, sugeriría la

necesidad de incorporar ejercicios de reeducación del control escapular como

parte del tratamiento para el alivio del dolor cervical. Los resultados de este

estudio indican también que no es necesario a nivel clínico utilizar algometría

de presión para identificar un efecto positivo en la columna cervical del ejercicio

de corrección escapular activo, ya que no sólo el UDP sino también el dolor

dolor experimentado por el paciente durante una presión posteroanterior

unilateral en el segmento cervical más sintomático fue significativamente menor

tras el ejercicio.

Este estudio es el primero que ha evaluado los efectos inmediatos de un

ejercicio de corrección escapular activo sobre el UDP del segmento cervical

más doloroso en pacientes con dolor cervical crónico. Estudios anteriores han

demostrado efectos positivos en el UDP y en el ROM de la columna cervical

(sobretodo en la rotación cervical) utilizando estrategias de corrección pasiva

de la escápula, por ejemplo con elevación escapular (Van Dillen et al., 2007;

Andrade et al, 2008; Ha et al, 2011). La influencia de la posición de la escápula

sobre el dolor cervical también fue estudiada por Azevedo et al (2008) que

mostraron que, en sujetos jóvenes asintomáticos con una posición de la

escápula en depresión, el UDP del trapecio superior era significativamente

menor en comparación con aquellos sujetos con una posición normal de la

escápula.


124


Los resultados del presente estudio confirman que el ejercicio de

corrección escapular activo sólo obtuvo un efecto hipoalgésico local. Este

hallazgo contrasta con los efectos sistémicos observados tras la realización de

ejercicio aeróbico (p.e.j. ciclismo o footing), que produce una respuesta

hipoalgésica generalizada inmediata por ejemplo ante estímulos nocivos

aplicados en los dedos (Haier et al, 1981; Gurevich et al., 1994; Koltyn et al.,

1996; Hoffman et al (2004) o la pulpa dental (Pertovaara et al, 1984;

Kemppainen et al, 1985). Tales efectos sistémicos del ejercicio no se han

observado con el ejercicio de corrección escapular activa como muestra la

inexistencia de variaciones en el UDP medido sobre el músculo tibial anterior.

La ausencia de un efecto sistémico probablemente se explique por la corta

duración (10 repeticiones de 10 segundos) y la reducida carga del ejercicio. En

este sentido, el ejercicio aeróbico al 75% del volumen máximo de oxígeno es

capaz de producir una modulación generalizada del dolor cuando se realiza

durante 30 minutos (Rublo et al., 2005).

Existen varias limitaciones que hay que considerar en relación a este

estudio. Tradicionalmente, el UDP se ha utilizado como un índice o valor que

permite diferenciar la sensibilidad de las estructuras musculoesqueléticas en

diversos trastornos musculoesqueléticos. Sin embargo, los tejidos específicos

que contribuyen a los cambios en el UDP no pueden identificarse con la

algometría de presión ya que ésta no puede considerarse una herramienta de

diagnóstico que permita diferenciar una patología de tejidos blandos de otras

patologías (Ylinen et al., 2007a). Aunque se podría especular que una menor

actividad de los músculos que recubren las articulaciones facetarias (por

ejemplo, trapecio superior y elevador de la escápula) fuera la responsable de

Cuarta parte

125


los cambios observados en el UDP y en el dolor experimentado con la presión

postero-anterior unilateral después del ejercicio de corrección escapular activo,

esto no puede confirmarse mediante el presente estudio.

Aunque la algometría de presión puede considerarse una medida

objetiva, es en cierta medida subjetiva ya que los valores obtenidos se basan

en la percepción de dolor desde la perspectiva del paciente. El umbral de dolor

de una persona depende en gran medida de la instrucción dada por el

examinador y de otros aspectos relativos al procedimiento de medición como el

tipo de algómetro empleado, los criterios internos relativos al umbral de dolor

establecidos por el propio sujeto evaluado, etc...(Persson et al., 2004). Además

el UDP puede estar influenciado por las expectativas del propio examinador

que realiza la prueba. En este estudio, el investigador encargado de realizar las

mediciones del UDP estuvo cegado al grupo de pertenencia de cada sujeto

(corrección escapular activa o pasiva), para evitar este sesgo.

Aunque se monitorizó in situ la actividad electromiográfica del trapecio

inferior para garantizar la naturaleza activa o pasiva de las dos intervenciones

empleadas, dichos datos electromiográficos no fueron registrados ni

analizados. La actividad electromiográfica de otros músculos como el trapecio

medio o serrato anterior que se encuentran activos durante el ejercicio de

corrección escapular activo (Mottram et al., 2009), no fue analizada. Además,

sólo se evaluaron los efectos inmediatos del ejercicio de corrección escapular,

por lo que futuros estudios deberían investigar cuánto dura el alivio del dolor

cervical obtenido con esta modalidad de ejercicio específico con estudios a

largo plazo.


126


El tamaño de la muestra no se calculó a priori. A pesar del pequeño

tamaño de la muestra, éste bastó para mostrar un cambio significativo en el

dolor y UDP inmediatamente después de la intervención activa. Sin embargo,

hay que reconocer que un tamaño mayor de la muestra podría haber afectado

a los resultados del ANOVA.

El presente estudio comparó el efecto de un ejercicio de corrección

escapular activo frente a uno pasivo, ambos con la intervención de un

terapeuta. No se incluyó en cambio un grupo control/placebo. Aunque no se ha

incluido en muchos estudios relacionados con la eficacia de la terapia manual,

la consideración de un grupo de control sin tratamiento es necesario a la hora

de tener en cuenta determinado factores como la historia natural de la

enfermedad (Bialosky et al., 2011). Por lo tanto, futuras investigaciones

relacionadas con intervenciones manuales dirigidas a la escápula deberían

incluir en sus diseños grupos de intervención, placebo y sin tratamiento, para

tener en cuenta tanto la historia natural de la enfermedad como la magnitud del

efecto placebo.

QUINTA

PARTE

Quinta parte

129


El objetivo de la QUINTA PARTE de esta tesis doctoral fue determinar la

fiabilidad inter e intra-examinador de una batería de tests empleados para

valorar la disfunción de control del movimiento de la columna cervical y la

influencia de la experiencia del examinador en dicha fiabilidad, en una muestra

de sujetos con y sin dolor cervical cervical crónico. Asimismo, se pretendió

determinar la validez discriminativa de dicha batería de tests para distinguir a

sujetos con dolor cervical de sujetos sanos. La hipótesis inicial fue que la

batería de tests de control del movimiento de la columna cervical sería fiable

para evaluar la disfunción del control del movimiento de la columna cervical,

tanto cuando fuera utilizada por un mismo examinador como si la empleasen

diferentes examinadores. Además, los examinadores expertos serían más

fiables en el empleo de dicha batería de tests que los examinadores noveles.

Los sujetos con dolor cervical presentarían asimismo una mayor alteración en

la ejecución de esta batería de tests de control de movimiento de la columna

cervical en comparación con los sujetos sanos. A continuación, se detallarán

todos los aspectos relativos al MATERIAL y MÉTODOS que se emplearon

para cubrir los objectivos y contrastar la hipótesis de esta QUINTA PARTE.

Posteriormente, se presentarán los RESULTADOS y se DISCUTIRÁN los

hallazgos de dicha investigación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Sujetos

Para este estudio, se reclutaron 32 sujetos procedentes de clínicas

privadas de fisioterapia de Valencia (España). De ellos, 15 eran pacientes con

dolor cervical crónico no-específico y el resto estaban libres de dolor cervical.


130


Para ser incluidos en este estudio, los pacientes con dolor cervical tenían que

tener una edad comprendida entre los 18 y 60 años, tener una historia de dolor

cervical de 3 o más meses de duración en el último año y tener una puntuación

≥ 5/50 en el NDI, que refleja la presencia de al menos un dolor cervical

moderado (Vernon, 2008). Se empleó la versión validada al castellano del NDI

(Andrade Ortega et al., 2010). Los sujetos sin dolor cervical (n=17), pero que

estaban recibiendo tratamiento fisioterápico para otros cuadros de dolor

musculo-esquelético, fueron incluidos en el estudio para aumentar la

variabilidad de la muestra y así evitar posibles sesgos en la valoración si sólo

se consideran sujetos con dolor cervical. Los sujetos sanos no debían de sufrir

de ninguna condición musculo-esquelética del cuadrante superior (p.e.j. dolor

de hombor, codo o muñeca), ya que esto podría haber alterado la realización

de los test de disfunción del control de movimiento de la región cervical que

requirieran movimiento o apoyo de la extremidad superior.

Se excluyeron del estudio a aquellos sujetos que tenían cirugía previa de

la columna cervical, radiculopatía cervical, enfermedad sistémica severa (p.e.j.

diabetes), fibromialgia u otros síndromes de dolor musculo-esquelético

extendido (p.e.j. síndrome de fatiga crónica). Los sujetos con dolor cervical

agudo también fueron excluidos ya que el dolor podría haber evitado que

realizasen los tests.

Todos los sujetos recibieron un folleto de información y dieron el

consentimiento informado antes de empezar el estudio. El estudio fue aprobado

con el Comité Ético local y todos los procedimientos se llevaron a cabo de

acuerdo con la Declaración de Helsinki.

Quinta parte

131


Diseño del estudio

Se llevó a cabo un estudio de fiabilidad inter e intra-examinador

utilizando análisis por video, de manera similar a un estudio previo realizado

con tests de control de la disfunción del movimiento de la columna lumbar

(Luomajoki et al., 2007). Los sujetos fueron grabados por un investigador

independiente de manera estandarizada mientras realizaban una batería de 9

tests activos de disfunción del control del movimiento de la columna cervical.

Dos fisioterapeutas con diferentes niveles de experiencia, puntuaron de manera

independiente la ejecución de los tests, estando cegados a la condición del

paciente (dolor cervical, sin dolor cervical). Uno de los fisioterapeutas tenía un

Máster de terapia manual y más de 10 años de experiencia con el uso de los

tests de disfunción del control del movimiento de la columna cervical. El otro

era un fisioterapeuta novel con un Máster de terapia manual y un año de

experiencia clínica, pero que no estaba familiarizado con la evaluación de la

disfunción del control del movimiento de la columna cervical.

Batería de tests de disfunción del control del movimiento de la columna

cervical

En los Anexos 2 y 3 se detallan la batería de 9 tests que se evaluaron en

este estudio. Estos tests se seleccionaron a partir del trabajo previo de autores

como Jull et al (2008b), Sahrmann (2011) y Comerford and Mottram (2012) y

fueron elegidos de manera que la batería de tests estuviera formada por tests

que valoraran el control del movimiento por parte de los músculos flexores,

extensores y el control direccional en rotación. La ejecución de los participantes

fue puntuada por los examinadores como correcta o incorrecta, de acuerdo con


132


definiciones operacionales establecidas previamente para cada test (Jull et al.,

2008b; Sahrmann, 2011; Comerford and Mottram, 2012) (ver Anexo 2). El test

de extensión cervical activa y vuelta a la posición neutra realizado en

sedestación se dividió en dos partes (ver test número 4 y 5 del Anexo 2), con el

objetivo de analizar de manera independiente estas dos fases de movimiento.

Procedimiento

Los sujetos fueron examinados inicialmente por un investigador

independiente que valoró el cumplimiento de los criterios de inclusión y

exclusión y recogió los datos demográficos y antropométricos de cada

participante. Inicialmente, se examinaron 30 pacientes con dolor cervical

crónico no-específico. Aquellos que cumplieron los requerimientos del estudio

(n=15) fueron grabados mientras realizaban cada test de control del

movimiento de la columna cervical. La grabación de vídeo (sin audio) fue

realizada por el mismo investigador independiente que recogió los datos de los

pacientes. La cámara para la grabación se mantuvo en la misma posición, a

una distancia estandarizada de 2 metros, asegurándose que las estructuras

que necesitaran verse para la interpretación de los tests fueran visibles.

El orden de los tests fue estandarizado para asegurarse de que todos los

pacientes fueran examinados de la misma forma, haciéndose de manera

similar a como se hace en la práctica clínica. Todos los participantes recibieron

primero instrucciones estandarizadas sobre la realización del cada uno de los

tests por el investigador independiente que hizo la grabación de vídeo. A

continuación, se les permitió que practicaran cada test 5-8 veces con ayuda del

feedback manual y verbal del investigador antes de ser grabados en vídeo. De

Quinta parte

133


esta manera, nos asegurábamos que el sujeto entendía claramente lo que se

les pedía hacer en cada test. Los sujetos fueron entonces grabados realizando

una repetición de cada uno de los tests, sin ningún tipo de feedback. Esta fue la

ejecución que fue puntuada como correcta o incorrecta por los examinadores.

Se realizaron sesiones de práctica antes de la grabación ya que algunos

autores consideran que la identificación de una disfunción del control del

movimiento no debe sólo hacerse en base a la observación de movilidad

aberrante, sino en base a la capacidad del paciente de controlar o prevenir el

movimiento activa y cognitivamente (Comerford and Mottram, 2012 p.48). Por

tanto, si un paciente realiza de manera incorrecta el test, tiene que ser por qué

no puede controlar el movimiento excesivo en la columna cervical y no por qué

no entiende o no ha aprendido que tiene que hacer. Los únicos tests dónde no

se les permitió a los sujetos practicar fue en el test de extensión cervical activa

y vuelta a la posición neutral en sedestación (Jull et al., 2008b), flexión cervical

activa en cuadrupedia (Sahrmann, 2011) y rocking backwards en cuadrupedia

(Sahrmann, 2011). Los autores que han desarrollo esos tests recomiendan

analizar el movimiento de manera espontánea sin repeticiones previas. Por

tanto, no se les permitió a los sujetos practicar en esos tests para ajustarnos a

la descripción original de los mismos.

Antes de empezar el estudio, los examinadores realizaron 3 sesiones de

entrenamiento de 1 hora visualizando vídeos de sujetos sanos y con dolor

cervical. El examinador experto tutorizó al novel en el uso e interpretación de

los tests así como en el sistema de puntuación utilizado (anexo 2).

Cada examinador vio los videos una sola vez y recogió su puntuación en

una hoja de registro. Los dos examinadores puntuaron todos los videos de


134


manera independiente y estuvieron cegados a los resultados del otro y a la

condición del sujeto (con o sin dolor cervical), para evitar posibles sesgos a la

hora de puntuar los tests. La toma de decisiones clínicas en relación a la

disfunción del control del movimiento depende mayormente de la observación

visual de la calidad del movimiento (Luomajoki et al., 2007). Por eso, no se

consideró durante toma de decisiones (puntuación de los tests como correctos

o incorrectos), la reproducción ocasional de síntomas (Hickey et al., 2007).

Para el análisis de la fiabilidad intra-examinador, los dos examinadores

puntuaron de manera independiente los mismos vídeos en dos semanas de

diferencia. A los examinadores no se les permitió el acceso a las hojas de

registro tomadas en la primera visualización de los vídeos.


Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS 19.0

para Windows. Se utilizaron estadísticos descriptivos para definir las

características demográficas de la muestra. Se calcularon los coeficientes de

kappa (K) de Cohen con un intervalo de confianza del 95% para determinar

tanto la fiabilidad intra como inter-examinador. Específicamente, se calculó el

coeficiente K de Cohen medio entre los dos examinadores para la batería

completa de test de control del movimiento y para cada test de manera aislada,

para analizar la fiabilidad inter-examinador. Sólo se utilizaron para calcular la

fiabilidad inter-examinador las puntaciones obtenidas en el tiempo de medición

1 (día 1). Para la fiabilidad intra-examinador, se calculó el coeficiente K de

Cohen medio para la batería completa de test de control del movimiento y para

cada test de manera aislada, entre el tiempo 1(día 1) y el tiempo 2 (día 15): Un

Quinta parte

135


coeficiente de Kappa menor de 0.01 se consideró que refleja un pobre grado de

acuerdo, de 0.01 a 0.20 ligero acuerdo, de 0.21 a 0.40 acuerdo justo, de 0.41 a

0.60 acuerdo moderado, de 0.61 a 0.80 acuerdo sustancial, y de 0.81 a 1.00

acuerdo excelente (Landis and Koch, 1977).

Se calcularon además los coeficientes de correlación intraclase

(Intraclass Correlation Coefficient, ICC) para cada test. Valores del ICC por

encima de 0.75 se reflejan una excelente fiabilidad, valores 0.40 y 0.75

fiabilidad de justa a buena, y valores por debajo de 0.40 fiabilidad pobre (Fleiss,

1986).

La frecuencia de ejecuciones incorrectas asignadas en total a cada

participante por los dos examinadores en las dos sesiones de valoración (día 1

y día 15), se compararon entre los dos grupos (sujetos con y sin dolor cervical)

utilizando la t de Student. Los sujetos podían tener en total un mínimo de 0 y un

máximo de 36 tests de control del movimiento de la columna cervical

incorrectos [9+9 asignados por el examinador 1 en el día 1 y 15; 9+9 asignados

por el examinador 2 en el día 1 y 15]. Este análisis se realizó para determinar si

habían diferencias en la frecuencia de ejecuciones incorrectas para la bateria

completa de tests entre los sujetos con y sin dolor cervical.

Se llevó a cabo un análsis secundario para determinar la frecuencia de

ejecuciones incorrectas para cada test de control del movimiento asignada a

cada participante por los dos examinadores en las dos sesiones de valoración

(día 1 y día 15). Los sujetos podían tener en total un mínimo de 0 y un máximo

de 4 ejecuciones incorrectas para cada test de control del movimiento de la

columna cervical [1+1 asignados por el examinador 1 en el día 1 y 15; 1+1

asignados por el examinador 2 en el día 1 y 15]. Esta frecuencia se comparó


136


entre los dos grupos (sujetos con y sin dolor cervical) utilizando la t de Student,

para determinar si la frecuencia de ejecuciones incorrectas para cada test de

control del movimiento era diferente entre grupos.

RESULTADOS

En la Tabla 9 se muestran los datos demográficos de los participantes

de este estudio. No hubo diferencias significativas en las variables medidas al

inicio del estudio entre los dos grupos por género y peso (p>0.05), aunque el

grupo con dolor cervical estaba compuesto por sujetos de mayor edad y una

estatura menor que el grupo de participantes sin dolor cervical (p<0.05).

Tabla 9. Características demográficas de la muestra. Los valores están expresados

como la media ± desviación estándar. NDI: Neck Disability Index.

Participantes sin dolor cervical (n=17)

Participantes con dolor cervical crónico

(n=15)

Valor p

Edad (años) 23.9 ± 3.9

37.9 ± 9.76

p<0.05

Género (hombre/mujer)

58.8% / 41.2%

26.7% / 75.3%

p>0.05

Peso (Kg)

70.3 ± 7.9

66.7 ± 15.5

p>0.05

Estatutra (cm) 174.4 ± 10.1

166.1 ± 8.3

p<0.05

Duración media del dolor cervical (meses)

___ 48.3 ± 72.9

NDI (0-50) ___

13.9 ± 5.6

Quinta parte

137


La fiabilidad intra-examinador de la batería completa de tests de

disfunción del control del movimiento de la columna cervical fue excelente para

el examinador experto (κ = 0.86; 95% CI: 0.79, 0.92) y sustancial para el

examinador novel (κ = 0.76; 95% CI: 0.68, 0.84). No hubo diferencias

significativas en la fiabilidad intra-examinador entre los examinadores (p=0,06).

Cuatro de los nueve tests empleados para la valoración de la disfunción del

control del movimiento de la columna cervical obtuvieron una fiabilidad intra-

examinador casi perfecta (κ> 0.80) y cinco una fiabilidad sustancial (κ = 0.61-

0.80). El test de flexión unilateral activa del brazo en bipedestación mostró la

mayor fiabilidad intra-examinador (κ = 0.90; 95% CI: 0.63, 1), mientras que el

test de flexión cervical activa en cuadrupedia obtuvó los valores de fiabilidad

intra-examinador más bajos, aunque todavía con un grado de acuerdo

sustancial (κ = 0.70; 95% CI: 0.40, 0.92 para el examinador experto; κ = 0.70;

95% CI: 0.45, 0.93 para el examinador novel) (Tabla 10). Todas los tests de

disfunción del control del movimiento de la columna cervical, excepto el de

rocking backwards en cuadrupedia (ICC: 0.49-0.83), mostraron una excelente

fiabilidad (ICC> 0.75). El test con el ICC más elevado fue el de rotación cervical

activa en sedestación (ICC: 0.90-0.97) (Tabla 10).


138


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Quinta parte

139


Tabla 10. Valores medios de Kappa de Cohen y Coeficientes de Correlación Intraclase

(ICCs) con intervalos de confianza (CI) del 95% para cada test de disfunción del

control del movimiento de la columna cervical.

La fiabilidad inter-examinador fue sustancial (κ = 0.69; 95% CI: 0.62,

0.76) para la bateria completa de tests de disfunción del control del movimiento

de la columna cervical. En cuanto a la fiabilidad inter-examinador para cada

test individualmente, el grado de acuerdo entre evaluadores fue excelente en

un test (κ> 0.80), en cinco fue sustancial (κ = 0.61-0.80), en uno moderado (κ =

0.41-0.60) y en dos razonable (κ = 0.21-0.40). El test de rotación cervical activa

en sedestación fue el test más fiable entre examinadores (κ = 0.81; 95% CI:

0.58, 1). El test de rocking bacwards en cuadrupedia y la flexión unilateral

activa del brazo en bipedestación fueron los menos fiables entre examinadores

con valores Kappa de 0.36; 95% CI: 0.12, 0.68 y 0.32; 95% CI: 0.08, 0.63,

respectivamente (Tabla 10).

De media, el número total de evaluaciones o tests de disfunción del

control del movimiento que fueron calificados como positivos de un total de 36

evaluaciones realizadas por los dos examinadores entre las dos sesiones de

evaluación fue de 13.6 ± 7.4 para los pacientes con dolor cervical crónico y

10.4 ± 6.1 para los participantes sin dolor cervical. Estas diferencias en el

número total de test de disfunción del control del movimiento positivos entre los

dos grupos no fueron significativas (p = 0.9). Únicamente la media de

calificaciones positivas obtenidas con el test de extensión cervical activa en

cuadrupedia y el de rotación cervical activa en sedestación, fue

significativamente mayor en los sujetos con dolor cervical crónico (p<0.05) (test

de extensión cervical activa en cuadrupedia: media de 1.5 ± 1.7 veces


140


calificado como positivo en los pacientes con dolor cervical crónico y 0.3 ± 1.0

en los sujetos sin dolor cervical; test de rotación cervical activa en sedestación:

media de 2.7 ± 1.8 veces calificado como positivo en los pacientes con dolor

cervical crónico y 1.2 ± 01.7 en los sujetos sin dolor cervical). No hubo

diferencias significativas en el número promedio de evaluaciones que fueron

calificadas como positivas para otros tests de disfunción del control del

movimiento de la columna cervical (todos p> 0.05).

DISCUSIÓN

Este estudio evaluó la fiabilidad de una serie de tests diseñados

específicamente para evaluar la disfunción en el control del movimiento de la

columna cervical. La fiabilidad intra e inter-examinador de la batería completa

de tests que valoran la disfunción del control del movimiento de la columna

cervical demostró ser de sustancial a excelente. Los valores de fiabilidad intra-

examinador para el examinador experto y novel fueron comparables. Esto

sugiere que los examinadores noveles pueden lograr una buena fiabilidad con

estos tests tras un proceso de aprendizaje, lo que coincide con las

conclusiones de una reciente revisión sistemática relativa a los tests de

disfunción del control del movimiento (Carlsson y Rasmussen-Barr, 2013). Los

índices de fiabilidad de los tests de disfunción del control del movimiento de la

columna cervical fueron variables a nivel individual obteniéndose, en general,

valores más altos de fiabilidad intra-examinador que inter-examinador.

En relación a la fiabilidad, los resultados de este estudio están de acorde

a los obtenidos por Luomajoki et al (2007), quienes investigaron una serie de

tests de disfunción del control del movimiento de la columna lumbar. Estos

Quinta parte

141


autores concluyeron que los fisioterapeutas podían, después de la visualización

de vídeos de pacientes con y sin dolor lumbar, evaluar de manera fiable la

mayoría de tests de disfunción del control del movimiento de la columna lumbar

Los valores Kappa de Cohen de fiabilidad inter e intra-examinador de los tests

de disfunción del control del movimiento de la columna lumbar oscilaron entre

0.24-0.71 y 0.51-0.96 respectivamente, siendo estos valores muy similares a

los obtenidos en el presente estudio (0.32-0.81 y 0.70-0.90 para la fiabilidad

inter e intra-examinador, respectivamente).

En el presente estudio, el test de rocking backwards en cuadrupedia y el

de flexión unilateral activa del brazo en bipedestación fueron los tests menos

fiables entre examinadores. Esto podría deberse a varias razones. En primer

lugar, durante el test de flexión unilateral activa del brazo en bipedestación, se

recomienda palpar las apófisis espinosas cervicales para apreciar mejor el

comportamiento de la columna cervical (Sahrmann, 2011). Sin embargo,

debido al diseño de este estudio que utilizó grabación en vídeo, sólo se utilizó

la observación visual para juzgar si se producía o no un correcto control del

movimiento a nivel cervical durante la elevación activa del brazo. Para grabar

en vídeo el test de rocking backwards en cuadrupedia se utilizó un plano

general de vídeo en lugar de un plano enfocado sobre la columna cervical

como se hizo con otros tests. Esto podría haber influido en la decisión de los

examinadores a la hora de calificar este test.

La frecuencia de evaluaciones o tests de disfunción del control del

movimiento que fueron calificados como positivos por los examinadores,

considerando tanto la batería completa de tests como los tests a nivel

individual, fue comparable entre los pacientes con y sin dolor cervical.


142


Únicamente se encontró un mayor número de calificaciones positivas en el

grupo de pacientes con dolor cervical en dos tests de control del movimiento, la

extensión cervical activa en cuadrupedia y la rotación cervical activa en

sedestación. Esto sugiere que los tests de disfunción del control del movimiento

de la columna cervical aunque son fiables, no son útiles a la hora de

discriminar a sujetos con dolor cervical de sujetos sanos. En la misma línea que

nuestros resultados, Hickey et al. (2007) investigaron la precisión que tenían

los fisioterapeutas a la hora de clasificar a sujetos con y sin dolor en el hombro

en base a la observación de movimientos aberrantes en el hombro. Estos

autores encontraron que fisioterapeutas considerados experimentados tenían

dificultad para determinar el estado de los pacientes (con o sin dolor de

hombro) únicamente en base al análisis del movimiento (Hickey et al., 2007).

Por el contrario, Luomajoki et al (2008) encontraron diferencias significativas

entre los pacientes con y sin dolor lumbar en su capacidad para controlar

activamente el movimiento de la columna lumbar. Del mismo modo, un estudio

reciente realizado por Della Casa et al. (2014) demostró que mediante una

batería de tests que valoran el control del movimiento oculo-cefálico los

fisioterapeutas podían diferenciar a pacientes con dolor cervical crónico de

sujetos sanos. Las decisiones sobre el control del movimiento oculo-cefálico se

basaron también en la observación visual de los tests por parte de los

examinadores, al igual que en el presente estudio. Recientemente, Elsig et al

(2014) encontraron que tres tests propuestos para valorar la disfunción del

control del movimiento de la columna cervical (extensión cérvico-torácica,

protracción-retracción de la cabeza y la rotación cervical en cuadrupedia),

podían servir para diferenciar a sujetos con dolor cervical frente a controles

Quinta parte

143


sanos. Diferencias en la biomecánica de las regiones estudiadas (cervical

versus columna lumbar versus hombro), en las medidas evaluadas (control del

movimiento ocular vs control del movimiento cervical), o en el procedimiento

experimental, podrían explicar esta disparidad de resultados entre nuestro

estudio y los citados anteriormente. Por ejemplo, Elsig et al (2014) permitieron

que el examinador corrigiera una única vez la ejecución de los tests de control

del movimiento por parte del paciente antes de la calificación formal de los

mismos, mientras que en el presente estudio se utilizaron antes de la

calificación hasta hasta ocho repeticiones de práctica consideradas necesarias

para el aprendizaje del paciente y su familiarización con el test (Comerford y

Mottram, 2012. p.57)

El número medio de evaluaciones consideradas positivas o

disfuncionales, tanto para la batería completa de tests de disfunción del control

del movimiento de la columna cervical como para cada test de manera

individual, fue reducido en el grupo de dolor cervical y similar respecto al grupo

de sujetos sin dolor cervical. La única excepción fue una mayor frecuencia de

evaluaciones consideradas positivas o disfuncionales en los tests de extensión

cervical activa en cuadrupedia y rotación cervical activa en sedestación en el

grupo de pacientes con dolor cervical. Existen varias razones que podrían

justificar estos hallazgos. En primer lugar, las desviaciones del patrón de

movimiento “ideal" observadas en los siete tests restantes podrían no

representar una alteración clínicamente relevante del control motor cervical. En

la actualidad, no existe un gold estándar diagnóstico reconocido para la

disfunción del control del movimiento de la columna cervical que permita

determinar la validez de los tests empleados en este estudio. En segundo


144


lugar, nuestro grupo comparativo sin dolor cervical asistía a sesiones de

fisioterapia para otros trastornos musculoesqueléticos. Es decir, eran personas

con disfunciones del movimiento en otras regiones del cuerpo más que

personas 'musculoesqueléticamente sanas", lo que podría haber aumentado el

número de casos de disfunción del control del movimiento en este grupo. En

tercer lugar, nuestra muestra de sujetos con dolor cervical presentó niveles

leves-moderados de discapacidad cervical (media del NDI: 13.9 ± 5.6), lo que

podría justificar las escasas evaluaciones consideradas positivas o

disfuncionales, ya que los estudios han demostrado una asociación entre

niveles más altos de dolor y discapacidad cervical y mayor grado de alteración

en el control neuromuscular (Falla et al., 2004c, 2011; O'Leary et al, 2011). En

cuarto lugar, los examinadores al calificar la ejecución de los tests en base a

grabaciones de vídeo, estaban cegados a las posibles respuestas sintomáticas

con los tests lo que no corresponde con una situación clínica real. Otros

autores sostienen que la reproducción de síntomas durante los tests de control

del movimiento es un elemento esencial a considerar en la evaluación de

dichos tests (Van Dillen et al., 2003; 2009). Por último, existe una gran

variabilidad de alteraciones del control neuromuscular en los sujetos con dolor

cervical (Lindstroem et al, 2012; Schumacher et al, 2013). Es muy probable que

los resultados del presente estudio se vieran afectados por la inclusión de

pacientes con dolor cervical sin grandes alteraciones en el control

neuromuscular. Probablemente los resultados hubiesen dado mayor apoyo a

los tests evaluados si únicamente se hubiesen seleccionado pacientes

clasificados como sujetos con dolor cervical y alteraciones en la coordinación

del movimiento (Childs et al., 2008).

Quinta parte

145


Como nota adicional, la posible presencia de alteraciones posturales

(p.e.j. cifosis torácica) no se tuvo en cuenta específicamente y, por tanto, este

hecho podría haber influido en los resultados de algunos tests, como el test de

rotación cervical activa en sedestación (Quek et al., 2013). Los resultados de

este estudio podrían sugerir la necesidad de reducir la batería completa de

tests a sólo dos tests (extensión cervical activa en cuadrupedia y la rotación

cervical activa en sedestación), como siguiente paso lógico. Sin embargo, esta

conclusión tal vez sea demasido prematura. Se necesita más investigación

sobre los tests de disfunción del control del movimiento de la columna cervical,

probablemente en tiempo real, en otros grupos más grandes de población con

dolor cervical, para explorar su precisión diagnóstica (sensibilidad,

especificidad) a la hora de indentificar una disfunción del control del

movimiento. También habría que plantearse si los tests de rocking backwards

en cuadrupedia y flexión unilateral activa del brazo en bipedestación deberían

ser eliminados de la batería de tests debido a la escasa fiabilidad inter-

examinador. Esto debe ser investigado en futuros estudios que no introduzcan

posibles errores identificados en el análisis de vídeo. Como alternativa, la

investigación podría dirigirse hacia el desarrollo y la investigación de otros tests

para identificar deficiencias en el control del movimiento de la columna cervical.

DISCUSIÓN

GENERAL

Discusión general

149


El objectivo de este apartado será tratar de relacionar y discutir los

principals hallazgos y conclusiones de esta tesis doctoral. Además, se

formularán recomendaciones para futuras investigaciones relacionadas con el

tema sobre el que versa esta disertación.

El principal objetivo de la primera parte de esta tesis doctoral fue

comparar los efectos inmediatos de una intervención pasiva (movilización

sostenida aplicada en la columna cráneo-cervical) con una intervención activa

consistente en un ejercicio de FCC, en una muestra de pacientes con dolor

cervical crónico. A pesar de que ambas intervenciones mejoraron el dolor y

disminuyeron la sensibilidad dolorosa a la presión (incrementaron el UDP)

medido en la columna cervical, sólo los sujetos pertenecientes al grupo

ejercicio mejoraron el rendimiento en el TFCC. Este hallazgo resalta la

importancia de aplicar ejercicio activo específico para mejorar el control motor

de la columna cervical.

Tanto la movilización/manipulación pasiva como el ejercicio son

interveciones frecuentemente utilizadas, de manera aislada o combinada, en el

tratamiento del dolor cervical (Gross et al., 2010; Miller et al., 2010; Gross et al.,

2015). Se han propuesto en la literatura diferentes tipo de ejercicios

terapeúticos para el dolor cervical y una de las cuestiones que se plantea es si

el ejercicio necesita ser específico o no para ser efectivo. Actuamnete, la

efectividad del ejercico terapeútico para el dolor cervical no está del todo clara

(Gross et al., 2015), pero la investigación ha demostrado que el uso de

ejercicios específicos de fortalecimiento y resistencia dirigidos a la región

cervico-escapular son beneficios para reducir el dolor y mejorar la función de

los pacientes que sufren dolor cervical (Bertozzi et al., 2013; Gross et al.,


150


2015). Además, la importancia de ser específicos a la hora de utilizar ejercicios

en la columna cervical se ha demostrado recientemente en individuos que

refieren dolor cervical secundario a un latigazo cervical. El hecho de haber

participado en un programa de ejercicios específicos dirigidos a la columna

cervical fue el único factor que predijo una respuesta positiva al tratamiento

(reducción del dolor y la discapacidad cervical a los 3 y 12 meses), en

pacientes que habían sufrido un latigazo cervical (Landén Ludvigsson et al.,

2015).

Una modalidad de ejercicio que se recomienda para mejorar el dolor y la

función en adultos con dolor cervical crónico son los ejercicios de control motor

cervical (Childs et al., 2008; Gross et al., 2015). Estos ejercicios pretenden

aumentar el control neural de la columna cervical. Probablemente, los ejercicios

de baja carga de FCC son los más representativos dentro de los ejercicios de

control motor cervical. Se trata de una forma específica de ejercicio que busca

restaurar la coordinación neuromuscular entre los FCP y FCS cuando se

encuentra alterada en los sujetos que sufren dolor cervical. De hecho, los

ejercicios de FCC han demostrado que son capaces de inducir cambios

positivos en la secuencia espacial y temporal de activación de los músculos

FCP (Jull et al., 2009). Estos efectos no se consiguieron cuando se realizaban

ejercicios de fuerza dirigidos a los músculos flexores del cuello, lo que apoya la

idea que el ejercicio debe ser específico si se quieren obtener mejorías en el

control motor de la columna cervical.

Los resultados de la primera parte de esta tesis doctoral contribuyen a la

literatura científica relativa a la especificidad del ejercicio terapeútico para tratar

el dolor cervical. A pesar de que la movilización pasiva fue efectiva en la mejora

Discusión general

151


del dolor y la discapacidad cervical, la función alterada de los FCP no mejoró a

menos que se llevara a cabo un entrenamiento activo consciente y repetitivo de

los FCP mediante los ejercicios de FCC. Por tanto, podemos concluir en base a

los resultados de esta tesis doctoral y de investigación previa (Jull et al., 2002),

que la aplicación aislada de terapia manual pasiva en la columna cervical es

improbable que restaure la función alterada de los músculos flexores de la

columna cervical. Además, tal como ha quedado demostrado en la primera y

segunda parte de esta tesis doctoral, la aplicación de un programa de

entrenamiento de los FCP mediante ejercicios de FCC es efectiva para reducir

el dolor y la discapacidad cervical tanto a corto (efectos inmediatos) como a

medio-largo plazo. Numerosos estudios previos apoyan esta afirmación (Jull et

al., 2002; O’Leary et al., 2007; Jull et al., 2009; Falla et al., 2012, 2013; O’Leary

et al., 2012).

Aparte de los cambios en la función muscular, la alteración de la

propiocepción es una característica habitual que suelen presentar los sujetos

que padecen dolor cervical (Röijezon et al., 2015). La valoración y el

tratamiento de las alteraciones en la propiocepción cervical es especialmente

importante en los paceintes que sufren dolor cervical acompañado de síntomas

adicionales como inestabilidad, mareo o alteraciones visuales (Kristjansson and

Treleaven, 2009). Se han propuesto diferentes tipos de ejercicios para mejorar

el control sensoriomotor de la columna cervical (Kristjansson and Treleaven,

2009; Clark et al., 2015). Sin embargo, la evidencia actual sobre la efectividad

de dichos ejercicios es muy limitada (Gross et al., 2015). Los resultados de la

segunda parte de esta tesis doctoral contribuyen a incrementar la evidencia

sobre el empleo de ejercicios de propiocepción en la columna cervical y


152


muestran, por primera vez, el potencial que tiene este tipo de ejercicio para

producir efectos positivos colaterales sobre la función muscular cervical, en

particular sobre el control neuromuscular de los músculos flexores del cuello.

Interesante también ha sido evidenciar que los efectos del entrenamiento de la

propiocepción cervical sobre el control motor cervical pueden ser comparables

a los obtenidos con los ejercicios de FCC. Por tanto, podemos concluir que

además de los beneficios sobre el dolor y la discapacidad cervical, los

ejercicios de propiocepción cervical pueden utilizarse como alternativa

terapeútica para restaurar la alteración de la coordinación neuromuscular de los

músculos flexores del cuello.

Uno de los factores que se ha visto que influye en el dolor cervical es la

disfunción escapular. Cada vez existe mayor evidencia científica que

demuestra una asociación entre la disfunción escapular y el dolor cervical

(Cagnie et al., 2014; Cools et al., 2014). Los pacientes con dolor cervical

mecánico muestran alteraciones en la orientación en reposo y comportamiento

dinámico de la escápula similar a las observadas en los pacientes con dolor de

hombro, aunque no parece existir ningún patrón consistente de alteración en el

reclutamiento de los músculos escapulares que se asocie con el dolor cervical

(Castelein et al., 2015). Además, se ha observado que la actividad de los

músculos axio-escapulares se reorganiza en respuesta a un episodio de dolor

cervical agudo (Christesen et al., 2015). Debido a la influencia de la scapula en

el dolor cervical, se han propuesto en la literatura científica estrategias de

dirigidas a restaurar la cinemática normal de la escápula como parte del

tratamiento para los pacientes con dolor cervical que presentan una disfunción

escapular (Jull et al., 2008b; Cools et al., 2014). La tercera parte de esta tesis

Discusión general

153


doctoral contribuye a la evidencia actual que apoya el valor de incorporar

ejercicios de rehabilitación del control motor escapular en el manejo de los

pacientes con dolor cervical, aunque sólo a corto plazo. La aplicación en una

sesión de ejercicios de corrección escapular de baja carga produjo una

reducción inmediata del dolor y la sensibilidad dolorosa a la presión sobre el

segmento cervical más sintomático en pacientes con dolor cervical crónico y

disfunción escapular. Futuras investigaciones podrían aplicar protocolos de

rehabilitación escapular de larga duración para determinar realmente el papel

que tiene el entrenamiento escapular en el dolor cervical.

Recientemente se ha propuesto un algoritmo clínico para orientar a los

fisioterapeutas en la rehabilitación de la discinesis escapular en pacientes con

patología de hombro y dolor cervical (Ellenbecker and Cools, 2010; Cools et al.,

2014). Este algoritmo de razonamiento clinic describe posibles causas de

discinesis scapular (p.e.j. falta de flexibilidad de partes blandas y déficit de

rendimiento muscular) junto con estrategias de tratamiento dirigidas a estos

déficits de flexibilidad y disfunción muscular. En relación a la rehabilitación de

los déficits en el rendimiento muscular, este algoritmo recomienda empezar la

rehabilitación de la discinesis escapular con ejercicios de control motor

consciente dirigidos a los músculos escapulares utilizando, por ejemplo, el

ejercicio de orientación escapular descrito por Mottram et al (2009). Tras esta

primera fase, se progresa a ejercicios de control motor escapular durante

actividades básicas de la vida diaria y gestos deportivos, junto con ejercicios de

fuerza dirigidos a aquellos músculos escapulares que se encuentren débiles a

la exploración (Ellenbecker and Cools, 2010; Cools et al., 2014). El ejercicio

activo de corrección scapular que se utilize en la tercera parte de esta tesis


154


doctoral se podría incluir en la primera fase de rehabilitación de la discinesis

escapular, dónde se busca entrenar el control motor escapular de manera

consciente y voluntaria durante actividades de baja carga. Sin embargo, hasta

dónde sabemos, ni la efectividad de este algoritmo propuesto para

rehabilitación de la discinesis scapular ni la necesidad de seguir

obligatoriamente las diferentes fases o etapas propuestas en dicho algoritmo

para conseguir efectos terapeúticos, se han investigado en una población de

pacientes con dolor cervical. Investigaciones futuras podrían ahondar en estas

cuestiones.

Existe poca investigación que se haya focalizado en la rehabilitación

escapular en pacientes con dolor cervical. Actualmente, la relevancia asignada

a la disfunción scapular en pacientes con dolor cervical se basa más en la

observación clínica y en la extrapolación de datos de estudios realizados con

pacientes con patología de hombro que en evidencia directa. Andersen et al

(2014) demostraron que un programa de entrenamiento de fuerza focalizado en

el trapecio inferior y serrato anterior y tratando de minimizar la actividad del

trapecio superior, fue efectivo para reducir el dolor en pacientes con dolor

crónico no específico en la región del cuello/hombro (Andersen et al., 2014). En

base a los resultados obtenidos en la tercera parte de esta tesis doctoral se

puede concluir que el dolor cervical provocado por la movilización postero-

anterior de las carillas articulares en el segmento cervical más sintomático se

puede reducir con un ejercicio de corrección escapular activa, sin llevar a cabo

ninguna intervención directamente sobre la columna cervical. Por tanto, los

fisioterapeutas podrían utilizar el ejercicio activo de corrección escapular

empleado en esta tesis doctoral para determinar la relevancia de la disfunción

Discusión general

155


escapular en los síntomas dolorosos cervicales del paciente. La reducción del

dolor con la movilización de la columna cervical aplicada sobre las carillas

articulares tras la aplicación del ejercicio de corrección escapular, podría

considerarse como un arespuesta positiva a un test de alteración de los

síntomas (Kibler et al., 2009, 2013) y sugeriría la conveniencia de incorporar

ejercicios dirigos al control motor escapular como parte del tratamiento para el

alivio del dolor cervical. Se necesitan, no obstante, más estudios que

demuesten una relación causa-efecto entre la discinesis escapular y el dolor

cervical.

Tras los resultados obtenidos en la segunda y tercera parte de esta tesis

doctoral se puede concluir que el enrenamiento específico de los FCP no se

acompaña de una mejoría en la sensibilidad dolorosa a la presión de PGM

localizado en músculos superfciales de la columna cervical como el elevador de

la scapula, el esplenio de la cabeza, el EA o el ECOM. Es decir, el hecho de

implementar un programa de ejercicios de control motor cervical (ejercicios de

FCC) no garantiza que la actividad de los músculos superficiales con una

función más dinámica, que a menudo están hiperactivos como compensación

de la debilidad de los estabilizadores más profundos (Comerform and Mottram,

2001), se vea afectada. Parece pues necesario aplicar un programa de

tratamiento multimodal cuando PGM y disfunción de control motor cervical se

hallan presentes en un mismo paciente. Futuros estudios podrían, por ejemplo,

combinar intervenciones dirigidas a los PGM (p.e.j. punción seca) con ejercicios

de control motor para determinar los posibles beneficios de este tratamiento

combinado en pacientes con dolor cervical. Además, sería interesante

averiguar los efectos del tratamiento de los PGM situados en la región cervical


156


(p.e.j. multífido cervical) sobre el control motor de la región cervical se forma

similar a como se ha hecho recientemente en la columna lumbar (Koppenhaver

et al., 2015). En este sentido, el autor de esta tesis doctoral está planeado

llevar a cabo un estudio que examinará los posibles cambios acontecidos en la

función de los músculos cervicales con un papel estabilizador (largo del cuello y

multífido cervical) después de aplicar un tratamiento con punción seca, en

pacientes con dolor cervical facetario.

Los pacientes con duisfunción del control del movimiento constituyen un

subgrupo dentro de los pacientes con dolor cervical (Child et al., 2008). El

adiagnóstico de la disfunción del control del movimiento se basa actualmente

en la observación de movimientos activos de la columna cervical o de los

miembros superiores. Aunque los fisioterapeutas utilizan los tests de control del

movimiento de la columna cervical ampliamente en la práctica clínica, ningún

estudio previamente había tratado de determinar la fiabilidad de una batería de

tests para identificar una disfunción del control del movimiento en la columna

cervical. La quinta parte de esta tesis doctoral buscó rellenar este vació en la

investigación. Se demostró que los fisioterapeutas pueden alcanzar una

fiabilidad intra e interexaminador de sustancial a excelente cuando utlizan dicha

batería de tests para analizar la presencia de una disfunción del control del

movimiento. Estos resultados concuerdan con estudios similares sobre este

tema que salieron publicados durante la elaboración de esta tesis doctoral

(Elsig et al., 2014; Patroncini et al., 2014). Además, los examinadores noveles

pueden alcanzar un buen nivel de fiabilidad con esta batería de tests

comparable a la de los expertos con un aprendizaje previo. Sin embargo, cabe

destacar que, en base a los resultados de la quinta parte de esta tesis doctoral,

Discusión general

157


se recomienda no utilizar esta batería de tests de manera aislada en la

exploración física ya que los sujetos con dolor cervical y los sujetos sanos

pueden mostrar resultados similares en la ejecución de toda la batería de tests

y de los tests a nivel individual.

CONCLUSIONES

Conclusiones generales

161


Las conclusiones obtenidas tras el desarrollo de esta tesis doctoral son

las siguientes:

1. Tanto los ejercicios específicos de flexión cráneo-cervical dirigidos a los

flexores cervicales profundos como las técnicas de movilización pasivas

aplicadas sobre la columna cervical superior producen un alivio

inmediato del dolor cervical y una reducción de la sensibilidad

(incremento del umbral de dolor a la presión) en la columna cervical en

pacientes con dolor cervical crónico. Sin embargo, sólo se obtiene una

mejoría significativa en la coordinación o control neuromuscular entre los

músculos flexores cervicales superficiales y profundos tras la aplicación

de ejercicios específicos de flexión cráneo-cervical, como se observa en

la mejora del rendimiento en el test de flexión cráneo cervical. Estos

hallazgos destacan la necesidad de aplicar ejercicios específicos de

flexión cráneo-cervical si se quieren restaurar las alteraciones en el

control neuromuscular observadas en los músculos flexores cervicales

de los pacientes con dolor cervical crónico.

2. El entrenamiento de la propiocepción cervical, además de los beneficios

conocidos sobre la propiocepción, puede tener efectos positivos sobre la

función de los músculos flexores cervicales profundos comparables al

entrenamiento con ejercicios específicos de flexión cráneo-cervical. Sin

embargo, ni el entrenamiento de la propiocepción cervical ni el

entrenamiento de la flexión cráneo-cervical mejoran la sensibilidad a la

Valoración y entrenamiento de la disfunción del control motor y sensoriomotor en el dplor cervical

162


presión de los puntos gatillo miofasciales situados en músculos

superficiales de la región cervical.

3. La aplicación de un programa de ejercicios específicos de flexión

cráneo-cervical dirigidos a los flexores cervicales profundos de seis

semanas de duración reduce el dolor y la discapacidad cervical en

pacientes con dolor cervical crónico. Sin embargo, la sensibilidad a la

presión de los puntos gatillo miofasciales situados en músculos

superficiales de la región cervical no se modifica con el entrenamiento

de los músculos flexores cervicales profundos. Estos resultados

concuerdan con la conclusión del punto 2 y podrían sugerir la necesidad

de aplicar programas de tratamiento multimodal que combinen técnicas

específicas de tratamiento de los puntos gatillo miofasciales junto con

ejercicios de entrenamiento del control motor cervical en el manejo de

los pacientes con dolor cervical crónico.

4. La corrección activa de la posición escapular hacia una posición neutra

produce una reducción inmediata del dolor y la sensibilidad a la presión

en el segmento cervical más sintomático en los pacientes con dolor

cervical crónico y discinesis escapular. Estos resultados resaltan la

importancia de considerar los ejercicios de reeducación del control

escapular como parte del tratamiento de los pacientes con dolor cervical

y discinesis escapular.

Conclusiones generales

163


5. Los fisioterapeutas pueden valorar la presencia de una disfunción del

control del movimiento de la columna cervical de una manera fiable a

través de una batería de tests de control del movimiento. Incluso los

examinadores noveles pueden lograr una buena fiabilidad con estos

tests tras un proceso de aprendizaje. Sin embargo, cuando se utilizan de

manera aislada, los tests de control del movimiento de la columna

cervical no son útiles para discriminar a los pacientes con dolor cervical

de sujetos sanos.

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ANEXOS

Anexos

199


ANEXO 1: CUESTIONARIO NDI (VERSIÓN ESPAÑOLA)

Nombre y apellidos:

Fecha:

Esta cuestionario ha sido diseñado para aportarnos información sobre cuánto interfiere

el dolor cervical en sus actividades cotidianas. Por favor, conteste a todas las

secciones, y en cada una, marque solamente la opción que sea correcta en su caso.

Somos conscientes que en cada sección puede pensar que dos o más frases son

ciertas en su caso, pero por favor, marque sólo la que considera que describe mejor su

situación.

Todas las secciones y frases se refieren exclusivamente a las limitaciones por el dolor

cervical que está padeciendo actualmente (no a las que haya podido padecer en fases

previas más o menos intensas que la actual.

Pregunta I: Intensidad Del Dolor cervical

□ No tengo dolor en este momento. □ El dolor es muy leve en este momento. □ El dolor es moderado en este momento. □ El dolor es fuerte en este momento. □ El dolor es muy fuerte en este momento. □ En este momento el dolor es el peor que uno se puede imaginar.

Pregunta II: Cuidados Personales (Lavarse, Vestirse, etc.)

□ Puedo cuidarme con normalidad sin que me aumente el dolor. □ Puedo cuidarme con normalidad, pero esto me aumenta el dolor. □ Cuidarme me duele de forma que tengo que hacerlo despacio y con cuidado. □ Aunque necesito alguna ayuda, me las arreglo para casi todos mis cuidados. □ Todos los días necesito ayuda para la mayor parte de mis cuidados. □ No puedo vestirme, me lavo con dificultad y me quedo en la cama.

Pregunta III: Levantar Pesos

□ Puedo levantar objetos pesados sin aumento del dolor. □ Puedo levantar objetos pesados, pero me aumenta el dolor. □ El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero lo puedo hacer si

están colocados en un sitio fácil como, por ejemplo, en una mesa. □ El dolor me impide levantar objetos pesados del suelo, pero puedo levantar

objetos medianos o ligeros si están colocados en un sitio fácil. □ Sólo puedo levantar objetos muy ligeros. □ No puedo levantar ni llevar ningún tipo de peso.


200


Pregunta IV: Lectura

□ Puedo leer todo lo que quiera sin que me duela el cuello. □ Puedo leer todo lo que quiera con un dolor leve en el cuello. □ Puedo leer todo lo que quiera con un dolor moderado en el cuello. □ No puedo leer todo lo que quiero debido a un dolor moderado en el cuello. □ Apenas puedo leer por el gran dolor que me produce en el cuello. □ No puedo leer nada en absoluto.

Pregunta V: Dolor de Cabeza

□ No tengo ningún dolor de cabeza. □ A veces tengo un pequeño dolor de cabeza. □ A veces tengo un dolor moderado de cabeza. □ Con frecuencia tengo un dolor moderado de cabeza. □ Con frecuencia tengo un dolor fuerte de cabeza. □ Tengo dolor de cabeza casi continuo.

Pregunta VI: Concentrarse en Algo

□ Me concentro totalmente en algo cuando quiero sin dificultad. □ Me concentro totalmente en algo cuando quiero con alguna dificultad. □ Tengo alguna dificultad para concentrarme cuando quiero. □ Tengo bastante dificultad para concentrarme cuando quiero. □ Tengo mucha dificultad para concentrarme cuando quiero. □ No puedo concentrarme nunca.

Pregunta VII: Trabajo y Actividades Habituales

□ Puedo trabajar todo lo que quiero. □ Puedo hacer mi trabajo habitual, pero no más. □ Puedo hacer casi todo mi trabajo habitual, pero no más. □ No puedo hacer mi trabajo habitual. □ A duras penas puedo hacer algún tipo de trabajo. □ No puedo trabajar en nada.

Pregunta VIII: Conducción de Vehículos

□ Puedo conducir sin dolor cervical. □ Puedo conducir todo lo que quiero, pero con un ligero dolor cervical. □ Puedo conducir todo lo que quiero, pero con un moderado dolor cervical. □ No puedo conducir todo lo que quiero debido al dolor cervical. □ Apenas puedo conducir debido al intenso dolor cervical. □ No puedo conducir nada por el dolor cervical.

Anexos

201


Pregunta IX: Sueño

□ No tengo ningún problema para dormir. □ El dolor cervical me hace perder menos de 1 hora de sueño cada noche. □ El dolor cervical me hace perder de 1 a 2 horas de sueño cada noche. □ El dolor cervical me hace perder de 2 a 3 horas de sueño cada noche. □ El dolor cervical me hace perder de 3 a 5 horas de sueño cada noche. □ El dolor cervical me hace perder de 5 a 7 horas de sueño cada noche.

Pregunta X: Actividades de Ocio

□ Puedo hacer todas mis actividades de ocio sin dolor cervical. □ Puedo hacer todas mis actividades de ocio con algún dolor cervical. □ No puedo hacer algunas de mis actividades de ocio por el dolor cervical. □ Sólo puedo hacer unas pocas actividades de ocio por el dolor del cuello. □ Apenas puedo hacer las cosas que me gustan debido al dolor del cuello. □ No puedo realizar ninguna actividad de ocio.


202


ANEXO 2: DEFINICIÓN OPERACIONAL Y DESCRIPCIÓN DE

LOS TESTS DE CONTROL DEL MOVIMIENTO DE

LA COLUMNA CERVICAL

Anexos

203


MOVEMENT CONTROL TESTS MÚSCULOS/

DIRECCIÓN

DEL CONTROL

DEL

MOVIMIENTO

CORRECTO INCORRECTO

1) Extensión cervical activa en cuadrupedia (Jull et

al., 2008a) *

Instrucción para el paciente: “Imagina que tienes un

libro entre tus manos. Mira hacia abajo para flexionar

la cabeza y el cuello todo lo que puedas y, a

continuación, lleva la cabeza hacia atrás todo lo que

puedas (moviendo la columna cervical media-inferior),

intentando mantener los ojos en el libro”

El paciente visualiza el eje de movimiento pasando a

través de C7. El objetivo es que realice una extensión

cervical (no una retracción cervical), mientras mantiene

la región cráneo-cervical en posición neutra.

Dirigido al

semiespinoso del

cuello/multífido

cervical

El paciente es capaz de

realizar de manera

independiente una

extensión de la columna

cervical media-inferior de

20º, mientras mantiene la

columna cráneo-cervical

en posición neutra.

El paciente es incapaz de disociar la extensión el

movimiento de extensión de la columna cervical media-

inferior de la columna cráneo-cervical y se observan

diferentes alteraciones del movimiento:

- El paciente no puede alcanzar los 20º de extensión

cervical media-inferior manteniendo la columna

cráneo-cervical en posición neutra.

- El paciente adopta una estrategia de coordinación

motora pobre para realizar el test y utiliza los

músculos extensores cervicales superficiales. El

sobreuso de los músculos superficiales se pone de

manifiesto por un movimiento excesivo de

extensión cráneo-cervical y un uso excesivo del

músculo semiespinoso de la cabeza que se vuelve

prominente en la parte posterior del cuello.

2) Rotación activa cráneo-cervical en cuadrupedia

(Jull et al., 2008a) *

Instrucción para el paciente: “Rota la cabeza mientras

mantienes la columna cervical estable, como diciendo

‘No’ con la cabeza”

El fisioterapeuta estabiliza suavemente C2 (sólo durante

las sesiones de práctica) para asistir en la localización

del movimiento de rotación en la columna cráneo-

cervical. Al paciente se le instruye a realizar pequeños

movimientos de rotación cráneo-cervical hacia ambos

lados (no más de 40º), mientras mantiene la columna

cervical en posición neutra.

Dirigido a los

músculos

suboccipitales con

una función

rotatoria (oblicuo

superior e inferior

de la cabeza)

El paciente es capaz de

disociar el movimiento de

rotación cervical superior

del movimiento de la

región cervical media-

inferior. La columna

cervical media-inferior no

se mueve.

El paciente es incapaz de disociar la rotación cervical

superior del movimiento del resto de la columna cervical,

que se mueve en exceso.


204


3) Flexión cervical active en cuadrupedia

(Sahrmann,2011)

Instrucción para el paciente: “Flexiona la cabeza y el

cuello hacia abajo todo lo que puedas”

Músculos

extensores

Durante el movimiento de

flexión cervical se observa

de manera predominante

un movimiento de rotación

sagital anterior de la

cabeza y la columna

cervical.

Durante el movimiento de flexión cervical se observa de

manera predominante un movimiento de translación

anterior de la cabeza y la columna cervical.

4) Extensión cervical activa en sedestación (Jull et al.,

2008a)

Instrucción para el paciente: “mira hacia el techo y

dirige la mirada hacia atrás todo lo que puedas.

Músculos flexores

(control excéntrico)

La cabeza de mueve hacia

atrás en extensión por

detrás del plano frontal de

los hombros hasta alcanzar

los 15-20º de extensión

respecto a la horizontal. Se

observa un patrón suave y

uniforme de extensión

cervical. La columna

cervical superior, media e

inferior se mueven de

manera concurrente.

Se observa un movimiento predominante de extensión en la

columna cervical superior con mínimo o nulo movimiento

de la cabeza hacia atrás.

La cabeza se mueve hacia atrás, pero se llega a un punto de

la extensión dónde la cabeza se traslada o cae hacia atrás.

5) Vuelta a la posición neutra desde la extensión en

sedestación (Jull et al., 2008a)

Instrucción para el paciente: “Regresa a la posición

inicial desde la extensión cervical”

Músculos flexores

(control excéntrico)

La vuelta a la posición

neutra se inicia con una

flexión cráneo-cervical

seguida de la flexión de la

columna cervical inferior.

El retorno a la posición neutra se inicia con el

esternocleidomastoideo y escaleno anterior, lo que resulta en

un movimiento de flexión cervical inferior. La flexión

cráneo-cervical se produce al final de la fase de retorno y no

al principio, como debería ser.

6) Flexión activa bilateral de brazos en bipedestación

(Commerford and Mottram, 2012)*

Instrucción para el paciente: “Eleva los brazos, con las

palmas mirando hacia dentro, todo lo que puedas

intentando que la columna cervical no se mueva.

Después, vuelve a la posición inicial”.

Co-contracción

flexores y

extensores

La columna cervical

permanece estable durante

los 180º de flexión

bilateral de brazos.

Se observa un movimiento compensatorio/excesivo de

adelantamiento de la cabeza o extensión cervical durante los

180º de flexión bilateral de brazos.

Anexos

205


7) Rocking backwards en cuadrupedia (Sahrmann,

2011)

Instrucción para el paciente: “Lleva los glúteos a tocar

con los talones poco a poco”

Co-contracción

flexores y

extensores

La columna cervical se

mantiene en una posición

neutra durante el

movimiento.

Se observa un movimiento compensatorio o excesivo de

extensión cervical durante el movimiento.

8) Flexión activa unilateral del brazo en

bipedestación (Sahrmann, 2011)*

Instrucción para el paciente: “Eleva cada brazo de

manera independiente, con las palmas mirando hacia

dentro, todo lo que puedas intentando que la columna

cervical no se mueva. Después, regresa a la posición

inicial”

Co-contracción

flexores y

extensores

La columna cervical

permanece estable durante

los 180º de flexión

unilateral de ambos brazos.

Se observa un movimiento compensatorio/excesivo de

rotación/inclinación lateral cervical durante los 180º de

flexión unilateral de cualquier brazo.

9) Rotación cervical active en sedestación (Sahrmann,

2011)*

Instrucción para el paciente: “Rota la cabeza y cuello

todo lo que puedas hacia cada lado, manteniendo

vertical el plano de la cara y los ojos horizontales.

Después, regresa a la posición inicial”

Nota: Se valorará la rotación cervical bilateralmente y la

escápula se mantendrá en posición neutra para el test

(manos apoyadas en los muslos del paciente).

Control del

movimiento de

rotación

Se observa hacia cada lado

un patrón suave y

uniforme de rotación de la

cabeza alrededor de un eje

vertical de movimiento

(70-80º de rotación hacia

cada lado). El plano de la

cara permanece vertical y

los ojos horizontales. Se

observa un movimiento

concurrente de rotación

cervical superior e inferior.

No se observan otros

componentes de

movimiento aparte de la

rotación cervical (p.e.j.

inclinación cervical,

flexión o extensión).

La rotación cervical se produce de manera

concurrente/simultánea con movimientos de inclinación

lateral, extensión o flexión cervical o translación anterior de

la cabeza.

*En estos test, los pacientes recibirán instrucciones estandarizadas en relación a la correcta ejecución del test, y se les permitirá practicar con la ayuda del feedback del

fisioterapeuta durante 5-8 repeticiones antes de ser grabados


206


ANEXO 3: TESTS DE CONTROL DEL MOVIMIENTO DE LA

COLUMNA CERVICAL

Anexos

207


TEST 1: EXTENSIÓN CERVICAL ACTIVA

EN CUADRUPEDIA

TEST 2: ROTACIÓN CRÁNEO-CERVICAL

ACTIVA EN CUADRUPEDIA

TEST 3: FLEXIÓN CERVICAL ACTIVA EN

CUADRUPEDIA


208


TEST 4 Y TEST 5: EXTENSIÓN

CERVICAL ACTIVA Y VUELTA A LA

POSICIÓN NEUTRA EN SEDESTACIÓN

TEST 6: FLEXIÓN ACTIVA BILATERAL

DE BRAZOS EN BIPEDESTACIÓN

TEST 7: ROCKING BACKWARDS EN

CUADRUPEDIA

Anexos

209


TEST 8: FLEXIÓN ACTIVA

UNILATERAL DEL BRAZO EN

BIPEDESTACIÓN

TEST 9: ROTACIÓN CERVICAL ACTIVA

EN SEDESTACIÓN

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