Dengue (nj, pediatria)

PEDIATRIA I

CATEDRATICO: Dr. Julio OrtegaEXPOSITORES:

Nigel Niels RodríguezJennifer Mejía Alvarado

DENGUE Y CHOQUE POR DENGUE

Universidad Nacional Autónoma de Honduras en el Valle de Sula

DENGUE

Cefalea Mialgias Artralgias

Dolor retro-ocular

Erupción cutánea Leucopenia

Presencia o no de

sangrado.

Enfermedad febril de inicio brusco, con una duración de hasta 7 días, con dos o más de las siguientes manifestaciones:

Es una enfermedad viral, transmitida por mosquitos del género Aedes, principal-mente por Aedes aegypti.

El virus se transmite a los seres humanos por la picadura de mosquitos hembra infectadas.

Vive en hábitats urbanos y se reproduce principalmente en recipientes artificiales

Características virológicas

• Familia Flaviviridae: arbovirus

• Virus RNA monocatenario, envueltos de 40-50nm de diámetro.

• Se reconocen por variación de la proteína E 4 tipos antigénicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3 y DEN-4)

• Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.

• Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

• Hay variación genética dentro de los serotipos.

• Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

Cell. Mol. Life Sci. (2010) 67:2773–2786

FACTORES DEL HUÉSPED QUE DETERMINAN LA GRAVEDAD

Edad.Infección

secundaria.

Raza.

Enfermedades

crónicas (asma

bronquial, Diabetes mellitus, anemia

drepanocitica)

FISIOPATOLOGÍA

Patogénia: producción excesiva de citocinas.

Aumento de la permeabilidad vascular (activación de celulas endoteliales).

Extravasación del plasma

Hemoconcentración y choque hipovolemico.

La producción excesiva de citocinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación de plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue, mediante la cual se escapa agua y proteínas hacia el espacio extravascular y se produce la hemoconcentración y – a veces –

choque hipovolémico

TROMBOCITOPENIATrombocitopenia

Alteración en la megacariocitopoyesis

Por infección de las células hematopoyéticas humanas

Disfunción plaquetaria

Activación y agregación de plaqueta junto con secuestro o consumo

periférico

hemorragia

Clasificación y diagnóstico diferencial

ETAPAS DE LA FIEBRE DENGUE

Febril

Critica

Recuperación

Clínica

WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New edition Geneva: World Health Organisation; 2009.

Clínica


• Rubor facial• Eritema

cutáneo• Dolor corporal

generalizado• Mialgias

(lumbares)• Cefalea• Faringodinia• Inyección

conjuntival• Anorexia • Náuseas• Vómitos

Fase febril

Clínica

• Típica la fiebre alta abrupta

• Dura de 2 a 7 días

• Difícil distinción clínica de otras enfermedades

febriles

• ↑ probabilidad de ser dengue si Prueba del

Torniquete es positiva

• Alerta con los signos vitales y otros

parámetros clínicos

• Puede haber manifestaciones hemorrágicas

leves

• Hígado aumentado de tamaño y blando

• Anormalidad más temprana del cuadro

hemático: Reducción progresiva de los

leucocitos

Fase febril

Clínica


• Cuando cae la fiebre en 3 – 7 día

• Dura de 24 – 48h

• Aumento de la permeabilidad capilar

• Aumento del HTO – Trombocitopenia –

Leucopenia progresiva

• Derrame pleural y ascitis se detectarán

dependiendo del grado de extravasación y del

volumen de reemplazo.

• Rx de tórax – Ultrasonido abdominal

Fase crítica

Clínica

Una o más de las siguientes condiciones:

Extravasación de plasma que puede

conducir a choque (choque por dengue) o

Acumulación de líquidos, con insuficiencia

respiratoria o sin ella, o ambas

Sangrado grave o deterioro de órganos

grave, o ambos.

DENGUE GRAVE

Clínica


• Usualmente cuando baja la fiebre en días 4 – 7

• Precedido de signos de alerta

• Taquicardia + vasoconstricción periférica

• PAD se acerca a PAS: Diferencial estrecho

• Suelen permanecer conscientes y lúcidos

• Descompensación marcada cuando caen las Pas

• Pueden presentar alteraciones de la coagulación

• Inusual: Insuficiencia hepática aguda, encefalopatía,

cardiomiopatía, encefalitis

DENGUE GRAVE

Clínica

Está en choque cuando la diferencial es ≤20mmHg o si

tiene signos de mala perfusión capilar:

Extremidades frías

Llenado capilar lento

Pulso acelerado

DENGUE GRAVE

Taquicardia Frialdad distal

Llenado capilar lento (mayor de

2 segundos)

Pulsos débiles o imperceptibles

Hipotensión arterial

Cianosis

Sangrado significativo.

Nivel alterado de conciencia (letargo o agitación, coma,

convulsiones).

Compromiso gastrointestinal importante

Vómito persistente, dolor abdominal intenso o

creciente, ictericia.

Deterioro orgánico serio

Insuficiencia hepática aguda

IRA

Encefalopatía o encefalitis, u otras manifestaciones

inusuales

Cardiomiopatía u otras manifestaciones inusuales.

ClínicaDENGUE GRAVE

Clínica


• Si sobrevive a fase crítica, reabsorbe los líquidos

extravasados en 24 - 48h

• Mejora el bienestar general, apetito

• Pocos síntomas GI

• Estabilización hemodinámica

• Hay diuresis

• Si hubo exceso de líquidos IV, la falla respiratoria y la

ascitis pueden ocurrir en cualquier momento

Fase recuperación

Influenza Enterovirosis Enfermedades exantemáticas Hepatitis virales Absceso hepático Abdomen agudo Otras arbovirosis (fiebre

amarilla) Escarlatina Neumonía Sepsis Leptospirosis, Malaria Salmonelosis Rickettsiosis Púrpura de Henoch- Schonlein Enfermedad de Kawasaki Púrpura autoinmune Farmacodermias Alergias cutáneas.

SarampiónRubéolaParvovirosisEritema infecciosoMononucleosis infecciosaExantema súbitoCitomegalovirus

Diagnósticos diferenciales

Guía de Atención Clínica Integral del Paciente con Dengue. Ministerio de la protección social, 2010

Evaluación diagnóstica

• Tests de laboratorio adicional según diagnóstico diferencial:• Extendidos de sangre periférica, gota

gruesa, Monospot/títulos de EBV, ELISA para VIH

Detección directa de componentes virales o indirectamente por medios serológicos

Caso probable

IgM, aislamie

nto o RT-PCR

CONFIRMADO

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

CLASIFICACION

Y

MANEJO

DENGUE GRUPO A (SIN CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN)

Enfermedad febril de inicio brusco, con una duración de hasta 7 días, con dos o más de las siguientes manifestaciones:

cefalea, mialgias, artralgias, dolor retro-ocular, erupción cutánea, leucopenia, sin sangrado.

Tomar signos vitales. Si la PAM es <70mmHg, se hospitaliza y se maneja como dengue grave.

Tomar muestra de serología.

Educación a familiares del manejo del dengue

1. Identificación

2. Manejo ambulatorio

PAM= PP/3 + PAD(PP = PAS – PAD)

Reposo en cama (hidratación oral abundante), en niños menores de 30 kg utilizar recomendaciones de holliday-segar y los que pesen mas de 30 kg utilizar 1500-1800 ml/m2/24 horas, en dosis frecuentes y fraccionadas

Medios físicos si la temperatura es mayor de 38.5 °C.

El único medicamento recomendado es acetaminofen 10-15 mg/kg/dosis c/6 hr en niños

No deben utilizarse medicamentos contra el dolor y la inflamación (AINEs), antiespasmódicos, antieméticos, esteroides, antivirales, inmunoestimulantes y antibióticos.

DENGUE GRUPO B(CON CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN)

Todo paciente con cuadro clínico de Dengue con cualquiera de los signos de alarma.

Condiciones medicas coexistentes. (DM, gestación, obesidad, >60años)

Prueba de torniquete positiva.

Trombocitopenia menor o igual de 100,000

El monitoreo de los pacientes debe ser registrado en una “hoja de control de pacientes hospitalizados”

Siempre iniciar con líquidos IV (SSN)

Monitoreo de la glicemia

Realizar hemogramas

1. Identificación

2. Manejo

Signos vitales empeoran y el hematocrito se incrementa rápidamente, entonces el paciente debe ser considerado y manejado como Choque por Dengue y es necesario aumentar la velocidad de infusión a 10-20 ml/kg/h/1-2 horas.

•Curva de temperatura•Cuantificar ingestas y excretas de líquidos.•Valorar por signos de alerta

DENGUE GRUPO C(DENGUE GRAVE)

Choque por Extravasación de Plasma demostrado por pulso débil y al menos uno de los siguientes:

Taquicardia (en ausencia de fi ebre)

Frialdad distal Llenado capilar lento

(mayor de 2 segundos)

Hipotensión arterial PAM menor de 70

mm Hg en adultos o, en niños, menor a la

mínima esperada de acuerdo a edad y sexo.

PP igual o menor a 20 mm Hg.

sangrado

1. Identificación

Administración de oxígeno a 3 L/min.

Iniciar hidratación con líquidos parenterales (idealmente SSN) a razón de 20 ml/kg/15 a 30 minutos. (Si han desaparecido los Signos de Choque, es recomendable disminuir el volumen de líquidos infundidos a 10 ml/kg/h durante 1 hora)

si después de la administración del primer bolo de líquidos el paciente persiste con signos de choque, se debe repetir otro bolo de líquidos a 20 ml/kg/15 a 30 minutos

En niños, no se utilizan aminas vasoactivas sino hasta después de 3 cargas de líquidos. Se recomienda utilizar dopamina a 3-5 μg/kg/ minuto.

2. Manejo

Siempre que el paciente no responde a tres cargas de líquidos intravenosos, debemos considerar la posibilidad de sangrado oculto en cuyo caso, las aminas

no son efectivas y debemos transfundir glóbulos rojos empacados

Si el paciente está sangrando en cantidades importantes, esnecesario evaluar la función de coagulación del paciente. Si el fibrinógeno es menor de 100 mg, transfundir crio-precipitado (0.1U/kg).

PRUEBAS DE LABORATORIO

METODOS DIRECTOSMETODOS

INDIRECTOS

Aislamiento del virus

Detección del

genoma

Deteccion del NS1

Serologia IGM

Serologia IgG

ACCESIBILIDAD

CONFIANZA

ENFOQUE ESCALONADO EN LA ATENCIÓN

DE PACIENTES CON DENGUE

Anamnesis Inicio de la fiebreBúsqueda de signos de alarmaDiarrea, cambios en estado de conscienciaMareos, convulsiones, vértigo, diuresis

Examen físicoEvaluar estado mentalEvaluar estado hemodinámicoEvaluar la hidrataciónEvaluar presencia de dolor abdominal,

hemorragias y demás signos de alarma. Laboratorio

Paso 1 EVALUACION GENERAL

¿Es Dengue? ¿Qué fase del Dengue?

(febril/crítica/recuperación) ¿Hay signos de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico e hidratación?,

¿Está en estado de choque? ¿El paciente requiere hospitalización?

Paso 2. DIAGNÓSTICO, EVALUACIÓN DE LA FASE Y GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

Tomar IgM a partir del 5° día. Decisiones de tratamiento médico:

dependiendo de las manifestaciones clínicas y circunstancias, los pacientes pueden requerir:

Tratamiento en el hogar (Grupo A) Referir para tratamiento en un hospital

(Grupo B) Requerir tratamiento de urgencia y

referencia de emergencia (Grupo C).

Paso 3. ABORDAJE

GRACIAS

POR SU

ATENCIO

N

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