Enfermedad ligada a la edad, uno de los factores que han contribuido a incrementar su prevalencia se deriva del envejecimiento progresivo de la población.

Es un síndrome; declinar de las funciones superiores (memoria).

Se suelen sumar alteraciones psicológicas y del comportamiento, produciendo en el sujeto una discapacidad progresiva.

Síndrome demencial

Nivel de conciencia normal Ser adquirido y persistente en el

tiempo

Ser de suficiente intensidad como para

tener repercusión en el funcionamiento

personal, laboral o social

Prevalencia en México de demencia en ancianos de 8.6 y 8.5% para las áreas urbana y rural (Llibre Rodríguez et al., 2008)

En un estudio publicado en Lancet en el 2005, se estimaron 4.6 millones de casos nuevos por año.

Es de etiopatogenia heterogénea y puede ser mixta Las causa más frecuente de demencia en el anciano es el Alzheimer, 60%

y un 70% de los casos. Existen varios tipos de clasificación de las demencias algunas variaciones

dependiendo del grupo, OMS, CIE 10, DSM IV, Asociación Psiquiátrica Americana (APA), Instituto Nacional para los desordenes neurológicos y los desordenes relacionados (NINCDS-ADRA).

De acuerdo con su origen, se puede clasificar en:

Existen más de 55 enfermeda

des que pueden causar

demencia

Demencia cortical

•Enfermedad de Alzheimer

Demencia subcortical

•enfermedad de Parkinson, encefalopatía tóxica o metabólica

Demencia cortico-subcortical

• vasculopatías, traumatismos

Demencia en enfermedad de Alzheimer • De inicio temprano • De inicio tardío • Mixta o atípica • Inespecífica

Demencia vascular • De inicio agudo • Multi-infarto • Vascular subcortical • Mixta: subcortical y cortical • Otras demencia vasculares • Inespecífica

Demencias propias de otras enfermedades • Enfermedad de Pick • Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob • Enfermedad de Huntington • Enfermedad de Parkinson • Asociada a infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) • Asociada a otras enfermedades

Demencia no especificada

Clasificaciones de

demencias

Clasificación de demencias

La demencia es un síndrome que puede ser causado por múltiples etiologías, donde la más frecuente es la enfermedad de alzheimer.

DSM-IV (manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales) de la AAP

CIE-10 de la OMS

1.- Demencias corticales

2.- Demencias frontotemporales

3.- Demencias vasculares

4.- Demencias secundarias

Demencias corticales Enfermedad de Alzheimer:

Enfermedad degenerativa caracterizada por la pérdida de la memoria de forma gradual y continua, con afectación global del resto de las funciones superiores, repercutiendo en actividades laborales y sociales.

Patogenia: no se conoce

- Disminución de inervación colinérgica en áreas neocorticales o hipocámpicas

- Pérdida de las neuronas del prosencéfalo basal

Demencias corticales Enfermedad de Alzheimer:

Factores de riesgo:

i. Edad avanzada

ii. Género femenino

iii. Bajo nivel educativo

iv. Depresión

v. Traumatismo cerebral

vi. Síndrome de Down

Genes de vulnerabilidad

i. Apolipoproteína E:

ii. Gen que codifica el receptor de lipoproteina de baja densidad

iii. Alelo A2 del antígeno HLA

iv. Hidrolasa bleomicina

Demencias corticales Enfermedad de Alzheimer

Formas de aparición:

a) Precoz: 30-60años, 5%

b) Esporádica: >65años

Demencias corticales

Demencias corticales Demencias frontotemporales

Demencia caracterizada por un declive de las funciones superiores del SNC de inicio insidioso y progresivo lento, acompañado de alteraciones conductuales, sociales y lenguaje.

Epidemiología:

Es el tercer tipo de demencia mas común después de Alzheimer.

Prevalencia de 17.6/100mil hab

Mas frecuente en hombres

A partir de 59 años

30-50% con antecedentes familiares de este tipo de demencia

Clínicamente:

Los pacientes debutan con trastornos conductuales complejos pero mantienen la función cognitiva

Demencias Subcorticales

Alteraciones cognitivas que aparecen en los pacientes con corea de Huntington, parálisis supranuclear o enfermedad de Parkinson.

Clínicamente:

I. Alteración de la marcha

II. Rigidez

III. Bradicinecias

IV. Movimientos anormales

Demencias Subcorticales

Demencia por cuerpos de Lewy:

Caracterizada por deterioro cognitivo progresivo asociado a una cognición y alerta fluctuante, alucinaciones visuales y parkinsonismo, pérdida transitoria de conciencia, síncope y tendencia a caídas.

Enfermedad de Parkinson

>70 años

Depresión

Confusión

Psicosis

Apolipoproteina E

Demencias Subcorticales

Demencias Vasculares Toda demencia secundaria ocasionada por

muerte neuronal debido a un previo evento isquémico o hemorrágico.

Epidemiología:

Segunda causa después de Alzheimer

18% de las demencias

Mayor incidencia en varones

Factores de Riesgo:

Hipertensos

Cardiópatas

Diabéticos

VALORACIÓN:

< 4 puntos : Probable demencia

cortical

4 - 7 puntos : dudoso o demencia

mixta

> 7 puntos : Probable demencia

multiinfarto

Demencias Vasculares Clínicamente: (dependen de localización y magnitud)

- Inicio brusco

- Deterioro escalonado y fluctuante

- Signos neurológicos focales

Causas:

i. Infartos únicos o múltiples

ii. Enfermedad de pequeños vasos

iii. Hemorragias e hipoperfusión

Demencias Secundarias

Conjunto de procesos que pueden

producir un deterioro cognitivo

1. Enfermedades del SNC (infecciones,

tumores, hematomas, hidrocefalia)

2. Enfermedades sistémicas o

metabólicas

3. Polifarmacia (5%)

Diagnostico de demencias

1.- Confirmar el diagnóstico de demencia 2.- Clasificar la demencia e identificar agente causal

DIAGNOSTICO DE DEMENCIAS

Anamnesis

- Antecedentes personales (factores de riesgo cardiovascular, abuso de alcohol, intoxicaciones, traumáticos, psiquiátricos, neurológicos)

- No patológicos (nivel educativo y escolarización)

- Heredo- familiares (demencia o síndrome de Down)

- Historia farmacológica

Exploración física y neurológica

Lo más completa posible buscando signos de localidad, extrapiramidalismo, de liberación frontal y, sobre todo, alteraciones de la marcha.

Evaluación neuropsicológica y funcional

Escalas breves cognitivas.

Baterías neuropsicológicas.

Escalas de actividades de la vida diaria.

Pruebas complementarias

(Fundamentalmente clínico)

Fármacos asociados a deterioro cognitivo

Cardiotónicos: digoxina.

Antiarrítmicos: disopiramida, quinidina.

Hipotensores: propanolol, metoprolol, atenolol, verapamilo, nifedipino, prazosín.

Antibióticos: cefalosporinas, ciprofloxacino,metronidazol.

Anticolinérgicos: escopolamina.

Antihistamínicos.

Benzodiacepinas y barbitúricos: alprazolam, diazepam, lorazepam, fenobarbital.

Relajantes musculares: baclofen.

Antiinflamatorios: aspirina, ibuprofeno, naproxeno,

indometacina.

Analgésicos narcóticos: codeína.

Antidepresivos: imipramina, desipramina, amitriptilina,

fluoxetina.

Anticonvulsivantes: carbamacepina, valproico, fenitoína.

Antimaniacos: litio.

Antiparkinsoniano: levodopa, pergolida, bromocriptina.

Antieméticos: metoclopramida.

Antisecretores: ranitidina, cimetidina.

Antineoplásicos: citarabina, clorambucil.

Inmunosupresores: interferón, ciclosporina.

Corticosteroides: hidrocortisona y prednisona.

Escalas breves cognitivas

Son instrumentos de screening (aplicación rutinaria)

Pruebas cortas, accesibles, de aplicación rápida

Mini Mental State Examination de Folstein

Escalas de evaluación funcional

Establecen el impacto del deterioro cognitivo sobre la conducta cotidiana se

requieren instrumentos de evaluación funcional, esenciales para el adecuado

manejo clínico del paciente.

• Indice de Blessed modificada

• Functional Assessment Questionnaire

Baterías neuropsicológicas

Son escalas cognitivas extensas que sistematizan una evaluación general del

estado mental.

Alzheimer´s Diseases Assessment Scale (ADAS)

Escalas de valoración evolutiva

Para estatificar las distintas fases de la demencia

• Clinical Dementia Rating (CDR)

• Functional Assessment Stating (FAST)

• Global Deterioration Scale (GDS).

Escalas de valoración conductual Se basan en la observación de los pacientes con demencia o en la información

obtenida de los cuidadores.

• Neuropsychiatric Inventory de Cummings (NPI)

• Behavioural Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Biometría hemática

Identificar anemia macrócítica (deficiencia de ácido fólico y vitamina B12)

Bioquímicos (causas de delirium en el adulto mayor)

- Electrolitos (hiponatremia)

- Calcio (hipocalcemia)

- Glucosa (hipoglucemia o hiperglucemia)

- Perfil renal (elevación de urea y creatinina)

- Perfil hepático (elevación de enzimas hepáticas)

- Perfil tiroideo (hipotiroidismo)

- Vitamina B12 (su deficiencia causa demencia reversible)

Examen general de orina (Diagnóstico de una infección urinaria - delirium)

Estudios complejos

- Pruebas de neuroimagen estructural y funcional

- Estudios Genéticos

Escasa utilidad diagnostica (descartar diagnósticos diferenciales)

Neuroimagen estructural

Tomografía axial computerizada (TAC)

Tumores

Hematomas subdurales

Hidrocefalia

Resonancia magnética (RM)

Pequeños infartos

Lesiones periventriculares y profundas de sustancia blanca.

Indicación fundamental es la cuantificación de la atrofia

Neuroimagen funcional

Tomografía computerizada por emisión de fotones simples

Tomografía por emisión de positrones (PET)

Diagnostico diferencial de:

Demencia EA

Demencia frontotemporal

Demencia con cuerpos difusos de Lewy.

Estudios genéticos

DX de demencia EA:

Gen que codifica la proteína precursora de amiloide (APP)

Gen que codifica Presenilinas (PS1 y PS2)

Gen que codifica Apolipoproteína E (ApoE).

Marcadores en líquido cefalorraquídeo (LCR)

DX de demencia EA:

Descenso de Aß42 (proteína beta-amiloide) en el LCR

Aumento de la proteína tau total en LCR

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRATAMIENTO

1- Tratamiento

sintomático

2- Tratamiento de los

trastornos de conducta

3- Intervención no

farmacológica

1- Tratamiento sintomático

El tratamiento colinérgico incluye diversas posibilidades

• Aumentar la cantidad del precursor

• Inhibir la colinesterasa

• Estimulación directa del receptor colinérgico

• Estimulación indirecta colinérgica.

El manejo práctico de los fármacos anticolinesterásicos

Iniciación:

- Establecer diagnóstico.

- Valorar la situación cognitiva basal

Titulación:

- Incrementar la dosis hasta alcanzar la máxima tolerable.

Monitorización:

-Comprobar la actuación del fármaco.

Supresión:

- Cuando el grado de la demencia es muy severa

Inhibidores

de acetilcolinesterasa

Donepezilo Mecanismo de acción

• Inhibidor específico y reversible de acetilcolinesterasa, colinesterasa

Posología

• Oral. 1 toma antes de acostarse. Ads. y ancianos: 5 mg/día durante 1 mes, evaluar evolución e incrementar a 10 mg/día.

Embarazo

• Contraindicado.

Reacciones adversas

• Diarrea, calambres musculares, fatiga, dolor, náuseas, vómitos, insomnio.

Sobredosificación

• Antídoto anticolinérgicos terciarios como atropina.

Rivastigmina

Mecanismo de acción

• Inhibidor relativamente selectivo, pseudoirreversible de la acetil-colinesterasa.

Posología

• Inicial: 1,5 mg/2 veces día (desayuno y cena), a las 2 sem aumentar a 3 mg/2 veces día, aumentos posteriores a 4,5 y 6 mg/2 veces día.

Contraindicaciones

• Hipersensibilidad

Reacciones adversas

• Anorexia; agitación, confusión, ansiedad, mareos, somnolencia, temblor, dolor de cabeza; náuseas, vómitos.

Sobredosificación

• En sobredosis masiva puede utilizarse atropina.

2- Tratamiento de los trastornos de

conducta

Los trastornos de conducta de la demencia

constituyen la más dolorosa realidad

palpable a la que se enfrentan pacientes,

familiares y profesionales sanitarios.

Asegurarse de:

- ¿justifica el síntoma el tratamiento

farmacólogico?

- ¿existen riesgos?

- ¿es un síntoma que responde al

tratamiento farmacológico?

1-Primera generación

Disminuyendo en la práctica clínica debido a

una mayor tendencia a inducir efectos

secundarios.

2- Segunda generación

Fármacos de elección.

Control de los efectos adversos.

Menor repercusión sobre la capacidad cognitiva.

Antipsicóticos

Antipsicóticos

Farmacos Dosis Beneficios Efectos Adversos

Clozapina

Población anciana

no debe superar

los 200 mg/día

Eficacia en el

control de

síntomas

psicóticos

neutropenia,

agranulocitosis.

Risperidona De 0,5-2 mg/día

detecta una

reducción

de los síntomas.

Eficaz, en la

sintomatología

psicótica como

en la conductual.

Aprobado en los

pacientes

ancianos

con demencia

Extrapiramidales

considerablement

e infereriores.

Olanzapina Dosis por encima

de 10 mg

Bajo riesgo de

efectos

extrapiramidales

Eosinofilia,

leucopenia,

neutropenia.

Otros fármacos

Farmacos Dosis Beneficios Efectos Adversos

Ansiolíticos

Lorazepam u

oxacepam.

- Lorazepam.

De inicio 0.5

mg/día.

De mantenimiento

0.5-4 mg/día.

Pacientes con demencia.

Alteraciones conductuales

de menos gravedad.

Empeoramiento

del rendimiento cognitivo

Antidepresivos

Citalopram, sertralina.

- Sertralina:

De inicio 25.

50-200.

- Citalopram:

De inicio

10mg/día.

Mantenimiento 10-

40 mg/día.

Agitación y agresividad.

Determinadas conductas

reiterativas.

Cefalea.

Dificultades sexuales.

Antiepilépticos

Ácido valproico,

carbamazepina

y gabapentina.

- Valproico.

De inicio 200

mg/día.

De mantenimiento

600-1200 mg/día.

Trastornos de conducta tipo

agitación en pacientes con

demencia.

Anemia, trombocitopenia.

3- Tratamiento no farmacológico

Se basan en gran medida en cambiar el

modo de actuar del cuidador o en

reestructurar el entorno en varios

aspectos a fin de reducir los

comportamientos problemáticos.

Las cuatro R del cuidado de la

demencia:

a) Reafirmación:

útil en la eliminación de la confrontación.

b) Reorientación:

Permite al paciente saber dónde se

encuentra y qué está haciendo.

c) Repetición:

Recuerda al paciente lo que sucederá en

un futuro inmediato y lo que deberá

hacer en cada circunstancia.

d) Redirección:

Disminuye los comportamientos

problemáticos distrayendo la atención

del paciente de una circunstancia

enfurecedora y frustrante a otra de

contenido emocional más benigno.

GRACIAS