De Resultado a Conclusión

El impacto de

Azar

Sesgo

Factores de Confusión

Validez Externa

De Resultado a Conclusión

Resultado de estudio comparando el efecto de dos medicamentos A y B: RR=2

Que podemos concluir ?

El efecto de A es dos veces el efecto de B en la población?

NO

De Resultado a Conclusión

El resultado encontrado en un estudio normalmente no es la verdadera magnitud del efecto de una intervención de la población.

El resultado encontrado es una estimación de verdadera magnitud del efecto en la población de todos los pacientes

Porque en un estudio se toma una muestra de una población en vez de investigar toda populación el magnitud es afectado por error aleatorio o azar

El impacto de azar en el resultado es mayor en estudios con pocos participantes, que en estudios grandes

AzarIntervalo de confianza

Se refleje el impacto de azar en el intervalo de confianza

RR= 2, 95% intervalo de confianza (1.8-2.2) Podemos estar 95% seguro que el verdadero valor de efecto en la populación

esta dentro de intervalo 1.8-2.2

Si repetimos el estudio en 100 muestras distintas, en 95 de estas muestras encontramos un valor del efecto dentro de 1.8-2.2, en 5 muestras encontramos un valor > 2.2 o < 1.8

Qué es el significado de un intervalo amplio?

Qué es el significado de un RR 1.2 con un intervalo de confianza de 0.5-1.9?

Intervalo de confianza

Ejemplo de Cochrane revisión sistemática de tamiflu

1.For the treatment of adults, oseltamivir reduced the time to first alleviation of symptoms by 16.8 hours (95% confidence interval (CI) 8.4 to 25.1 hours, P < 0.0001)

Intervalo de confianza

Ejemplo de Cochrane revisión sistemática de tamiflu

Treatment of adults with oseltamivir had no significant effect on hospitalisations: risk difference (RD) 0.15% (95% CI -0.78 to 0.91).

Nivel de significación

Valor p: indique el nivel de significación del resultado encontrado

p<0.05: hay una posibilidad de menos que 5 % que el efecto encontrado no es el efecto verdadero de la población

P=0.1: hay una posibilidad de menos que 10% que el efecto encontrado no es el efecto verdadero

Nivel de significación

Ejemplo de Cochrane revisión sistemática de tamiflu:

For the treatment of adults, oseltamivir reduced the time to first alleviation of symptoms by 16.8 hours (95% confidence interval (CI) 8.4 to 25.1 hours, P < 0.0001).

Nivel de significación

Qué significa P=0.5?

Nivel de significación

Ejemplo de Cochrane revisión sistemática de tamiflu

In subgroup analysis we found no evidence of a difference in treatment effect for zanamivir on time to first alleviation of symptoms in adults in the influenza-infected and non-influenza-infected subgroups

(P = 0.53).

Nivel de Significación

Resultado significativo versus resultado relevante (tamiflu)

Nivel de Significación

El valor P esta relacionado con el tamaño de un estudio y con el magnitud de un efecto.

Una pequeña diferencia en efecto entre medicamento A y B ( RR=1.05) ya puede ser significante en un estudio grande

Una grande diferencia en efecto (RR=4) puede ser non significante en estudios pequeños

De Resultado a Conclusión

RR=2.0 en un estudio

Verdadero efecto en una populación

Azar

Sesgo

Factores de Confusión

Validez Externa

SESGO

Es la desviación sistemática entre el resultado obtenido y el verdadero valor, debido a la forma en que se hizo el estudio

Sesgo devalúa el valor de un estudio

No podemos medir el influencia de sesgo

Sesgo

Tipos de sesgo

Sesgo de selección

Sesgo de observador

Sesgo de publicación

Sesgo de reporte

Sesgo de Selección

Cómo el sesgo de selección puede influir el resultado?

En un estudio de efectividad de un medicamento para bajar el peso, pacientes seleccionado en un clínica reciben el medicamento, pacientes seleccionados en un gimnasio reciben el el placebo.

Sesgo de Selección

Los grupos en comparación no son similares en sus características basales debido a la forma en que han sido seleccionados

Sesgo de Selección

Cómo el sesgo de selección puede influir el resultado?

En un estudio de efectividad de un medicamento nuevo para tratar cáncer de colon, si el medico tratante indica quién recibe el medicamento nuevo y quién recibe el medicamento alternativo

Sesgo de Selección

Como prevenir el sesgo de selección?

Asignación Aleatoria:

Modo de asignar individuos a grupos de tal modo que cada individuo es asignado independientemente y tiene la misma probabilidad de ser asignado a cada grupo.

•  Ocultación de la asignación

El proceso utilizado para asegurarse de que la persona que recluta a un participante en un ensayo controlado aleatorio no conoce el grupo de comparación al que se va a asignar ese individuo

Sesgo de Observador

La distorsión de las pruebas debido a los motivos personales y las expectativas del investigador.

Ejemplo?

Como prevenir?

Sesgo de Observador

Cegamiento, enmascaramiento

Participantes, cuidadores,

evaluadores del desenlace y analistas son todos candidatos al cegamiento

Ciego simple, doble, triple.

Sesgo de Publicación

Publicación de sólo estudios con resultados "positivos".

Ejemplo: antidepresivos para niños

Sesgo de publicación

“Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data”

Craig J Whittington, Tim Kendall, Peter Fonagy, David Cottrell, Andrew Cotgrove, Ellen Boddington, Lancet 2004; 363: 1341–45

Outcome Publication status

Study Active treatment (n/N)

Placebo (n/N)

Relative risk (95% CI)

Paroxetine‡

Non-remission Published Keller 200124 36/93 47/87 0·72 (0·52–0·99)

Non-response Published Keller 200124 33/93 39/87 0·79 (0·55–1·13)

Unpublished Paroxetine study 217

70/177 38/91 0·95 (0·70–1·28)

Combined – – – 0·88 (0·70–1·11)

Any serious adverse event

Published Keller 200124 11/93 2/87 5·15 (1·17–22·56)

Unpublished Paroxetine study 217

22/182 6/93 1·87 (0·79–4·46)

Combined – – – 2·55 (1·23–5·30)

Suicide attempt or ideation

Published Keller 200124 5/93 0/87 10·30 (0·58–183·53)

Combined – 14/378 7/285 1·51 (0·62–3·69)

Discontinuation because of adverse events

Published Keller 200124 9/93 6/87 1·40 (0·52–3·78)

Sesgo de publicación

Concerning a study of paroxetine use in children, the memorandum ( from the pharmaceutical company) states

“It would be unacceptable to include a statement that efficacy had not been demonstrated, as this would undermine the profile of paroxetine”. Green, J, the Lancet, Volume 363, Issue 9418, 24 April 2004, Pages 1335

sesgo de reporte

Sesgo de reporte: no todos los datos encontrados de un estudio son reportados

No solo por causa de la industria farmacéutico

sesgo de reporte

“Frequency and reasons for outcome reporting bias in clinical trials: interviews with trialists”

Conclusion The prevalence of incomplete outcome reporting is high. Trialists seemed generally unaware of the implications for the evidence base of not reporting all outcomes and protocol changes.

BMJ 2011; 342 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.c7153 (Published 6 January 2011)

Cite this as: BMJ 2011;342:c7153

Sesgo de Publicacion/reporte

Como prevenir:

Registros de trials, journals

CONSORT, Consolidated Standards of Reporting Trials

Conflicts of Interests

“Conflicts of interest may bias research into sugary drinks and obesity”Studies whose authors have some links to the food industry are five times as likely to report no association between consuming sugary drinks and weight gain than studies whose authors report no such conflict of interest

BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f7654 (Published 2 January 2014) Cite this as: BMJ 2014;348:f7654

Riesgo de Sesgo

Estudio de caso y controles?

Estudio de Cohorte?

ECA?

Estudio transversal?

De Resultado a Conclusión

RR=2.0 en un estudio

Verdadero efecto en una población

Azar

Sesgo

Factores de Confusión

Factor de confusión (Confounder).

Un factor que está asociado tanto a una intervención y al desenlace de interés

Ejemplo: medicamento para hipertensión puede ser un factor de confusión en un estudio de efectividad de un medicamento para prevenir infartos cardiacos

Factor de Confusión

Para factores de confusión se puede hacer un análisis ajustado

La aleatorización puede minimizar la confusión

De Resultado a Conclusión

RR=2.0 en un estudio

Verdadero efecto en una población

Azar

Sesgo

Factores Confusión

Validez Externa

De Resultado a Conclusión

Validez interna de un estudio

El grado en que el diseño y desarrollo de un estudio han podido evitar el sesgo

Validez externa de un estudio

El grado en que los resultados dan una base adecuada para hacer generalizaciones a otras circunstancias

Diseños de estudios

Experimental

Observacional