19/11/2012

1

Model d’atenció a la cronicitat de la SAP Baix Llobregat Centre

Francesca Muñoz Ortí

Inermera Gestora de Casos de l’ABS StIldefons de Cornellà

Novembre 2012

DEFINICIÓ DE GESTIÓ DE CASOS

Procés de col.laboració sistemàtic i dinàmicper proveir i coordinar serveis sanitaris en una població determinada, es a dir, un procés participatiu per facilitar opcions i serveis que  cobreixin les necessitats del pacient, alhora que redueixi la fragmentació i duplicació de serveis i millori la qualitat i la relaciós cost‐efectivitat dels resultats clínics

American Nurses Credentialing Center (ANCC). Nursing case management catalog. Washington DC: ANCC 1998

BREU RESUM DE LA HISTÒRIA DE “case management”

Principis del SXX països anglosaxons infermeres domiciliàries i assistents socials.EEUU anys 60‐70 problemes sociosanitaris en salut mentalAnys 80 a Health Maintenance Organization (USA) i National Health Service (RU), impulsen GdC amb l’objectiu de millorar la qualitat de l’atencio, la coordinació i planificació dels serveis i reduir els costos per estades i reingressos hospitalaris.Community matron: infermera amb formació i experiència en tècniques de gestió individualitzada dirigida als pacients que compleixen uns criteris d’atenció sanitària intensiva.Community care coordinator (Canadà).

19/11/2012

2

EIXOS VERTEBRADORS DE LA GESTIO DE CASOS

COORDINACIOTREBALL EN XARXA

Integra l’aportació d’altres professionals, serveis i recursos dirigits a fomentar l’atonomia de la persona atesa i de la família en l’autocura.

La complexitat clínica molt sovint va lligada a la complexitat social.

5

Nivells d’atenció

Atenció Especialitzada

AtencióHospitalària

UrgènciesSocio-

sanitaris

Pacient

AtencióPrimària

TREBALL CONJUNTAmb els professionals de referència del pacient (MF, IAP, TS), amb la infermera d’enllaç (o infermera clínica) hospitalària, els equips d’atenció especialitzada (CAE, RHB,…) els equips PADES, centres SS i altres equips.A partir d’una valoració integral dels pacients i dels cuidadors principals, planifica les cures, coordina i optimitza els recursos sanitaris adients, monitora el cas i l’avalua.NO SUBSTITUEIX CAP PROFESSIONAL

19/11/2012

3

PRACTICA AVANÇADA D’INFERMERIA

Capacitat d’exercir lideratge clínic i prestar cuidados d’alta qualitat i gran efectivitat en la presa de decisions (Clegg A: Advanced nursing practice in intermediate care.  Nursing 

Satandard 2001;15(30) 33‐35))Dirigida a la població que presenta o és susceptible de presentar complexitat en el seu procés o situació de salut i que requereix una continuïtat de cures. (La gestio de casos en la pràctica infermera.  Generalitat Catalunya 2010)

8

Nivells d’atencióAE

AH

Ucies

CSS

AP PacientGdC

OBJECTIUSLa gestió de casos en la pràctica infermera.

1.Millorar la qualitat assistencial de les cures de les persones ateses i les dels cuidadors minimitzant la fragmentació, la discontinuïtat o la duplicitat en l’atenció.2.Garantir la continuïtat de les cures i fomentar la coordinació i l’homogeniïtzació de processos entre els professionals de la salut dels diferents àmbits assistencials.3.Planificar una transició adequada de la persona atesa a travès dels diferents serveis i nivells assistencials i assegurar una resposta adient a les seves necessitats.

19/11/2012

4

OBJECTIUS II4.Millorar la percepció de seguretat i de qualitat de vida de la persona atesa i de la seva família.5.Millorar la seguretat clínica reduint les compliccions evitables i les conseqüències.6.Facilitar la relació dels processos d’interconsulta entre els diferents recursos de la xarxa assistencial.7.Optimitzar i racionalitzar el consum de serveis per tal d’obtenir resultats de qualitat asistencial i de cost‐efectivitat amb els recursos més adients.

11

GESTIO DE CASOS

COORDINACIÓ ENTRE NIVELLS

TRAMITACIÓ SOCIOSANITÀRIA

SEGUIMENT CLÍNIC

MODEL ACTUAL DE LA GESTIO DE CASOS

12

La coordinació entre nivells assistencials

• Coordinació amb infermeres clíniques

• Optimització de recursos

• Fluxe bidireccional de comunicació

• Participació en les rutes assistencials (des de 2010)

• PREALT tan de la xarxa hospitalària com sociosanitaria

• Participació en la comissió de PREALT

19/11/2012

5

13

PREALT

Pacient que precisa

continuïtat assistencial

Infermera clínica realitza informe

PREALT

Gestora de casos

Envia avís per mail/pàgina web

EAP de referència

Assegurar continuitat assistencial 24-48h

Comunica prealt a l’equipreferent

14

Tramitació i seguiment dels ingressos a centres sociosanitaris

• Tramitació i seguiment dels ingressos a centres sociosanitaris tant per Llargues estades com Convalescències, Mitges estades psicogeriatriques, EAIAs,....• Orientació de recurs• Barem sociosanitari del CATSALUT• Participació a les reunions periòdiques amb tots els agents de salut d’aquest recurs.

15

Captació i seguiment clínic• Cerca proactiva• Pacients derivats des de l’EAP

• Aplicació protocol d’ICC i MPOC post-alta hospitalària

• Elaboració del pla de cures:

NANDA/NIC/NOC

19/11/2012

6

PROGRAMA ATENCIÓ AL PACIENT CRÒNIC COMPLEX

Coordinació entre centres CSI i AP‐ICSNovembre 2011

PAPCCOBJECTIU PRINCIPAL:

Millorar la qualitat de vida dels pacients evitant processos de reagudització  de la seva patologia i múltiples reingressos.

PAPCCObjectius Específics:

1. Identificació dels pacients PAPCC.2. Millorar la capacitació del pacient i del cuidador principal per a 

obtenir subjectes actius a la cura de la seva malaltia crònica.3. Millorar la capacitació dels professionals implicats.4. Desenvolupar programes de formació i educació a les cures.5. Estandarització dels procediments, recomanacions, etc…6. Augmentar el grau de coordinació entre els diferents nivells

assistèncials ( N.Hospitalari vs N.Extrahospitalari).7. Disseny d’indicadors i avaluació de resultats.

19/11/2012

7

PAPCC

EquipAtencióPrimària

Intervenció i seqüencia visites MF, Inf.G.Casos referent de pacient.

Atenció domiciliaria des de primària.

Gestió PADES des de primària.

Avaluació per treballadora social a primària.

PAPCC

Dispositius Atenció Especialitzada

Activació visita UIC si el pacient inclòs al PAPCC IC esta adscrit a la UIC.

Activació visites Hospital de Dia: PAPCC Mpoc, IC (S. Pneumologia, S. Cardiologia i S. Medicina Interna).

Un cop el pacient a Ucies derivació a UCE, Hospital de Dia, HADO, Unitat convencional ó domicili.

PAPCCComunicació bidireccional entre Infermera Gestora de Casos o referent del pacient (APS) i Infermera d’Atenció especialitzada.

Telèfon d’avís  les 24h:‐Matí: Inf.Gest.Casos referent/ pacient

Infermera Clínica Cardiología/Pneumologia.

‐ Tarda: Inf.Gest.Casos referent/ pacient

Infermera Hosp. Dia/ Coord. Torn Inf.

‐ Nit i Festius:    Pacient PAPCCInf.Coord. Torn Infermeria

19/11/2012

8

PAPCCPlanificació de l’alta hospitalària des del moment de    l’ingrés:  

• Comunicació per part de la infermera  d’hospitalització a la Inf.Gestora de Casos de l’ingrés del pacient per avaluar els possibles motius d’aquest: Claudicació cuidador principal, incumpliment règim terapèutic,…

• Avaluació de la situació socio‐familiar del pacient per activar altres dispositius i/o professionals. 

• Comunicació directa a l’alta amb la infermera gestora de casos : transferència d’informació sobre  condicions a l’alta del pacient  mitjançant circuit Prealt.

PAPCCSeguiment a l’alta hospitalària al domicili del pacient :

• Visita de l’equip d’atenció primària i/o infermeraGestora de Casos durant les primeres 48 hores de l’alta a domicili.

• A partir d’aquesta 1ª visita s’establirà el pla de seguiment i les intervencions programades per a cada pacient, de manera individualitzada.

PAPCCEducació del Pacient i/o Cuidador Principal:Tots dos grups de pacients (MPOC i IC) plantegen els   mateixos objectius educatius.

Ajudar a conèixer millor la seva malaltia

Ajudar a alleujar l’ofec

Prevenir descompensacións/empitjorament de la malaltia

Millorar la seva qualitat de vida

19/11/2012

9

PAPCCAixò implica una intervenció educativa transversal i decontinuitat:     

Atenció Especialitzada (Hospitalització)  

Equip Atenció Primària

Per tant, infermeria d’atenció primària i infermeria d’atencióespecialitzada hauríem d’utilitzar

‐ El mateix llenguatge a l’educació del pacient.‐ Les mateixes recomanacions.‐ Reforç i comprovació constant de la informació   administrada en el temps.

PAPCCEducació del pacient i/o Cuidador Principal a AE/APSEl pacient i/o Cuidador Principal durant l’ingrés , abans de l’altai a l’àmbit de l’atenció primària ha de rebrà una educació dirigidaa:

Conèixer el procés de la malaltia.L’autogestió de la malaltia: vigilància i control dels símptomes de descompensació i actuació si sospita de descompensació.Conèixer el tractament farmacològic: identificació tractament i efectes, importància adherència.Tractament no farmacològic: Dieta, exercici,control de líquids,etcEntregar, treballar i reforçar recomanacions per patologia.Educar en el maneig (sota supervisió) de certs tractaments: Diürètic, inhaladors,…      

PAPCCFormació i actualització en cures i programes d’educació dels professionals implicats en l’atenció dels pacients MPOC/IC.

Mitjançant:• Sessions clíniques conjuntes. • Desenvolupament activitats formatives .

19/11/2012

10

PAPCCProfessionals de diferents àmbits valoremmateixos símptomes i 

realitzem activitats sobre el mateix pacient en moments diferents.

Adapant educació, seguiment, valoracions, tractaments, activitatsl’ajuda i suport a la  patologia i a les característiques de cadapacient.

VALORACIÓ :-EDEMES EEII.-AUGMENT DE DISPNEA O FATIGA.-AUGMENT DE PES. -DPN.- QUANTITAT DIÜRESI DIÀRIA.-ETC …

VALORACIÓ:-FEBRE.-CANVI COLOR, DENSITAT SECRECIONS.-DOLOR COSTAL.-SOMNOLÈNCIA.-CEFALEA.-ETC…

EDUQUEM AL PACIENT PER A OBTENIR EL MATEIX OBJECTIU UTILITZANT LA MATEIXA INFORMACIÓ (MPOC/IC)

PAPCC

ATENCIÓEQUIP PRIMÀRIA

ATENCIÓ ESPECIALITZADA

CRITERIS D’INCLUSIÓ

Pacients amb reingressos freqüents per IC/MPOC amb mobilitat preservada per a realitzar les visites a Hospital de Dia.NYHA III-IV

HSJD-MB HGH

ICC 55 39

MPOC 59 41

19/11/2012

11

CRITERIS EXCLUSIÓ:1.ICC / MPOC en fase terminal 2.Patologia associada amb mal pronòstic en <6 m:

Neoplàsia metastàsica. IRC no candidat a HD, Hepatopatía crònica Child C no candidat a transplantament.

3.Demències evolucionades, sense suport familiar.4.Deteriorament cognitiu sever (Pfeiffer>8 errors) no

susceptible de millora5.Alta dependència (Barthel<15) en situació estable o

Barthel major però sense capacitat per a la mobilització o trasllats.

6.Sense motivació.

VISITES DE SEGUIMENT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Les gestores enviaran mail ( preservant confidencialitat) a les infermeres responsables del programa on constarà: Inicials del pacient + IC o MPOC + municipi del pacient + resultat visita

VISITA “0”

Índex de PfeifferEscala de BarthelEscala de LawtonEscala de Braden si ATDOMSignes d’alarmaNormes d’ autocuraVerificació medicacióMonitorització de constants.Registre dates de v. antigripal i antipneumocòccica

VISITES D’AP

VISITES SUCCESIVES

Signes d’ alarmaNormes d’ autocuraVerificació medicacióMonitorització de constants

19/11/2012

12

Distribució per Equips Atenció PrimàriaABS MPOC IC ATDOM TOTALS. Ildefons 9 2 3 11J. Soler 3 2 3 5Les Planes 9 2 6 11Rambla 4 2 6El Pla 3 3C.Vidalet 2 3 2 5Lluís Millet 6 4 4+1 R 10S. Just 1 2 3Molins 1 3 4 4Vallirana 2 3 1+3 R 5Corbera 3 2 5Martí i Julià

8 5 3+3 R 13

Verdaguer 2 3 2 5Gavarra 2 1 3

ACTIVITAT AP 1er semestre

Malaltia Visites PAPCC

Consulta telefònica

Intercons Prealt Èxitus Rebuig

MPOC 59

193 83 72 31 7 2

IC55

121 39 27 12 6 1

ACTIVITAT HOSPITAL 1er semestrePeriode Anterior al programa Periode Posterior al Programa

( 1/05/2011 ‐ 30/10/2011) ( 1/11/2011 ‐ 31/04/2012)

MPOC ICC MPOC ICC

Visites a CCEE  102 45 23 16

Visites a HDIA 260 190 199 177

Visites Urgencies 156 88 119 71

Ingresos Hospitalitacio

H. Convencional 92 42 55 34

HADO 6 5 7 6

Estades Hospitalaries 695 324 539 218

19/11/2012

13

Bona coordinació i feed-back amb les IC de l’hospital.

Prioritzar la connexió informàtica entre CSI i ICS.

Augmentar el consens en l’elaboració del listat de pacients

Inclusió de pacients ha de ser dinàmica i flexible

Esquema de visites adaptable a cada pacient

VALORACIO DE LES GdC

CONCLUSIONSExisteixen evidències que la gestió de les cures de les persones amb necesitats assistencials complexes millora notablement quan hi ha una persona clau  coordinant aquestes cures i proporcionant l’atenció sanitària.*

Morales‐Asencio JM y col.  Effectiveness of a nurse‐led case management home care model in Primary Heath care.  A quasi experimental, controlled, multi´‐centre studi. BMC Health Services REsearch 2008, 8:193

La intervención de gestión de casos disminuye la carga de lapersona cuidadora significativamente a los 12 meses deintervención medido a través del Índice de Sobrecarga de laCuidadora Zarit.

La intervención de gestión de casos mejora significativamente el manejo del régimen terapéutico del paciente a los 6 y 12 meses de intervención.

La intervención de gestión de casos disminuye significativamentela frecuentación del centro de salud por las personas cuidadoras.La intervención de gestión de casos en el entorno comunitario del 

SSPA, mejora significativamente la autonomía para la realización de las actividades de la vida diaria medida a través del Índice de BarthelLa intervención de gestión de casos mejora significativamente la

activación de proveedores de servicios relacionados con el trabajosocial y la fisioterapia y rehabilitación.

estudio ENMADMorales-Asencio JM y col. Effectiveness of a nurse-led casemanagement home care model in Primary Health Care. A quasiexperimental controlled, multi-centre study. BMC Health Services Research 2008; 8:193.

19/11/2012

14

Leff B, Bould C. Guided Care and cost complex health care: a preliminary report. Am J Manag Care. 2009

Impacto programa gestión casos “Guided Care”

Pacientes incluidos en este programa:•Disminución 24% días acumulados hospitalización•Disminución 37% días de ingresos en residencias•Disminución 15% visitas a Urgencias•29% menos episodios atención domiciliaria•Incremento 9% visitas a especialistas•Ahorro anual neto de $1364 por paciente

MOLTES

GRÀCIES

19/11/2012

15

43

Infermeres clíniques.

L’aparició de les infermeres clíniques:

Millora de  la coordinació per assegurar la continuïtat assistencial. Valor afegit a nivell d’informació sobre les necessitats de seguiment  del pacient.Millora l’accessibilitat i la comunicació. Transmissió de l’expertesa clínica.

Es produeixen millores en els resultats de salut dels pacients en termes de disminució de reingresos hospitalaris(1), millora del nivell funcional(2), augment de l’autocura (3), millora de l’adherència terapéutica (4) i millora de la qualitat de vida (5)