DIRECCION DE PREVENCIÓN, CONTROL Y FISCALIZACIÓN DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES DEL SAREN

DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS DE ACUERDO A LOESTABLECIDO EN EL ART. 17 DE LA RESOLUCIÓN N° 150 PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N° 39.697 DEL 16 DE JUNIO DE 2011, DE LA NORMATIVA PARA LA PREVENCIÓN, CONTTROL Y FISCALIZACIÓN DE LAS OPERACIONES DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y

FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO APLICABLES EN LAS OFICINAS REGISTRALES Y NOTARIALES DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Yo, __________________________________________, de nacionalidad ___________________,

mayor de edad, estado civil____________________________, titular de la Cédula de identidad y/o

pasaporte N° ____________________, de profesión/ocupación ______________________, hábil y

domiciliado (a) en:_____________________________________________________________, en

representación de: ____________________________________________________________

dedicada a:__________ _________________________________________________________

DECLARO BAJO FE DE JURAMENTO, que los capitales, bienes, haberes, valores o

títulos del acto o negocio jurídico a objeto de ___________________________________________

_______________________________________________________________________________

proceden de actividades de legítimo carácter mercantil, lo cual puede ser por los organismos

competentes y no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos que

se consideren producto de actividades o acciones ilícitas contempladas en la Ley Orgánica Contra

la Delincuencia Organizada y Financiamiento al terrorismo y/o Ley Orgánica de Drogas.

En _____________________ a los __________ días del mes de _______________ del 2013.

____________________________ __________________________

Nombre y Apellido del Funcionario Firma del Declarante

C.I: _______________________

____________________________

Firma: Huella dactilar:

SELLO

SAREN DPCFLC2A

DATOS DE L DOCUMENTO:

COD. OFICINA:____________

FECHA:__________________

AÑO:____________________

MATRICULA:______________

ASIENTO:________________

TOMO:___________________

NÚMERO:________________

PROTOCOLO:____________

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DERECHO IZQUIERDO