070-APAPN-01

Declaración Jurada

NO POSEO CUENTA EN NINGUNA INSTITUCIÓN BANCARIA

Yo, _________________________________________, portador(a) de la Cédula de Identidad

Nro. _____________________________, declaro bajo Fe de juramento que NO POSEO

CUENTA EN NINGÚN OTRA INSTITUCIÓN BANCARIA y los fondos que depositaré en

Banesco Banco Universal son de origen y un destino lícito y que no provienen de ninguna

actividad ilícita de las contempladas en la “Ley Orgánica Contra el Tráfico Ilícito y el Consumo

de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas" y demás Leyes Penales Vigentes en la

República Bolivariana de Venezuela”.

Observaciones:________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

__________________________________________________

HUELLA

ACTILAR ________________________

Firma del Cliente

C.I. Nro. ___________________

Pulgar Izquierdo

Pulgar Derecho

Declaración que hago en la ciudad de _______, a los ___ días del mes de _____ del Año____