Debate Face to : Seguimiento del EVAR: ¿Qué es -TAC o Cuenca_ Debate.pdf · Debate “Face to...

Debate “Face to Face”: Seguimiento

del EVAR: ¿Qué es mejor, angio-TAC o

Eco-Doppler? Dr. Jorge Cuenca

UGC Complejo Hospitalario Granada

Ezcaray, 25 Octubre 2013

Seguimiento del EVAR

Objetivo

Pacientes de alto riesgo

Exclusión del AAA del flujo y presión

Complicaciones

Rotura del aneurisma

Endofuga

Migración

Rotura esqueleto

“Las endofugas son el talón de Aquiles del EVAR”

Harris P. L., Vallabhaneni S.R., Desgranges P. et al. J Vasc Surg 2000; 32: 739

Chaikof E. L., Blankensteijn J.D., Harris P.L., et al. J Vasc Surg 2002; 35: 1048

Seguimiento del EVAR La etiología de las complicaciones relacionadas con el dispositivo

están bien definidas Endofuga Separación modular

Shrinking- traction Frct stent proximal- migración

Migración Cuello corto/ angulado Crecimiento cuello Características del anclaje proximal Cobertura iliacas


Los resultados del EVAR en AAA infrarrenales son excelentes en aquellos casos de anatomía favorable.

Es fundamental la inclusión de los pacientes en un programa de seguimiento Saco excluido

Detectar complicaciones


¿Por qué el seguimiento? Principales

preocupaciones

Endofuga relacionada con el dispositivo

Crecimiento del saco y migración

Desconexión modular

Management of Abdominal Aortic Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg (2011) 41, S1eS58

Ventajas

Inconvenientes

TAC

Alta sensibilidad en determinar crecimiento y la

presencia de endoleak

Radiación ionizante, nefrotoxicidad.

RMN

Alta sensibilidad

Cine-resonancia (posibilidad de establecer el tipo

de endoleak)

Imposibilidad de realizarla con endoprótesis o

materiales ferruginosos

Cara

Eco- doppler

Determina el crecimiento

Puede determinar el tipo de endofuga, y podría

predecir su sellado espontáneo

No invasiva

Barata

Menor sensibilidad (en endofugas tipo II)

¿ Explorador dependiente.?

Arteriografía

Determina el origen del endoleak y la estrategia

quirúrgica

No es válida como cribado de endofugas y no determina

el tamaño.

Invasiva,con mayor porcentaje de complicaciones

(punción, contraste, radiación)

Medición de

presión intrasaco

No sería necesario realizar pruebas de imagen

para detectar un endoleak o para medir el tamaño

del saco

Investigación (no existe una distribución uniforme de

las presiones intrasaco tras liberar la endoprótesis)

Diagnóstico y seguimiento de las

endofugas

Ohki T., Ouriel K., Galvagni Silveira P. G., Katzen B., White R., Criado F., Diethrich E. “Initial results of wireless pressure sensing for endovascular aneurysm repair: The APEX Trial—Acute Pressure Measurement to Confirm Aneurysm Sac Exclusion”. J Vasc Surg 2007;45:236-42.

Conclusions: Implantation of the wireless pressure sensor is safe, and remote aneurysm sac pressure sensing is feasible. It was a valuable guide in evaluating the completeness of the EVAR procedure. Long-term study will be needed to prove its efficacy for postoperative surveillance.

Ellozy S.H., Carroccio A., Lookstein R. A., Jacobs T. S., Addis M.D., Teodorescu V.J., Marin M.L. “Abdominal aortic aneurysm sac shrinkage after endovascular aneurysm repair: Correlation with chronic sac pressure measurement”. J Vasc Surg 2006;43:2-7.

Conclusions: Endovascular aneurysm repair results in marked reduction of sac pressure in most patients. Patients with aneurysm shrinkage after EVAR have significantly lower MPI; however, the absence of sac shrinkage does not imply persistent pressurization of the sac. Further clinical follow-up will delineate the role of long-term sac pressure monitoring in surveillance after EVAR.


Detección de endofugas

Detección de flujo dentro del saco pero por fuera de la

endoprótesis

Modo Color

Detección de la señal doppler y análisis de las

características de la curva

Es precisa una exploración minuciosa y sistemática


US/ CT

sensibilidad 0.77 especifidad 0.94

CEUS/ CT

sensibilidad 0.98 especifidad 0.88

Heterogenicidad entre estudios

Variación inherente intra e interobservador

Calidad de los instrumentos

“…a limitation of the present study is that separate analysis by subtype of endoleak was not conducted…”

Mirza et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010; 39: 418

Sandford et al.Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 537- 541

Detección de endofuga

Baja variabilidad interobservador

Permite el análisis de las características

del flujo

To and fro

Parent F.N., Meier G.H., Godziachvili V. The incidence and natural history of type I and II endoleak: A 5 year follow-up. J Vasc Surg 2002; 35: 474-81



Crecimiento del saco

Variabilidad interobservador

Jaakkola P. Et al. Interobserver variability in measuring the dimensions of the abdominal aorta: Comparison of US and TC. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996; 12:230-237

– 1,8-2,5 mm. (similar al CT scan)

– 11% diferencias > 5 mm

– Más importante en medición AAA

que en aorta normal


Crecimiento del saco

Diferencias con CT

Excelente correlación (r = 0.9)(1,2)

Media 0.17 mm.(1)

92% diferencia <5 mm.(1)

(1) Wolf et al. Duplex ultrasound scanning vs. CT angiography for postoperative evaluation of endovascular abdominal aortic aneurysm repair J Vasc Surg 2000; 32: 1142-8

(2) Elkoury S. et al., Computed tomography and ultrasound in follow-up of patients after endovascular repair of AAA. Ann Vasc surg 2004; 18:271-9


Permeabilidad/ trombosis

Relleno adecuado del color en la

prótesis y las arterias

¿Diagnóstico de estenosis?


Fallo renal

Menor en peroperatorio

A largo plazo tasa de filtración

glomerular

Daño por contraste

Otros

Mills et al. J Vasc Surg 2008; 47: 1141-9


Radiación acumulada y asociación con cáncer inducido

Dosis de radiación efectiva por exploración de 11 mSv (aprox.100 mSv en 5 años de seguimiento)

La dosis de radiación empleada en el seguimiento con TAC durante 5 años aumenta un 9.7% (IC 1.4 a 19.7%) el riesgo de desarrollar cáncer

Sodickson et al. Radiology. 2009; 251: 175-184

L.R. Riera del Moral et al. Angiologia 2006;58:311-319 E. Cardis et al. BMJ 2005;331:77


Costes

El seguimiento del EVAR se puede hacer de forma precisa, segura y ahorrando dinero con DUS y Rx como métodos de seguimiento

1/3 del gasto del EVAR

1595 $ paciente-año

Gray et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2012; 44: 145- 150.

Harrison et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 42: 187-192

Beeman et al. J Vasc Surg 2009; 50: 1019-1024


Protocolos de seguimiento

Modalidades de imagen

Estrategias de reintervención

Amplitud de los períodos de seguimiento


Diámetro menor

Aumento del diámetro

TAC HELICOIDAL con contraste

No endoleak Sospecha de Endoleak

Angiografía en quirófano

SEGUIMIENTO (6 meses-12meses)

Rx simple y Ecodoppler

Diámetro igual

CONTROL 1-3 mes postop TAC + Rx abdomen + Ecodoppler

Modificado de Vila R.Curso CDVNI. Granada ‘06

Diagnóstico y seguimiento de las

endofugas SEGUIMIENTO DE ENDOPROTESIS AORTICA.

PROGRAMA DE VISITAS EN MESES DESDE EL IMPLANTE

1-3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 52 55 58 60

Tamaño- Crecimiento

ECO DOPPLER

Permeabilidad

Fuga de alto flujo

Costes

Radiación Insuficiencia renal

+

RX SIMPLE

EVAR follow- up


Fundamental un eco doppler de alta

resolución

Sonda de baja frecuencia (2.5 - 5

MHz), ayunas

Optimizar el color

(la “caja” debe cubrir todo el saco del AAA)

PRF flujos lentos


Modo B

Diámetro

Cuello proximal

Saco aórtico e iliaco

Zonas ecolucentes

Vaso- esqueleto

EVAR follow- up


Color Técnica

Ajuste de parámetros Caja Color Ganancia Color

Cortes transversales y longitudinales Zonas de riesgo

Aquellas definidas en la descripción pre/operatoria Embolizaciones, fenestraciones Colaterales

Zonas intrasaco ecolucentes en Modo B Propias del tipo de endofuga

Seguimiento del EVAR Sanchez Sanchez, ManuelSanchez Sanchez, Manuel

AN1377714551AN1377714551

10/12/194210/12/1942

70 AÑO70 AÑO

MM

Página: 7 de 12Página: 7 de 12

Hosp. Universitario S. Cecilio Hosp. Universitario S. Cecilio

TC con Contraste I.V. de Arteria Aorta AbdominalTC con Contraste I.V. de Arteria Aorta Abdominal

<Colección VRT><Colección VRT>

09/09/2013 19:36:39 09/09/2013 19:36:39

2996334929963349

------

------

------

IM: 7IM: 7

A: 255A: 255C: 127C: 127

Z: 1Z: 1

Sanchez Sanchez, ManuelSanchez Sanchez, Manuel

AN1377714551AN1377714551

10/12/194210/12/1942

70 AÑO70 AÑO

MM




<Colección VRT><Colección VRT>

09/09/2013 19:36:39 09/09/2013 19:36:39

2996334929963349

------

------

------

IM: 10IM: 10

A: 255A: 255C: 127C: 127

Z: 1Z: 1

Contreras Casaño, EnriqueContreras Casaño, Enrique

AN0690344351AN0690344351

16/01/193116/01/1931

79 AÑO79 AÑO

MM


--- ---

ABDOMEN SIMPLE APABDOMEN SIMPLE AP

T Abdomen en decúbito a.p.T Abdomen en decúbito a.p.

26/04/2010 13:57:07 26/04/2010 13:57:07

1093291050010932910500

------

------

------

IM: 1IM: 1

A: 1992A: 1992C: 1279C: 1279Z: 0,34Z: 0,34S: 400S: 400

cm cm


AN0690344351AN0690344351

16/01/193116/01/1931

79 AÑO79 AÑO

MM


--- ---

ABDOMEN SIMPLE APABDOMEN SIMPLE AP

T Columna Lumbar lat.T Columna Lumbar lat.

26/04/2010 14:01:11 26/04/2010 14:01:11

1093291050010932910500

------

------

HFDLHFDL

IM: 1IM: 1

A: 1716A: 1716C: 858C: 858Z: 0,34Z: 0,34S: 400S: 400

cm cm



AN0690344351AN0690344351

16/01/193116/01/1931

79 AÑO79 AÑO

MM


Nº adq: 13Nº adq: 13KVp: 110KVp: 110mA: 215mA: 215Inclinación: 0Inclinación: 0RD: 380RD: 380


TC AORTA TORÁCIA + TC AORTA ABDOMINALTC AORTA TORÁCIA + TC AORTA ABDOMINAL

AngioFast 2.5 B31sAngioFast 2.5 B31s

20/10/2010 12:27:44 20/10/2010 12:27:44

2248621410422486214104

APPLIEDAPPLIED

UBI: -155,40 UBI: -155,40

GRO: 2,50GRO: 2,50

HFSHFS

IM: 249 SE: 6IM: 249 SE: 6

Campo de Visión Mostrado:38x38cmCampo de Visión Mostrado:38x38cmA: 426A: 426C: 55C: 55

Z: 1Z: 1

DD II

AA

PP cm cm


AN0690344351AN0690344351

16/01/193116/01/1931

79 AÑO79 AÑO

MM





AbdRoutine 5.0 B41sAbdRoutine 5.0 B41s

20/10/2010 12:29:49 20/10/2010 12:29:49

2248621410422486214104

APPLIEDAPPLIED

UBI: -155 UBI: -155

GRO: 5GRO: 5

HFSHFS

IM: 40 SE: 7IM: 40 SE: 7

Campo de Visión Mostrado:32,4x32,4cmCampo de Visión Mostrado:32,4x32,4cmA: 350A: 350C: 40C: 40

Z: 1,28Z: 1,28

DD II

AA

PP cm cm


AN0690344351AN0690344351

16/01/193116/01/1931

79 AÑO79 AÑO

MM






20/10/2010 12:29:49 20/10/2010 12:29:49

2248621410422486214104

APPLIEDAPPLIED

UBI: -160 UBI: -160

GRO: 5GRO: 5

HFSHFS

IM: 41 SE: 7IM: 41 SE: 7


Z: 1,28Z: 1,28

DD II

AA

PP cm cm


AN0690344351AN0690344351

16/01/193116/01/1931

79 AÑO79 AÑO

MM






20/10/2010 12:27:44 20/10/2010 12:27:44

2248621410422486214104

APPLIEDAPPLIED

UBI: -159,90 UBI: -159,90

GRO: 2,50GRO: 2,50

HFSHFS

IM: 252 SE: 6IM: 252 SE: 6


Z: 1Z: 1

DD II

AA

PP cm cm


AN0690344351AN0690344351

16/01/193116/01/1931

79 AÑO79 AÑO

MM






20/10/2010 12:27:44 20/10/2010 12:27:44

2248621410422486214104

APPLIEDAPPLIED

UBI: -159,90 UBI: -159,90

GRO: 2,50GRO: 2,50

HFSHFS

IM: 252 SE: 6IM: 252 SE: 6


Z: 1Z: 1

DD II

AA

PP cm cm


AN0690344351AN0690344351

16/01/193116/01/1931

79 AÑO79 AÑO

MM






20/10/2010 12:29:50 20/10/2010 12:29:50

2248621410422486214104

APPLIEDAPPLIED

UBI: -165 UBI: -165

GRO: 5GRO: 5

HFSHFS

IM: 42 SE: 7IM: 42 SE: 7


Z: 1,28Z: 1,28

DD II

AA

PP cm cm

Tipo II compleja

Ortega Toro, Antonio ManuelOrtega Toro, Antonio Manuel

AN0683664283AN0683664283

06/03/194806/03/1948

65 AÑO65 AÑO

MM






18/10/2013 13:38:502313825923138259

APPLIEDAPPLIED

UBI: -205,50 UBI: -205,50

GRO: 6GRO: 6

HFSHFS

IM: 31 SE: 4IM: 31 SE: 4


Z: 1Z: 1

DD II

AA

PP cm cm

1


AN0683664283AN0683664283

06/03/194806/03/1948

65 AÑO65 AÑO

MM






18/10/2013 13:38:512313825923138259

APPLIEDAPPLIED

UBI: -223,50 UBI: -223,50

GRO: 6GRO: 6

HFSHFS

IM: 34 SE: 4IM: 34 SE: 4


Z: 1Z: 1

DD II

AA

PP cm cm

1


AN0683664283AN0683664283

06/03/194806/03/1948

65 AÑO65 AÑO

MM






18/10/2013 13:38:512313825923138259

APPLIEDAPPLIED

UBI: -229,50 UBI: -229,50

GRO: 6GRO: 6

HFSHFS

IM: 35 SE: 4IM: 35 SE: 4


Z: 1Z: 1

DD II

AA

PP cm cm

1


AN0683664283AN0683664283

06/03/194806/03/1948

65 AÑO65 AÑO

MM






18/10/2013 13:38:512313825923138259

APPLIEDAPPLIED

UBI: -235,50 UBI: -235,50

GRO: 6GRO: 6

HFSHFS

IM: 36 SE: 4IM: 36 SE: 4


Z: 1Z: 1

DD II

AA

PP cm cm

1


AN0683664283AN0683664283

06/03/194806/03/1948

65 AÑO65 AÑO

MM






18/10/2013 13:38:512313825923138259

APPLIEDAPPLIED

UBI: -241,50 UBI: -241,50

GRO: 6GRO: 6

HFSHFS

IM: 37 SE: 4IM: 37 SE: 4


Z: 1Z: 1

DD II

AA

PP cm cm

1


AN0683664283AN0683664283

06/03/194806/03/1948

65 AÑO65 AÑO

MM






18/10/2013 13:38:522313825923138259

APPLIEDAPPLIED

UBI: -247,50 UBI: -247,50

GRO: 6GRO: 6

HFSHFS

IM: 38 SE: 4IM: 38 SE: 4


Z: 1Z: 1

DD II

AA

PP cm cm

1


AN0683664283AN0683664283

06/03/194806/03/1948

65 AÑO65 AÑO

MM






18/10/2013 13:38:522313825923138259

APPLIEDAPPLIED

UBI: -253,50 UBI: -253,50

GRO: 6GRO: 6

HFSHFS

IM: 39 SE: 4IM: 39 SE: 4


Z: 1Z: 1

DD II

AA

PP cm cm

1


AN0683664283AN0683664283

06/03/194806/03/1948

65 AÑO65 AÑO

MM






18/10/2013 13:38:522313825923138259

APPLIEDAPPLIED

UBI: -259,50 UBI: -259,50

GRO: 6GRO: 6

HFSHFS

IM: 40 SE: 4IM: 40 SE: 4


Z: 1Z: 1

DD II

AA

PP cm cm

1


AN0683664283AN0683664283

06/03/194806/03/1948

65 AÑO65 AÑO

MM






18/10/2013 13:38:522313825923138259

APPLIEDAPPLIED

UBI: -265,50 UBI: -265,50

GRO: 6GRO: 6

HFSHFS

IM: 41 SE: 4IM: 41 SE: 4


Z: 1Z: 1

DD II

AA

PP cm cm

1

Endofuga Tipo II simple


Doppler Pulsado

Confirmación de endofuga

Podría predecir el sellado espontáneo

Morfología de la curva

Patrón “To and fro”

Onda monofásica o bifásica

Velocidad Arko et al J Vasc Surg 2003;37:8-15

Parent et al. J Vasc Surg 2002;35:474-81

Debate “Face to Face”: Seguimiento

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Eco-Doppler? Dr. Jorge Cuenca

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