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COMISIN DE PROTECCIN AL CONSUMIDOR

DATOS GENERALES DE LA DENUNCIA INFORMATIVA

1. DATOS DEL INTERESADO / DENUNCIANTE: (si fuera ms de uno, solicitar y llenar el Anexo I y marcar recuadro con una X):

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica

KARLA SOFIA SANCHEZ ARRUNATGUI

DNI

Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

Referencias de la ubicacin del domicilio

2. DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO: (si fuera ms de uno, solicitar y llenar el Anexo I y marcar recuadro con una X):

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica

Nombres completos y N de DNI del Representante legal

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea declarada inadmisible) as como referencias del domicilio. Se deber verificar previamente.

Referencias de la ubicacin del domicilio

Direccin de correo electrnico

Telfonos

3. BREVE RESUMEN DE LOS HECHOS DENUNCIADOS

Cobro reiterativo de deuda cancelada con fecha 25 de marzo del 2014, generacin de deuda nunca solicitada con fecha 05 de agosto del 2014, cobro injustificado de intereses respecto a deudas canceladas e inexistentes, perjuicio personal y empresarial por mala calificacin en el sistema financiero (Se adjunta denuncia escrita y detallada)4.RELACIN DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN OBLIGATORIAMENTE PARA TODAS LAS DENUNCIASa) Escrito de denuncia con sus anexos respectivosEscrito de denunciaX Comprobante de pago de la tasa (1)X

Formato de solicitud de medidas correctivas y de costas y costos (F-CPC-03) Si el interesado es Persona Jurdica: Poderes del representante, documentos que acrediten su existencia y R.U.C.

Copia del Documento de Identidad (DNI) del interesado o representanteXSi el interesado es una Asociacin: Copia simple de la escritura pblica de su estatuto, Declaracin jurada de encontrarse inscrita en el INDECOPI y Si la denuncia es por un inters individual, los documentos que acrediten que el/los representado/s es/son miembro/s de ella.

5. RELACIN DE DOCUMENTOS QUE DEBERN ADJUNTARSE, DE SER EL CASO

Marque con una X los documentos que adjunta a su escrito de denuncia:

Copia del documento de venta o de prestacin del servicio (contrato, boleta, factura, gua de remisin, pro forma, adendas suscritas, plizas, estados de cuenta, etc.) Documento referente a la garanta otorgada por el proveedor

Cartas que se hubiera cursado con el proveedor Fotografas que acrediten el defecto alegado

Pericias y/o informes tcnicos que acrediten las fallas alegadas Acta de constatacin policial

NOTA: Usted podr adjuntar cualquier otro documento que considere que aportar mayores elementos de juicio a la Comisin al momento de emitir un pronunciamiento.

Declaro bajo juramento que los datos consignados en este documento y que los documentos adjuntos son verdaderos.

Ciudad Piura Fecha 11 de Marzo de 2015.

________________________________________________

Firma del Interesado / Denunciante o del Representante

KARLA SOFIA SANCHEZ ARRUNATEGUINombre completo del Interesado / Denunciante40789820Nmero de documento de identidad

(EN CASO HUBIERA MAS DE UN INTERESADO O DENUNCIADO, ADJUNTAR ESTA HOJA)

ANEXO 1

DATOS DEL INTERESADO 2

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica

DNI

Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL INTERESADO 3

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica

DNI

Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL INTERESADO 4

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica

DNI

Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 2

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea declarada inadmisible) as como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.

Direccin de correo electrnico

Telfonos

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 3

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea declarada inadmisible) as como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.

Direccin de correo electrnico

Telfonos

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 4

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica

Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea declarada inadmisible) as como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.

Direccin de correo electrnico

Telfonos

ADVERTENCIA: Deber adjuntarse al presente documento un escrito sealando de manera clara, ordenada y detallada los hechos de la denuncia. El presente documento no constituye un formato de denuncia.

40789820

Jr. La Arena R 30 Urbanizacion Santa Ana

BANCO RIPLEY

Esq. Calle Arequipa con Ayacucho Piura

Centro Comercial Plaza del Sol

La denominacin Interesado ser aplicable en los casos en que las presuntas infracciones cometidas por el proveedor hayan sido efectuadas a partir de la entrada en vigencia del Cdigo de Proteccin y Defensa del Consumidor (2 de octubre de 2010). Asimismo, la denominacin Denunciante ser aplicable en aquellos casos de presuntas infracciones cometidas antes de la entrada en vigencia del referido cdigo.

El pago de tasa se realiza en las cajas del Indecopi o se puede realizar el depsito de la tasa en los siguientes bancos:

Banco de Crdito:193-1161125-0-34

Banco Scotiabank:000-0186511

Banco de la Nacin: 000-282545

F-CPC-04/1E