Pgina 1 ANEXO 01: Formato NGSE-001 (03/2012) Fecha:da mes ao

DECLARACIN JURADA DEL TRABAJADOR1. DATOS GENERALES1.1 Empresa: 1.2 Apellidos y nombres del trabajador A. Paterno: A. Materno: Nombres: 1.6 Docum. de Identidad: (Marque con una X) 1.7 Nmero de Doc. Identidad: 1.9 Lugar de Nacimiento: Informacin del DNI, cdigo de ubigeo: 1.10 Estado Civil: 1.12 Telfono: Soltero1 1

20 . CODIGO (NO llenar):1.3 Sexo (Masculino / Femenino) 1.4 Grupo Sanguneo:da mes ao

M

F

1.5 Fecha de Nacim.: DNI2

20 .

CE

3

Pasaporte

4

CIP

5

Otro documento (especificar):

1.8 Nacionalidad: Para nacidos en el extranjero, indicar el pas: Casado2

Conviviente

3

Divorciado

4

Viudo

5

1.11 Cuntos hijos tiene?

1.13 Telfono de Emergencia:

1.14 Nombre del Contacto:

2. DOMICILIO2.1 Domicilio Actual (residencia permanente) Departamento: Provincia: Distrito: Urbanizacin / Barrio / AAHH: Tipo de Va: Nombre de la va: 2.2 Cuanto tiempo vive en este domicilio?1 1

Avenida

2

Calle

3

Jirn

4

Carretera

5

Pasaje

6

Otro tipo (especificar): Mz Lote Piso

N de puerta:

Menos de un ao. Especifique cuntos meses:

2

Un ao o ms. Especifique el nmero de aos:

3

Siempre he vivido en este domicilio

3. EDUCACIN3.1 Nivel de Estudios 1 Sin Estudios 2 Inicial 3 Primaria Incompleta7 4 5 6

Primaria Completa Secundaria Incompleta Secundaria Completa

8 9 10

Sup. Tcnica Incompleta Sup. Tcnica Completa Sup. Universitaria Incompleta Sup. Universitaria Completa

3.2 Si tiene Educacin Superior, Indique la Especialidad:

4. SOLO PARA NACIDOS EN MOROCOCHA O YAULI4.1 MARQUE EL CENTRO POBLADO DONDE USTED HA NACIDO:1 6

Alpamina Cut Off

2 7

Manuelita Pachachaca

3 8

Ciudad de Morococha Ciudad de Yauli

4 9

Manuel Montero Otro lugar:

5

Pucar

5. SOLO PARA RESIDENTES ACTUALES EN DISTRITOS DE MOROCOCHA O YAULI5.1 MARQUE EL CENTRO POBLADO DE SU DOMICILIO ACTUAL1 6

Alpamina Cut Off

2 7

Manuelita Pachachaca

3 8

Ciudad de Morococha Ciudad de Yauli

4 9

Manuel Montero Otro lugar:

5

Pucar

5.2 RESPONDA NICAMENTE SI USTED VIVE MENOS DE 3 MESES EN EL DISTRITO DE MOROCOCHA O YAULI: 5.2.1 Indique la ubicacion de su domicilio anterior: Departamento: Provincia: Distrito: 5.2.2 Por qu vino a vivir a este distrito?1 3 9

Por trabajo Por estudios Otro

2 4

Por salud Por matrimonio

5.3 EN SU DOMICILIO ACTUAL, USTED VIVE SLO O CON FAMILIA?1

Pgina 22

SOLO

CON FAMILIA

5.3.1 SI VIVE SOLO, pero mantiene econmicamente a una familia o familiar(es), por favor indicar el lugar de residencia de esta familia o familiar(es): Departamento: Provincia: Distrito: SOLO SI EL DOMICILIO DE LA FAMILIA QUEDA EN EL DISTRITO DE MOROCOCHA O YAULI: 5.3.1.1 En qu centro poblado est ubicado el domicilio actual de la familia o familiar(es) que mantiene?1 6

5.3.2 Con qu familiares vive? Puede marcar todas las opciones que correspondan1 3 5

Esposo/Esposa Hermano(s) Otros:

2 4

Hijo(s) Padres

FIN: Pasar a la seccin de firmas4 9

Alpamina Cut Off

2 7

Manuelita Pachachaca

3 8

Ciudad de Morococha Ciudad de Yauli

Manuel Montero Otro lugar:

5

Pucar

IMPORTANTE: La informacin aqu suministrada y suscrita por los firmantes tiene carcter de Declaracin Jurada. Rep. Contratista TRABAJADOR Fecha

Firma del trabajador

Firma, nombre y sello del representante Contratista

6. DATOS LABORALES, A SER LLENADOS POR EL CONTRATISTA6.1 Perodo de permanencia del trabajador en el Proyecto Toromocho:da mes ao da mes ao

6.2 Tipo de rgimen laboral:1 4 3 9

6.3 Tipo de mano de obra2 3

5 x 2 (Tpico) Otro:4

10 x 4 14 x 75

1 2

Calificada No Calificada 6

del: 6.4 Categora:1 7

20 .Gerente

al:2 8

20 .Superintendente Practicante

Jefe Capataz

Analista

Operador

Ayudante

Supervisor/Coordinador

10 Obrero/Peon

11. Otro:

6.5 Cargo / Puesto:

PROCESO DE APROBACIN: PARA SER LLENADO POR REAS RESPONSABLES MCP1. AREA USUARIA

Firma y sello del Area Usuaria

Accesos de trabajo a:1 2 3

4 5 6

Mina Concentradora Huancayo

7 8 9

Morococha Kingsmill Planta de Cal

Fecha

Carhuacoto Lima Tuctu

10. Otro:

2. EX. MDICO

Firma y sello del mdico

Apto

No Apto

Observaciones

Fecha

Vencimiento:

3. INDUCCIN

Firma y sello del capacitador

Apto

No Apto

Observaciones

Fecha

Vencimiento:

Firma y sello del Administrador de Contratos MCP4. ADMIN. DE CONTRATOSda mes

Vigencia del contratoao da mes ao

Fecha

del:

20 .

al:

20 .

EMISIN FOTOCHECK

RECIB el Fotocheck y el Cdigo de Conducta y tica de Negocios de MCP conforme. Recibido por: Cargo: Firma:

DEVOLV el Fotocheck conforme. Firma:

OBSERVACIONES

Fecha: Fecha: