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Introduccin

La gran importancia que ha adquirido en la actualidadla ciruga laparoscpica (CL) en la prctica quirrgica hasuscitado un interesante debate acerca de su ensean-za, que a su vez ha propiciado una revisin de los mto-dos empleados en la docencia de la ciruga abierta tradi-

cional. En el presente artculo queremos abordar aque-llos aspectos propios de la CL que confieren ciertas par-ticularidades a su aprendizaje y, ms concretamente, a laformacin de los residentes. Para ello, creemos necesa-rio plantear una serie de cuestiones, desarrollando nues-tra opinin sobre cada una de ellas, en torno a la situa-cin actual de la CL y de la formacin de los residentes,y cmo ha evolucionado sta en los ltimos aos.

Hemos de considerar la CL diferente de la cirugaabierta? Son excluyentes entre s?

Sin duda, la introduccin de las tcnicas laparoscpi-cas ha supuesto un gran avance en el desarrollo de la ci-ruga en los ltimos aos. Los beneficios para los pacien-

Artculo especial

Formacin del residente en cirugalaparoscpica: un reto actualFernando Delgado, Segundo Gmez-Abril, Eva Montalv,Teresa Torres, Eva Mart, Ramn Trullenque, Jose Richart,Jose Guallar y Dolores PeriaezServicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital Universitario Dr. Peset. SVS. Valencia. Espaa.

Resumen

El desarrollo de las tcnicas laparoscpicas ha revo-lucionado la ciruga de la ltima dcada. Es fundamen-tal, por tanto, una formacin adecuada de nuestros re-sidentes que permita su progresiva incorporacin a larealizacin de intervenciones por va laparoscpica.

En esta revisin abordamos la problemtica actualde la formacin de los residentes en ciruga laparos-cpica en nuestro pas. Consideramos las siguientescuestiones: la laparoscopia como entidad diferente ala ciruga abierta convencional; la laparoscopia comotcnica de mxima dificultad; los medios disponiblespara el aprendizaje en ciruga laparoscpica, y los as-pectos particulares del mismo en la formacin de losresidentes. Elaboramos una propuesta de mejorapara la preparacin laparoscpica de nuestros resi-dentes: revisin de la Gua de Formacin del Resi-dente del Ministerio de Sanidad y Consumo; adquisi-cin de un adecuado nivel en ciruga laparoscpicade los hospitales docentes espaoles, y necesidadde que el residente finalice su formacin tras haberrealizado un nmero mnimo de intervenciones lapa-roscpicas bsicas.

Palabras clave: Formacin. Residente. Ciruga laparos-cpica.

RESIDENT TRAINING IN LAPAROSCOPIC SURGERY:A CURRENT CHALLENGE

The development of laparoscopy has revolutioni-zed surgery in the last decade. Proper training of re-sidents is essential to enable them to progressivelyperform laparoscopic techniques.

In this review we describe resident training in lapa-roscopic surgery in Spain and its current importanceand difficulties. The following issues are discussed:laparoscopy as a separate entity from conventionalopen surgery, laparoscopy as a technique with ahigh-degree of difficulty, the available resources forlaparoscopic training, and particular aspects of lapa-roscopic training in resident education.

We put forward a proposal to improve laparoscopicteaching in Spains residency program involving a re-view the Guidelines for Surgical Residency Trainingfrom the Ministry of Health, encouragement of a goodlevel in laparoscopic surgery in Spanish teachinghospitals and the requirement that residents mustperform a minimum number of basic laparoscopicprocedures before the end of their training period.

Key words: Training. Resident. Laparoscopic surgery.

Correspondencia: Dr. S.A. Gmez Abril.Servicio de Ciruga General y Digestiva.Hospital Universitario Dr. Peset. SVS.Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. Espaa.Correo electrnico: sean99cartu@yahoo.com

Aceptado para su publicacin en marzo de 2003.

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tes han sido tan evidentes que en muchos casos, comoen la colecistectoma1, se ha considerado la tcnica deeleccin incluso antes de ser validada frente a la tcnicatradicional.

La mayora de los cirujanos parece aceptar que la la-paroscopia es slo una va de abordaje diferente a la vaabierta; sin embargo, algunos hechos o tendencias ob-servadas en los ltimos aos hacen pensar en la CLcomo una subespecialidad dentro de la ciruga. As, laaparicin de cirujanos con dedicacin preferente a la CLavanzada, la creacin de unidades de CL dentro de algu-nos servicios, los cambios en los procesos diagnsticosy teraputicos de algunas afecciones, como la coledocoli-tiasis, o la existencia de una Seccin de Ciruga Endos-cpica dentro de la Asociacin Espaola de Cirujanos,nos inducen a pensar que esta tcnica es algo ms quenicamente una nueva va de abordaje quirrgico.

Es innegable la contribucin que han significado lastcnicas laparoscpicas en la modificacin de muchosgestos y procedimientos establecidos en la ciruga con-vencional. Ejemplos de estos cambios son la realizacincada vez ms frecuente de coledocorrafia primaria frentea la coledocorrafia sobre tubo en T y la agilizacin delos postoperatorios en CL, con una reduccin de la nece-sidad de colocacin y de la duracin de sondas nasogs-tricas y drenajes, y el inicio cada vez ms temprano de laingesta y de la movilizacin del paciente. Los beneficiosobtenidos con estos cambios han propiciado que estosavances se hayan incorporado tambin al manejo de lospacientes intervenidos por va abierta.

Bajo la premisa de que el objetivo de todo cirujano estratar una determinada patologa quirrgica utilizando lamejor tcnica para obtener los mejores resultados, debe-mos considerar las dos vas de abordaje como comple-mentarias, puesto que ambas tienen sus ventajas y susinconvenientes. La eleccin de la va ptima debe ser in-dividualizada en cada paciente y asumimos que, en oca-siones, se encuentra condicionada por factores externosa la enfermedad a tratar, como sus caractersticas antro-pomtricas, las intervenciones quirrgicas previas o ladisponibilidad del material necesario.

En la ciruga de urgencias, el abordaje laparoscpicoencuentra ms dificultades a la hora de su introduccinpor varios hechos:

No est generalizada la disponibilidad del materialnecesario para realizar CL en los quirfanos de urgen-cias.

Las enfermedades que se tratan en urgencias suelenconllevar una mayor dificultad que las intervenidas de for-ma programada, con lo que la tasa de conversiones esmayor.

La situacin de urgencia entraa otros elementos encontra, como la presin asistencial y la necesidad de dis-minuir los tiempos operatorios, as como el horario, enocasiones intempestivo, en que se indica la intervencinquirrgica.

Aun teniendo en cuenta los avances y la difusin de lastcnicas laparoscpicas en la actualidad, todava resultadifcil definir cul es la va de abordaje ms convenienteen cada caso. As, en la colelitiasis, la laparoscopia es elpatrn oro actual; sin embargo, su utilizacin en la cole-cistitis aguda y la coledocolitiasis depende de la capaci-

tacin del cirujano1,2. El acceso laparoscpico de la enfer-medad por reflujo gastroesofgico, de la enfermedad co-lorrectal benigna, de la patologa de la glndula suprarre-nal o de la esplnica3-6 ofrece ventajas demostradas y,sin embargo, no se realiza en muchos servicios quirrgi-cos por su relativa complejidad. Por otro lado, ha sido enla ciruga oncolgica donde la laparoscopia ha encontra-do ms dificultades para difundirse con amplitud. Esto sedebe a las dudas suscitadas acerca de su adecuacinpara un correcto tratamiento oncolgico, a la comunica-cin de metstasis en las puertas de entrada y a la faltade estudios comparativos y prospectivos que muestrensus ventajas en trminos de supervivencia7. Los ensayosque se encuentran en marcha en la actualidad, funda-mentalmente sobre cncer colorrectal, aportarn eviden-cia sobre la idoneidad de la laparoscopia en la cirugaoncolgica8.

Por encima de todas estas situaciones, debe quedarclaro un concepto, y es que lo fundamental es la enfer-medad a tratar, y que la tcnica quirrgica que se em-plear ser la que demuestre poseer mayores ventajas yuna menor morbimortalidad para el paciente, que deberser realizada por un cirujano entrenado y disponiendo delos medios tcnicos precisos.

Consideramos la CL una tcnica de mximadificultad?

Si revisamos la Gua de Formacin del Residente enCiruga General y del Aparato Digestivo editada por elMinisterio de Sanidad en abril de 19969, encontramosque la CL est incluida en el grupo de las tcnicas degrado mximo de dificultad, comparable a la amputacinabdominoperineal de recto o a la duodenopancreatecto-ma ceflica. Incluir todas las patologas que se puedentratar por va laparoscpica en un nico epgrafe es comoaunar en un solo nivel de dificultad a todas las tcnicasde ciruga abierta. Hoy da, pocos cirujanos estaran deacuerdo con esta clasificacin obsoleta, definida en losaos en que las tcnicas laparoscpicas iniciaban susprimeros pasos. Esta clasificacin transmite adems laidea de que, al ser una tcnica de mxima dificultad, noes una prioridad real en el aprendizaje del residente.

A pesar de que la CL se ha extendido entre un nmerocada vez mayor de servicios y cirujanos generales, estatcnica implica ciertas dificultades que necesitan un ade-cuado aprendizaje. Su complejidad deriva de la ausenciadel sentido del tacto y la tercera dimensin, que limitansobremanera los gestos y movimientos que habitualmen-te se realizan en ciruga abierta, de la importancia queadquiere el primer ayudante para mostrar el campo deactuacin al cirujano y la casi nula ayuda que puede ofre-cerle para realizar los gestos quirrgicos, as como de lanecesidad de familiarizarse con el material utilizado enCL y de resolver los problemas cotidianos que surgen desu utilizacin. La base de toda la ciruga es el cono-cimiento de la anatoma, y este principio es an msimportante en las intervenciones realizadas por va lapa-roscpica.

Por otra parte, es fundamental la participacin del gru-po profesional que rodea al cirujano; tanto el equipo de

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enfermera como los anestesilogos deben ser conoce-dores de las peculiaridades de estas tcnicas porque sucompetencia tambin influir en el buen desarrollo de laintervencin y en la disminucin de complicaciones intray postoperatorias.

Por tanto, aunque asumimos que la laparoscopia con-lleva un grado de complejidad aadido, no debe conside-rarse como una tcnica de mxima dificultad, por lo quela dedicacin y motivacin de los grupos de trabajo quela desarrollan debe lograr superar los obstculos deriva-dos de su implantacin.

De qu medios disponemos para el aprendizaje de la CL?

El aprendizaje de la ciruga se basa en la adquisicinde una serie de conocimientos tericos (fisiopatologa,anatoma patolgica, biologa, gentica, fisiologa, clni-ca, tcnica quirrgica, etc.) pero, adems, necesita de laactividad clnica diaria junto a un grupo de expertos enun medio hospitalario docente con el objeto de conseguirlas aptitudes prcticas, las habilidades y capacitacintcnica necesarias para la realizacin de las intervencio-nes quirrgicas.

Una correcta enseanza de la CL no slo debe propor-cionar unas habilidades tcnicas concretas, sino quetambin debe incluir una serie de conocimientos especfi-cos, adems de los comunes a la ciruga convencional,como son las indicaciones y contraindicaciones, los cui-dados perioperatorios, las posibles complicaciones, ascomo su prevencin y tratamiento y, sobre todo, conocerperfectamente las ventajas y desventajas de la cirugaabierta y la laparoscpica que permitan en cada casoaplicar la tcnica ms adecuada.

El aprendizaje de las habilidades requeridas para la ci-ruga laparoscpica se realiza a travs de diversos me-dios10,11, que podemos dividir en:

1. Estudio para la adquisicin de conocimientos teri-cos a travs de la consulta de libros y de la bibliografaexistente que permite al cirujano mantenerse al da, quees el pilar bsico del aprendizaje de cualquier especiali-dad mdica.

2. Simuladores: sistema que permite dominar el instru-mental y ejercitar gestos quirrgicos (suturas, nudos,etc.) mediante cajas de entrenamiento o programas derealidad virtual. Existen programas para la realizacin deintervenciones concretas e incluso para evaluar el apren-dizaje12-14. Diversos estudios aleatorios muestran venta-jas significativas del entrenamiento con la utilizacin deestos simuladores15,16.

3. Prcticas con animales de experimentacin, con loque se consigue una experiencia real en maniobras lapa-roscpicas y en la realizacin de intervenciones comple-tas. Esta prctica es controvertida, ya que en algunospases occidentales no est permitida17 y, adems, sedebe realizar en centros con personal adecuadamentepreparado y una atencin veterinaria apropiada, por loque resulta econmicamente costosa18.

4. Demostraciones prcticas: la observacin de una in-tervencin realizada por un cirujano experto, en directo oa travs de videoconferencia, permite apreciar detalles

tcnicos y aprender soluciones a situaciones imprevistasy complicaciones surgidas durante su realizacin19.

5. Enseanza a travs de medios audiovisuales, queconsisten en el visionado de intervenciones filmadas, conel inconveniente de que nos muestran un resumen de laintervencin. Se recomienda disponer en los servicios deciruga de una videoteca que recoja todo tipo de inter-venciones19,20.

6. Supervisin: es el mtodo de enseanza prcticams utilizado, y consiste en la realizacin de intervencio-nes con ayuda de un tutor experto, en nuestro caso en ci-ruga laparoscopia, al que se ha ayudado previamente envarias ocasiones21.

Podemos acceder a los medios descritos previamentepara el aprendizaje de la laparoscopia a travs de:

1. Cursos de formacin: los programas docentes de loscursos de formacin teoricoprcticos son variados. Exis-ten varios tipos22-24: a) cursos de ciruga laparoscpicabsica o avanzada, con una duracin de 2 a 6 das, conclases tericas, intervenciones a tiempo real realizadaspor expertos y prcticas en simulador y/o animales deexperimentacin; b) cursos tericos, consistentes en cla-ses tericas sobre indicaciones, tcnicas, complicacionesy resultados, apoyados con grabaciones de intervencio-nes. Su inters debe centrarse en abordar conjuntamentela va laparoscpica y la convencional ante una determi-nada patologa, y c) cursos de duracin anual o bianual:proporcionan una buena formacin pero cuentan con losinconvenientes de aadir uno o dos aos al perodo for-mativo y de su alto coste.

2. Centros experimentales de ciruga mnimamente in-vasiva, en los que se imparten cursos intensivos, bsicoso avanzados.

3. Estancias de 2-3 meses en servicios quirrgicos conamplia experiencia laparoscpica que permitan conocertodo tipo de intervenciones laparoscpicas avanzadas yparticipar en ellas por medio del sistema de supervisin.

Existen diferencias en el aprendizaje de estastcnicas por parte de los residentes?

Generalmente, la CL se ha introducido en los serviciosquirrgicos a travs de los cirujanos de mayor experien-cia, que han ido transmitiendo sus conocimientos al restode cirujanos. Quiz, esta situacin contrasta con el hechoparadjico de que las tcnicas laparoscpicas tienen unaaceptacin ms amplia entre los cirujanos ms jvenesque entre los de mayor experiencia, acostumbrados a lastcnicas tradicionales.

Mucho se ha escrito sobre la curva de aprendizaje enla laparoscopia, sobre la necesidad de realizar cursospara adquirir las habilidades necesarias, sobre cmodebe ser la transmisin de conocimientos entre la planti-lla de cirujanos de un servicio y sobre cmo acreditar aun cirujano con conocimientos en ciruga laparoscpi-ca25,26. Sin embargo, apenas existen referencias en la bi-bliografa acerca de dicha formacin para residentes.

Todo ello nos lleva a recapacitar sobre los mtodos deaprendizaje de la tcnica quirrgica y a plantearnos qudiferencias hay entre ciruga laparotmica y laparoscpi-ca. Por qu la adquisicin de habilidades resulta tan im-

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portante en ciruga laparoscpica y no tanto en cirugaabierta? Por qu es necesario certificar los conocimien-tos que tiene un cirujano en ciruga laparoscpica mien-tras que el cumplimiento de 5 aos de residencia es sufi-ciente para acreditar a un especialista en ciruga generaly digestiva?

Probablemente, habra que revisar la formacin globalde los residentes de ciruga general, sobre todo para uni-ficar criterios en cuanto a los mtodos de docencia utili-zados por cada servicio27,28.

La formacin integral del residente en ciruga laparos-cpica y abierta al unsono es fundamental y est fuerade lugar pensar que el residente que se ha formadoaprendiendo primero una tcnica laparoscpica no podrdesenvolverse de igual forma en ciruga abierta. Existentrabajos que confirman estas ideas e incluso defiendenque las nuevas habilidades se adquieren antes si no setienen los prejuicios adquiridos con la va abierta29. Otrostrabajos no encuentran diferencias en las tasas de con-versin o de morbilidad entre residentes supervisados ycirujanos ya formados29,30. Los mtodos de formacin enciruga laparoscpica deben equipararse a los de la ciru-ga abierta, basados tradicionalmente en el grado de difi-cultad de la intervencin y en la experiencia del cirujano.

Creemos que el mejor aprendizaje de esta rama de laciruga se consigue en el seno de un servicio con unadecuado desarrollo en ciruga laparoscpica, y deberaexigirse a los servicios quirrgicos docentes que sus resi-dentes realicen durante su formacin un mnimo de inter-venciones en CL o, en su defecto, facilitar una rotacinobligatoria por aquellos servicios que les permitan adqui-rir estas capacidades, mientras se consigue un volumenapropiado de intervenciones laparoscpicas en su servi-cio de origen.

Por este motivo, es una prioridad que los hospitalesdocentes espaoles adquieran un nivel adecuado de de-sarrollo en laparoscopia. Sin embargo, y a pesar de llevarya casi 15 aos de implantacin de la laparoscopia, noencontramos en nuestros hospitales docentes suficientescirujanos expertos laparoscopistas que ayuden a la for-macin de los cirujanos que lo precisan, ni un nivel dedesarrollo de laparoscopia adecuado que facilite dichapreparacin31. Para los cirujanos residentes, el problemase agudiza an ms, pues deben compartir la docenciaen laparoscopia con los cirujanos del servicio que se en-cuentran en fase de aprendizaje, sobre todo si el nmeroy la variedad de intervenciones laparoscpicas realiza-das en muchos de los servicios quirrgicos docentes sonescasos32. Debemos lograr lo ms rpidamente posibleque, en nuestros centros docentes, todos los cirujanosen ejercicio tengan una buena preparacin laparoscpicabsica, que la proporcin de CL frente a la convencionalsea de un 40-50% de toda la ciruga digestiva, y que elnmero de intervenciones por esta va sea suficiente yproporcional al nmero de residentes a formar11,33.

Propuestas para mejorar para la preparacinlaparoscpica de nuestros residentes

Una vez planteadas las cuestiones ms relevantes entorno a la laparoscopia, sus peculiaridades y, sobre todo,

las caractersticas de su aprendizaje, aportamos una se-rie de propuestas que pueden ayudar a mejorar la docen-cia de la laparoscopia y, por extensin, de la ciruga ennuestro pas. Las deficiencias que encontramos en la en-seanza de la laparoscopia deben hacernos recapacitarsobre cmo se prepara quirrgicamente a los residentesen general.

Hoy da es necesaria una actualizacin de la Gua deFormacin de Residentes que incluya la formacin lapa-roscpica, adecundola a diferentes grados de dificultad.Esto se debe acompaar de una exigencia en el cumpli-miento de dicha Gua por parte de los servicios con resi-dentes en formacin, cuyo control debe recaer en la Co-misin Nacional de Docencia. Debe ser dicha Comisinla que plantee una actualizacin sin demora y en profun-didad de la Gua, a la vez que fomente su validez comoelemento de evaluacin, no slo de los residentes, sinotambin de los propios servicios docentes. Para ello debeestar apoyada desde la Asociacin Espaola de Ciruja-nos y su Seccin de Formacin Posgraduada, as comodesde el propio Ministerio.

Los servicios docentes deben conseguir un adecuadodesarrollo en CL que permita una correcta formacin desus residentes. Hasta el momento en que esto sea unarealidad, se deben habilitar los canales necesarios paraque los residentes puedan acceder a otros servicios enlos que puedan conocer y aprender las tcnicas impres-cindibles para su preparacin, tanto laparoscpicas comoconvencionales. Esto se debe acompaar de auditoras alos servicios docentes que garanticen una formacincompleta del residente y adecuada al desarrollo quirrgi-co de su servicio, y deben estar avaladas tanto por el Mi-nisterio como por las organizaciones cientficas quirrgi-cas que tericamente debieran cumplir dicha funcin: laComisin Nacional de la Especialidad y la Asociacin Es-paola de Cirujanos.

Los principios que rigen la docencia de la ciruga gene-ral y digestiva deben ser los mismos que se utilicen parala docencia de la ciruga laparoscpica, pero se debemejorar el control de su cumplimiento y rendimiento, locual es necesario para la enseanza de la ciruga en suconjunto. El residente debe participar como ayudantedesde el primer ao de su formacin. Su evolucin e in-corporacin a intervenciones laparoscpicas bsicas yposteriormente avanzadas, tanto como ayudante comocirujano, debe ser progresivo, bajo la supervisin de ex-pertos en CL y despus de una experiencia suficientecomo ayudante. La utilizacin de medios audiovisuales yla prctica con simuladores y animales de experimenta-cin es, por sus caractersticas, especialmente recomen-dable en este tipo de ciruga. La formacin de posgradodebe ser potenciada mediante cursos y reuniones dirigi-das especialmente a los residentes, auspiciadas por lasdiferentes secciones de que dispone la Asociacin Espa-ola de Cirujanos y que deben contar con una amplia di-fusin a todos los residentes de ciruga.

Es necesario establecer unos mnimos que todo resi-dente debe cumplir al finalizar su formacin y que se de-ben completar tanto para ciruga laparoscpica comopara la convencional. Es conveniente tener unos valoresde referencia para casi todas las intervenciones que sir-van para hacer ms prcticas las auditoras y los contro-

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les de la calidad docente de los servicios. Dichos valoresdeben ser el resultado del consenso entre la comisinnacional de la especialidad, la seccin de formacin pos-graduada y los propios servicios docentes y los residen-tes a travs de las organizaciones que los representan.Una posible propuesta de mnimos para la CL sera: par-ticipar como ayudante en, al menos, 50 intervenciones;asistir a un cirujano experimentado en un mnimo de 25intervenciones antes de poder realizar estas tcnicascomo cirujano principal; realizacin como cirujano, siem-pre tutorizado, de 25 laparoscopias diagnsticas, 25 co-lecistectomas y 25 apendicectomas a lo largo de los 5 aos de formacin.

Podemos concluir que la preparacin adecuada denuestros residentes, consiguiendo el desarrollo mximoposible de las habilidades cientificotcnicas necesariaspara la prctica quirrgica, es una exigencia ineludiblepara los servicios docentes. La formacin en laparosco-pia resulta fundamental para poder enfrentarse a un mer-cado laboral con unas condiciones cada vez ms preca-rias y, sin embargo, cada vez ms exigentes.

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