Decàleg "Com estalviar amb criteri clínic" J. Varela

download Decàleg "Com estalviar amb criteri clínic" J. Varela

If you can't read please download the document

description

Proposta de 10 actuacions que haurien de permetre millorar resultats i estalviar amb criteri clínic

Transcript of Decàleg "Com estalviar amb criteri clínic" J. Varela

  • 1. Actuacions per millorar resultats i estalviar amb criteri clnic Jordi Varela 29 dabril de 2013 10

2. Decleg dactuacions per millorar resultats i estalviar amb criteri clnic 1. Reduir hospitalitzacions potencialment evitables 2. Millorar la ges? de llits 3. Potenciar lambulatoritzaci dels processos quirrgics 4. Reduir les actuacions desproporcionades en oncologia i impulsar latenci pallia?va 5. Millorar el maneig clnic dels pacients geritrics frgils hospitalitzats 6. Reduir la tecnicaci desproporcionada de nal de vida dels pacients crnics i frgils 7. Reduir proves diagns?ques in?ls o redundants 8. Reduir readmissions i vistes successives innecessries 9. Actualitzar protocols per millorar resultats i costos 10. Augmentar la seguretat clnica dels pacients 3. 3 Reduir hospitalitzacions potencialment evitables 3 1 4. El poder del benchmarking hospitalitzacions potencialment evitables Lhospitalitzaci potencialment evitable s un indicador que avalua la capacitat de latenci primria per evitar situacions clniques que requereixen hospitalitzaci, o b per resoldre les situacions en estadiatges inicials En el supsit que els territoris que hospitalitzen ms la casus?ca evitable es comportessin com els ms resolu?us (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidaci dun hospital de 500 llits ple tot lany, i aix sense afectar la qualitat assistencial 5. 5 gesCoclinicavarela.blogspot.com 6. 6 Millorar la gesC de llits 6 2 7. El poder del benchmarking estades hospitalries potencialment evitables Les estades hospitalries en excs, un cop sha ajustat per complexitat, sn un indicador que mesura lecincia interna dels hospitals per ges?onar llits En el supsit que els hospitals que ges?onen els llits amb menys ecincia es comportessin com els ms resolu?us (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidaci de 725 llits, i aix sense afectar la qualitat assistencial 8. 8 Potenciar lambulatoritzaci dels processos quirrgics 8 3 9. El poder del benchmarking estades hospitalries potencialment evitables degut a les ecincies del programa de cirurgia ambulatria La cirurgia ambulatria est implantada a tots els hospitals, per no tots la impulsen amb la mateixa intensitat En el supsit que els hospitals que tenen taxes de subs?tuci ms baixes es comportessin com els ms resolu?us (amb dades de Catalunya) hi hauria un estalvi equivalent a la liquidaci de com a mnim 50 llits 10. 10 Reduir les actuacions desproporcionades en oncologia i impulsar latenci palliaCva 10 4 11. 11 www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933-980 Tant els onclegs com la indstria relacionada haurien de ser ms responsables i no aceptar evidncies subp?mes. Shauria de combatre contra l?ca que defensa pe?ts resultats a qualsevol cost. Caldria donar, doncs, donar un valor ms real i ajustat a les noves tecnologies. En els pasos del primer mn, el tractament del cncer ha adoptat la cultura de lexcs: es diagnos?ca en excs, es tracta en excs i es promet en excs. 11 12. 12 www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933-980 Proveir tractaments f?ls, com quimioterpia a les darreres setmanes de vida, t conseqncies econmiques, per tamb pot comprometre la qualitat de la vida dels pacients, perqu aquesta ac?tud fa que lequip assistencial no posi el focus en les pautes pallia?ves, segurament molt ms necessries. 12 13. 13 Limitar la segona i tercera lnies de tractament en el cncer metastsic de tumors slids a la monoterpia seqencial Els pacients als quals sels administra quimioterpia haurien de ser capaos darribar caminant sense ajuda a lhospital de dia Als pacients amb metastsis no sels hauria de forar la quimioterpia ns a lextrem dhaver de necessitar factors es?muladors de cllules blanques Tant els metges com els pacients haurien de tenir expecta?ves ms realistes Caldria integrar ms el pensament pallia?u a la ges? clnica oncolgica ordinria 13 14. 14 Millorar el maneig clnic dels pacients geritrics frgils hospitalitzats 14 5 15. 15 Lavaluaci geritrica global millora la probabilitat de sobreviure i de retornar al domicili als pacients geritrics que ingressen a un hospital per una urgncia Aquests bons resultats es demostren en els estudis que shan fet en unitats dhospitalitzaci ges?onades per geriatres, en comparaci a les unitats convencionals (?nguin o no consultoria geritrica) El treball geritric en el marc de les hospitalitzacions est associat amb una potencial reducci de costos 15 16. 16 Una altra meta-anlisi demostra que les unitats geritriques daguts sn ms ecients que les unitats convencionals: redueixen el deteriorament funcional, milloren la probabilitat de retorn a domicili i disminueixen estades i costos 16 17. 17 Reduir la tecnicaci desproporcionada de nal de vida dels pacients crnics i frgils 17 6 18. 18 La proximitat de la mort s el traador principal dels costos sanitaris La despesa en provisi de serveis sanitaris en el darrer any de la vida s 13,5 vegades superior a la del consum estndard En els pacients ingressats en els hospitals, en el darrer mes de la vida els costos sn 8,6 vegades superiors que en els ingressos dels mateixos pacients en els darrers sis mesos de vida Seshamani M, Gray AM. A longitudinal study of the eects of age and ?me to death on hospital costs. J Health Econ 2004;23(2):217-35. Polder JJ, Barendregt JJ, van Oers H. Health care costs in the last year of life. The Dutch experience. Soc Sci Med 2006;63(7):1720-31. Kardamanidis K, Lim K, Da Cunha C et al. Hospital costs of older people in New South Wales in the last year of life. Med J Aust 2007;187(7):383-6. 18 19. 19 Comparaci de 3 indicadors dexperincia nal de vida en pacients amb condicions crniques entre els dos hospitals ms extrems del benchmark NYU Med Center Scod & White Memor Hosp Nombre destades dhospital en els darrers 6 mesos de vida 31,2 dies 9,6 dies % pacients visitats per 10 o ms especialistes en els darrers 6 mesos de vida 64,8% 30,8% % morts a lhospital amb estada a UCI 35,1% 13,0% 20. 20 Reduir proves diagnsCques inCls o redundants 20 7 21. 21 Caracterstiques dels estudis Tipus estudi Pas Any EstalviRecerca de proves redundants en 6.007 altesdhospitalRevisidhistriesclniquesEUA 1998 1 M$[i]+50% poblaci shavia fet algun test de laboratori enlltim any. 30% eren repeticions. Sestimen elscostos de les proves redundantsPoblacional Canad 2003 13,9-35,9M$Can[ii]El treball demostra que les proves preoperatriesper a cataractes no milloren la seguretat clnica de laintervenciCochranecollaboration2009 4-40$Canperpacient[iii][i] Bates DW, Boyle DL, Ridenberg e, et al. What proporCon of common diagnosCc tests appear redundant? Am J Med 1998;104:361-8. [ii] Walraven CV, Raymond M. PopulaCon-based study of repeat laboratory tesCng. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997-2005. [iii] Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. RouCne preoperaCve medical tesCng for cataract surgery. Cochrane Database of SystemaCc Reviews 2009. Issue 2. Art. No:CD007293. DOI: 10.1002/14651858.CD007293.pub2. 21 22. 22 -30-40% 22 23. 23 Reduir readmissions i visites successives innecessries 23 8 24. 24 En aquest informe sextreuen llions dels 4 hospitals nordamericans que presenten les taxes de reingressos ms baixes en un benchmarking: Inverteixen en qualitat: si millora la qualitat de latenci i la seguretat clnica, les taxes de readmissions baixen U?litzen a bastament tecnologia de la informaci i tenen sofware destra?caci de pacients com a instrument bsic de ges? integrada A lingrs iden?quen pacients de risc de manera molt prematura i garanteixen internament un bon treball en equip mul?disciplinar Eduquen els pacients i les seves famlies en el maneig de condicions i smptomes i sasseguren que hi ha comprensi de cadascun dels temes claus Mantenen una lnia oberta amb el pacient desprs de lalta: telfon, telemonitoritzaci o altres prc?ques Arrengleren esforos entre lhospital, la primria i altres serveis comunitaris per garan?r el con?nuum assistencial 25. 25 Actualitzar protocols per millorar resultats i costos 25 9 26. 26 Algunes especialitats estan revisant guies i protocols, concentrant-se no noms en levidncia, sin a ms intentant esbrinar quines actuacions milloren resultats clnics i donen ms confort als pacients 26 27. 27 El Fast track en cirurgia colorectal: Implicar el pacient en el procs Mesures de preservaci de la funci intes?nal No laxar Preservar temperatura corporal durant la intervenci Evitar sondatges Reduir seroterpia Anestsia per catter peridural Intervenci per invasi mnima No opiacis Accelerar la deambulaci Planejar lalta prematura dacord amb el pacient 27 28. 28 Lequip de Pronovost va reduir les bacterimies i infeccions de catter de 2,7 a 0 per mil dies amb un protocol sistem?c, per tant senzill com el segent: Rentat de mans Precaucions quirrgiques Neteja de la pell amb clorhexidina Evitar la via femoral Re?rar catters el ms aviat possible 28 29. 29 A lHospital Virgen del Roco de Sevilla es va endegar un programa de ges? dan?bi?cs basat en la detecci de ls inapropiat, avaluaci per part dexperts i formaci personalitzada dels metges prescriptors En un any ls inapropiat dan?bi?cs va baixar del 53% al 26%, i les despeses per an?bi?cs es van reduir en un 42% Els metges prescriptors van valorar el programa com posi?u 30. 30 Augmentar la seguretat clnica dels pacients 30 10 31. 31 31 32. 32 IdenCcaci de malalts 32 33. 33 Check list quirrgic 33 34. 34 Registre dincidncies 34 35. A manera de conclusions Del decleg suggerit en destacaria algunes recomanacions que hi estan implcites, la primera de les quals seria la necessitat daugmentar la capacitat preven?va i resolu?va de latenci primria per mantenir allunyats dels hospitals els pacients crnics i els pacients frgils, una altra seria posar seny a la terapu?ca oncolgica, a ms devitar la tecnicaci desproporcionada dels perodes de nal de vida. Tampoc sha doblidar que la implicaci de metges i dinfermeres s clau per a la millora de resultats, com hem vist en exemples com el fast-track. I per acabar, desprs dhaver posat l a lagulla a la seguretat clnica estructural, crec que ara toca afrontar la seguretat clnica que ofereix lactuaci dels propis professionals, assumpte espins per imprescindible