DENTADURA INFANTIL O PRIMERA DENTICIÓN

En capítulos anteriores, en el tema de Crecimiento craneofacial se habla del

desarrollo de los dientes infantiles, que inicia a partir de la 5a o 6a semana de vida

intrauterina, los cuales se empiezan a observar clínicamente en la boca a partir de

la edad de 6 a 8 meses. Esta dentición está completa alrededor de los 2 a 3 años

y sus funciones principales son preparar el alimento para la deglución y digestión,

mantener el espacio para los dientes de la segunda dentición, estimular el

crecimiento de los maxilares y la cara, además de ayudar al desarrollo de la

fonación.

En el proceso del desarrollo de la dentición infantil es necesario tener en cuenta

diferentes conceptos biológicos, como la morfología dental, crecimiento

maxilofacial, espacios fisiológicos, secuencia y cronología de erupción de los

dientes de ambas denticiones y desarrollo individual.

En 1970, el Dr. Tañer define dos picos de crecimiento, el primero se da a los tres

años y el segundo a los 11 o 12 años, momento en el que inicia el término de la

maduración ósea, en varones se da aproximadamente a la edad de 16 años y en

mujeres a los 14 años.

Asimismo, dentro de la dentición infantil, clínicamente hay dos tipos de espacios

fisiológicos:

Espacios primates.

Espacios interdentales o diastemas.

Espacios primates

Éstos se encuentran en ambas arcadas y en diferentes posiciones. Baume en

1950, los describió por primera vez basándose en su estudio comparativo con

monos. En el maxilar superior se localizan entre incisivo lateral y canino, y en el

maxilar inferior entre canino y primer molar, para así llegar a definir dos tipos de

denticiones:

Tipo 1 abierta: es cuando se encuentran espacios en las arcadas dentales.

Tipo II: cerrada sin espacios.

Espacios interdentales

Éstos se localizan en la parte frontal o posterior de las arcadas, en la región de

incisivos o molares, ambos tipos de espacios tienen una función principal, guardar

el espacio para los dientes de la segunda dentición, ya que sirven como un medio

importante de transición entre ambas denticiones.

PROCESO DE INTERCAMBIO DENTAL O EXFOLIACIÓN

El intercambio dental es un cambio fisiológico, lento y natural del ser humano, que

obedece a una ley de la evolución, que inicia aproximadamente a los 6 años y

dura de 6 a 7 años, algunos autores, como Cannut, lo consideran como otra

dentición llamada mixta, que trae consigo cambios dimensionales en la forma de

los arcos dentarios a nivel óseo durante el crecimiento facial.

A los tres años se observan todas las piezas infantiles, y alrededor de los cuatro

años las raíces están totalmente formadas, para así empezar el proceso de

reabsorción de las mismas. A esta edad, los órganos dentarios de los dientes

anteriores de la segunda dentición están en total formación, y el tejido del esmalte

presente en las coronas produce una destrucción ósea del hueso alveolar

ayudada por células osteoclásticas, dejando un hueco, que más tarde será

ocupado por el diente en movimiento y así iniciar el proceso de erupción con un

movimiento axial del mismo.

Conforme el niño crece, sus músculos faciales y masticadores adquieren una

mayor fuerza e intensidad, esto hace que los huesos de la cara, especialmente los

maxilares, sufran cambios desarrollando un crecimiento y aumentando de tamaño

en tres dimensiones, transversal, sagital y verticalmente, para así desplazar uno o

más huesos entre sí y así poder dar un crecimiento maxilofacial armónico.

GENERALIDADES DE LA MORFOLOGÍA DENTAL INFANTIL

Los dientes de la primera dentición tienen una forma ligeramente diferente a la

dentadura del adulto. Sus coronas son más pequeñas, cuyas superficies son más

redondeadas; las cúspides de los caninos y molares son más agudas y afiladas,

en los molares presentan una dimensión intercúspide muy reducida por su

inclinación, las cuales se desgastan con mucha facilidad debido a su baja

calcificación de los minerales contenidos en los tejidos dentales y a la masticación.

Respecto a los tejidos que conforman al diente, el esmalte es de un grosor

uniforme, de ahí su color blanco azulado y translucidez; en cambio, la dentina

posee una gran flexibilidad por su baja condensación de calcio, además de no

poseer el mecanismo de defensa ante una agresión por caries debido a la

osificación general del esqueleto. Sus cámaras pulpares son más amplias y

grandes, si se les compara con las de los dientes de la segunda dentición, los

cuellos son fuertemente estrechos y homogéneos, presentando un ligero festoneo

en las caras proximales.

En los dientes anteriores, la raíz es única, cuyo tercio apical presenta dos

ondulaciones, adquiriendo una forma de bayoneta; en los dientes posteriores la

bifurcación o trifurcación de los cuerpos radiculares se encuentra inmediatamente

por debajo del cuello anatómico, ya que no existe tronco radicular, los cuerpos

radiculares son aplanados, divergentes y curvos; cuya forma es de gancho o

garra, lo cual sirve para alojar y proteger al germen dentario de la segunda

dentición (cuadro 10-1).

Cuadro 10-1. Cuadro comparativo entre ambas denticiones

Dentadura infantil Dentadura del adultoEl tiempo funcional en la boca es de aproxi-madamente 12 años

El tiempo funcional depende del cuidado de cada individuo

Son de menor dimensión y volumen Son de mayores dimensiones y volumenLa condensación y calcificación de los minerales es menor, provocando un mayor desgaste a la

Tiene mayor dureza y resistencia al desgaste de la masticación debido al gran contenido de minerales

Dentadura infantil Dentadura del adultoEl tiempo funcional en la boca es de aproxi-madamente 12 años

El tiempo funcional depende del cuidado de cada individuo

Son de menor dimensión y volumen Son de mayores dimensiones y volumenLa condensación y calcificación de los minerales es menor, provocando un mayor desgaste a la

Tiene mayor dureza y resistencia al desgaste de la masticación debido al gran contenido de minerales

DIFERENCIAS ANATÓMICAS

DE LAS DENTICIONES (FIGURA 10-1)

ANATOMÍA DE LA DENTADURA INFANTIL

Incisivos centrales superiores

Éstos son dientes con un gran parecido a los del adulto, su formación coronaria

inicia a la 6a semana de vida fetal, y termina aproximadamente 5 semanas

después del nacimiento, para caerse alrededor de los 7 u 8 años de edad, y ser

repuesto por el de la segunda dentición (figura 10-2).

Corona

Su forma es de cuña, de dimensiones más pequeñas comparadas con las del

adulto, más ancha que larga y de dimensión labiolingual reducida. Las superficies

de todas las caras son más redondeadas y continuadas unas con otras, el borde

incisal es más agudo y afilado. En sí, su tamaño y forma equilibran armónicamente

la cara y cráneo del niño.

Cuello

Es la terminación brusca del esmalte, formando un escalón muy marcado a

expensas de la raíz, por lo que es fuertemente estrecho o estrangulado, además

de presentar ligeras ondulaciones en las caras proximales.

Raíz

Ésta termina su formación a los cuatro años de edad, momento en el cual se

encuentra completa, ya que inicia inmediatamente su reabsorción. Vista desde

labial, es de forma conoide y recta; sin embargo, se observa desde proximal, es

curva como una letra S en el ápice, produciendo una concavidad hacia lingual

adquiriendo una forma de bayoneta, esta concavidad tiene como finalidad alojar al

germen de la segunda dentición.

Cámara pulpar

No presenta techo, ni piso, el conducto es de forma tubular y muy amplio, si se le

compara con el del adulto (figura 10-3).

Incisivos laterales superiores

Todo lo antes mencionado respecto a la forma y superficies de la corona del

central, se aplica para estos dientes, ya que son muy semejantes a ellos pero de

menor dimensión en todos sentidos. Su presencia en boca no es inconstante

como los de la segunda dentición aunque puede presentar con frecuencia

anormalidades de número, como folículos dobles (geminación) o unidos (fusión).

Los incisivos laterales superiores hacen erupción después de que brota el central,

su raíz es de forma conoide y recta vista desde labial; sin embargo, si se ve desde

proximal adquiere una forma de bayoneta (figura 10-4).

Incisivos centrales y laterales inferiores

Los incisivos centrales inferiores son los primeros en erupcionar y aparecer

clínicamente en el medio bucal a partir del 6o mes de edad, posteriormente hacen

su aparición los laterales después de los centrales superiores siguiendo la

secuencia de erupción.

Estos dientes son de dimensiones muy pequeñas, sus coronas son muy

semejantes a los del adulto pero de menor longitud cervicoincisal y mayor

mesiodistal.

Al igual que todos los dientes anteriores son unirradiculares, cuya forma es

conoide, con una curvatura en el tercio apical adoptando una forma de bayoneta.

Además por su posición que guardan en el arco dentario es muy poco frecuente

que sean afectados por caries y cuando esto sucede su rehabilitación se hace

muy difícil por su tamaño

CANINOS

Estos dientes tienen una corona con forma conoide, esto marca la diferencia con

los demás dientes anteriores, ya que tienen un gran parecido a los de la segunda

dentición, pero de menor dimensión y con características diferentes.

Inician su calcificación de la corona entre la semana 23 y 24 de vida fetal. Por su

posición que guardan en el arco son de suma importancia ya que mantienen el

espacio y estimulan el crecimiento transversal de los maxilares.

Canino superior

La posición que ocupa en el arco superior permite un pequeño espacio hacia

mesial con el lateral descrito por Baume en 1950 llamado espacio primate.

Este espacio se oblitera con la erupción del primer molar de la segunda dentición,

pro-vocando un desplazamiento mesial temprano (figura 10-6).

Su corona presenta algunas diferencias en relación con la corona del adulto:

a) Sus convexidades se hacen más notables y exageradas, ya que son de

menor dimensión en todos sentidos.

b) En su borde incisal se aprecia la cima de la cúspide, dividiéndolo en los

brazos o tramos; el mesial es de mayor longitud, lo contrario en los del

adulto.

c) Este diente permite un espacio hacia mesial con el lateral llamado

espacio de primate

Cara labial

De forma pentagonal, cuya superficie es convexa mesiodistalmente, dividiéndola

en dos planos o vertientes: una mesial y otra distal; produciendo una elevación

central formada por el lóbulo central.

Cara lingual

Clínicamente, tiene forma de rombo, anatómicamente pentagonal, en su superficie

se observa una eminencia, que es el cíngulo; y una depresión; que es la fosa

central, la cual es ocupada en su totalidad por el lóbulo central que es muy

prominente; hacia los lados hay una pequeña cresta marginal.

Cara mesial y distal

Son de forma triangular, y sus superficies son de muy pequeñas dimensiones y

convexidades exageradas.

Cuello

Es una terminación brusca del esmalte, de forma ondulada ya, que presenta

ligeros festóneos en las caras proximales.

Raíz

La raíz del canino es única y de forma conoide, cuyo tercio apical presenta una

ondulación hacia labial adoptando una forma de bayoneta.

Si se le compara con la raíz del adulto, proporcionalmente es más larga y delgada,

a los seis años inicia su reabsorción para reponerse entre los 11 o 12 años (figura

10-7).

Cámara pulpar

Es amplia y presenta tres elevaciones dirigidas hacia cada lóbulo de crecimiento

llamados cuernos pulpares, el conducto radicular es amplio y de forma elíptica.

Por el tiempo que permanece en la boca, con frecuencia presenta perforación por

desgaste, momento en el cual se debe considerar el grado de reabsorción

radicular para hacer un tratamiento dental (figura 10-8).

CANINO INFERIOR

Todo lo antes mencionado sobre la forma de la corona y sus superficies puede

aplicarse para este diente, aunque presenta algunas diferencias que son (figura

10-9):

a) Su fosa lingual es cóncava y muy marcada por no presentar la elevación

del lóbulo central.

b) Sus superficies son más convexas y continuadas armónicamente.

c) La raíz es de menor tamaño y volumen comparada con el superior.

d) Este diente permite un pequeño espacio hacia distal con el primer molar

llamado primate.

MOLARES INFANTILES

Este grupo de dientes posteriores infantiles está conformado por ocho piezas, dos

en cada cuadrante, designándoles primero y segundo molar.

Su forma está preparada para la función que realizan durante el tiempo que se

encuentran en la boca, ya que el niño a esa edad no requiere de una excelente y

fuerte trituración por el tipo de alimentación que ingiere durante esa época.

La forma es diferente a los del adulto, su cara oclusal se ve reducida por la fuerte

convergencia e inclinación de las caras vestibular y lingual hacia ocusal,

provocando ser más anchas que gruesas; es decir, que el diámetro mesiodistal es

mayor que el vestibulolingual, guardando así un pequeño espacio cuando son

reemplazados por los premolares, ya que éstos son de menor anchura

comparándolos con los infantiles.

PRIMER MOLAR SUPERIOR

Éste es un diente con forma propia, ya que no tiene parecido con otro.

Se encuentra en la cuarta posición a partir de la línea media, y es reemplazado

por el primer premolar entre los 10 y 12 años. Como todos los dientes se le

estudia corona, cuello y raíz.

Corona

Es de forma cuboide, cuya calcificación inicia al sexto mes de vida intrauterina,

para hacer erupción entre los 12 y 16 meses de edad. Se le estudian seis caras;

vestibular, lingual, mesial, distal, oclusal, el plano cervical.

Caries en la infancia temprana

En infantes y niños que comienzan a andar, la caries dental se puede presentar

antes de los tres años de edad I a caries de la niñez temprana se ha observado en

niños tan pequeños como de 12 meses de edad.19 21

Uno de los primeros riesgos importantes para la dentición primaria del niño es la

caries de la niñez temprana o primera. Este trastorno también se conoce como

"caries de guardería", "boca de biberón", caries dental por biberón (COPB)

síndrome del biberón y caries bucal por biberón. El patrón de la caries en este

trastorno es rampante la cual afecta inicialmente los incisivos maxilares primarios6

y progresa a los primeros molares primarios en las etapas tardías2225'27 (figura 18-

1). Esto es causado por la exposición continua y prolongada de los dientes

primarios a la leche, la fórmula láctea, jugos de frutas, bebidas gaseosas u otros

líquidos con azúcar o carbohidratos, en el biberón.

Cuando los dientes brotan, debe retirarse el biberón con líquido cariogénico, ya

sea para apaciguarlo o para dormirlo. Una vez que los dientes brotan y la placa se

acu-mula, la ingestión de líquidos con azúcar durante la noche o la siesta coloca al

niño en un riesgo considerable de caries dental ya que el flujo salival disminuye

durante el sueño y el líquido se acumula alrededor de los dientes, lo que ocasiona

un ambiente muy ácido. Esto permite la acumulación de líquidos orales alrededor

de los dientes maxilares anteriores. No todos los dientes primarios son atacados

de igual manera. Durante la succión del pezón o de la mami, la lengua recubre los

incisivos inferiores, lo cual dirige el liquido azucarado hacia los incisivos maxilares

y de regreso al paladar. Con frecuencia los incisivos mandibulares están

completamente intactos o levemente afectados, en tanto que los incisivos

maxilares tienen repetidos ataques ácidos. El resto de los dientes primarios se

afectan en grado variable, según los hábitos de succión del lactante.

El ataque canoso inicia con la aparición de áreas blancas de desmineralización

alrededor del tercio gingival de los dientes. Con el tiempo, estas lesiones

incipientes comienzan a volverse cafés conforme progresa la caries activa. Al final,

las lesiones cariosas que circundan las porciones cervicales de los dientes pueden

ocasionar la pérdida completa de las coronas, ya sea con fractura del esmalte

subyacente o por la acción continua de caries. En ambos casos, en el hueso

alveolar sólo queda expuesta la raíz.

Si se utiliza un biberón como apaciguador debe llenarse sólo con agua.

La caries de la infancia temprana también puede presentarse en algunos niños

alimentados al seno materno, que comen cada que lo desean (alimentación a libre

demanda, con 10 o más amamantamientos en un periodo de 24 h).

La pérdida de los dientes por la caries de la infancia temprana puede tener efectos

a largo plazo sobre el crecimiento final de la cara del niño.

En ocasiones puede haber un patrón de caries múltiple e intensa en un niño que

comienza a andar sin antecedentes tempranos de biberón, que lo colocan en

mayor riesgo. El proceso de la caries es multifactorial, y a veces no es posible

identificar una causa definida. Sin embargo, la prevención primaria temprana

proporciona el ambiente apropiado para la prevención de la caries dental.

Atención odontológica temprana

Al recién nacido se le debe acostumbrar tempranamente al cuidado oral. Después

de comer se le deben secar suave mente las encías con una gasa o un paño en

las que más tarde habrán de aparecer los dientes, así como el paladar, ya que

retira los restos de alimento y establece una rutina para que la madre limpie el

interior de la boca del niño. Los niños necesitan supervisión directa de la higiene

oral en la infancia. Tradicionalmente recomienda que acuda al consultorio dental

antes de los dos años y medio de edad. Idealmente, la primera consulta

odontológica del niño debe ser a los seis meses de edad y no después del año de

edad. El propósito es permitir la evaluación de la boca y maxilares respecto a su

formación apropiada y alineación de las estructuras. Un segundo objetivo es

permitir que el niño se familiarice con el consultorio dental y el personal de éste

bajo circunstancias placenteras, y contrarrestar la aprensión futura.

TERAPIA DEL FLUOR

En el momento de la erupción de los dientes el esmalte no está todavía totalmente

calcificado y se encuentra en un periodo poseruptivo, con una duración

aproximada de dos años, durante el cual continúa la calcificación esmaltada. En

este periodo, denominado periodo de maduración del esmalte, continúa la

acumulación de fluoruro y otros elementos en las porciones más superficiales del

esmalte. El fluoruro proviene de la saliva, así como de la exposición de los dientes

al agua y los alimentos fluorados. Después del periodo de maduración del

esmalte, relativamente poco fluoruro adicional proveniente de estas fuentes se

incorpora a la superficie del esmalte. Por tanto, la mayor parte de fluoruro que se

incorpora al esmalte en desarrollo lo hace durante el periodo preeruptivo de la

formación y en el poseruptivo de maduración del esmalte.

Aplicaciones tópicas de fluoruro

Presentaciones disponibles

Fluoruro de sodio (NaF)

Fluoruro de estaño (SnF2)

Fluoruro de fosfato acidulado (FFA)

Cepillos dentales

Los cepillos dentales manuales varían en tamaño, forma, textura y diseño más que

cualquier otra categoría de pro-ductos dentales. Un cepillo dental manual consta

de una cabeza con cerdas y un mango. Al conjunto de cerdas se le conoce como

penachos. La cabeza se divide arbitrariamente en punta, que corresponde al

extremo de la cabeza, y talón, que es la parte más cercana al mango. Entre el

mango y la cabeza, por lo general se presenta una constricción denominada astil.

Muchos cepillos dentales se fabrican en tamaños diferentes: grande, mediano y

chico (o compacto), para mejor adaptación a la anatomía oral de las diferentes

personas. Los cepillos dentales también difieren en dureza o textura y

comúnmente se clasifican como duros, medianos, blandos o extrablandos. En el

cuadro 5-1 se proporcionan las descripciones y medidas de cepillos dentales

selectos en EUA.

Mucha de la información más reciente sobre compa-raciones de la eficacia de los

diversos diseños de cepillos dentales es contradictoria debido a: 1) la falta de

métodos cuantitativos utilizados para medir la limpieza (remoción de la placa), 2)

los muchos tamaños y formas de cepillos dentales utilizados, y 3) la falta de

estandarización en los procedimientos de cepillado dental utilizados en el estudio.

En el intento de llegar mejor a las regiones interproximales recientemente se han

modificado las cabezas de los cepillos dentales de acuerdo a diversas longitudes y

colocaciones de las cerdas. Los mangos también se han diseñado

ergonómicamente para adaptarse mejor a los múltiples niveles de destreza. Como

se describió en la introducción, el cambio del cepillo dental plano de antes a los

diseños multiniveles fue posible debido a la nueva tecnología y procedimientos de

elaboración de las cerdas.

Métodos naturales de cepillado

Los métodos de cepillado más naturales empleados por los pacientes

corresponden a una técnica de restregado horizontal reciprocante (técnica de

Fones), a un movimiento rotatorio o a un sencillo movimiento de arriba hacia abajo

sobre los dientes maxilares y mandibulares (técnica de Leonard). Los pacientes

que logran un cepillado dental eficaz con estos métodos sin producirse problemas

o enfermedades traumáticas, no deben modificar sus métodos de cepillado sólo

por la moda del cambio.

El método de Stillman fue desarrollado originalmente para proporcionar

estimulación gingival, El cepillo dental se coloca en una posición inclinada de 45°

respecto del vértice dental, colocando parte del cepillo sobre la encía y parte sobre

el diente (figura 5-11). Se utiliza un movimiento vibratorio con presión ligera para

estimular la encía. El cepillo se levanta y en seguida se coloca en la misma parte,

y se repite el movimiento de impulsos.

Charters propone una técnica vibratoria con presión para limpiar las partes

interproximales.58 El cepillo dental debe colocarse en un ángulo de 90° en

dirección al eje largo de los dientes, de manera que las cerdas se fuercen

suavemente entre los dientes, pero no reposen sobre las encías. Asimismo, se

realizan movimientos rotatorios pequeños, de tal modo que los lados de las cerdas

entren en contacto con el borde gingival. El cepillo se retira después de 2 o 3

movimientos, para colocarse en el mismo lugar y repetir el procedimiento.

Secuencia del cepillado

Con objeto de evitar la exclusión de alguna porción, se establece un patrón

rutinario de cepillado. Un patrón sistemático consiste en enseñar a niños a

comenzar limpiando en las superficies oclusales, en un extremo molar de la

arcada maxilar comenzando con los molares, y realizando después lo mismo en la

arcada inferior. En niños es más importante cepillar las fosetas y fisuras. El uso de

un cepillo tridimensional puede ser recomendable si los niños no son capaces de

cepillar las superficies vestibulares y linguales más difíciles. Dichos cepillos cubren

todo el diente y limpian de manera simultánea las superficies vestibulares,

linguales y oclusales. Son más sencillos de usar para los niños, ya que el cepillo

se guía por sí solo de diente en diente. Los estudios muestran que los niños

prefieren dichos cepillos dentales.

Se dice a los pacientes que inicien con la superficie distal del diente más posterior

y que continúen el cepillado de la superficie oclusal e incisal a lo largo de la

arcada, hasta que lleguen al último molar en el lado opuesto. En seguida se

realiza, de la misma manera, el cepillado de la arcada inferior.

Los pacientes tienden a dedicar más tiempo y esfuerzo en las áreas faciales de los

dientes anteriores. Con frecuencia, las personas diestras no cepillan el lado

izquierdo de la arcada tan bien como el lado derecho; de igual manera, las

personas zurdas descuidan el lado izquierdo respecto del derecho.