Información para el Equipo de Salud

Enfermedad viral, transmitida por mosquito Aedes aegypti, de hábitos domiciliarios.

Serotipos 1, 2, 3 y 4. Inmunidad homóloga permanente y heteróloga transitoria.

Viremia: 2 días antes hasta 5-6 días posteriores a la aparición de fiebre.

Transmisión vía vectorial, transplacentaria y transfusional.

Problema creciente de Salud Pública. Casos autóctonos:1.Presencia del virus2.Presencia del mosquito3.Personas susceptibles

La situación en Argentina

El Aedes aegypti fue detectado nuevamente en Argentina a partir del año 1984, y se distribuye actualmente desde el norte del país hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza.

Casos de dengue autóctono por serotipos 1, 2 y 3 durante la última década.

Comportamiento epidémico en meses de altas temperatura (noviembre-mayo) .

Año 2009: brote de dengue por serotipo 1 que afectó a un mayor número de provincias de las habituales, registrándose casos autóctonos (además de Salta, Jujuy, Misiones, Formosa y Corrientes) en las siguientes jurisdicciones: Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Chaco, Entre Ríos, La Rioja, Santa Fe, Santiago del Estero y Tucumán.

LAS ÚLTIMAS EPIDEMIAS CUBA, 1981 (serotipo 2). 360 000 casos de dengue, 30 000 de los

cuales tuvieron algún tipo de hemorragia y 10 000 fueron casos graves. Se aplicó el modelo de asistencia en períodos de lucha antiepidémica: - ↑ cobertura de urgencia y unidades de hospitalización

- generación de unidades de atención al paciente grave - ampliación de criterios de internación - utilización de estudiantes de medicina y de enfermería.

CUBA, 1997 (serotipo 2). Se aplicó anterior agregando: - visita a los hogares y a la comunidad para de controlar el vector y

buscar activamente los casos clínicos (en esta tarea participaron activamente los estudiantes de medicina y de enfermería)

- debió pasarse a una fase de atención en domicilio, siendo necesario fortalecer el 1° nivel y establecer un enlace fluido con el nivel secundario de atención.

CUBA 2001-2002 (serotipo 3). En esa ocasión, el ingreso en el hogar se decidió precozmente y se logró dar esa atención a varios miles de pacientes febriles (con visitas del médico y del enfermero de familia a sus hogares); ninguno de estos enfermos falleció.

LAS ÚLTIMAS EPIDEMIAS El Salvador, 2000 (serotipo 2) En la semana epidemiológica 38 se notificó

el mayor número de enfermos (2 883), con una elevada letalidad (10% en los casos con DH/SCD).

Dificultades: . reconocer tempranamente la enfermedad, clasificar los pacientes,

reconocer oportunamente los signos de alarma.. pedidos de estudios innecesarios que saturaban los laboratorios. congestionamiento en los hospitales y los servicios de urgencia. no se contaba con criterios estandarizados de tratamiento, y el seguimiento

de los pacientes era inadecuado. Hasta ese momento habían fallecido 32 niños con dengue. Se capacitó a 3 500 médicos, enfermeros y otros trabajadores de la salud

en solo 72 horas y se reorganizó la atención médica. El resultado inmediato fue que no fallecieron más niños por dengue en todo el país y solamente murió una mujer joven que tenía dengue y miocarditis.

El seguimiento en el hogar de pacientes contribuyó a la disminución del número de enfermos atendidos en los hospitales y a consolidar el logro de no tener más fallecidos por dengue.

Rio de Janeiro, 2002 tasa de enfermedad de 3 175 por 100 000 habitantes, 111 fallecidos de dengue. Gracias a la experiencia con las epidemias previas, se logró reordenar la atención de pacientes, de manera de disminuir la mortalidad.

Mitos y ErroresMitos El dengue no tiene tratamiento. Se necesita una abundante reserva de sangre, derivados y recursos

avanzados para evitar la muerte de los enfermos con dengue. La única o principal función de los servicios de APS durante una epidemia

de DH/SCD es el control del mosquito para evitar la transmisión de la infección y, si acaso, brindar tratamiento sintomático a los casos de “dengue clásico”.

Errores Las formas graves de dengue se presentan solamente en personas

pobres. Las complicaciones del dengue se presentan durante el acmé febril de la

enfermedad, por lo cual a partir de la caída de la fiebre no es necesario vigilar los signos que anuncian peligro.

Los pacientes con “dengue clásico” no suelen tener complicaciones; solamente las sufren los que tienen dengue hemorrágico.

• Se debe esperar a que el enfermo cumpla los cuatro criterios de la definición de caso de DH/SCD, según la OMS (fiebre, algún sangrado, trombocitopenia de < 100 000 × mm3 y hemoconcentración u otro signo de extravasación de plasma), para iniciar el tratamiento de reposición de líquidos por vía intravenosa.

Fisiopatología de las formas graves del dengue.

Teoría secuencial: una segunda infección por otro serotipo produce una amplificación de la infección mediada por anticuerpos o inmunoamplificación (Cummings et al., 2005).

Otras teorías consideran que diferencias en la patogenicidad de las cepas virales explican las formas graves del dengue (Anantapreecha et al., 2005).

Los linfocitos CD4 son los 1° en activarse, posteriormente los CD8, con liberación de citoquinas (Cardier et al., 2005), generando una respuesta inmunológica que puede ser protectora (y conducir a la curación) o patogénica con una “desregulación” que se caracteriza por una producción excesiva de citoquinas; cambio de la respuesta tipo TH1 a TH2 (Mabalirajan et al., 2005) e inversión del índice CD4 / CD8.

El exceso de citoquinas produce aumento de la permeabilidad vascular con extravasación de plasma hacia el espacio extravascular, que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue (Basu, 2008).

La infección viral induce apoptosis de linfocitos T en los primeros días de la infección, favoreciendo la desaparición del virus; pero si es demasiado intensa, al destruir demasiadas de esas células puede disminuir transitoriamente la competencia inmunológica del paciente y provocar daños en otras células y tejidos del huésped: endotelios, hepatocitos, miocardiocitos, neuronas, células tubulares renales, y otras, explicando la afectación de órganos durante esta infección (Limonta et al., 2007). La trombocitopenia se produce por destrucción de plaquetas en sangre periférica por un mecanismo inmuno-mediado.

Los sangrados durante el dengue no están en relación directa con la intensidad de la trombocitopenia (Gomber et al., s. d.), pues se producen por un conjunto de factores (Schexneider & Reedy, 2005),incluidos los vasculares y algunas alteraciones de la coagulación por acción cruzada de algunos anticuerpos antivirales contra el plasminógeno y otras proteínas, así como un disbalance entre los mecanismos de la coagulación y los de la fibrinolisis. (Srichaikul & Nimmannitya, 2000)

Inaparente o de variada intensidad.

Sintomáticos: 1. Cuadro febril agudo2. Malestar general 3. Cefalea4. Dolor retro ocular5. Dolor muscular6. Artralgias7. Erupción rojiza8. Trastornos del gusto9. Discreto dolor abdominal,

diarrea

Laboratorio 1. Leucopenia con

linfocitosis relativa

2. Trombocitopenia 3. Incremento de

transaminasas.

Incubación de 5 a 7 días (3-14).

Formas Graves Extravasación plasmática, derrames, Choque. Afectación intensa de un órgano o sistema: “Dengue Atípico” encefalitis, miocarditis, hepatopatía, IRA. Manifestaciones hemorrágicas

Más frecuentes en infección secundaria por diferente serotipo. La infección primaria por factores de virulencia de la cepa o factores del

huésped puede evolucionar a formas graves.

“…la principal característica fisiopatológica asociada con las formas graves de DH/SCD fue la extravasación de plasma evidenciada por la

hemoconcentración y por los signos de alarma”Wakimoto MD, Azevedo MB, Sant’Anna de Oliveira J, Vommaro RV, Dornas JE. A experiência de um hospital público na vigilância e

assistência aos casos de dengue durante a epidemia de 2002. Saúde em Foco/Informe Epidemiol Saúde Colectiva (Rio de Janeiro). 2002;24:25–62.

Nuevos conceptos Nueva Clasificación

Dengue: Una enfermedad sistémica y dinámica. Tres Etapas:1. Febril: “Dengue clásico” - No es posible conocer si el paciente va a permanecer con

síntomas y signos de dengue clásico todo el tiempo o va a evolucionar a la curación espontánea o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque y grandes sangrados.

- Puede presentar sangrado espontáneo (petequias, epistaxis u otro) o prueba del torniquete positiva. Será la única manifestación para la mayoría de los

afectados

La desaparición de la fiebre marca el inicio de la etapa críticaSIGNOS DE ALARMA

alrededor del 3° día en niños y 4° en adultos

2. Crítica 3. Recuperación

Dolor abdominal intenso y sostenido Vómitos persistentes Derrame seroso (peritoneo, pleura, pericardio) Sangrado de mucosas Cambios en estado mental: somnolencia o

irritabilidad Hepatomegalia (> 2 cm) Incremento brusco del Hto con rápida

disminución de las plaquetasIdentificarlos permite:

Iniciar precozmente la reposición de líquidos EV

Prevenir el shock y disminuir la mortalidad

Clasificación Estudio DENCO-OMS

Dengue sin signos de alarma con signos de alarma

Dengue grave: Criterios1. Extravasación severa de plasma: choque hipovolémico, y/o

dificultad respiratoria debida edema pulmonar no cardiogénico. Se presenta cuatro o cinco veces más frecuentemente cuando baja la fiebre

o en las primeras 24 horas después de su desaparición, que durante la etapa febril.

No todos los signos clínicos de choque tienen que estar presentes desde el inicio.

Basta constatar el estrechamiento de la tensión arterial diferencial de 20 mm Hg o menos, generalmente está precedido por o acompañado de signos de inestabilidad hemodinámica (taquicardia, frialdad y el enlentecimiento del llenado capilar, entre otros).

Por tanto, no es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensión para diagnosticar el choque.

Hemorragias severas Afectación de órganos

Diagnósticos diferenciales

Influenza Presencia de odinofagia, tos seca, mialgias, inyección conjuntival, artralgias, esca-lofríos, adenopatías, rinorrea. No aumenta hematocrito. Leptospirosis Antecedente epidemiológico (en regiones con antecedentes de inundaciones recien-tes, o exposición laboral o recreacional de piel o mucosas a tierra húmeda, vegeta-ción o agua contaminada con orina de animales infectados, particularmente roedo-res). Clínicamente presenta fiebre mayor de 7 días, sudoración, anemia hemolítica, ictericia, afección pulmonar con o sin hemoptisis, insuficiencia hepática y renal. Fiebre amarilla Fiebre, escalofríos, mialgias generalizadas, ictericia de intensidad variable. Bradi-cardia (no hay aumento de la frecuencia cardiaca con la fiebre), albuminuria, anuria. Manifestaciones hemorrágicas. Evoluciona a insuficiencia hepática y renal Fiebres Hemorrágicas Predomina hemorragia sobre extravasación. Hantavirus Antecedente epidemiológico (exposición laboral o recreacional a zonas con aerosoles contaminados con excretas de roedores.) Dos formas clínicas: pulmonar con dificul-tad respiratoria e hipotensión que evoluciona a insuficiencia respiratoria grave, hema-tocrito elevado y trombocitopenia, y forma renal con dolor lumbar, insuficiencia renal, oliguria y manifestaciones hemorrágicas. Paludismo Fiebre, escalofríos, sudoración, anorexia, nauseas, cefalea, mialgias. Anemia, icteri-cia, esplenomegalia. Puede evolucionar a encefalopatía, insuficiencia renal y dificul-tad respiratoria. Meningococcemia con o sin Meningitis Petequias diseminadas a predominio de miembros inferiores. Evoluciona con dete-rioro del sensorio, puede haber hipotensión y coagulación intravascular diseminada, de instalación rápida. Con o sin, meningitis purulenta

Diagnóstico Antes del 5° día de inicio de los smas: Aislamiento del virus y/o detección del

genoma viral Después del 5° día: Detección de Anticuerpos Ig MSeguimiento Hto y recuento plaquetas.

En Internados puede requerirse la realización de un coagulograma completo,VES, proteínas totales, ionograma, gasometría, uremia, creatinina, transaminasas hepáticas u otras

enzimas en sangre que expresen la histolisis hepática Rx tórax, Ecografía.

1) Sospechar Dengue: IMPORTANTE EVALUAR DESDE EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS Y CONOCER EL MOMENTO DE INICIO

Fiebre menos 7 días sin afección de VAS Vive o ha viajado a área con transmisión

actual de Dengue Con 2 o más de los siguientes síntomas:

Anorexia y náuseas Erupciones cutáneas Cefalea y/o dolor retro ocular Malestar general, mioartralgias Leucopenia, trombocitopenia Petequias o prueba del torniquete (+) Diarrea, vómitos

2) Evaluar Signos de alarma Dolor abdominal intenso y sostenido - Vómitos persistentes Derrame seroso (peritoneo, pleura, pericardio) Sangrado de mucosas Cambios en estado mental: somnolencia o irritabilidad Hepatomegalia (> 2 cm) Incremento brusco del Hto con rápida disminución de las plaquetas

Comorbilidades Embarazo, < 3m - >70 a, diabetes, obesidad, cardiopatía, otras

Riesgo social Distancia y otras dificultades en el acceso a servicios de salud

DESTACAR EL MOMENTO DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS PARA RECONOCER LA ETAPA EN CURSO

Clasificar el caso Dengue sin signos de alarma ni comorbilidad Dengue sin signos de alarma con comorbilidad Dengue con signos de alarma Dengue Grave Shock hipovolémico/Distréss respiratorio/

Hemorragias severas/Afectación de órganos

Si el paciente ha tenido algún sangrado espontáneo (petequias, epistaxis u otro) o prueba del torniquete positiva, aunque puede tratarse de un caso de dengue clásico con sangrado, en la práctica debe considerarse como un posible caso de dengue hemorrágico.

Solicitar recuento de plaquetas y hematócrito (repetir al menos una vez al día). Rctos plaquetarios con progresiva y/o de hematócrito son criterios de hospitalización.

Hospitalizar para lograr un seguimiento más constante. No es necesario realizar la prueba del torniquete cuando ya

existen sangrados espontáneos.

Esta prueba se realiza como tamizaje para identificar precozmente al enfermo de dengue que probablemente va a sangrar y así

poder decidir su hospitalización temprana u observación prioritaria mediante consultas repetidas y recuentos plaquetarios

seriados.

Para la interpretación de la prueba del torniquete debe tenerse en cuenta que un resultado positivo debe conducir a una observación cercana del caso y que el resultado negativo no permite descartar una evolución al DH/SCD.

Martínez Torres E. La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atención primaria de salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 20(1), 2006

Prueba del torniquete Evalúa fragilidad capilar. Inflar el manguito del tensiómetro a un

punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos.

Desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color normal y contar después el número de petequias visibles en un área de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del antebrazo.

La presencia de 20 o más petequias indica una prueba positiva.

Manifestaciones de laboratorio Serie Blanca: leucopenia, con neutropenia en la fase inicial de la enfermedad,

algunas células en banda y linfocitos atípicos. Se ha asociado el recuento leucocitario > 6 000 células/mm3 con la progresión del enfermo hacia DH/SCD.

Hematócrito y el recuento plaquetario serán los exámenes indispensables para el diagnóstico del DH/SCD.

No son estrictamente necesarios en el seguimiento de los casos febriles sospechados de padecer dengue si no hay sangrados espontáneos o prueba del torniquete +.

En caso de sangrados espontáneos o prueba del torniquete +, generalmente deben ser seriados durante varios días.

El hematócrito es normal al principio y asciende cuando se produce extravasación (los estudios radiológicos de tórax o la ultrasonografía abdominal muestran ascitis o derrame pleural derecho o bilateral).

La máxima elevación del hematócrito coincide con el choque. El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta llegar a las cifras

más bajas durante el día del choque para después ascender rápidamente y normalizarse en pocos días.

Leucocitosis y hemoconcentración actúan como indicadores pronósticos de la evolución a formas graves de la enfermedad. Lo mismo ocurre con la elevación de los valores de las transaminasas hepáticas, principalmente de la glutámico-oxalacética (TGO) (50). Estudios realizados con datos de la epidemia de Rio de Janeiro.

Martínez Torres E La prevención de la mortalidad por dengue: un espacio y un reto para la atención primaria de salud. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 20(1), 2006

TRATAMIENTO

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA Y SIN COMORBILIDADES

Domiciliario con control de Signos de AlarmaReposo, aislamiento de mosquitos. Líquidos: alrededor de 2l de líquidos (no sólo

agua; SRHO/caldo/jugos naturales) ParacetamolNO: AINES, Corticoides, vía IMEvaluación diaria (IMPORTANTE momento de la

caída de la fiebre hasta 48 hs después)Información al paciente y su familia: detección de

Signos de Alarma

TRATAMIENTODENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA CON COMORBILIDADESDENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA CON COMORBILIDADES

Si tolera vía oral igual al anteriorSi no: InternaciónCristaloides 2-3 ml/kg vía EVAislamiento mosquitosControl clínico por su patología y buscando

signos de alarmaTto sintomáticoInformación

TRATAMIENTODengue con signos de alarmaDengue con signos de alarma

Todo paciente con signos de alarma debe ser expandido en el lugar donde se ha atendido y durante el traslado al

centro de mayor complejidad.Si es posible, tomar muestra de Hto

Evaluar Hto antes del tto SF o Ringer Lactato 10 ml/kg/hora en 1 horaReevaluar, si persisten los signos de alarma: Repetir el procedimiento 1 o 2 veces más Si mejora y baja el Hto: reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 hs y

reevaluar Si continúa la mejoría: reducir a 3-5ml/kg/h por 2-4 hs más Si continúa la mejoría: reducir a 2-3 ml/kg/h por 24-48 hs iniciar

VO. Si empeora o Hto manejar como dengue grave Si empeora y Hto considerar hemorragia

TRATAMIENTODengue con signos de alarmaDengue con signos de alarma

Seguimiento: Control de signos vitales y perfusión

periférica cada 1-4 hs Hto durante la rehidratación y cada 12 hs

hasta 24-48 hs de inicio de VO Lab: glucemia, coagulograma, fibrinógeno,

enzimas hepáticas, proteínas totales, albúmina

Aislamiento del mosquito Información

TRATAMIENTODengue con signos de alarma y con criterios para Dengue GraveDengue con signos de alarma y con criterios para Dengue Grave

Todo paciente con signos de alarma debe ser expandido en el lugar donde se ha atendido y

durante el traslado al centro de mayor complejidad.Si es posible, tomar muestra de Hto

Hto previo Carga con SF o RL a 20-30 ml/kg en 15-30´Evaluar: Si mejora reducir a 10 ml/kg por 1 hora y continuar

reduciendo como el anterior Si no mejora y el Hto sigue alto, repetir carga a 20-30

ml/kg en 15-30´Reevaluar: Si mejora reducir a 10 ml/kg en 1 hora y continuar como el

anterior Si no mejora: coloides 10-20 ml/kg en 30-60´

TRATAMIENTODengue con signos de alarma y con criterios Dengue con signos de alarma y con criterios

para Dengue Gravepara Dengue GraveReevaluar: Si mejora cambiar a cristaloides 10 ml/kg en

1 hora e ir reduciendo como el anterior Si no continuar con coloides 10-20 ml/kg en

una hora más y reevaluar Si no mejora: drogas vasoactivas Si no mejora y el Hto baja: pensar en

sangrado, transfundir GR urgente

TRATAMIENTODengue con signos de alarma y con criterios para Dengue con signos de alarma y con criterios para

Dengue GraveDengue Grave

Seguimiento:Hemograma con plaquetasGrupo y FactorCoagulograma, hepatograma, glucemia,

proteinograma, albúmina, etcRx Tórax y Ecografía abdominalAislamiento mosquitoInformación