Degeneración cerebelar paraneoplásica

of 27 /27
Degeneración cerebelar paraneoplásica Dr. Rodrigo Sánchez R. Becado Neurología Hospital DIPRECA

Embed Size (px)

description

Degeneración cerebelar paraneoplásica. Dr. Rodrigo Sánchez R. Becado Neurología Hospital DIPRECA. Introducción. En pacientes con cáncer, los síntomas cerebelares son usualmente causados por metástasis en el cerebelo, tronco cerebral o leptomeninges de la fosa posterior. - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Degeneración cerebelar paraneoplásica

  • Degeneracin cerebelar paraneoplsicaDr. Rodrigo Snchez R.Becado NeurologaHospital DIPRECA

  • IntroduccinEn pacientes con cncer, los sntomas cerebelares son usualmente causados por metstasis en el cerebelo, tronco cerebral o leptomeninges de la fosa posterior.Existen otras complicaciones con el cncer que pueden resultar en sntomas cerebelares

  • Causas de Sntomas cerebelares en pacientes con cncerMecanismos metastsicosCerebeloTronco cerebralMetstasis en leptomeningesCompresin medularMecanismos no metastsicosInfarto o hemorragia cerebelarDficit metablico y nutricionalesInfeccionesEfectos secundarios de terapia (Ej. Quimioterapia)Sndromes paraneoplsicos

  • EpidemiologaLos tumores ms frecuentemente involucrados son: PulmnOvarioMamalinfomaEn el 60% de los pacientes los sntomas neurolgicos preceden a la deteccin del tumor.En nios, el desarrollo de mioclonas, algunos asociados con hipotona y ataxia cerebelar, puede preceder a la deteccin de un neuroblastoma

  • La alta asociacin con cncer pulmonar puede tener relacin con la alta incidencia de esta patologa.Tiene mayor asociacin con el cncer de clulas pequeas.Se encuentran dos distintos hallazgos patolgicos en la mayora de los pacientes con PCD: Los que expresan protenas de la clula de PurkinjeLos que frecuentemente muestran extensos infiltrados de linfocitos y clulas plasmticas

  • Patognesis molecularAnticuerpos y antgenos:Algunos pacientes presentan anticuerpos en suero que reaccionan con antgenos expresados en el sistema nervioso y en el tumor .Algunos de estos anticuerpos indican que la disfuncin cerebelar tiene un origen paraneoplsico y que directamente hay que ir a buscar un foco tumoralImportantes anticuerpos antineuronales han sido identificados, algunos ms especficos para clulas de Purkinje que para otras, dentro de las cuales tenemos:

  • Anti - TrLa expresin antignica es en el citoplasma de las neuronas (mayormente en las clulas de Purkinje) y en seales moleculares del cerebelo.El gen afectado es desconocido.El resto de las neuronas, si bien son inmunoreactivas a este anticuerpo, no expresan tanto antgenos Tr como las de Purkinje.

  • La distribucin de estar reactividad es caracterstica de molculas involucradas en la modulacin del almacenamiento intracelular de Calcio.

  • Anti - YoLos anticuerpos Anti-Yo reaccionan con el citoplasma de las clulas de Purkinje y se han identificado dos protenas de 34 y 62 kDa desde dichas clulas que sera la expresin antignica.ltimamente se ha encontrado una protena intermedia de 52 kDa involucrada.No se conoce la funcin exacta de estas protenas, pero se saben los genes que las codifican( cdr24, cdr62-1, cdr62-2)

  • Anti-HuLas neuronas del sistema nerviosos central y perifrico, incluida la clula de Purkinje, expresan un set de protenas que van desde los 35 a 40 kDa. Un 20% de los pacientes que presentan este anticuerpo presentan disfuncin cerebelosa subaguda.Se han encontrado los genes involucrados: HuD, HuC/ple21, HelN-1, HelN-2 y HuR. En general participan en la serie de reacciones del RNA (transporte y traduccin), por lo tanto estara involucrada en el crecimiento y diferenciacin neuronal.

  • Anti - RiLos antgenos son dos sets de protenas neuronales de 55 y 80 kDa.Los antgenos se expresan en todas las neuronas del sistema nervioso central, pero no en las neuronas del ganglio dorsal ni en el plexo mientrico.Generalmente presentan ataxia y movimientos oculares anormales.Los genes que codifican para esta expresin antgnica son el Nova-1 y el Nova-2, los cuales tambin estaran en relacin directa con el proceso de generacin de mRNA a nivel neuronal.

  • Anti-Ma y Anti-TaLos anticuerpos anti-Ma se han identificado en el suero y en LCR en pacientes con disfuncin cerebelar y de tronco enceflico relacionado con paraneoplasias. Con graves tipos tumorales (pulmn, mama, glndula partida y colon).Estos anticuerpos reaccionan con protenas expresadas en neuronas y clulas espermticas.Existen al menos 5 protenas Ma, siendo ms caractersticas en neuronas la Ma1 y Ma2.

  • Los anticuerpos anti-Ta estn presentes en el suero y en LCR de pacientes con paraneoplasisas lmbicas y encefalitis de tronco enceflico asociadas con cncer testicular.Alrededor de un 30% de estos pacientes desarrollan sntomas, los cuales van en asociacin directa con disfuncin del tronco enceflico

  • Otros antgenos y anticuerpos relacionados con PCDLos canales de calcio voltaje dependiente del tipo P/Q son el objetivo de anticuerpos asociados con el Sndrome miastnico de Eaton Lambert. El anticuerpo es el causante de la clnica y anormalidades patolgicas y neuropsicolgicas de dicho sndrome.Algunos autores reconocen una relacin estrecha entre PCD y esta enfermedad

  • Anti CV2Algunos pacientes con encefalitis multifocal y sntomas asociados al PCD desarrollan una respuesta inmune generando una protena denominada c-22, semejante a otra protena de un nemtodo en el cual genera movimientos incoordinados y defectos en el crecimiento neuronal.

  • Patognesis InmuneSe sabe que la presencia aislada de estos anticuerpos no genera por si misma la enfermedad sino que existe una cascada de reacciones (por ejemplo en el anti-Yo en el cual participan las clulas T citotxicas) que son las que en realidad estaran favoreciendo la aparicin de los sntomas generando dao a nivel neuronal, en esta caso de las clulas de Purkinje.

  • Tambin se sabe que las clulas T citotxicas estaran participando en las reacciones mediadas por el anticuerpo anti-Hu .Las clulas T Citotxicas tendran un rol fundamental en este aspectoInfiltrado mononuclear en zonas que generan sntomas (CD4 y CD8)Extensos infiltrados de clulas T en el Sistema nervioso de pacientes con anti-Ma, anti-Ri y anti-Ta.

  • NeuropatologaLos hallazgos patolgicos de la PCD son prdida difusa de las clulas de Purkinje, degeneracin del ncleo dentado, ncleo olivar y de los tractos largos de la mdula espinal.La mayora de los pacientes con infiltrado inflamatorio prominente sufren de encefalomielitis paraneoplsica con alteraciones cerebelares.

  • Una revisin de la literatura mostr que muchos pacientes reportados como sntomas cerebelares asociados a cncer tenan neuropata sensorial, disfuncin de tronco enceflico, disfuncin lmbica o disfuncin autonmica, y el tumor es frecuentemente pulmonar de Clulas Pequeas.

  • Hallazgos ClnicosGeneralmente presentan inestabilidad postural, nauseas, vmitos o visin borrosa, mareos. En algunos casos estos sntomas se confunden con una gripe en estos pacientes. Posteriormente empiezan a presentar cuadros variables de ataxia en extremidades superiores e inferiores. Finalmente presentan disartria y disfagia de moderada a severa.Dichos sntomas son similares en la mayora de los subtipos de PCD dependiendo de la respuesta inmunolgica de cada paciente

  • PCD asociada con anticuerpos Anti-YoMujeres postmenopusicas con Cncer de Ovario: 65%Mama 30%Otros 5%Es un desarrollo subagudo (das o semanas) con estabilizacin de 2 a 3 meses.Presentan dificultad para caminar, comer por si mismos, escribir, leer o ver TV.Al examen se evidencia Nistagmus generalmente. Otros presentan sntomas de disfuncin de tronco, neuropata media distal y Babinsky.

  • PCD y SCLC (Anti-Hu)Pacientes con SCLC y PCD desarrollan Sindrome de Eaton Lambert frecuentemente (2% y 16%)Generalmente presentan encefalomielitis paraneoplsica con sntomas cerebelares.Tambin tienen alteraciones como: neuropatas sensoriales y disfuncin de tronco severa)

  • PCD y Anti-RiGeneralmente presentan flutter ocular y dismetra.Opsoclonus en el 75% de los pacientes.Adems: nistagmus, visin anormal, blefaroespasmo y reflejos vestbulooculares anormalesPresentan Ataxia de tronco importante que impide la marcha.Se asocia principalmente a tumores de pulmn, mama y ginecolgicosSe ha visto postmortem infiltrado inflamatorio en el tegmento del puente y mesencfalo, y degeneracin extensa de las clulas de Purkinje

  • PCD asociada sin marcadores paraneoplsicos identificadosLos linfomas no Hodgkin y los no SCLCTienen peor pronstico que los otros

  • Mtodos diagnsticosDepende si se sabe la presencia o no de Cncer.Si se sabe el antecedente se realiza estudio buscando lesin metastsica.Si se sospecha alteracin paraneoplsica se debe estudiar suero y LCR buscando anticuerpos. Adems se buscan marcadores de cncer en suero (Ca125, CEA).

  • El Tac y la RNM son fundamentales para el estudio, aunque en estados iniciales son normales generalmente, posteriormente se puede ver atrofia cerebelar.RNM puede demostrar anormalidades temporomesiales bilaterales en T2.La ausencia de anticuerpos antineuronales no descarta una paraneoplasia. Si se desconoce el antecedente pero se sospecha hay que buscar un probable foco tumoral (mayores 50 aos, antecedentes de Ca en familia, fumador, baja de peso, etc)

  • ManejoGeneralmente no mejoran con el tratamiento ya sea del tumor en si o mediante inmunosupresores (corticoides, plasmafrersis o gamaglobulinas), sin embargo hay casos descritos de alguna mejora con estos procedimientosLa plasmaferesis y el uso de gamaglobulina se realiza ms para el Sd de Eaton Lambert.No existe tratamiento especfico para las PCD