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+ Consideraciones Éticas en la Reanimación Neonatal Limites de viabilidad Jellila Khatib Director de Tesis: Dr. Antonio Pardo Imagen: Richmond & Wylie 2010

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Consideraciones Éticasen la Reanimación Neonatal

Limites de viabilidadJellila Khatib

Director de Tesis: Dr. Antonio Pardo

Imagen: Richmond & Wylie 2010

+Objetivo

Averiguar cuál sería la edad óptima de gestación en la que se consideraría la  reanimación comparando los diferentes protocolos europeos y americanos

Dentro de este objetivo, se pretende averiguar especialmente cual son las consideraciones éticas relacionadas con la reanimación de los neonatos.

i.e.: las implicaciones éticas de los niños nacidos en los limites de viabilidad.

+Método

Revisión bibliográfica de los protocolos de reanimación de los países europeos.

Revisión bibliográfica de documentos hospitalarios.

Revisión bibliográfica de artículos científicos.

Algoritmo de reanimación neonatal

Crédito – Newborn life support , UK Resucitación Council 2010 p.121

+Principales Consideraciones

+ El concepto Futilidad

Mario Iceta nos define Futilidad terapéutica como :

“es aquella cuya aplicación a un enfermo está desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora el pronóstico, los síntomas o las enfermedades intercurrentes, o porque previsiblemente produciría perjuicios personales, familiares, económicos o sociales, desproporcionados al beneficio esperado”. Mario Iceta, 1995

+Futilidad en Neonatos.

Forman, Ekman Ladd y Carrasco nos proporcionan las siguientes pautas para determinar la futilidad en neonatos.

Tratamiento es fútil en términos de supervivencia. Tratamiento virtualmente fútil y inhumano. El neonato está crónicamente enfermo y en un coma

irreversible El tratamiento prolongaría meramente el proceso de

muerte. El tratamiento no seria efectivo en corregir aquellas

síntomas o condiciones que amenazan la vida. Preservar a la familia de falsas expectativas. Preservar al neonato del dolor y sufrimiento

+Limites de Viabilidad, I

El límite de viabilidad se encuentra entre las 23-24 semanas.

• ~20% a las 23 semanas• 40-50 % a las 24 semanas• +50% a las 25 semanas

La supervivencia por debajo de las 23 semanas es prácticamente imposible.

Una reanimación causaría un sufrimiento innecesario por lo que se consideraría encarnizamiento terapéutico.

El tratamiento debe guardar proporción con los beneficios obtenidos.

+Limites de Viabilidad, II

A las 23 semanas los riesgos son altos y los beneficios quizá escasos.

1. Puede que sean demasiados pequeños e inmaduros.

2. Tasa de supervivencia 20%

Dos posturas :1. No reanimación

2. Esperar a valorar al neonato.

+Sufrimiento Físico & E.T., I

No hay que subestimar el sufrimiento en neonatos

Uso razonable de medicamentos para el dolor antes de una intubación y su posterior tratamiento.

Queda definitivamente excluida cualquier acción que aceleraría el exitus o cualquier tipo de abandono.

Constante cuidado, pero no llegar al E.T. Caso de donación de órganos en neonato anencéfalo.

- Carrasco, 2009

+Sufrimiento Físico, II

Cuidados Paliativos (Comfort Care)

Es esencial tratar al neonato con respeto.

Se seguirán proporcionando cuidados básicos de enfermería.

Calor. Nutrición y Hidratación. Oxígeno. Analgésicos y medicamentos contra el dolor. Permitir y animar a los padres a coger en brazos al

neonato.

+Calidad de Vida

Subjetivo y difícil de determinar. Quién determina que una discapacidad es tan severa que repercute sobre la calidad de vida.

Sopesar las cargas y beneficios de realizar una RCP.

Tener en cuenta el diagnóstico a largo plazo.

Alta probabilidad de aparición de problemas de desarrollo neurológico, como

- Hemorragias intraventriculares severas (III-IV)

- Parálisis cerebral, hipotonía severa.

- Sordera, ceguera

¿De verdad merece la pena?

+Implicaciones Económicas desde punto de vista ético. Hasta que punto es ético gastar un gran proporción de lo

presupuestado en unas cuantas personas

¿Es razonable el uso de recursos tan costosos a cambio de unos pocos beneficios?

Wilder (2000): los recursos utilizados en neonatos son relativamente pequeños.

Van Reempt (2001): el tratamiento dado al neonato no es más caro que dado a los adultos.

López Herce (2000): Los fondos asignados a la RCP pediátrico son menores que los asignados a adultos, así que se debe actuar siempre.

+Análisis de casos de distintos países

Inglaterra

Francia

Belgica

España

Italia

Estados Unidos

Canada.

+Inglaterra

Limites de viabilidad

Encarnizamiento terapéutico.

Santidad de la vida

El mejor interés del neonato.

Comfort Care

Consentimiento Informado

Calidad de Vida

Futilidad.

Credit: Chiswick, M. Infants at Borderline Viability: Ethical and Clinical Consideration.2008 13, 8-15.

+Francia

* Límites de viabilidad : 24-25 S Se considera que por debajo de dicha edad de

gestación la RCP acarrearía demasiado sufrimiento y solo se ofrecen cuidados paliativos.

Cuidados paliativos.

El mejor interés del neonato.

Consentimiento Informado.

Cómo y cuándo reanimar.

+Bélgica

Cuándo es apropiado desde el punto de vista ético empezar la reanimación neonatal.

* Implicaciones económicas de la RCP neonatal y sus implicaciones éticas.

Consentimiento informado.

+España

Cuándo comenzar RCP.

* Cuándo no realizar la RCP. RCP más recomendada a partir de la semana 25.

Consentimiento informado y comunicación con la familia.

Implicaciones económica: justicia distributiva. Garantizar el acceso a RCP. Educación en RCP pediátrica.

+Italia Limites de Viabilidad

Comfort Care*

Calidad de Vida

Consentimiento Informado.

Neonato de 23 S, 500g y Apgar 1 @ 1 min.

A. Reanimar y comenzar cuidados intensivos sabiendo que estos no podrán ser retirados independientemente del pronóstico.

B. Reanimar y comenzar cuidados intensivos , teniendo en cuenta que dichos cuidados podrán ser retirados si el pronóstico empeora.

C. No reanimar.

--Crédito: D. Trevisanuto et al, 2005.

+Estados Unidos Limites de Viabilidad

Derechos del neonato* Derecho a la vida. Derecho a la misericordia. Tratamiento justo: igualitario

Derechos de los padres * Al consentimiento informado

Cuando es éticamente adecuado no empezar RCP.

Futilidad Terapéutica.

Withheld vs. Withhold *

Comfort Care.

+Canada

Limites de Viabilidad

Calidad de vida

El mejor interés del neonato

Consideraciones éticas de los cuidados paliativos.

Consentimiento informado* Estudio de Janvier et Barrington en Royal Victoria Hospital 65 pacientes. En 40 había una interacción médico-padres En 24 quedó documentado el consentimiento informado,

explicando la supervivencia y el pronóstico.

+Conclusion, I

Las consideraciones éticas mas importantes según los países estudiados son las siguientes:

Consentimiento Informado. Consideraciones éticas de los cuidados paliativos en

neonatos (Comfort Care). Encarnizamiento terapéutico – Cuándo no es

adecuado una reanimación neonatal y cuándo parar la reanimación

Implicaciones éticas en los limites de viabilidad.

Conclusión, II Teniendo en cuenta todas las consideraciones éticas,

en esta tabla quedan reflejados los límites de viabilidad del los países encuestados.

País Gestación Clave

22 23 24 25 26 ( ✓) Reanimación recomendada (✗) Reanimación no recomendada

(V) Habría que hacer una valoración antes de tomar una decisión.

La zona amarilla representa los limites de viabilidad.

Inglaterra ✗ V ✓ ✓ ✓

Francia ✗ ✗ V ✓ ✓

Bélgica ✗ V V ✓ ✓

España ✗ V V ✓ ✓

Italia ✗ V ✓ ✓ ✓

Estados Unidos V ? V ✓ ✓ ✓

Canada ✗ V ✓ ✓ ✓

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