Departamento: Ciencias Farmacéuticas

Julio. 2019

Departamento: Ciencias Farmacéuticas

Título: Estudio de utilización de medicamentos en la etapa preoperatoria

de la cirugía de revascularización coronaria en el Centro de Cirugía

Cardiovascular "Ernesto Guevara” de Villa Clara.

Autor: María Laura González Fernández

Tutores: Dra. C. Leisy Nieto Reyes.

Lic. Yinia de Armas González

, Month, Year

Academic Departament: Pharmaceuthical Sciences

Title: Study of the drug use in the preoperative stage of coronary

revascularization surgery at the Ernesto Guevara Catherapy

Surgery Center in Villa Clara.

Author: María Laura González Fernández.

Thesis Directors: Dra. C. Leisy Nieto Reyes.

Lic. Yinia de Armas González

July. 2019

Este documento es Propiedad Patrimonial de la Universidad Central “Marta Abreu” de Las

Villas, y se encuentra depositado en los fondos de la Biblioteca Universitaria “Chiqui

Gómez Lubian” subordinada a la Dirección de Información Científico Técnica de la

mencionada casa de altos estudios.

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A mi mamá quien siempre me inculcó los deseos de estudiar, superarme y cada día

ser mejor persona. Por su presencia, sacrificio y esfuerzo por darme la mejor

educación; por preocuparse por cada una de mis angustias y desvelos.

Te amo

Dedicatoria

A mi familia por su preocupación siempre por mis estudios en especial mi mamá, mi

novio y mi suegra por la ayuda brindada.

A todo el claustro de profesores de la facultad por brindarme sus mejores

conocimientos y esfuerzos por enseñarme durante estos 5 años todo lo que debo

saber para ser una profesional competente, muchas gracias.

A los compañeros de aula, por poder compartir con ellos en todo momento.

A mis tutoras Leisy Nieto Reyes y Yinia de Armas González por su apoyo y recorrer

junto a mi todo el transcurso del estudio, brindándome sus conocimientos, en especial

Yinia por extenderme su mano cuando más lo necesite.

Al profesor Montenegro por ayudarnos con el análisis estadístico.

A todas las personas que de una forma u otra contribuyeron a la realización de esta

investigación.

Agradecimientos

Resumen

Se realizó un estudio de utilización de medicamentos, observacional de tipo

retrospectivo (enero-2017- diciembre de 2018) para evaluar la utilización de

medicamentos en la etapa preoperatoria de los pacientes que serían sometidos a

cirugía de revascularización coronaria en el Centro de Cirugía Cardiovascular “Ernesto

Guevara” de Villa Clara, que incluyo 91 pacientes. Se caracterizaron los pacientes según

variables epidemiológicas y factores de riesgo. Se analizaron las reacciones adversas e

interacciones medicamentosas potenciales de la terapia empleada y la posible relación

existente entre los problemas originados por la medicación de la cardiopatía isquémica en el

preoperatorio y las complicaciones reportadas. Se encontró que los factores de riesgo más

relevantes para los pacientes fueron ser del sexo masculino, ser mayor de 50 años en

el sexo femenino, la presencia de hipertensión arterial, el consumo de café y los

trastornos renales. No se detectaron problemas de dosificación. Se encontraron 15

(68, 2%) casos de reacciones adversas siendo las de mayores incidencias el insomnio,

la tos y el estreñimiento, en ese mismo orden. En cuanto a las contraindicaciones: se

detectó un paciente con hipotiroidismo al cual se le indicó amiodarona. Se encontraron

19 (86,4%) interacciones medicamentosas relacionadas a complicaciones, las de

mayor frecuencia fueron: disnea, bradicardia, hipotensión e insomnio. Las

complicaciones presentes pueden estar potencialmente asociadas a interacciones

medicamentosas y a reacciones adversas.

.

Abstract

A retrospective observational drug use study was carried out (January-2017-

December 2018) to evaluate the use of drugs in the preoperative stage of patients who

would undergo coronary artery bypass surgery at the Cardiovascular Surgery Center.

Ernesto Guevara "from Villa Clara, which included 91 patients. The patients were

characterized according to epidemiological variables and risk factors. We analyzed the

adverse reactions and potential drug interactions of the therapy used and the possible

relationship between the problems caused by the medication of ischemic heart disease

in the preoperative period and the reported complications. It was found that the most

relevant risk factors for the patients were male, being over 50 years old in the female

sex, the presence of high blood pressure, coffee consumption and kidney disorders.

No dosing problems were detected. 15 (68, 2%) cases of adverse reactions were found,

with insomnia, cough and constipation being the most frequent, in the same order.

Regarding the contraindications: a patient with hypothyroidism was detected to which

amiodarone was indicated. There were 19 (86.4%) drug interactions related to

complications, the most frequent were: dyspnea, bradycardia, hypotension and

insomnia. The present complications may be potentially associated with drug

interactions and adverse reactions.

Índice

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................ 1

OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................................................. 3

CAPÍTULO I: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ............................................................................................................. 5

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA .......................................................................................................................................... 5 ATENCIÓN FARMACÉUTICA ...................................................................................................................................... 17

Diseños de investigación ................................................................................................................................ 19 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ........................................................................................................................... 20

CAPÍTULO II: MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................................... 24

DISEÑO DEL ESTUDIO .............................................................................................................................................. 24 2.1. Operacionalización de las variables ........................................................................................................ 25 2. 1. 1. Factores de riesgo: ............................................................................................................................ 25 2. 1. 2. Antecedentes patológicos: ................................................................................................................. 25 2. 1. 3. Hábitos de vida: ................................................................................................................................. 25 2. 1. 4. Factores de riesgo para la cirugía: ..................................................................................................... 25 2. 2. Medicamentos ...................................................................................................................................... 26 2.2.1. Dosis..................................................................................................................................................... 26 2.2.2. Interacciones medicamentosas potenciales ........................................................................................ 27 2.2.3. Reacciones Adversas Medicamentosas ............................................................................................... 27 2.2.4. Contraindicaciones .............................................................................................................................. 27 2.3. Complicaciones relacionadas a la medicación ........................................................................................ 27 2.4. Estadística ............................................................................................................................................... 27

CAPÍTULO III: ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS ............................................................................. 29

CONCLUSIONES ............................................................................................................................................... 41

RECOMENDACIONES ....................................................................................................................................... 42

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................................................... 43

ANEXOS .......................................................................................................................................................... 50

1

Las enfermedades cardiovasculares constituyen los trastornos graves de mayor

prevalencia en países desarrollados y representan un problema de crecimiento rápido

en los países en vías de desarrollo. Son una de las causas más comunes de muerte,

responsables del 35% de todas las muertes mundiales, casi 1 millón cada año,

diagnosticadas en casi 80 millones de la población adulta mundial en los últimos años.

Se ven incrementadas por la prevalencia de trastornos como la obesidad, diabetes

mellitus y síndrome metabólico, factores de riesgo importantes para la ateroesclerosis.

(1)

Las enfermedades cardiovasculares se pueden clasificar en cuatro grupos:(1, 2)

a) Enfermedades cerebrovasculares, directamente relacionadas con la prevalencia

de hipertensión y cuya importancia en Salud Pública radica en la discapacidad

física crónica y la mortalidad que producen.

b) La arteriopatía periférica, como manifestación periférica de aterosclerosis.

c) La cardiopatía reumática que, aunque su incidencia en los países desarrollados

actualmente es baja, hasta hace algunas décadas, era una de las cardiopatías más

presentes, por otro lado, en los países subdesarrollados continúa siendo la

cardiopatía más frecuente.

d) La cardiopatía isquémica (CI), en 1990 en el mundo habían 6. 3 millones de

personas por CI y es posible que en el 2020 esa enfermedad continúe siendo la

primera causa de muerte en los países industrializados, y pase a ser la tercera en

los que actualmente están en vías de desarrollo.

Los ateromas son lesiones focales formadas debajo de la íntima, en el subendotelio

de las arterias. Las primeras lesiones ateroscleróticas son las estrías grasas,

formadas principalmente por células espumosas. Con el paso de los años, la cantidad

de lípidos depositados en la placa aumenta, al igual que el número de células

inflamatorias y musculares, los depósitos de colágeno y calcio. Las placas tienden a

Introducción

2

aumentar de tamaño en forma progresiva hasta que ocluyen la luz del vaso,

ocasionando una estenosis. (3)

La ateroesclerosis en las arterias coronarias, es la principal causa de las deficiencias

en la irrigación (aporte de sangre y nutrientes) al miocardio. El resto del aparato

circulatorio también puede verse afectado, ocasionando diversas manifestaciones

clínicas según las regiones del cuerpo afectadas: infartos cerebrales, afección en las

piernas, los riñones y el aparato digestivo, conlleva a la pérdida de la elasticidad de las

paredes arteriales. El depósito de material graso en la capa interna de las arterias

reduce en forma progresiva el diámetro de su luz, causando una disminución en la

cantidad de sangre que llega a los órganos. (3)

Al decidir el tratamiento farmacológico hay que tener en cuenta las características de

los pacientes y sus patologías de base pues la polimedicación ofrece una problemática

compleja y diversa que va, desde la forma de su administración y la posología, hasta

los posibles efectos indeseables, debidos a la interacción de distintos fármacos. (4)

En aquellos pacientes en los que fracasa el tratamiento médico intensivo, tienen

criterio para que se les realice el tratamiento quirúrgico, opción terapéutica que ha

demostrado su capacidad para mejorar la sintomatología, la calidad de vida o el

pronóstico de determinados grupos de pacientes. La cirugía está destinada a mejorar

el flujo coronario y a la reparación de estructuras cardíacas dañadas por los episodios

isquémicos. (5)

En Cuba, la primera causa de muerte son las enfermedades cardiovasculares y dentro

de esta se destaca la cardiopatía isquémica. La provincia de Villa Clara ostenta una

alta incidencia de muertes por origen cardíaco, siendo la primera causa de muerte.

Según los informes elaborados por el departamento de estadística del Sectorial

Provincial de Salud se ha registrado en escala provincial una tasa de mortalidad de

218, 1; 225, 3; 222, 6; 247, 3 por cada 100 000 habitantes para los años 2015, 2016,

2017 y 2018, respectivamente. (6)

El Cardiocentro “Ernesto Guevara” de la provincia de Villa Clara es una unidad

organizativa especial que tiene como misión dar tratamiento y rehabilitación a los

pacientes (adultos y niños) con afecciones cardíacas susceptibles de tratamiento

Introducción

3

quirúrgico, tanto congénitos como adquiridos, realizando acciones asistenciales y/o

preventivas en apoyo a otras disciplinas como la cardiología, la angiología y el médico

de la familia a nivel primario en el territorio comprendido entre Villa Clara y Camagüey.

Sin embargo, no existen estudios en el Cardiocentro que confirmen la efectividad del

tratamiento y permita establecerse una relación entre los resultados de la terapia

farmacológica durante el período preoperatorio y las complicaciones reportadas.

Para llevar a cabo esta tarea se realizó un estudio de utilización de medicamentos en

el hospital Cardiocentro de Villa Clara, a pacientes con cardiopatía isquémica, previo

a la cirugía de revascularización coronaria.

Por todo lo expuesto anteriormente, el problema científico a resolver en esta

investigación es el siguiente:

¿Puede el tratamiento de la cardiopatía isquémica y de los factores de riesgo incidir

en las complicaciones reportadas en la etapa preoperatoria para la cirugía de

revascularización coronaria?

Para dar solución al problema se formuló la siguiente Hipótesis: si se detectan las

reacciones adversas e interacciones medicamentosas producidas por la

farmacoterapia de la CI durante el preoperatorio, y se asocian con las complicaciones,

se podrían proponer alternativas terapéuticas más seguras.

Con la finalidad de dar solución a esta problemática se plantean los siguientes

objetivos:

Objetivo General

Evaluar el uso de medicamentos en pacientes con CI durante la etapa

preoperatoria de la cirugía de revascularización coronaria.

Objetivos Específicos

1. Caracterizar los pacientes con cardiopatía isquémica previo al tratamiento

quirúrgico de revascularización coronaria según variables epidemiológicas y

factores de riesgo.

Introducción

4

2. Analizar las reacciones adversas e interacciones medicamentosas potenciales

de la terapia empleada en los pacientes con CI durante la etapa preoperatoria

de la cirugía de revascularización coronaria.

3. Determinar la relación existente entre los problemas originados por la

medicación de la CI durante el preoperatorio y las complicaciones reportadas.

5

Cardiopatía isquémica

El término cardiopatía isquémica es un término fisiológico que describe la disfunción

miocárdica que se origina secundariamente a la enfermedad arterial coronaria oclusiva

u obstructiva. (2, 3)

La isquemia miocárdica aparece siempre cuando hay una desproporción entre el

consumo y la cantidad de oxígeno que se ofrece a la célula cardíaca. (2, 3)

La misma puede manifestarse clínicamente en tres formas:

i. Angina de pecho: crónica estable o de esfuerzo, inestable, prinzmetal (variante),

preinfarto o insuficiencia coronaria aguda. (7, 8)

ii. Infarto del miocardio

iii. Muerte súbita

Angina de pecho y aterosclerosis.

La angina de pecho es un síndrome de malestar en el pecho y zonas adyacentes que

se debe a hipoxia transitoria y reversible del miocardio.(3)Existe un suministro

inadecuado de oxígeno en relación a las necesidades del miocardio. Los factores

principales que determinan las necesidades de oxígeno del miocardio son el estado

de contracción, la frecuencia cardiaca y la tensión de la pared ventricular.

La aterosclerosis coronaria es la causa de angina de pecho en cerca del 90% de los

casos. Al parecer un trastorno del metabolismo lipídico es el responsable del depósito

de tejido graso y fibroso por debajo de la íntima de las arterias coronarias y sus ramas

principales, esta alteración obstruye progresivamente su luz. (3, 9)

Factores de riesgo de aterosclerosis

Estudios prospectivos han identificado una lista de factores de riesgo de enfermedades

cardiovasculares subsecuentes; pueden agruparse en dos categorías:

- No modificables, como: edad avanzada, sexo masculino y antecedentes

familiares de cardiopatía prematura.

Capítulo I: Revisión bibliográfica

6

- Potencialmente modificables, como: tabaquismo, hipertensión arterial, niveles

altos de colesterol en sangre, diabetes, etc. (9, 10, 12, 13)

a) Edad y Sexo:

Se presenta con más frecuencia en el hombre que en la mujer. (12-14)

b) Raza:

Diferentes estudios reportan que la cardiopatía isquémica es una enfermedad que

la sufren tanto los caucásicos como los que no lo son. (12-14)

c) Dislipidemia:

Es cualquier alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos

(fundamentalmente colesterol y triglicéridos). (12-16)

La mayoría de los pacientes con CI presentan cifras de colesterol total entre 200 y

250 mg/dl (5,17 – 6,45 mmol/L) y además, valores de triglicéridos por encima de 3

mmol/L, a partir de los cuales, constituye un factor de riesgo para la CI. (12-14, 16)

d) Hipertensión Arterial

Las concentraciones de la angiotensina II, constituyen el principal producto del

sistema Renina-Angiotensina que con frecuencia se eleva en pacientes hipertensos.

En este sentido la hipertensión puede contribuir al desarrollo de la aterogénesis por

estimulación de las células del músculo liso. (12-14, 17)

e) Obesidad. (2, 12-14, 20, 21)

Es aumento de las reservas energéticas del organismo en forma de grasa, esta se

relaciona directamente con el peso corporal y con el índice de masa corporal (IMC).

Según criterios de obesidad: Bajo peso IMC<20; Normal IMC: 20-24, 9; Sobrepeso

IMC: 25-29, 9; Obeso IMC ≥30, siendo IMC= peso en Kg/estatura en m2. (22, 23)

f) Diabetes Mellitus

En la glicosilación en la diabetes las LDL son oxidadas y estas están consideradas

entre la principal causa de daño endotelial a nivel de las células del músculo liso

vascular. Cuando las partículas de LDL son modificadas, son atrapadas o

depositadas en la íntima de las arterias, pueden sufrir oxidación progresiva y ser

reconocida por los receptores de los macrófagos, e iniciarse una serie de eventos


7

célulares que incluyen la inducción de uroquinasas y citoquinas inflamatorias, que

promueven la aterosclerosis que de hecho es un estado inflamatorio crónico en la

arteria. (12-14, 18, 23-25)

g) Tabaquismo y Alcoholismo

Constituyen factores que estimulan la formación de radicales superóxidos o

radicales libres provocando un desequilibrio entre el sistema generador y el

secuestrador de especies radicales de oxígeno. (2, 12-14, 26)

h) Café (27)

El consumo de café es un hábito muy extendido en la población, así como entre los

pacientes con enfermedad cardiovascular, y muy frecuentemente, un motivo de

consulta de dichos pacientes tras sufrir un evento. Existe discordancia entre los

datos en los que el consumo de 4 tazas diarias de café se asocia a una mayor

mortalidad. (28)

i) Estrés

En muchos estudios, aunque no en todos, se ha demostrado un aumento de los

ingresos hospitalarios debidos a síndromes coronarios agudos tras acontecimientos

emocionalmente estresantes, como desastres naturales o industriales, atentados

terroristas y eventos deportivos. (2)

Tratamiento

El tratamiento en la angina crónica y en la isquemia aguda miocárdica se basa en

aspectos no farmacológico y farmacológico. (29, 30)

- Tratamiento no farmacológico:

Consiste en la modificación del estilo de vida que incluye un cambio de los hábitos

dietéticos (la dieta baja en grasas de origen animal) y la práctica de ejercicio físico

aeróbicos moderados, así como el abandono de hábitos tóxicos como el consumo de

tabaco y alcohol, exposición al frío, estrés emocional; que conjuntamente con el control

estricto de patologías de base como la hipertensión arterial, diabetes mellitus y

dislipidemias, suelen contribuir a la supervivencia. (7, 19, 29-31)


8

- Tratamiento farmacológico

a) Tratamiento farmacológico en dolor anginoso.

El tratamiento tanto de la angina estable como inestable (Prinzmetal) se basa en los

nitrovasodilatadores, como la nitroglicerina y el dinitrato de isosorbide, eficaces

agentes que mejoran el flujo en la circulación coronaria. También se administra

morfina, 2 a 3 mg por vía IV cada 10 minutos, para aliviar el dolor prolongado. (10,

35).

Si el dolor reaparece, se añaden -bloqueadores, teniendo en cuenta sus

contraindicaciones. (32) Es aconsejable el uso de la aspirina (125 mg/día),

heparinización y los anticálcicos, especialmente el diltiazem. (2, 32).

Si son más frecuentes se debe añadir -bloqueador o antagonista del calcio. Si no

hay control de las crisis anginosas, se debe añadir nitratos de larga duración.

Cuando la angina persiste con 2 fármacos añadir el tercer fármaco antianginoso. Si

a pesar del tratamiento óptimo intensivo persiste la angina, se realizará estudio

coronariográfico para valorar revascularización coronaria. (10).

Diversos estudios han demostrado que los -bloqueadores y el ácido acetilsalícilico

(asa) disminuyen en forma significativa el tamaño, mortalidad y recurrencia de IMA,

cuando se administran como parte integral de su manejo (factores asociados al uso

de beta bloqueadores y ácido acetilsalicílico). (36).

b) Tratamiento ante Infarto Agudo del Miocardio (IMA)

Al abordar un paciente con infarto agudo del miocardio, el médico contempla tres

objetivos principales: (33)

Lograr la recuperación del bienestar del paciente lo más pronto posible

(medidas generales, reposo, sedación, laxantes, analgésicos).

Limitar el daño del miocardio y mejorar el desequilibrio oferta/demanda de

oxígeno a los tejidos, para mejorar la mortalidad a corto y largo plazo (-

bloqueadores, vasodilatadores, antiagregantes plaquetarios, trombolisis,


9

anticoagulación, angioplastia coronaria transluminal percutánea o cirugía y

rehabilitación).

Evitar y manejar las complicaciones.

c) Bases del tratamiento preoperatorio (2, 34)

Sienta sus bases en el control de los factores de riesgo ya existentes a través de

tratamiento farmacológico y no farmacológico para:

- Aliviar síntomas: nitroglicerina (tratamiento crisis), antianginoso (tratamieno

crónico), revascularización.

- Retardar progresión: estilo de vida, antiagregantes, hipolipemiantes del tipo

estatinas.

- Prevenir complicaciones: estilos de vida, antitrombóticos, hipolipemiantes, -

bloqueantes, revascularización.

Generalidades de los medicamentos utilizados

Fármacos betabloqueadores adrenérgicos(37, 38): Reducen la frecuencia cardiaca

por actuar sobre el nodo sinusal, además a una reducción de la velocidad de

conducción del nodo auriculoventricular (AV), por lo que aumenta el espacio período

refractario (PR) del electrocardiograma, lo que contribuyen en gran medida a su

eficacia antiarrítmica, disminuyen la contractilidad del miocardio, la velocidad de

expulsión sistólica y la velocidad de elevación de la presión intraventricular por lo que

disminuyen el trabajo cardíaco y el consumo de oxígeno miocárdico.

Reacciones adversas medicamentosas: Aumenta el tono vascular, en particular de los

vasos musculares, lo que puede producir cierto grado de claudicación muscular,

calambres y sensación de frío o de cansancio en las extremidades, modifica la

respuesta a la hipoglucemia. El tratamiento crónico con betabloqueantes eleva las

concentraciones plasmáticas de triglicéridos y reduce las de lipoproteínas de alta

densidad (HDL). (37, 39, 40)


10

Efectos secundarios debidos al bloqueo adrenérgico cardíaco:(35, 37, 39, 40)

Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), bradicardia, bloqueo AV de diferente grado,

hipotensión arterial.

Respiratorios: broncoespasmos. Digestivos: náuseas, indigestión, estreñimiento leve,

diarrea. Sistema nervioso central (SNC): insomnio, intranquilidad, mareo,

alucinaciones, impotencia, pesadillas, fatiga, emesis, parestesias, cefaleas, depresión,

erupciones en la piel, trombocitopenia.

Vasodilatadores.

Fármacos que producen dilatación venosa (Nitratos): Reducen el volumen y la presión

de llenado ventricular (precarga), la presión de la aurícula derecha y la presión capilar

pulmonar, pero apenas modifican el volumen minuto, disminuyen las demandas

miocárdicas de oxígeno por la vasodilatación. El resultado de ambas acciones es una

reducción de la isquemia miocárdica que puede mejorar la función ventricular sistólica

y diastólica. (35, 37, 39)

Reacciones adversas medicamentosas(37, 39, 40): La cefalea es el muy común, la

hipotensión ortostática, que puede ocasionar debilidad, mareos y taquicardia

compensadora y reacciones sincopales de intensidad variable, rara vez se ha descrito

la aparición de náuseas y vómitos, rubor facial y en algunos pacientes bradicardia;

todos los nitratos producen a veces erupciones cutáneas.

Fármacos que producen dilatación arteriolar y venosa.

Los fármacos bloqueantes de los canales de calcio que disminuyen la entrada de calcio

al corazón y en el músculo liso. (35, 37, 39)

Dihidropiridinas

Representante: nifedipina, amlodipino

Efectos farmacodinámicos de las dihidropiridinas(37, 39): Estabilización de

membranas, incremento del aporte de oxígeno al miocardio por su efecto


11

vasodilatador, disminución del consumo de oxígeno por ser bradicadizante, inotropos

negativos.

Otros(37, 39)

Representante: diltiazem, verapamilo

Reacciones adversas medicamentosas(37, 39): Hipotensión arterial, edemas en

miembros inferiores, cefaleas, mareos, sensación de calor y enrojecimiento en cara y

cuello, náuseas, vómitos; rara vez en pacientes con cardiopatía coronaria puede

producir robo de flujo coronario y agravamiento de la angina de pecho.

Fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)(10, 35, 37,

39): interfieren el eje renina-angiotensina-aldosterona (R. A. A. ) y que han

demostrado ser eficaces para tratar la hipertensión arterial y la falla cardíaca

congestiva principalmente. Ofrecen beneficio en el proceso de remodelado ventricular

al actuar sobre la expansión, la hipertrofia excéntrica y la dilatación ventricular.

Reacciones adversas medicamentosas(37, 39, 41): Neurológicos: cefaleas, ataxias,

parestesias, mareos, depresión psíquica. Hematológicos: leucopenia y

agranulocitosis. Digestivos: Trastornos del gusto, náuseas, diarreas, constipación,

distensión abdominal. Renales: gromerulopatía membranosa. Respiratorias:

broncoespasmos, alérgicas: prurito rash, shock anafiláctico.

Diuréticos (37, 39, 41)

1) Tiazidas y afines

Representantes: hidroclorotiazida, clortalidona

Reacciones adversas medicamentosas: Hiperglucemia, hiperuricemia, con el uso

prolongado hipokalemia, hiponatremia e hipovolemia que puede manifestarse como

hipotensión postural. Rara vez erupción cutánea y trombocitopenia. (38)

Diuréticos potentes del asa o de alto techo(35, 37, 39, 41)

Representantes: furosemida


12

Reacciones adversas medicamentosas: hiperglucemia, hiperuricemia, con el uso

prolongado hipokalemia, hiponatremia hipomagnesemia e hipovolemia con dosis altas

que pueden manifestarse con, náuseas, sed, vértigo, confusión mental puede

manifestarse como hipotensión postural. Con niveles plasmáticos altos, riesgo de

hipoacúsico y zumbido en los oídos. (38)

Diuréticos ahorradores de potasio. (35, 37, 39, 41)

Representante: espironolactona

Reacciones adversas medicamentosas: hiperpotasemia, molestias gastrointestinales:

náuseas, vómitos, dolor epigástrico, ginecomastia reversible. (38)

Antiagregantes plaquetarios (2, 42): la aspirina tiene efecto en la reducción de la

letalidad sola asociada a trombolíticos. (10)

Reacciones adversas medicamentosas: gastrointestinales, como molestias, anorexia,

dolor abdominal, epigástricas, agrieras o náuseas, irritación gástrica, sangrado

gastrointestinal, tinnitus y otros síntomas de salicilismo y relacionados con la dosis.

(37)

Hipolipemiantes(42)

Representante: estatinas

Reacciones adversas medicamentosas(37, 41): cefalea. Efectos gastrointestinales:

dispepsia, flato, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento. Aumento de transaminasas

hepáticas. Trastornos del sueño, miopatía, neuropatía periférica, impotencia sexual,

otros: erupción cutánea con o sin prurito, dermatomiositis.

Antidiabéticos. (37, 39, 41)

Antidiabéticos orales

Representante: glibenclamida, metformina

Reacciones de adversas medicamentosas(38): las reacciones adversas más

características son: náuseas, vómitos, hiperacidez gástrica, dolor epigástrico,


13

anorexia, estreñimiento o diarrea, alteraciones del gusto, cefalea, mareos, parestesia,

tinnitus, hipoglucemia, prurito, fotodermatitis, erupciones exantemáticas.

Antidiabéticos parenterales(37, 39, 41)

Representante: insulina

Reacciones adversas medicamentosas(38): las reacciones adversas más

características son: hipoglucemia con síntomas, tales como: hambre, palidez,

sudoración, palpitaciones, cefalea, ansiedad, visión borrosa, disfasia, parestesia de la

boca. Lipoatrofia (menos frecuentemente con insulinas RI o MC), lipohipertrofia (si se

repiten las inyecciones en el mismo sitio), eritema y prurito en el punto de inyección.

Angioedema, reacción anafilactoide, urticaria; formación de anticuerpos anti-insulina,

que puede producir una menor respuesta al tratamiento

Sedantes. (37, 39, 41)

Controlar la ansiedad a menudo requiere ansiolíticos, las benzodiazepinas resultan de

elección.

Analgésicos. (37, 39, 41)

El alivio del dolor, disnea y ansiedad es de suma importancia pues la activación

simpática que producen, causa vasoconstricción y aumento del trabajo cardíaco.

Los opioides son los analgésicos más utilizados, en el dolor. Sus efectos secundarios

incluyen náuseas, mareos, bradicardia y depresión respiratoria, hipotensión y la

bradicardia, usualmente responde a su antagonista naloxona.

Glucósidos cardíacos(37, 39, 41)

Representantes: digoxina.

-Aumento de la contractilidad cardíaca, inotropismo positivo; aumento del gasto

cardíaco, del flujo sanguíneo en órganos y mejora la diuresis (disminuye la retención

de agua y sodio), disminuye la frecuencia cardíaca, a dosis terapéutica aumenta la

excitabilidad cardíaca, prolongan el PR y Acortan el QT en el electrocardiograma.


14

Reacciones adversas medicamentosas (37, 38): Sistema Cardiovascular: bradicardia

intensa, extrasístoles, arritmias ventriculares y auriculares, trastornos de la conducción

aurícula-ventricular. Tracto Gastrointestinal: náuseas, vómitos, diarreas, dolor

abdominal, estreñimiento, hemorragia intestinal. Sistema Nervioso Central: cefalea,

fatiga, desorientación, confusión, delirio, alucinación, visión borrosa.

Anticoagulantes:(2, 37, 39, 41, 42)

La coagulación no deseada se produce generalmente en las enfermedades

tromboembólicas. Los fármacos para corregir la coagulación no deseada son:

anticoagulantes orales: dicumarol, warfarina y compuestos relacionados y

anticoagulantes inyectables: heparinas.

Los anticoagulantes orales antagonizan la vitamina K. Varios de los factores

proteínicos que están involucrados en la coagulación dependen de la vitamina K como

cofactor para su activación (factores II, VII, IX, X). (38, 41)

El uso de la heparina en el IMA se ve justificado en el infarto no complicado por varias

razones: se ha comprobado que incrementa la eficacia de la trombolisis, al ayudar a

mantener la permeabilidad del vaso, reduce la incidencia de trombos intracavitarios y

embolismo sistémico o eventos isquémicos, postinfarto, reduce la incidencia de

trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, y previene la reoclusión

coronaria

Reacciones adversas medicamentosas(38, 41): hemorragias, trombocitopenia,

osteoporosis, necrosis dérmica, inhibición de la producción de la aldosterona, con

dosis muy alta. Originando hiperpotasemia.

De todo lo anterior se resume que por ser la cardiopatía isquémica con sus factores

de riesgo una patología de muy difícil manejo, que utiliza para lograr la supervivencia

del paciente múltiples renglones, que serán utilizados indistintamente en el

preoperatorio y postoperatorio, se necesita realizar en dichas etapas un estudio de

utilización de medicamentos.


15

Tratamiento quirúrgico (Revascularización coronaria)

Los pacientes en los que fracasa el tratamiento médico intensivo de la angina crónica

o isquemia aguda del miocardio y que según coronariografía, tienen una o más

lesiones importantes mayores del 70 % del diámetro luminar en el sistema arterial

coronario, tienen criterio para que se les realice el tratamiento quirúrgico que consiste

en la realización de injertos en las coronarias o bypass coronario (Coronary Artery

Bypass Grafting, CABG) bajo anestesia general endotraqueal (AGE). (5, 25, 43)

Objetivos del tratamiento quirúrgico.

Esta es una opción terapéutica comprende dos tipos:

a) La destinada a mejorar el flujo coronario de territorios irrigados por arterias con

estenosis significativas funcionalmente (cirugía de revascularización miocárdica), y b)

La que tiene como objetivo la reparación de estructuras cardíacas dañadas por los

episodios isquémicos (cirugía de las complicaciones agudas del infarto de miocardio y

de la miocardiopatía isquémica). (10)

Factores de riesgo para la cirugía o antecedentes patológicos personales.

Infarto Agudo del Miocardio (IMA) (44)

Es una enfermedad grave que ocurre como consecuencia de la obstrucción de una

arteria coronaria por un trombo. La consecuencia final de la obstrucción de la arteria

es la muerte (necrosis) del territorio que irriga la arteria obstruida. Por tanto, la

importancia del infarto del miocardio dependerá de la cantidad de músculo cardíaco

que se pierda.

Trastornos renales(45)

Cuando la insuficiencia renal se prolonga un tiempo, a menudo se eleva la presión

arterial. Los riñones pierden su capacidad para producir cantidades suficientes de una

hormona (eritropoyetina) que estimula la formación de nuevos glóbulos rojos, lo que

acaba provocando bajas concentraciones de glóbulos rojos (anemia).


16

Trastornos hepáticos (46)

El dolor abdominal, el color amarillo de la piel o los ojos (ictericia) o los resultados

anormales de las pruebas de la función hepática (TGP, TGO, GGT) pueden sugerir

que usted padece una enfermedad

Trastornos del tiroides (47)

Los dos trastornos hormonales más conocidos derivados del mal funcionamiento de la

glándula tiroidea son el hipotiroidismo y el hipertiroidismo. El hipotiroidismo es una

disminución en la producción de hormonas tiroideas (triyodotironina o T3 4 y tiroxina o

T4 3), deficiencia que puede ser o no congénita.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)(48)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad crónica

inflamatoria de los pulmones que obstruye el flujo de aire desde los pulmones. Los

síntomas incluyen dificultad para respirar, tos, producción de mucosidad (esputo) y

silbido al respirar. Es causada por la exposición a largo plazo a gases o partículas

irritantes, en la mayoría de los casos del humo de cigarrillo. Las personas con EPOC

tienen mayor riesgo de padecer enfermedades cardíacas.

Asma (49)

Es una enfermedad que provoca que las vías respiratorias se hinchen y se estrechen.

Esto hace que se presenten sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho

y tos.

Alergia (50)

Una alergia es una reacción de su sistema inmunitario hacia algo que no molesta a la

mayoría de las demás personas. Los genes y el medio ambiente probablemente tienen

un rol en esta patología, la misma, pueden provocar una serie de síntomas como

goteos nasales, estornudos, picazón, sarpullidos, edema (hinchazón) o asma. Las

alergias van de leves a severas. Una reacción severa llamada anafilaxia puede

resultar fatal. Los tratamientos incluyen medicinas, inyecciones y evitar las sustancias

que causan las alergias.

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000210.htm


https://medlineplus.gov/spanish/rashes.html

https://medlineplus.gov/spanish/asthma.html

https://medlineplus.gov/spanish/anaphylaxis.html


17

Atención farmacéutica

La atención farmacéutica, ha sido asumida como el conjunto de servicios

farmacéuticos dirigidos al paciente. (51, 52)

Tienen como función fundamental, actuar como gestores del conocimiento en relación

al medicamento, con la finalidad de acceder y evaluar el gran y dispar volumen de

información de que se dispone sobre esta materia, tanto en formato tradicional como

electrónico, con el fin de, en primer lugar transformarla en información útil para el

médico en el abordaje y tratamiento de las patologías prevalentes en este ámbito y en

segundo lugar, adaptarla para facilitar su transmisión al ciudadano y mejorar su

educación sanitaria. (53)

Estudios de utilización de medicamentos (EUM)

La importancia de los estudios estadísticos de utilización de medicamentos ha

aumentado considerablemente en los últimos años, debido al rápido incremento del

número de medicamentos disponibles en el mercado, así como por su repercusión en

la economía sanitaria, lo que ha motivado la necesidad de conocer y hacer un

seguimiento de qué medicamentos se utilizan, en qué cantidad y cómo son utilizados,

para poder hacer, en base a esto, una aproximación a una terapéutica más racional.

La OMS define la utilización de medicamentos como «la comercialización, distribución,

prescripción y uso de medicamentos en una sociedad, con atención especial sobre las

consecuencias médicas, sociales y económicas resultantes y, por tanto, los estudios de

utilización de medicamentos se hacen imprescindibles para poder sopesar la relación

beneficio/riesgo de los principios activos, así como detectar las desviaciones y

distorsiones que se presenten y en consecuencia tornar las medidas adecuadas para

corregirlas. (54)

A nivel hospitalario es especialmente importante conseguir que los medicamentos

disponibles sean adecuados y suficientes, así como que su utilización sea lo más

correcta y racional posible.


18

A partir de los resultados de los estudios de utilización de medicamentos (EUM) se

puede:

Obtener una descripción de la utilización de los medicamentos y de sus

consecuencias.

Hacer una valoración cualitativa de los datos obtenidos para identificar posibles

problemas.

Desarrollar una intervención sobre los problemas identificados.

Evaluación del impacto de las intervenciones sobre los problemas identificados.

Los eventos adversos relacionados con la medicación tienen un elevado impacto en la

morbimortalidad. Se han asociado con una prolongación de la estancia hospitalaria, un

aumento del coste de hospitalización y una mayor mortalidad en quienes los presentan.

Existe un gran número de términos y definiciones sobre seguridad relacionada con la

utilización de la medicación. (55)

Los datos reportados sobre estos eventos presentan una amplia variabilidad en función

de la terminología utilizada, así como del tipo de hospital, la población estudiada, el tipo

de ingreso de los pacientes el método utilizado para la detección o para la recogida de

los datos. (56) El término "problemas relacionados con la medicación”, sin embargo,

engloba prácticamente cualquier evento relacionado con medicamentos y se define

como aquellas situaciones que en el proceso del uso de medicamentos causan o

pueden causar un resultado negativo asociado a la medicación. (57)

En el Tercer Consenso de Granada sobre problemas relacionados con medicamentos

(PRM) y resultados negativos asociados a la medicación (RNM) se admite que las

causas de PRM pueden ser múltiples, aceptando por tanto la existencia de un listado

de PRM que no será exhaustivo ni excluyente y que por tanto podrá ser modificado con

su utilización en la práctica clínica.

Listado de Problemas Relacionados con los Medicamentos (57)

Administración errónea del medicamento

Características personales

Conservación inadecuada

Contraindicación

Dosis, pauta y/o duración no adecuada


19

Duplicidad

Errores en la dispensación

Errores en la prescripción

Incumplimiento

Interacciones

Otros problemas de salud que afectan al tratamiento

Probabilidad de efectos adversos

Problema de salud insuficientemente tratado

Diseños de investigación

Los diseños de investigación en EUM son los mismos que en cualquier otra disciplina en

ciencias de la salud y la elección entre un diseño u otro va a depender de numerosos factores,

entre otras de consideraciones éticas y económicas, de la frecuencia del efecto y de la

prevalencia de la exposición. (58)

Diseños experimentales

En los diseños experimentales los sujetos que están expuestos a una determinada

intervención, lo están porque participan en el estudio. La metodología ideal es aquella que

simula un Ensayo Clínico Controlado, en el que existe un grupo control y la asignación de los

sujetos a los grupos de intervención se realiza de forma aleatoria.

Estudios observacionales

El investigador en este estudio se limita a observar la realidad, sin intervenir sobre ella. Este

tipo de estudios pueden ser de tipo retrospectivo y pueden incluir la detección de problemas

relacionados con los medicamentos referentes a la dosificación, interacciones

medicamentosas y efectos secundarios.

Estudios longitudinales de cohortes

Se valora la exposición en un momento del tiempo anterior al efecto, siguiendo el mecanismo

lógico de las relaciones exposición-efecto. Son formalmente idénticos a los ensayos clínicos

controlados, únicamente se diferencian en que el investigador no interviene y por tanto no

puede asignar las exposiciones. En este tipo de estudios se siguen en el tiempo a un grupo


20

de sujetos que presentan una determinada exposición y se compara la frecuencia de un

determinado evento con un grupo de sujetos que no presentan esa exposición.

Estudios longitudinales de casos y controles

Son estudios observacionales longitudinales en los que se parte del efecto (o variable

respuesta) y se valora la exposición. Así, el criterio para formar los grupos es la presencia

(caso) o ausencia (control) del efecto, y posteriormente se compara la frecuencia de exposición

en un momento anterior en el tiempo en ambos grupos.

Estudios transversales

Este tipo de diseños se caracteriza por medir simultáneamente (o en un período de tiempo

muy pequeño) todas las variables que se incluyen en el estudio. No existe secuencia temporal

entre la medida de las variables de exposición y de efecto. Si el único objetivo del estudio es

describir una serie de variables este diseño es perfectamente válido.

Estudios ecológicos

Las medidas no se realizan sobre sujetos individuales, prescriptores, pacientes, sino que se

realizan sobre grupos de individuos basadas en criterios temporales o geográficos

Interacciones medicamentosas

Se denomina interacción farmacológica a la acción que un fármaco ejerce sobre otro,

de modo que éste experimente un cambio cuantitativo o cualitativo en sus efectos. En

toda interacción hay, pues, un fármaco cuya acción es modificada y otro u otros que

actúan como precipitantes o desencadenantes de la interacción. En ocasiones, al

asociar fármacos, se potencian sus efectos terapéuticos, ocurriendo este fenómeno

con tal frecuencia que utilizamos esta interacción para obtener, mediante su

asociación, un beneficio terapéutico (interacciones de fármacos sus implicaciones

clínicas). (37, 39)

Consecuencias de las interacciones medicamentosas(37, 39)

Entre las consecuencias de las interacciones medicamentosas pueden destacarse las

siguientes:

Incremento de la toxicidad.


21

Disminución de la actividad terapéutica.

Incremento de la actividad terapéutica.

Esta última posibilidad es la deseable y constituye la única justificación de las

asociaciones medicamentosas.

La polimedicación ofrece una problemática compleja y diversa que va, desde la forma

de su administración y la posología, hasta los posibles efectos indeseables, debidos a

la interacción de distintos fármacos.

Es interesante conocer la frecuencia con que una interacción tiene consecuencias

desfavorables para el paciente, por toxicidad o por ineficacia; esta frecuencia va a

definir, la importanciaclínica de esa interacción. El otro aspecto de vital importancia es

la gravedad del efecto de la interacción, particularmente aquellas interacciones con

riesgo potencial para la vida del paciente. El médico, por lo tanto, debe conocer qué

fármacos, entre los que prescribe, experimentan interacciones con mayor frecuencia

y, en particular, aquellas interacciones que pueden ser graves.

Importancia

La importancia de una interacción depende de varios factores, unos relativos a los

fármacos y otros a la propia enfermedad en tratamiento. En cuanto a los fármacos, la

importancia depende de la magnitud del cambio producido en la acción del fármaco y

de su índice terapéutico. Si el índice es pequeño, cambios pequeños pueden provocar

reacciones adversas; si el índice es grande, son tolerables modificaciones mayores.

En cuanto a la enfermedad, si ésta es grave, mayor significación tendrá una interacción

que reduzca la acción del fármaco.

Fármacos potencialmente desencadenantes de interacción(37, 39)

a) Los que muestran una alta afinidad a proteínas y, por lo tanto, pueden desplazar

con más facilidad a otros fármacos de sus sitios de fijación.

b) Los que alteran el metabolismo de otros fármacos, porque lo estimulan o porque lo

inhiben.

c) Los que alteran la función renal y el aclaramiento renal de otros fármacos.


22

Reacciones adversas medicamentosas.

La definición más común de reacción adversa a un medicamento es la propuesta por

la Organización Mundial de Salud (OMS): << Toda respuesta lesiva no deseada, que

se presenta a las dosis habitualmente utilizadas en la especie humana para el

tratamiento, profilaxis o diagnóstico de las enfermedades >>. Se trata, por tanto, de

aquel o aquellos efectos no buscados que aparecen a la dosis terapéutica.

Después de la comercialización, precisamente para intentar solucionar las limitaciones

de los ensayos clínicos, los fármacos siguen siendo estudiados mediante diversos

métodos de fármacovigilancia. Son estudios que abarcan toda la vida del fármaco, el

cual, aunque esté autorizado, siempre se considerará en <<libertad condicional>>, ya

que nunca cabe descartar que se describa una reacción adversa, no sospechada hasta

ese momento, incluso para un medicamento que lleva muchos años utilizándose. (37,

39)

Clasificación de las Reacciones Adversas Medicamentosas(37, 39)

Sobredosificación: puede ocurrir si el sujeto padece alguna insuficiencia en los órganos

responsables del metabolismo y excreción del fármaco. Por lo tanto, los efectos

tóxicos de la sobredosis están directamente relacionados con la cantidad total de

medicamentos en el organismo. Son efectos farmacológicos previsibles.

Efectos colaterales: La mayoría de los medicamentos tiene más de una acción

farmacológica.

Efectos secundarios: Se producen como consecuencia indirecta de la acción del

medicamento.

Interacciones medicamentosas: La administración simultánea de varios medicamentos

a un mismo enfermo puede aumentar la probabilidad de sufrir reacciones adversas,

puesto que hay principios activos que pueden potenciarse mutuamente. Son efectos

farmacológicos previsibles. (37, 39)

Intolerancia: cuando una pequeña dosis del medicamento produce un excesivo efecto

farmacológico característico del mismo.


23

Idiosincrasia: la respuesta cualitativamente anormal, diferente a su acción

farmacológica esperada. Los pacientes susceptibles poseen, a menudo, un déficit

enzimático congénito que pasa desapercibido en condiciones normales, pero que se

pone de manifiesto clínicamente al administrarle el medicamento.

Hipersensibilidad: es la respuesta anormal a un medicamento producida por un

mecanismo inmunológico.

24

Diseño del estudio

Se realizó un estudio de utilización de medicamentos observacional de tipo

retrospectivo en el Centro de Cirugía Cardiovascular "Ernesto Guevara” de Villa Clara

en el período comprendido entre enero de 2017 y diciembre 2018.

Universo

Para el estudio se recogieron las historias clínicas de los 115 pacientes operados de

cirugía de revascularización coronaria en el período de análisis, de estos 62

pertenecen al 2017 y 53 al 2018, con un total de fallecidos de 24 pacientes, 18

corresponden al 2017 y 6 al 2018.

Muestra

La muestra incluyó las 91 historias clínicas de los pacientes sometidos durante 2017 y

2018 a cirugía de revascularización coronaria, tomándose como criterios de exclusión

las historias clínicas de pacientes fallecidos.

Se realizó una revisión de las historias clínicas de los pacientes que constituyen la

muestra de estudio con vistas a conformar la base de datos.

En el anexo 1 se muestran las hojas de recogida de datos.

A continuación, se señalan los aspectos que se tuvieron en cuenta para la extracción

de los datos de las historias clínicas:

Número de historia clínica

Características personales: edad, sexo, raza

Diagnóstico

Hábitos de vida

Antecedentes patológicos personales

Medicamentos utilizados en preoperatorio (Anexo 2) y su clasificación

farmacológica (Anexo 3)

Interacciones medicamentosas potenciales (Anexo 4)

Reacciones adversas reportadas.

Capítulo II: Materiales y métodos

25

Complicaciones reportadas. (Anexo 5)

2.1. Operacionalización de las variables

2. 1. 1. Factores de riesgo:

- edad: Para el análisis la muestra fue dividida en 4 grupos etarios de relevancia

para la patología en estudio, quedando conformado el Grupo1: 40-49 años, Grupo

2: 50-59, Grupo 3: 60-69 y Grupo 4: 70 y más.

- sexo: masculino: m - femenino: f

- raza blanca=b - negra=n

2. 1. 2. Antecedentes patológicos:

- diabetes: sí-no

- dislipidemia: sí-no

- hipertensión arterial: sí-no

- obesidad: sí-no

2. 1. 3. Hábitos de vida:

- tabaco: sí-no

- alcohol: >1 copa de vino: sí - < 1 copa de vino: no

- café: >3 tazas de café: sí - <3 tazas de café: no

- estrés: sí-no

2. 1. 4. Factores de riesgo para la cirugía:

- infarto agudo de miocardio: sí-no

- trastornos renales (insuficiencia renal)

Se determinó el IFG utilizando la ecuación de Cockcroft y Gault(1), teniendo en

cuenta los valores de creatinina (µmol/L). Se clasifica como: ligera, moderada o

normal.

IFG =(140−Edad)x Peso

72 x Creatinina en sangre Para hombres.

En el caso de las mujeres el resultado se multiplicó por 0. 85


26

Donde el IFG se expresa en mL/min, la edad en años, el peso en kg y los valores

de creatinina en sangre en mg/dL.

Clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica según la National Kidney

Fundation. (59)

Estadìo

Filtrado

glomerular

(ml/min)

Descripción

1 ‹15 fallo renal

2 15 - 29 gravemente disminuida

3 30 - 59 moderadamente disminuida

4 60 - 89 ligeramente disminuida

5 90 filtrado glomerular normal

- trastornos hepáticos: sí-no

- trastornos del tiroides: sí-no

2. 2. Medicamentos

2.2.1. Dosis

Para el análisis de cada uno de los medicamentos utilizado en el preoperatorio se

recoge la dosis administrada, la vía de administración y el período de tratamiento.

(Anexo 2)

La dosis diaria recomendada para cada medicamento, definida como cantidad de

fármaco por kilogramo de peso, se tomó como valor de referencia para la evaluación

de la dosificación (Anexo 2)

Subdosificado: se refiere a que la dosis administrada se encuentra por debajo de la

dosis recomendada por la literatura. (S)

Dosificados. Describe la dosis administrada de acuerdo a lo que la literatura

especializada recomienda. (D)


27

Sobredosificado: Cuando la dosis administrada está por encima de los límites

permisibles según la literatura. (SD)

2.2.2. Interacciones medicamentosas potenciales

Se analizaron las posibles interacciones medicamentosas determinándose la

frecuencia de aparición de cada una de ellas.

Aparece: sí-no

2.2.3. Reacciones Adversas Medicamentosas

Se analizaron las posibles reacciones adversas medicamentosas determinándose la

frecuencia de aparición de cada una de ellas.

Aparece: sí-no

2.2.4. Contraindicaciones

Se analizó las contraindicaciones en la etapa preoperatoria, relacionada con factores

de riesgo trastornos del tiroides y el uso del medicamento amiodarona.

Aparece: sí-no

2.3. Complicaciones relacionadas a la medicación

Se determinó la cantidad de complicaciones en la etapa preoperatoria y se clasificaron

(Anexo 4), teniendo en cuenta la posible causa: por una interacción medicamentosa

potencial (IMP), o por una reacción adversa medicamentosa.

No se manifestó: no

Se manifestó: 1-22 (Número de la complicación)

2.4. Estadística

Para el análisis de los resultados se empleó el paquete de programas estadísticos,

IBM SPSS Statistics versión 23 para Windows del 2015 (60). También se empleó como

programa auxiliar en los cálculos de frecuencias el Microsoft Excel 2013. (61)

Para el análisis de las complicaciones realizamos un análisis descriptivo de los datos,

específicamente análisis de frecuencias, haciendo uso de tablas cruzadas.


28

Para la tarea la determinación de la asociación entre complicaciones y medicamentos

aplicamos el cálculo de frecuencias, y en las comparaciones las tablas de

contingencias con el estadístico chi-cuadrado, y el cálculo de razones odds.

29

La cardiopatía isquémica es una enfermedad que involucra a varios factores de riesgo,

donde varios de ellos son patologías crónicas como: diabetes, hipertensión arterial,

dislipidemia etc, que llevan asociadas un medicamento. (2)

Se realizó un estudio de utilización de medicamentos en el Centro de Cirugía

Cardiovascular "Ernesto Guevara” de Villa Clara, en el período 2017 -2018, para

determinar, si los medicamentos utilizados cumplían con el régimen de dosificación

establecido, así como las posibles interacciones y reacciones adversas

medicamentosas, que pudieran estar asociadas a complicaciones en la etapa

preoperatoria de la cirugía de revascularización coronaria.

La muestra incluyó las 91 historias clínicas de los pacientes sometidos a cirugía de

revascularización coronaria durante estos dos años.

Los resultados del análisis de los factores de riesgo edad y sexo se muestran en la

tabla 1. Como se puede observar, existe predominio de aparición en el sexo masculino

a todas las edades y que el sexo femenino hubo incremento a partir de los 50. (12)

Tabla 1. Distribución de los pacientes según factores de riesgo edad y sexo.

Edad

(años)

Sexo Total

Masculino Femenino

No. % No. % No. %

40 – 49 5 5, 5 1 1, 1 6 6, 6

50 – 59 33 36, 3 5 5, 5 38 41, 8

60 – 69 34 37, 4 5 5, 5 39 42, 8

70 7 7, 7 1 1, 1 8 8, 8

Total 79 86, 8 12 13, 2 91 100

Fuente: historia clínica de los pacientes.

Existe concordancia con los resultados descritos en la bibliografía científica que

plantea que el mayor riesgo de sufrir enfermedades ateroescleróticas como la

Capítulo III: Análisis y discusión de los resultados

30

cardiopatía isquémica se presenta con más frecuencia en el hombre que en la mujer,

a cualquier edad. Como se puede observar en todos los grupos etarios, la cantidad de

pacientes del sexo masculino fue mayor que las pacientes del sexo femenino. Esto

confirma que la frecuencia de manifestaciones clínicas en los hombres no tiene

relación con la edad.

Por otra parte, las mujeres incrementan su prevalencia después de los 45 años,

aproximadamente, con el advenimiento de la menopausia por la disminución de los

niveles de estrógenos, que actúan como cardioprotectores. (12-14)

En la muestra estudiada se observa que el 96% de los pacientes eran de piel blanca y

solamente un 4% de piel negra (Figura 1). Estos resultados no concuerdan con la

bibliografía reportada, pues diferentes estudios refieren que la cardiopatía isquémica

es una enfermedad que la sufren tanto los caucásicos como los que no lo son. (12-

14).

Fuente: historia clínica de los pacientes.

Figura 1. Distribución de los pacientes según el factor de riesgo raza.

Al analizar los factores de riesgo asociados a la cardiopatía isquémica en conjunto con

los hábitos de vida de estos pacientes (Figura 2), se detecta que el factor de riesgo

que mayor prevalencia tuvo en la muestra analizada fue la hipertensión arterial, pues

83 pacientes manifestaron esta patología coincidiendo con lo planteado por Florez y

96%

4%

Raza

blanca negra


31

Gillman Goodman (37, 62). Le siguen en orden de aparición las dislipidemias, la

diabetes y por último la obesidad con 48, 43, 37 pacientes, respectivamente.

Figura 2. Distribución de los pacientes según antecedentes patológicos y hábitos de

vida.

Las concentraciones de la angiotensina II, constituyen el principal producto del sistema

Renina- Angiotensina que con frecuencia se eleva en pacientes hipertensos. La

angiotensina II, también incrementa la actividad de las lipoxígenasas a nivel de las

células del músculo liso, lo cual puede incrementar la respuesta inflamatoria y la

oxidación de las LDL.

La hipertensión, por sí misma, tiene un efecto proinflamatorio, incrementando la

formación de radicales peróxidos (H2O2) y de especies radicálicas tales como el anión

superóxido y el radical hidroxilo (OH), en el plasma. Estas sustancias reducen la

formación de óxido nítrico por el endotelio, incrementan la adhesión de leucocitos y la

resistencia periférica. Así la formación de radicales libres está implicada tanto en la

hipertensión como en la hipercolesterolemia. (12-14, 17)

En las dislipidemias por su parte los niveles de colesterol y triglicéridos se encuentran

aumentados en sangre, son transportados por lipoproteínas: lipoproteína de baja

densidad (LDL), lipoproteína de alta densidad (HDL), ricos en colesterol y lipoproteínas

de muy baja densidad (VLDL), inmunolipoproteínas (IDL), Q: Quilomiocrones, VLDL,

IDL, Quilomiocrones: ricos en triglicéridos.

Las LDL al presentar una fracción lipídica mayor, posee un alto poder aterógeno, por

ello es llamado “colesterol malo”; pues se depositan en la luz de la pared arterial y las

HDL al presentar una fracción lipídica menor retiran el colesterol de la circulación y lo

devuelven al hígado, por ello es llamado “colesterol bueno”. La situación deseable es

que las cantidades de LDL sean bajas y las HDL sean altas en la sangre. (12-16)


32

En la glicosilación en la diabetes las LDL son oxidadas y estas están consideradas

entre la principal causa de daño endotelial a nivel de las células del músculo liso

vascular. Cuando las partículas de LDL son modificadas, son atrapadas o depositadas

en la íntima de las arterias, pueden sufrir oxidación progresiva y ser reconocida por los

receptores de los macrófagos, e iniciarse una serie de eventos celulares que incluyen

la inducción de uroquinasas y citoquinas inflamatorias, que promueven la

aterosclerosis que de hecho es un estado inflamatorio crónico en la arteria. (12-14,

18, 23-25)

Los pacientes obesos se deben tener en cuenta no sólo los aspectos antropométricos

sino también los posibles factores genéticos; hay que investigar las causas de la

enfermedad y comprobar la posible existencia de complicaciones y enfermedades

asociadas. El tratamiento siempre deberá ser personalizado y adaptado a las

características y a las comorbilidades que presente el enfermo.

Al analizar los hábitos de vida (Figura 2), el consumo de café fue el que más prevaleció

dado la mayor cantidad de pacientes que lo consumen, 65 de 91 pacientes de la

muestra. La cafeína es el principal componente activo del café y los efectos del

consumo de café se asocian mayoritariamente a la cafeína, una metilxantina que actúa

como antagonista de los receptores de adenina en el sistema nervioso.

El consumo de café es un hábito muy extendido en la población, así como entre los

pacientes con enfermedad cardiovascular. Existe discordancia entre los datos en los

que el consumo de 4 tazas diarias de café se asocia a una mayor mortalidad. (28)

Le suceden, en orden descendente, el tabaco con 51 pacientes fumadores, 10 que

consumen bebidas alcohólicas ambos son factores que estimulan la formación de

radicales libres (2, 12-14, 26) produciendo cantidades excesivas. Provocando un

desequilibrio entre el sistema generador y el secuestrador de especies radicales de

oxígeno. Se liberan de las paredes arteriales, reaccionan con las lipoproteínas de baja

densidad (LDL), oxidándolas. Las LDL depositan capas espesas de colesterol oxidado

en las paredes de la arteria provocando lesiones en las arterias durante este proceso

avisan al sistema inmunológico para que liberen glóbulos blancos (especialmente los

llamados neutrófilos y macrófagos) que fagocitan el colesterol oxidado, y se convierten


33

en células espumosas, las que se adhieren a las células musculares de las paredes

de las arterias, haciéndolas crecer. Con el tiempo el colesterol se endurece y forma la

placa, que se acumula en las paredes de las arterias. El sistema inmunológico,

detectando otros daños, libera otros factores llamados citoquinas, que atraen más

glóbulos blancos y perpetúan el ciclo completo, causando lesiones persistentes en las

arterias.

Las paredes internas de los vasos lesionados no producen suficiente óxido nítrico, Lo

que impide mantener la elasticidad de las arterias. Estas arterias endurecidas e

inelásticas son más estrechas (trastorno conocido como estenosis). A medida que

continúa este proceso, el flujo sanguíneo se ralentiza y evita que la sangre rica en

oxígeno llegue al corazón (isquemia). Si la arteria se bloquea completamente y la

isquemia es tan extensa que los tejidos cardíacos no reciben oxígeno, las células de

estos tejidos mueren.

Los acontecimientos vitales estresantes se han asociado con insuficiencia miocárdica

aguda en individuos susceptibles con disfunción grave, pero reversible, del ventrículo

izquierdo. De los 29 pacientes que presentaron estrés pudo estar dado por

estimulación exagerada del sistema nervioso simpático que se refleja en forma de

concentraciones plasmáticas notablemente altas de catecolaminas.

En muchos estudios, aunque no en todos, se ha demostrado un aumento de los

ingresos hospitalarios debidos a síndromes coronarios agudos tras acontecimientos

emocionalmente estresantes, como desastres naturales o industriales, atentados

terroristas y eventos deportivos.

En la muestra de pacientes en estudio se detectaron factores de riesgos que pueden

predisponer para la aparición de complicaciones, una vez que se haya realizado la

cirugía de revascularización. En la tabla 2 se muestra la frecuencia de aparición de los

factores de riesgos asociados a la cirugía cardiovascular.

Tabla 2. Distribución de los pacientes según factores de riesgo que predisponen

complicaciones en la cirugía


34

Existió una prevalencia de los trastornos renales en 57 pacientes para 62,63 %. Si la

insuficiencia renal se prolonga un tiempo, a menudo se eleva la presión arterial

además, los riñones pierden la capacidad para producir cantidades suficientes de una

hormona (eritropoyetina) que estimula la formación de nuevos glóbulos rojos, lo que

acaba provocando bajas concentraciones de glóbulos rojos (anemia).

En segundo lugar, se encuentra por orden de aparición, los pacientes que los que

manifestaron previamente un infarto agudo de miocardio, con 49 casos para un

53,84%. Es una enfermedad grave que ocurre como consecuencia de la obstrucción

de una arteria coronaria por un trombo. La consecuencia final de la obstrucción de la

arteria es la necrosis del territorio que irriga la arteria obstruida. Por tanto, la

importancia del infarto del miocardio dependerá de la cantidad de músculo cardíaco

que se afecte.

Los trastornos hepáticos se presentan en 14 pacientes para 15,38% y cualquier daño

en el hígado impide que este funcione adecuamente. El dolor abdominal, el color

amarillo de la piel o los ojos (ictericia) o los resultados anormales de las pruebas de la

función hepática (TGP, TGO, GGT) pueden sugerir que existe una enfermedad

hepática.

Los pacientes, durante la etapa preoperatoria de la cirugía de revascularización

coronaria, recibieron un total de medicamentos de 32 (Anexo 3).

Al comparar las dosis administradas a cada paciente con las recomendadas en la

bibliográfica científica consultada, se encontró que existía correspondencia entre

estas, por lo que se considera que los pacientes están normodosificados (Anexo 2).

Estos resultados demuestran que existe buen dominio de las pautas de dosificación

por parte de los prescriptores.

Sin embargo, al analizar las combinaciones medicamentosas empleadas se encontró

que existían 32 interacciones medicamentosas potenciales asociadas a la etapa

preoperatoria. (Anexo 4). Los pacientes debido a los antecedentes patológicos y a la





35

propia CI, están polimedicados por lo que son susceptibles a presentar interacciones

medicamentosas potenciales.

Igualmente, en la muestra estudiada se observó que en la estadía hospitalaria total

(desde la etapa preoperatoria hasta el egreso) ocurrieron 83 complicaciones que

pudieran estar relacionadas al uso de medicamentos. De estas complicaciones, 22 se

presentaron en la etapa del preoperatorio.

Debido a la importancia de la etapa preoperatoria, como antesala de la cirugía de

revascularización coronaria, resulta imprescindible el control de los factores de riesgo

ya existentes. Esto se logra a través de tratamiento farmacológico y no farmacológico

para: aliviar síntomas, retardar progresión, y fundamentalmente en la prevención de

complicaciones que puedan comprometer el éxito del tratamiento quirúrgico y por

ende, la vida del paciente. En la práctica clínica, los prescriptores para solucionar las

complicaciones tienden a adicionar más medicamentos y esto conlleva a incrementar

la polimedicación. (2, 34).

La distribución del número de pacientes involucrados para cada complicación se

muestra en la tabla 4. Como se puede observar, 15 complicaciones, para un 68,2%,

pueden estar asociadas con interacciones medicamentosas potencial; mientras que

19 (86,4%) complicaciones puede estar asociadas con posibles reacciones adversas

medicamentosa. (Anexo 4).

Las complicaciones, que aparecen con más frecuencia son: insomnio, tos y

estreñimiento con 14, 13 y 9 pacientes, respectivamente.

Las complicaciones más frecuentes, con significación estadística, que pudieran estar

asociadas a IMP son: insomnio, disnea, bradicardia, hipotensión y dolor toráxico.

Las complicaciones más frecuentes, con significación estadística, que pudieran estar

asociadas a RAM son: insomnio, tos, estreñimiento,

Como podemos constatar, la aparición de las complicaciones no se comporta de igual

manera teniendo en cuenta la posible asociación con interacciones medicamentosas

potenciales o con posibles reacciones adversas.


36

Tabla 4. Distribución de cantidad de pacientes por complicaciones, asociadas a interacciones medicamentosas potenciales y reacciones adversas.

*Letras diferentes, muestran diferencias significativas para p<0. 05.

Al analizar la cantidad de medicaciones implicadas en cada una de las complicaciones

observadas (Tabla 5), encontramos que, varias combinaciones de medicamentos

pueden estar influyendo en la misma complicación.

Dentro de las IMP, se destacan en número de medicaciones las que a continuación se

relacionan: hipotensión, disnea, bradicardia e insomnio, que involucran a 17, 14, 12 y

6 combinaciones de medicamentos, respectivamente.

Mientras complicaciones que pueden ser provocadas por reacciones adversas

medicamentosas, pueden estar relacionadas con varios medicamentos, como pueden

ser: 10 para la cefalea, 9 para la hipotensión, 7 para la epigastralgía, 7 probables para

el estreñimiento 7, mientras que 3 pueden provocar insomnio y tos, respectivamente.

Cabe señalar que, aunque la hipoglicemia se presentó en un solo caso, se constató

que este paciente es diabético insulino dependiente y utilizó terapia combinada con

glibenclamida, ambas medicaciones utilizadas con el mismo fin, lo que justifica la

aparición de esta complicación, por su parte la combinación de insulina con inhibidores

de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), como el enalapril. (40)


37

Tabla 6. Distribución de las complicaciones con respecto a la cantidad de

medicaciones.

Se analizaron aquellas complicaciones más frecuentes que están relacionadas con

una menor cantidad de medicaciones empleadas, y que se consideran influyen con

mayor incidencia en la complicación (Tablas 7 y 8).

Tabla 7. Distribución de las interacciones medicamentosas potenciales más

frecuentes de acuerdo con las complicaciones de mayor incidencia de la etapa

preoperatoria. (Anexo 5)

En la complicación bradicardia se refleja en esta etapa un total de 12 combinaciones

de medicamentos que podían causar esta complicación, las más representativas son:

atenolol-nifedipino, atenolol-cimetidina, atenolol-amiodarona, presentándose las

mismas con una frecuencia igual a 3. De acuerdo con la bibliografía consultada, las

asociaciones entre estos fármacos pueden provocar las siguientes consecuencias:

- atenolol-nifedipino: Los antagonistas del Ca ejercen un efecto inotrópico

negativo (disminuye la contractilidad cardíaca, y por tanto la cantidad de sangre

bombeada por latido). Pero, si se administra conjuntamente con un agente -

bloqueante, esta respuesta adrenérgica puede quedar bloqueada, conduciendo

a un proceso de insuficiencia cardíaca e hipotensión, acompañado de

bradicardia y, por lo tanto, deteriorar el rendimiento cardíaco. (38)

- atenolol-cimetidina: Su asociación causa inhibición del metabolismo hepático

del betabloqueante, por bloqueo del citocromo P-450 por la cimetidina; además

de este efecto, la cimetidina reduce el flujo sanguíneo a nivel hepático,

disminuyendo de esta forma la velocidad de metabolismo de "primer paso" del

betabloqueante, aumentan los niveles séricos de este, su efecto farmacológico

y sus reacciones adversas como hipotensión y bradicardia. (38)

- atenolol-amiodarona: Los β bloqueadores disminuyen la frecuencia cardíaca, lo

que reduce las demandas miocárdicas y aumenta la perfusión coronaria al

prolongar la diástole, disminuyendo la isquemia miocárdica, por lo que la acción


38

bloqueadora beta contribuye a su eficacia antiarrítmica, por su parte la

amiodarona es un antiarrítmico que bloquean los receptores IK, exhibe afinidad

por el estado inactivo de los canales del sodio, propiedades antagonistas del

calcio, y a altas dosis bloquean de forma no competitiva los receptores α y β

adrenérgico, esto último explica el hecho que al administrarse, de forma

conjunta puede observarse los efectos de bradicardia e hipotensión provocados

por el β bloqueante. (37)

De las 13 interacciones que provocan disnea salen a relucir la asociación entre

atenolol-clordiazepóxido, atenolol-nifedipino, atenolol-alprazolam con 5, 4 y 3

repeticiones respectivamente. Las mismas excepto atenolol-nifedipino pueden causar:

potenciación del efecto de las benzodiazepinas con peligro de toxicidad pues se trata

de una interacción demostrada a nivel farmacocinético ya que los β bloqueantes

aumentan el efecto farmacológico de las benzodiazepinas que tienen acción sedante,

hipnóticas, anticonvulsivantes y miorrelajantes centrales. (37)

- atenolol-nifedipino , se plantea que la nifedipino ejerce un efecto inotrópico

negativo (disminuye la contractilidad cardíaca, y por tanto la cantidad de sangre

bombeada por latido), lo que en condiciones normales es suficientemente

contrarrestado por un efecto reflejo del sistema nervioso autónomo simpático

(adrenérgico), al liberarse este neurotransmisor, provoca broncoconstricción, y

por lo tanto se presenta disnea, la cual puede verse atenuada por el uso

combinado con betabloqueantes, ya que estos como su nombre lo dice

bloquean los receptores beta adrenérgicos. (62)

La hipotensión está asociada a 17 combinaciones farmacológicas en la etapa en

estudio dentro de las cuales se destacan dinitrato de isosorbide-amlodipino con una

frecuencia de repetición de 3 veces y carvedilol-nitrazepam con 2.

De acuerdo con lo que plantea Khan en su libro Cardiac Drug Therapy(35), los

antagonistas del calcio causan dilatación arterial periférica extensa y los nitratos

dilatación venosa con reducción de precarga por lo que su uso simultáneo tiene como

consecuencia un efecto antihipertensivo como parte de su perfil de reacciones

adversas.


39

Por su parte el carvedilol-nitrazepam, queda explicado al ser el carvedilol un β-

bloqueante y el nitrazepam una benzodiazepinas, interacción explicada anteriormente.

(37)

Como se demuestra, a la ocurrencia del insomnio tributaron 6 interacciones

medicamentosas potenciales dentro de las que resaltan atenolol-alprazolam, atenolol-

clordiazepóxido, atenolol-nitrazepam con una ocurrencia de 8, 5 y 2 respectivamente.

Los mecanismos y causas que traen consigo su uso paralelo están discutidos

anteriormente, cabe destacar que al ser esta interacción de índole farmacocinética con

aumento de posibles efectos tóxicos de las benzodiazepinas, lo que no explica el

hecho de no observar conciliación del sueño, se debe a los pacientes están sometidos

a estrés emocional previo a la cirugía. (2)

Cuando analizamos las reacciones adversas (37, 41, 62) observamos que la cefalea

tiene un total de 12 veces de aparición, involucrando a 10 medicamentos, entre ellos

se destacan al ácido acetilsalicílico y el dinitrato de isosorbide, con 2.

Por su parte la epigastralgia se presenta como reacción adversa con una incidencia

de 4 y 3 para ácido acetilsalicílico y fumarato ferroso respectivamente.

A la hipotensión contribuyen 9 fármacos que poseen dicho efecto farmacológico

resaltando los vasodilatadores (dinitrato de isosorbide y nitroglicerina) con 4 y 2, los

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (enalapril y captopril) con 2 y 1,

betabloqueantes (carvedilol, atenolol) con 2, para un total de 4, e hidrocloratiazida,

como representante de diuréticos con 2 frecuencias de aparición.

Tabla 8. Distribución de las reacciones adversas más frecuentes de acuerdo con las

complicaciones de mayor incidencia de la etapa preoperatoria.

La distribución de medicaciones para el efecto no deseado estreñimiento es de 7

destacándose los siguientes fármacos: fumarato ferroso, enalapril con una frecuencia

de aparición de 9 y 7 respectivamente, cabe señalar que el número de casos que

presentó esta complicación es igual a 9, por lo que podemos afirmar que a los 9 casos

se le administró fumarato ferroso y de ellos solamente 7 tomaron enalapril, por lo que


40

cabe pensar que es el fumarato ferroso el causante de esta reacción adversa. La

observación de esta reacción se repitió 21 veces.

El fumarato ferroso, se absorbe en el doudeno, y yeyuno; se acumula en las

vellosidades intestinales, pues su eliminación es lenta, de lo que se deduce que este

puede en condiciones de reposo, favorecer al estreñimiento, por obstruir el tránsito

intestinal, y estar disminuido el peristaltismo. (40)

Al analizar el insomnio 3 medicamentos causan esta complicación como reacción

adversa, la distribución de las medicaciones es la siguiente: ácido ascórbico 13,

atenolol 11 y carvedilol 2 para un total de 26 veces de aparición.

Los medicamentos enlapril y captopril fueron los que más se asociaron, con una

frecuencia de medicación de 10 y 2 veces respectivamente para la complicación tos,

dato que aparece reportado en las bibliografías consultadas. (37)

La tos puede asociarse a estimulación de las fibras C vagales, por los IECA. Es más

frecuente con IECA de mayor duración de la acción, suele ocurrir dentro del primer

mes de comenzado el tratamiento. Al suspender el tratamiento desaparece. (37)

En el preoperatorio se presentó un paciente medicado con amiodarona, que tenía

hipotiroidismo como antecedente patológico personal. El fármaco inhibe la conversión

de tiroxina en triyodotironina, y disminuye los niveles plasmáticos de T3 a la vez que

aumenta los de T3 inversa y de hormona estimulante de tiroides (TSH), por lo cual la

disfunción tiroidea es una de las contraindicaciones de dicho fármaco, y a la vez una

de sus reacciones adversas con una frecuencia de 3 a 5 %. (37)

41

Los factores de riesgo más relevantes para los pacientes con cardiopatía

isquémica de la muestra estudiada fueron pertenecer al sexo masculino, ser

mayor de 50 años en el sexo femenino, la presencia de hipertensión arterial, el

consumo de café y los trastornos renales.

Las dosis de los fármacos administrados en la unidad coinciden con las

referidas por la bibliografía por lo que los medicamentos se encontraban dentro

de las pautas de dosificación.

De las 22 complicaciones presentes en la etapa preoperatoria de la cirugía de

revascularización coronaria, pueden estar potencialmente asociadas a

interacciones medicamentosas y a reacciones adversas.

42

Sugerir la realización de estudios posteriores sobre el uso de atenolol en los

pacientes revascularizados con énfasis en los pacientes que estén

consumiendo benzodiazepinas.

Proponer el análisis mediante la herramienta Regresión Logística de la relación

de los factores de riesgo de la enfermedad coronaria y de las interacciones

medicamentosas con las complicaciones presentadas, obteniendo un modelo

predictivo de las mismas.

Sugerir a la Dirección del Hospital hacer énfasis en que el personal médico y de

enfermería reporte las reacciones adversas a los medicamentos o alguna otra

evidencia de problemas relacionados con la medicación, en las historias

clínicas.

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50

Anexo 1

Formulario de recogida de datos

1. Datos generales del paciente.

No de inclusión _____

No historia clínica__________________

Nombre y apellidos________________________________________________

Provincia_________________

2. Datos para el análisis

Sexo_________ Edad__________ Raza_________ Peso_________ Talla______

Diagnóstico________________________________________________________

Antecedentes patológicos personales

HTA_________ IMA_________ Obesidad______

Diabetes _____ Glicemia-----

Dislipidemias________ Colesterol--------Triglicérido----------

Alergia________

Trastornos renales ______Creatinina-----------

Trastornos hepáticos______ TGP------ GGT-------

Gastritis______

EPOC __________ Asma bronquial_____________

Enfermedades del tiroides_____ T3------ T4------- TSH-------

Hábitos tóxicos:

Ninguno__________

Alcohol:

Ocasional________ Frecuente_______

Tabaco:

No fuma_________ Fuma_________

Café _____

Estrés _______

Anexos

51

3. Medicamentos del tratamiento pre operatorio

No Medicamentos Dosis Fecha

Desde Hasta

4. Alteraciones en las dosis de los medicamentos preoperatorio.

No Dosis Rangos de dosificaciÓn

Subdosificado Dosificado Sobredosificado

5. Interacciones medicamentosas potenciales preoperatorio.

No Medicamentos interactuantes Mecanismo

6. Interacciones medicamentosas potenciales vs complicaciones preoperatorio

No Interacción medicamentosa potencial Complicación

7. Medicamentos del tratamiento post operatorio inmediato


Desde Hasta

Anexos

52

8. Alteraciones en las dosis de los medicamentos post operatorio inmediato.

No Dosis Rangos de dosificación


9. Interacciones medicamentosas potenciales post operatorio imediato.

no Medicamentos interactuantes Mecanismo

10. Interacción medicamentosa potencial vs complicaciones post operatorio inmediato.


11. Medicamentos del tratamiento post operatorio


Desde Hasta

12. Alteraciones en las dosis de los medicamentos post operatorio.

No Dosis Rangos de dosificación


Anexos

53

13. Interacciones medicamentosas potenciales post operatorio.

No Medicamentos interactuantes Mecanismo

14. Interacción medicamentosa potencial vs complicaciones post operatorio.


Anexos

54

Anexo 2

Listado de dosis (41)

No Fármaco (Presentación) Dosis Diaria Definida (para adultos) Formulario Nacional

metilprednisolona ámpulas 40 mg 10-500 mg

1 epinefrina ámpula 1mg/1ml 1-10µg/min. paro 3-5 mg/min

2 norepinefrina 1 mg 0. 5-1 ml/min max 1 µg/kg/min

3 dopamina ámpula 200 mg /4 ml 2-50 µg/kg/min

4 dobutamina bulbo 250 mg 2, 5-10 µg/kg/min

5 atenolol tabletas 100 mg 25-100 mg

6 carvedilol tabletas 6, 25 mg 6, 25 mg

7 ranitidina ámpulas 50 mg/ml 125-250 µg/kg/h

7 ranitidina tabletas 150 mg 150 -300 mg

8 cimetidina ampula 300 mg dosis max 2. 4 g

8 cimetidina tabletas 200 mg dosis max 800 m g

9 metoclopramida ámpulas 10 mg/2 ml 30 mg

9 metoclopramida tabletas 10 mg 10 mg/3 veces

10 omeprazol bulbo 40 mg 40 mg durante 60 minutos

10 omeprazol càpsula 20 mg 20 a 40 mg

11 haloperidol ámpula 1 mg

12 difenhidramina tabletas 25 mg 100-200 mg dividido en 4 dosis

13 ácido acetilsalicílico tabletas 125 mg 80-125 mg

14 diazepam ámpulas 10 mg/2 ml 30-60 mg/divididos hasta 6 dosis

14 diazepam tabletas 5 mg dosis max. 30 mg

15 clordiazepoxido tabletas 10 mg 10-30 mg

16 nitrazepam tabletas 5 mg 10-20 mg

17 alprazolam tabletas 0. 5 mg 3 mg

18 midazolam ámpula 10 mg 1-2. 5mg/min

19 digoxina 0. 5 mg /2 ml 0. 1-0. 6 mg

19 digoxina tabletas 0. 25 mg 0. 0625-0. 5 mg

20 nitroglicerina ámpulas 5 mg/5 ml 10 a 200 10 a 200µg/min

20 nitroglicerina ámpulas tabletas 0. 5 mg 0. 5-1 mg o màs hasta 3 dosis en 15 min

21 dinitrato de isosorbide tabletas 10 mg 20-40 mg . dosis max 240 mg

22 nitropental tabletas 20 mg 20-240 mg

23 amlodipino tabletas 10 mg 5 mg

24 nifedipino 10 tabletas mg 10-40 mg /8 h dosis max. 320 mg

25 diltiazem ámpulas 25 mg/ 4 ml 5-15 mg/h

25 diltiazem tabletas 90 y 120 mg 120-180 mg . dosis max. 480 mg

26 verapamilo ámpulas 5 mg/2 ml 5-10 mg en 2 min

26 verapamilo tabletas 80 mg 40-480 mg dividido 3 dosis

Anexos

55

27 enalapril tabletas 20 mg 20 mg dosis máx. 40 mg

28 captopril tabletas 25 mg 50 mg

29 amiodarona ámpulas 150 mg/3 ml hasta 1200 mg

29 amiodarona tabletas 200 mg 200 mg/dia

30 clortalidona tabletas 25 mg 12. 5 a 25 mg

31 hidroclorotiazida 25 mg 12, 5-50 mg

32 furosemida ámpulas 20 mg 20-40 mg dosis máx. 4mg/min

32 furosemida tabletas 20 mg 20-80 mg. dosis máx. 2 g

33 espironolactona tabletas 25 mg 75 mg

34 manitol frasco 20 g/ 100 ml 50-200 g

35 heparina de bajo peso molecular 0. 6 u/vial 200 u/kg

36 warfarina tabletas 5 mg 5-10 mg

37 ácido tranexámico amp 1-10-mg/kg

38 clopidrogel 75 mg 75 mg

39 ácido ascórbico tabletas 500 mg 250-500 mg

39 ácido ascórbico ámpulas 200 mg / 2 ml 500-750 mg

39 ácido ascórbico ámpulas 200 mg/2 ml 200 mg

40 atorvastatina tabletas 20 mg 10 -80 mg

41 glibenclamida tabletas 5 mg 10 mg

42 metformina tabletas 500 mg 2000 mg

43 insulina bulbo 100 u/ml 0. 5-1. 2 u/kg

43 insulina bulbo nhp 0. 3-1. 2 u/kg

44 bisacodilo tabletas 5 mg 5-10 mg

45 colchicina tabletas 0. 5 mg 2-4 mg/dividido en 4 dosis

46 fumarato ferroso tabletas 200 mg hasta 200 mg

47 ácido fólico tabletas 1 mg hasta 5 mg

48 alopurinol tabletas 100 mg 200-300 mg

49 eritropoyetina bulbo 4000 u dosis max 300 u/kg

50 fitomenadiona ámpula 10 mg/ 1 ml 2, 5-10 mg

51 cefazolina bulbo 1 mg 3-6 g

52 vancomicina bulbo 500 mg 2g-2, 5g

53 meropenem bulbo 500 mg 2 g

54 amikacina bulbo 250/ 2 ml mg 1 g

55 cefepime bulbo 1g 1-4 g

56 cefotaxima bulbo 1g 2-6 g

57 ceftriaxona bulbo 1 g 1-4g

58 ceftazidima bulbo1 g 3-6 g

59 cefuroxima bulbo 1 g 6 g

60 ciprofloxacino bulbo 200 mg/100 ml 400 -800 mg

Anexos

56

60 ciprofloxacino tabletas 250 mg 500 mg-1. 5 g

61 amoxacillina c/sulbactan bulbo 500/250 mg 3 g

61 amoxacillina c/sulbactan tableta 500/250 mg 1. 5 g

62 gentamicina ámpulas 80 mg/ml 240 mg

63 metasulfonato de colistina bulbo 1 g 2-4 mg

64 clotrimoxazol amp 480 mg/5ml 1, 9 g

64 cotrimoxazol tab 480mg 1, 9g

65 aminofilina ámpulas 250 mg/10 ml 400-700 µg/kg/min

65 aminofilina tabletas 170 mg 3 mg/kg/6horas

Anexos

57

Anexo 3

Listado de medicamentos

Número Medicamentos Acción farmacológica.

22 amlodipino antagonista del calcio

23 nifedipino antagonista del calcio

24 diltiazem antagonista del calcio

25 verapamilo antagonista del calcio

7 ranitidina antagonista H2

8 cimetidina antagonista h2

12 ácido acetilsalicilico antiagregante plaquetario

37 clopidogrel antiagregante plaquetario

28 amiodarona antiarritmico

64 aminofilina antiasmàtico

50 cefazolina antibiòtico

51 vancomicina antibiòtico

52 meropenem antibiòtico

53 amikacina antibiòtico

54 cefepime antibiòtico

55 cefotaxima antibiòtico

56 ceftriaxona antibiòtico

57 ceftazidima antibiòtico

58 cefuroxima antibiòtico

59 ciprofloxacino antibiòtico

60 trifamox antibiòtico

61 gentamicina antibiòtico

62 colistina antibiòtico

63 co-trimoxazol antibiòtico

65 anfotericin b antibiòtico

34 heparina bpm anticoagulante heparìnico

35 warfarina anticoagulante oral

36 ácido tranexámico antifibrinolìtico

11 haloperidol antipsicòtico

13 diazepam benzodiazepina

14 clordiazepóxido benzodiazepina

15 nitrazepam benzodiazepina

16 alprazolam benzodiazepina

17 midazolam benzodiazepina

32 espironolactona diurètico ahorrador de potasio

31 furosemida diurètico del asa

Anexos

58

33 manitol diurètico osmòtico

29 clortalidona diurètico tiazìdico

30 hidroclorotiazida diurètico tiazìdico

48 eritropoyetina estimulador de la producciòn de eritrocitos

18 digoxina glicòsido cardiotònico

42 insulina hipoglucemiante

40 glibenclamida hipoglucemiante oral

41 metformina hipoglucemiante oral

39 atorvastatina hipolipemiante

26 enalapril inhibidor de la enzima convertidora de

angiotensina

27 captopril inhibidor de la enzima convertidora de

angiotensina

10 omeprazol inhibor de la bomba de protones

3 dopamina ionotropo positivos

4 dobutamina ionotropo positivos

43 bisacodilo laxante

19 nitroglicerina nitrovasodilatador

20 dinitrato de isosorbide nitrovasodilatador

21 nitropental nitrovasodilatador

9 metoclopramida procinètico

45 fumarato ferroso suplemento de hierro

44 colchicina uricosùricos

47 alopurinol uricosùricos

1 epinefrina vasoconstrictores

2 norepinefrina vasoconstrictores

38 ácido ascórbico vitamina

46 ácido fólico vitamina

49 fitomenadiona vitamina

5 atenolol β bloqueantes

6 carvedilol β bloqueantes

Anexos

59

Anexo 4

Listado de interacciones medicamentosas

Número Medicamentos

1 asa ranitidina

2 asa cimetidina

3 asa heparina bpm

4 asa warfarina

5 asa carvedilol

6 asa atenolol

7 asa espironolactona

8 asa captopril

9 asa enalapril

10 asa nitroglicerina

11 asa clopidogrel

12 asa metilprednisolona

13 warfarina fitomenadiona

14 carvedilol amlodipino

15 atenolol amlodipino

16 carvedilol nifedipina

17 atenolol nifedipina

18 carvedilol amiodarona

19 atenolol amiodarona

20 carvedilol glibenclamida

21 atenolol glibenclamida

22 carvedilol metformina

23 atenolol metformina

24 carvedilol insulina

25 atenolol insulina

26 carvedilol ranitidina

27 atenolol ranitidina

28 carvedilol cimetidina

29 atenolol cimetidina

30 carvedilol diazepam

31 atenolol diazepam

32 carvedilol clordiazepoxido

33 atenolol clordiazepoxido

34 carvedilol alprazolam

35 atenolol alprazolam

36 carvedilol nitrazepam

Anexos

60

37 atenolol nitrazepam

38 carvedilol benzodiazepinas

39 atenolol benzodiazepinas

40 carvedilol diltiazem

41 atenolol diltiazem

42 carvedilol furosemida

43 atenolol furosemida

44 carvedilol ácidoascórbico

45 atenolol ácidoascórbico

46 warfarina ácidoascórbico

47 heparina bpm ácidoascórbico

48 heparina bpm benzodiazepinas

49 heparina bpm amiodarona

50 warfarina amiodarona

51 warfarina cimetidina

52 warfarina ranitidina

53 warfarina espironolactona

54 warfarina clortalidona

55 nifedipina ranitidina

56 amlodipino ranitidina

57 amlodipino cimetidina

58 nifedipina cimetidina

59 amlodipino diltiazem

60 nifedipina diltiazem

61 cimetidina diltiazem

62 ranitidina diltiazem

63 omeprazol diltiazem

64 insulina diltiazem

65 enalapril espironolactona

66 captopril espironolactona

67 enalapril furosemida

68 captopril furosemida

69 ranitidina dobutamina

70 cimetidina dobutamina

71 ranitidina furosemida

72 cimetidina furosemida

73 cimetidina omeprazol

74 metoclopramida omeprazol

75 ranitidina omeprazol

76 metoclopramida ranitidina

Anexos

61

77 metformina atenolol

78 glibenclamida atenolol

79 insulina atenolol

80 metformina carvedilol

81 glibenclamida carvedilol

82 insulina carvedilol

83 metformina enalapril

84 glibenclamida enalapril

85 insulina enalapril

86 metformina captopril

87 glibenclamida captopril

88 insulina captopril

89 metformina metilprednisolona

90 glibenclamida metilprednisolona

91 insulina metilprednisolona

92 metformina ranitidina

93 glibenclamida ranitidina

94 insulina ranitidina

95 metformina cimetidina

96 glibenclamida cimetidina

97 insulina cimetidina

98 metformina clortalidona

99 glibenclamida clortalidona

100 insulina clortalidona

101 metformina hidroclorotz

102 glibenclamida hidroclorotz

103 insulina hidroclorotz

104 metformina heparina bpm

105 glibenclamida heparina bpm

106 insulina heparina bpm

107 metformina warfarina

108 glibenclamida warfarina

109 insulina warfarina

110 aminofilina diltiazem

111 aminofilina verapamilo

112 aminofilina amlodipino

113 aminofilina nifedipina

114 amiodarona ranitidina

115 amiodarona cimetidina

116 amiodarona diltiazem

Anexos

62

117 dobutamina furosemida

118 epinefrina atenolol

119 nitroglicerina amlidipino

120 dobutamina heparina bpm

121 dobutamina hidrocortizona

122 epinefrina carvedilol

123 epinefrina aminofilina

124 nitroglicerina nifedipino

125 nitroglicerina atenolol

126 nitroglicerina carvedilol

127 nitroglicerina captopril

128 nitroglicerina enalapril

129 nitroglicerina furosemida

130 asa ácidoascórbico

131 dinitrato de isosorbide amlodipino

132 asa furosemida

133 nitroglicerina amlodipino

134 nitropental amlodipino

135 dinitrato de isosorbide nifedipino

136 ciprofloxacino cimetidina

137 ciprofloxacino ranitidina

138 ciprofloxacino warfarina

139 ciprofloxacino glibenclamida

140 ciprofloxacino asa

141 cotrimoxazol warfarina

142 cotrimoxazol metformina

143 cotrimoxazol glibenclamida

144 cotrimoxazol hidrocorotiazida

145 cotrimoxazol clortalidona

146 cotrimoxazol amiodarona

147 ceftriaxona amikacina

148 ceftriaxona gentamicina

149 ceftriaxona warfarina

150 ceftriaxona heparina bpm

151 ceftriaxona cimetidina

152 ceftriaxona ranitidina

153 trifamox alopurinol

154 trifamox warfarina

155 trifamox heparina bpm

156 gentamicina warfarina

Anexos

63

157 gentamicina heparina bpm

158 gentamicina furosemida

159 gentamicina ceftriaxona

160 gentamicina claforam

161 gentamicina meropenem

163 gentamicina trifamox

164 gentamicina asa

165 gentamicina penicilina

166 cefepime amikacina

167 cefepime gentamicina

168 cefepime warfarina

169 cefepime heparina bpm

170 cefepime cimetidina

171 cefepime ranitidina

172 amikacina warfarina

173 amikacina heparina bpm

174 amikacina furosemida

175 amikacina ceftriaxona

176 amikacina cefotaxima

177 amikacina meropenem

178 amikacina anfotericin b

179 amikacina trifamox

180 amikacina asa

181 amikacina penicilina

182 meropenem dogoxina

183 cefotaxima amikacina

184 cefotaxima gentamicina

185 cefotaxima warfarina

186 cefotaxima heparina bpm

187 cefotaxima cimetidina

188 cefotaxima ranitidina

189 colistina amikacina

190 colistina gentamicina

191 vancomicina metoclopramida

192 vancomicina ceftriaxona

193 vancomicina trifamox

194 vancomicina gentamicina

195 vancomicina cefepime

196 vancomicina amikacina

197 vancomicina merpenem

Anexos

64

198 vancomicina cefotaxima

199 cefazolina gentamicina

200 cefazolina amikacina

201 cefazolina warfarina

202 cefazolina heparina bpm

203 cefazolina cimetidina

204 cefazolina ranitidina

205 cefuroxima gentamicina

206 cefuroxima amikacina

207 cefuroxima warfarina

208 cefuroxima heparina bpm

209 cefuroxima cimetidina

210 cefuroxima Ranitidina

211 gentamicina anfotericin b

Anexos

65

Anexo 5

Listado de Complicaciones

Número Sistema Complicaciones

1 respiratorio edema pulmonar

2 respiratorio derrame pleural

3 respiratorio neumonia nosocomial

4 respiratorio ARDS

5 respiratorio Hypoxemia

6 respiratorio Tos

7 respiratorio aumento del tono bronquial

8 cardiovascular hipertensión

9 cardiovascular hipotensión

10 cardiovascular infarto agudo de miocardio

11 cardiovascular bajo gasto cardìaco

12 cardiovascular vasoplegia

13 cardiovascular fibrilación auricular

14 cardiovascular extrasistoles

15 cardiovascular bradicardia

16 cardiovascular taquicardia

17 cardiovascular palpitaciones

18 cardiovascular derrame pericardico

19 cardiovascular sindrome dressler

20 cardiovascular hipovolemia

21 cardiovascular inestabilidad hemodinámica

22 cardiovascular trombo en ventriculo izquierdo

23 cardiovascular lesiones coronarias(no)

24 cardiovascular PR prolongado

25 respiratorio hipertensión pulmonar disnea

26 hematopoyético Anemia

27 hematopoyético sangramiento

28 metabólico hiperglicemia

29 metabólico hipoglicemia

30 medio interno hipernatremia

31 medio interno hipopotasemia

32 medio interno hiperpotasemia

33 metabólico acidosis metabólica

34 metabólico alcalosis metabólica

35 renal disfunción renal

36 renal sepsis urinaria

Anexos

66

37 neurológico disfunción neurológica

38 neurológico Neuritis

39 hepatodigestivo disfunción hepatica

40 hepatodigestivo aumento transaminasas

41 digestivo ileo paralítico

42 digestivo acidez (no)

43 digestivo gastritis medicamentosas (no)

44 digestivo epigastralgia

45 digestivo Vómito

46 digestivo molestias abdominales (no)

47 digestivo estreñimiento

48 digestivo Diarrhea

49 sistema nervioso central intranquilidad

50 sistema nervioso central Ansiedad

51 sistema nervioso central Insomnia

52 sistema nervioso central Sed

53 sistema nervioso central Anorexia

54 sistema nervioso central Fatiga

55 sistema nervioso central sudoración

56 sistema nervioso central Confusion

57 sistema nervioso central Cefalea

58 sistema nervioso central Mareo

59 sistema nervioso central decaimiento

60 sistema nervioso central somnolencia

61 pared toráxica dolor de espalda

62 pared toráxica dolor toráxico

63 tejido celular subcutaneo edema miembros inferiores

64 osteomioarticular debilidad muscular

65 tejido celular subcutaneo sepsis de herida quirúrgica

66 hematpoyético Hematoma

67 tejido celular subcutaneo úlcera por presión

68 inducido por cec Hipotermia

Anexos

67

Anexo 6

Parámetros de Laboratorio para ELIMAT (1)

ELIMAT valores

internacionales

valores

referenciados por

la unidad

factor corregido para llevar

de

mg/dl - mmol/l

glucosa 3,59–5,55 mmol/l 4,2-6,1 0,555

colesterol 3,86-6,50 “ 2,9-6,7 0,026

trigliceridos 0,34-1,70 “ 0,46-1,60 0,0114

creatinina 53,04-123,76 µmol/l 48-132 88,402

TGP 7-40 0-49 -

GGT 6-50 5-32 -

TSH 0,5-5 0,3-3,5µmol/l -

T3 9,216-27,64 1-4nmol/l 1,536

T4 1,15-2,96 55-167nmol/l 12,87

IMC

Presencia de síndrome metabólico (63)

• Obesidad central o abdominal (IMC ≥ 27, cintura ≥102 cm Hombre y ≥ 88cm Mujer)

• TG ≥ 150 mg/dL

• C- HDL < 40 mg/dL

• P/A >130/85

• Intolerancia a la glucosa (ITG), glicemia en ayunas > 110 mg/dL

Según criterios de obesidad: Bajo peso IMC<20; Normal IMC: 20-24, 9; Sobrepeso IMC: 25-29, 9; Obeso IMC ≥30,

siendo IMC= peso en Kg/estatura en m2. (63)

Departamento: Ciencias Farmacéuticas

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