cido pteroilglutmico (flico)

Forma activa celular: Tetra hidro folato (THF) Forma circulante: 5 Metil THF Formas farmacolgicas: Acido folico: Acido pteroilglutmico Leucovorin: N5 Formil THF

Fuentes de folatos Alimentos: Vegetales verdes: Esprragos, brcoli, espinacas,

lechuga, etc. Frutas: Limn, pltano, meln. Otros: Champin, levadura, carne (hgado, rin).

Dieta promedio: 400-600 g

Requerimiento diario mnimo: 50 a 100 g Reserva heptica: 5-10 mg (3 meses)

Aumento de las necesidades Anemias hemolticas Leucemias Hipertiroidismo Crecimiento Embarazo y lactancia

Absorcin Principal sitio: Intestino delgado (yeyuno)

Transporte por difusin pasiva y por Transportadores de folato asociados a membrana

Monoglutamato

Glutamato Carboxipeptidasa Poliglutamato

El 5-metil-THF es la forma Circulante (monoglutamato)

Transporte en el plasma No hay un transportador especifico (FBP?) 1/3 circula libre 2/3 se unen laxamente a la albumina Forma circulante: 5-metil THF (monoglutamato)

Captacin celular Receptor de folato (, y ) de alta afinidad Transportadores de folato reducido (TRF-1 y TRF-2)

El folato ingresa al citoplasma Por los transportadores unidos a Membrana y es retenido por Poliglutamacin (poliglutamil sintetasa)

CobalaminaLa Cobalamina tiene 2 formas metablicamente activas: -Adenosilcobalamina -Metilcobalamina

Fuentes de Cobalamina La Cobalamina es un producto bacteriano Alimentos: Productos animales: Carne, leche, huevo, pescado, etc. Vegetales: No tienen

La dieta promedio contiene 15-30 g/da Requerimiento diario: 2 a 5 g/da Reservas hepticas: 2 a 5 mg (3 aos)

Digestin y absorcin

El 1 % de la CBL se absorbe por difusin pasiva en todo el intestino delgado en ausencia de FI

Transporte No se encuentra libre en plasma, se une a tres

transcobalaminas: 10-30% viaja unido a TC II (principal transportador, vida

media de 6-9 min) La TC I liga al 75% de la Cobalamina, y funciona como reserva (vida media de 10 a 12 das) La TC III no liga grandes cantidades de Cobalamina

Metabolismo de la Cobalamina

Dr. Angel Gabriel Vargas Ruiz

Anemia megaloblstica Anemia macrocitica arregenerativa Causada por la deficiencia de Cobalamina o folatos, Defecto en la maduracin de los eritroblastos por

alteracin en la sntesis de DNA: Clulas de citoplasma grande (megalo = grande) con

ncleo de aspecto inmaduro (blasto = inmaduro)

Anemia megaloblsticaAlteracin en la sntesis de DNA por falta de Timidilato

La hematopoyesis se retrasa, por que la fase S del ciclo celular se vuelve anormalmente alargada lo que ocasiona que la maduracin del ncleo se detengaLa sntesis de RNA y la sntesis de hemoglobina no se afectan, la maduracin del citoplasma es normal Disociacin ncleo-citoplasmtica (ncleo inmaduro de aspecto blastico con citoplasma maduro y grande)

Causas de macrocitosis no megaloblstica Hemolisis Hepatopata Anemia aplsica Sndrome Medicamentos Hidroxiurea Citarabina Azatioprina Zidovudina DFH Carbamacepina

mielodisplsicos Alcoholismo Hipotiroidismo

Un VGM < 110 fL sugiere macrocitosis no megaloblstica

Causas del dficit de CobalaminaMala absorcin intestinal

Dficit de FI (anemia perniciosa) Gastrectoma Insuficiencia pancretica Reseccin intestinal Enteritis, enfermedad celiaca, E. de Crohn Sndrome de Immerslund-GrasbeckAntibiticos Anticonvulsivantes Anticonceptivos orales Antimitticos (Azatioprina, metotrexate)

Medicamentos

Otros

Dieta insuficiente (Vegetarianos) Aumento de las demandas (Embarazo) Competencia por la Cobalamina en el tubo digestivo Proliferacin bacteriana Diphylobotrium latum

Anemia perniciosa Es la causa mas comn de anemia megaloblstica Ocurre gastritis atrfica autoinmune con falta de cido gstrico, pepsina y factor intrnseco Propia de pacientes > 60 aos Hay anti- clulas parietales y anti- FI

Coexistencia con otras enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo, vitligo, LES, etc.) Vigilar la aparicin de neoplasias gstricas (5 a 10%

progresan a adenocarcinoma gstrico)

Causas del dficit de folatosDieta insuficiente y/o aumento de las demandasDesnutricin

MedicamentosMetotrexate Pirimetamina Trimetoprim- Sulfametoxazol

Otros

EtilismoEmbarazo y lactancia Hemolisis crnica Neoplasias Hipertiroidismo

Mala absorcin intestinal

Pentamidina TriamtirenoFenitoina Carbamacepina Dficit de MTHFR

Fisiopatologa Dficit de Cobalamina Trampa del folato, el folato queda como 5-Metil THF y no puede pasar a THF (forma activa que participa en la sntesis de DNA) La homocisteina no puede ser transformada a Metionina, hay hiperhomocistinemia La metilmalonil CoA no es transformada a Succinil CoA, dandose la mielinizacin nerviosa (principalmente cordones posteriores)

Fisiopatologa Dficit de folatos Falta de produccin de bases pirimidicas del DNA, la sntesis del DNA se detiene La homocisteina no puede ser transformada a metionina, ocurre hiperhomocistinemia.

FisiopatologaLa alteracin en la sntesis de DNA afecta a las tres lneas hematopoyticas (pancitopenia) Hay un componente hemoltico importante (DHL y BI altas)Los eritroblastos defectuosos se destruyen en la MO (eritropoyesis ineficaz) Los eritroblastos que logran madurar adquieren forma anormal (macroovalocitos) y fcilmente hemolisan

Los neutrofilos que logran madurar se convierten en neutrofilos multisegmentados

Hay alteraciones trficas de los epitelios

Manifestaciones clnicas Sndrome anmico Alteraciones trficas de Manifestaciones

los epitelios (glositis, estomatitis, etc.)

neurolgicas (solo dficit de Cobalamina) Parestesias Inestabilidad en la marcha Incordinacin Perdida propioceptiva Hiperreflexia espastica Babinsky positivo

Romberg positivo Demencia y psicosis

Exmenes de laboratorio Biometra hemtica Anemia VGM > 100 fL (por lo

comn > 110fL) Reticulocitos normales o bajos IPR < 2 Leucopenia y/o trombocitopenia (pancitopenia) ADE elevado

FSP: Macroovalocitos, dacriocitos, cuerpos de Howell-Holly, punteado basofilo, anillos de Cabot, neutrofilos multisegmentados, etc.

PFH: Hiperbilirrubinemia indirecta DHL alta AMO: Hiperplasia eritroide con megaloblastosis

Biometra Hemtica y AMO

Conocer la vitamina deficienteCobalamina Niveles normales: 300 a 1000 pg/mL Deficiencia: < 150 pg/mL Nivel indeterminado: 150 a 300 pg/mL

Folato Folato srico normal: 3 a 30 ng/mL Folato srico deficiente: < 3 ng/mL

MMA y HcyAcido metilmalonico (Normal 70-270 nM)Aumentado

Homocisteina (Normal 5-14 M)Aumentado

DiagnsticoDficit de Cobalamina, el dficit de folato es posible

Normal

Aumentado

Dficit de folato, 1-2 % pueden tener dficit de CobalaminaNo hay deficiencia de Cobalamina o folato

Normal

Normal

Otras causas de elevacin de MMA: Falla renal, embarazo, deshidratacin. Otras causas de elevacin de Hcy: Dficit de piridoxina, mutaciones de la THFR, falla renal, hipotiroidismo, L-dopa, etc..

Prueba de Schilling

% en orina de 24 hrs Normal Anemia perniciosa

Cobalamina marcada > 5% 5%

Enteropata