1. INFORMACIÓN PERSONAL Fecha:............/............/2020 HORARIO Ingreso: Salida:

• Apellido:.............................................................................................................................................................

• Nombre:.............................................................................................................................................................

• Domicilio:...........................................................................................................................................................

• Teléfono:................................................................ • Nacionalidad:..................................................................

• Correo electrónico:............................................................................................................................................

• DNI – Pasaporte:............................................................ • Fecha de Nacimiento:............../............../..............

• Cobertura Médica:...................................................................... • Nº Afiliado:................................................

* En caso de Emergencia consignar Teléfono de Contacto:..................................................................................

PARA MENORES DE EDAD - CONSIGNAR INFORMACIÓN DEL PADRE, MADRE O TUTOR

• Apellido:..........................................................................................................................................................

• Nombre:..........................................................................................................................................................

• DNI – Pasaporte:............................................................ • Teléfono:.............................................................

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD - CORONAVIRUS (COVID -19)

2. ANTECEDENTES DE SALUD (Marque la respuesta correcta)

• ¿Estuv ra de la Provincia de Mendoza? Si No

• ¿Estuvo en contacto con personas que hayan regresado a la Pr por haber estado afuera de la misma? SI No

• vo, detalle la siguiente información:

Detalle las ciudades / países que visitó:.............................................................................................................

F :................................................................................

Lugar de procedencia en su viaje a Mendoza:....................................................................................................

Si su vuelo hizo escalas, indicar en qué lugares:.................................................................................................

• r Si No

vo, cuándo:...............................................................................................................................

• ¿Usted o alguna persona de su grupo conviviente o persona de trato frecuente, pr 14 días fiebre (igual o mayor a 37,5°C) y alguno de los siguientes síntomas como: tos, dolor de garganta y/o dificultad respiratoria, diarrea, anosmia (dificultad en el olfato Si No

reto médico. Su divulgación está prohibida por la Ley.

FIRMA Y ACLARACIÓN:.........................................................................................................................................

FIRMA Y ACLARACIÓN (Padre, Madre o Tutor):....................................................................................................

Declaro bajo juramento que a la fecha no presento ninguno de estos síntomas: fiebre (mayor/igual a 37,5°C) y alguno de los siguientes síntomastos, dolor de garganta y/o dificultad respiratoria, diarrea, anosmia (dificultad en el olfato).

de cualquier responsabilidad civil, penal y de cualquier otra índole.Subsecretaria de Deportes

Estadio Malvinas Argentinas – Mendoza – Capital - CP M5500Teléfono: +54 0261 4439100 | www.deportes.mendoza.gov.ar | www.mendoza.gov.ar

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