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Prologar un libro a parur de la segunda cdiclhn rsjugar con venraja, todavez que el exrto edironal de una obra es en general un indice de su cahdad o, al menos, de la calidad percib~da por sus lectores.

La deferencia qur ha tenido conmigo Rosa Sera Gabriel invi- tindome a ral tarea es una sai~sidccidn personal, pues de alguna manera supone una ocasion para un rcconocimiento puhlico de su valia como proiesional y especialmenre, como ~nagnilrca docente de la Unwemtar Intemacional de Cadunya.

FalorrnArl.4 Fl TP.~lJh4ATOl~Oi~li, OKIOPEUL\ Y RELMATOIOG~A

es una obra a la medida d r sus auroras. profcsionales con ampha expenencia, que hablan de lo qur conocen. Si algo hay que exigir a un libro como &re es que d6 cnrerio y conmbuya a clue el lector adqu~rra comperencias bis~cas y cspecificas, y esro 5610 se logra transmit~endo expenencia de un modo didktico.

Analizando el indice de la obra vemos que se rratan con pre- clsiiin la mayorfa de parologias que preocupan en iisioreiapia. Su estilo, muy + m d o en rl texto y con una excelente iconograrh, es alramenre d~dictico, ficd de leery eficaz.

En un tiempo donde la publicacion electron~ca e Internet parecen querer rrduc~r a la hrstoria alas puhlicac~ones cienrificas en fbnnato papel, se agradecc la apancihn dr volumenrs como Cste de ran agradable lectum y rlip~da respuesta a las dudas clue pucdan surgir ante una hisrona clinica. No es extrafio que se haya agorado la pnmcra ed ic ih y auguro un nuevo exito para esta segunda.

Josir i\n~mfi R ~ N O M CatedrAtico de Pediauia Rector de la Universitat

Iniemacional de Caralunya

Capítulo 1

Introducción a la fisioterapia

M a R. Serra Gabriel

Como su nombre indica, la fisioterapia es la terapia por medios físicos. El fisioterapeuta ti-abaja con prescripción médica; diagnóstico y sugerencia de objetivos a conseguir.

Al iniciar un tratamiento, el f~sioterapeuta explora el estado físico actual del paciente tomando buena nota y detalle del aspecto analítico articular, muscu1a1-, textura de la piel, presencia de cicatrices y caracteristicas de las mismas; también observa la tipologia del ind i~duo , la postura global y segmentaria, ade- más de tener en cuenta el tipo de psiquismo y d ánimo que presenta el paciente de forma natural, y particularmente frente a su problema actual y al tratamiento de fisioterapia que va a iniciar En deíinitiva, debe realirar una anamnesis complera en beneficio de la posterior instauración del tratamiento, que será tanto m& eficaz cuantos más datos se aporten sobre el paciente y su patologia actual.

Tendrá dos aspectos: el anaiitico de IaJuncióii articular, que nos permitirá una sucesión periódica en su vertiente de movlidad y fuerza, y elfuncioiiul, cuyo objetivo de recuperación total o parcial se basará en la exploración inicial, complemento de la anamnesis y el diagnóstico médico nunca obviable, y

ti cuyos hallazgos y modismos ai~atomofisiológicos originarios de .. $ lesión o patologia marcarán la progresión, coexistiendo a la vez

que el traramiento iicioterápico. La prudencia evitará una pre- 8 censión funcional completa al inicio del tratamiento, así como ..

una analítica articular pura. Una vez explorado y valorado cl .- paciente se programará el tratamiento fisioterápico de acuerdo

. con lo observado y la valoración efectuada, marcando progra-

. mación, fases y objetivos de las mismas que se seguirán con 8 8 rigor y fidelidad, condicionantes del buen éxito en la resolu-

ción del cuadro. 2 La fisioterapia se define en la actualidad por los aspectos i o básicos que se detallan en la tabla 1-1. El fisioterapeuta debe

conocer en profundidad la anaiornia y lafiiioiogía del cueipo o humano, asi como la anatomía /uiicional y la gimnasia anaiiiica

Tabla 1-1. Clasificación básica de la fisioterapia

Preventiva

Curativa

Atención a los enfermos crónicos

Laboral

Escolar

Recidivas

Geriatria

Postinmovilización Poscirugia Objetivos simples

primarios Enfermedades

reumáticas

Amputados

ArtrOSiS

Osteoporosis

Prevención de accidentes laborales

Detección de patologias incipientes

Aprendizaje en el manejo de recursos

Mantenimiento de la calidad de vida

Revisión, valoración y tra~ tamiento de los brotes agudos y seguimiento de los mismos

Tratamiento y adaptación protésicos

Tratamientos periódicos, control y seguimiento

Tratamiento, control y seguimiento

Control, evolución yapa- relaje

del aparato locomotor elementos básicos sin los cuales seria imposible su trabalo profesional. Es asimismo imprescindible el conocimiento de IafÍsica y sus leyes: la propia fisiología tiene implicita una parte mecánica que está ligada a la anaro- mía ): como afirman Merle D'Aubignk y Kapandji, «es necesario gustar de la precisión y tener visión del espacio tridi- mensional~.

En la mecánica del mo>lmiento intervienen también otros factores (tabla 1-21: rapidez, velocidad, trabajo, eriergia, potencia, aceleración, impulso, inercia y fricción.

La conunuidad de la contracción muscular contribuye a la producciór del monmiento, sin obviar los condicionanres que se imponen a tal movimiento por la configuración articular propiamente dicha.

La fuerza de la gravedad y la contracción y acción musculares pueden regula& reciprocamente, de tal manera que en bipe-

4 Generalidades

Tabla 1-2. Princiaios biomecánicos

Planos

Palancas

Dirección itensidad Sagital Frontal Veriical Horizontal Inclinado Vertical Primer género Segundo género Tercer genero

Tensión

Estabilidad Potencia Velocidad

Tabla 1.3. Biomecánica de la estática

Gravedad Centro Segunda vértebra sacra (aproximadamente) Linea Del vértice de la cabeza a un punto situado

entre los pies Base Superficie entre los dos bordes externos

de los pies Equilibrio Estable Máximo al bajar el centro de gravedad y

sobre una base amplia inestable Con el centro de gravedad alto y una base

pequeña Neutro invariabie al modificar el centro de gravedad

desiación el equilibrio sólo se consigue por la coiirr;icción de los niúsculos anrignniraiorios, que sc opoiicii U la fucrza de la gra- 'dad (rablü 1-3).

E1 conocimiento de la Ksica es imprescindible para manejar recursos físicos que el Iisiorerapcuta urilizdri pard la corisecución de un buen y completo traiamicnto.

Los medios lísicos más utilizados cn fisioicrapia son los siguientes. caioi; \ i í~~, riertiiridad. y el upu e11 todas sus inodali- dades y tipos de ap1ic:ición; dispositwos y aparatos mecánicos en todas sus rwtientes producioras y facilitadoras de movi- iiiicnto, y rambiCn los ctmipos iiiapitin~i

1.0s principios bioniccáiiic«s del mo~~inicnto y de la estAiica e s t h siempre presentes en las técnicas de trabajo que desarro- Lla el fisioterapi-uta y que forman pdrie dc los nieciios tcrapéuli- cos del misino.

Fundaineiitalnicntc ciiaremoí la mordiracióii articular, el refuerzo muscular la coordinación. cl equilibiio, 13 relajación y el masa]e.

Capitulo 2

Valoraciones

M.". Serra Gabriel

La iilosufia que guia este libro podnamos rcsu~nirla en i.0; Ice< cxplor~~i; uh; volvri u IW; vulorui; p r ~ ~ r n i r y trulur, lilosofia cpc scgún nwstra opinión dchena ser la guía de actitud del fisiorc- raprura frenie a un paciente, ademis del enhque para el iraia- mienro.

t\naliiicamentc, todos los puiitos que cubre esta serie de pro- cedimientos llenen giaii valor para el iisioierapeuta, y es nuestra prmns~ón dif~i~idirlos e imhuirlos a travts dc ciras páginiis.

VER

Simboliza la iiiirada. que dará una visión global del paciente y que 110s pcriuiiira darnos cucrita di. la iipnlogíu/ízi<¿l, el liúbitn posttirul. la ruloiziciií~i de lupicl, la cdiid y el rstadu uníniiro

Siguiendo la clasiticación de Krestchmei; los individuos se agrupan en astil-nicos. picnicos, leptosómicos y ail6ticos. con caracterísricas muy clifereociadas y que relacioiian los puntos anteriores entre sí.

Aprender a ver cs uii arte CLLK se puede drsan-ollar día a dia Observar con iiiirad'~ critica ayuda a entender mejor al paciente y- su parologia, eii su propio conrexto; y así i-clacionar los Ihallaz- gus como parre de un iodo.

Si ohscrvamoi c~iidadosamerite a un individuo que liemos clasibcado tipoli,gicamente corno ast6iiici~ ( i ig 2-11, I-iallarcrnos una posrurapobre (o asti.riica propiamente dicha), una piel más hieii pálida o macilri~ta, y i i i i estado animico posihlemeiiie dec;iido.

El picnico (Iig. 2-2) s e 6 un sujcro de ralla pequeña. con una imporrance tendencia a la ohcsidad 11 obcso, con ulia piel llh&

5 hien rolira ypletórico. El leptosdmico (fig 2-31 i c caiacreriza por su alla eltarura;

'0 dclgadez y miembros largos. y puede asociarse a veces con cl

2 asréiiico

El arlético (Iig 2-41 es de talla regular. tornido, estrucni~a fuerte y piel Iiien coloi-cada.

S 0 L

2 LEER i 0 Vi Cuanto más documentados estemos sobre un paciente mejor o y más ~licainiente le traiaremos Y« adoptaremos ninguna

Fig. 2-1. Individuo astenico.

0

Fig. 2-2. Individuo picnico

6 Generalidades

Fig. 2-3. Individuo leptosómico

Fig. 2-4. Individuo atlético

medida terapéutica con un paciente sin haber leido su historial clínico dc iorma detallada, de cal manei-a que conozcamos bien su patología actual. así como los antecedentes ch icos relacio- nados con su dolencia. Esto nos pcmirirá objetivar una planiii- cación fisioterápica de acuerdo con las posibilidades iísicas del paciente y sin riesgosaciicionales por lalta de conocimientos prc- c1sos.

EXPLORAR

Al lisiotcrapeuta le corresponde explorar al paciente para poder calibrar la magnitud del proceso que le ocupa y pcrfiiar y precisar la extensión del temiorio y órganos alectados. Para ellc sc servirá de todos los medios fisicos a su alcance v de su cono^

cimiento, siendo el primordial <sus propias manos» Las manos del iisioterapeura son insusrituibles: gracias a ellas podemos tocar y conocer la tottura de la pie!, los músculos y las arrrricula- ciones, asi como la temperatura, las tensiones y !os relieves anó- malos. Serán nuestro insrrumento básico de ti-atamiento. ya que con ellas podremos amasar traccionaq moviliiai: percutir, estimulai curar, presionar adivinar e i n c l ~ ~ s o infundir a nuestros pacientes serenidad y confianza.

nia en nuestra menie la descripción exacia de la patología que nos ocupa, se diría que más perlilada aún que con la observa- ción mnal.

S o cabe la dispersión El fisiotcrapeuta ideal debe ser a t r e - inadamente sensiriiSo y perceptivo, desarrollando al máximo sus dotes de observador en todos !os aspectos (y el de la palpa- ción con los ojos cenados seria uno de los mis importanres).

Las manos del fisioterapeuta deben ser suaves pcro firmes, acruando como una masa pero capaces de desgranai- la percep- ción: como un teclado que sólo espera nuesri-a orden para poner en marcha todo lo que nuestras aferencias sensirivas nos ti-ans- miterl.

Siempre que podamos exploraremos al paciente con luz natural, para poder apreciar mqor los posibles carnhios de coloración tisular.

Debemos escuchar al paciente y dqarlo que se exprese. ya que SUS explicaciones, además de ser un alivio psicológico para él, a buen seguro corisntuirin uria orientación para nosotros, aumentando el grado de conocimiento que tengamos del mismo.

VOLVER A VER

Volver a ver significri irmisión, ya que ahora tcncrnos un conocimiento bastaute profundo del paciente Oo liemos visto. henios oído sus explicaciones, Iciclo su liistonal y explorado). En este momento dehemos volwiu i'cr, es decii-, rc~isai todos los puntos expuestos para emperar a extraer conclusiones quc nos peimi- tan llegar al siguiente punto.

VALORAR

Se reliere a todos los aspems pcrrinenrcs a cada caso de lorma objetiva.

La valoración abarca desde un trsl musrtilur o urticulai, un test dc extcrisibilidud o una curvu 1T. a un test dr r-upuridudfuncio- iiul, además de un sinrir de explicacioiies dcrallada': y de cxplo- rurionrr funcio~ialr< según la patologia que son indispensables para establecer una valoi-ación que permira enfocar el ti-atamieri- to. Se realizará con la Irecuencia neccsana para clue quedcn refle- jados la e\-olución del paciente y cl nimo de su progreso duranie el tratamiento.

Una vez realizados exhaustivarriente todos los puntos anteriormente apuestos, deberá llevarse a cabo una acción produc- tiva.

TRATAR

Tratamiento

El tratamiento puede ser pievcntii~o o cui.uiivo La iisioterapia preventiva se ocupará de estudiar acritudes Idhorales, mobiliarios de trabajo, y la relación f~incionalidad-patologia; asi como del estudio preventivo de las recidivas dc patologias ya tratadas. 1.a iisioterapia curativa se enfocará según la dolencia, pre\'io paso por todos los aspectos anreilormeiitc expuestos, y de roma evo- lutiva según vaya progresando el paciente en su acercamiento a la normalización de su proceso.

De rodo lo expuesto en esta rilosofia se deduce la importancia capital e ineludible de no iniciar un traiamiento si11 que se hayan realizado eii el paciente las delidas historia, exploración y valoracióii. Yo es una perdida de iiempo sino un aprovechamiento máximo del mismo. de tal manera que aconsejamos y preconizamos la dedicaaón de una a dos sesiones a ral nienrs- rer. De esrc modo se clarilicaráii los sintornas, veremos claros los objetivos, y el pacientc depositai-i plenamente su conf@iiza en nosotros. por todo lo cual la eficacia y el éxito del tratamiento contarán con un potencial de srgurirbad 1-calmeiite esri- inable.

Método

Debido a que la fiiosoíia y el inétodo se imlhcan y coordi- nan íiitimamenie, es necesario adoptar un hacer sistemático y periódico que nos permita tencr constancia ghfica y escrita de la evolución del tratamiento. De iodos modos, la periodicidad de la valoración será flmble ).se establecerá segúii nuesiros propios criterios de necesidad.

Somos conscientes de ia dificultad qur esto representa para el fisioterapeura que se enfrenta dia a dia con una masificación cre- cienre dr pacientes, pero ramhiin creemos que lo que en un principio puede suponer un esruerro, será u posterion una clara ventaja, dcmosrrativa de la evolución del paciente y de la rricacia del propio profesional.

e -

2

: .o .. Técnicas 0 m .- o S Las técnicas hásicas de doración que se pod~íaii aplic~r sis-

temáticamente a los pacicntcs que se describen en esie libro y (nos refeninos a los enfermos de las irea de traumatologia, orto-

pedia y reumatología) son el test articular, el test inuscular, el electromiograma, la curva 1 1 kis técnicas de medición del edema v, y las técnicas de medición de curvatura vertebrales.

i O m

Test articular. Se liará mediantegriniómrtuo (tig 2-5) en sus o diversas versiones:

Fig. 2-5. Goniómetro

- Noimal, para medir ángulos de brazos de palanca largos. - Digital, para medir ángulos de las falanges de los dedos

(fig 2-6). - De gravedad (fig. 2-71, para medir la movilidad de la coluiii-

na, y que resulra de gran utilidad en la espoiidiliris anquilo- poyitica.

La penodicidad aconsejable de repetición del test articular es de cada 15 dias (más o menos) en un caso normal, y tantas

Fig. 2-6. Goniómetro para medir las articulaciones de los dedos.

Fig. 2-7. Goniómetro de gravedad

8 Generalidades

veces como sea iiecesano en 10s casos agudos, en los clue conocer dia a dia la evoluciiin articular es mtal (p. ej.. en un caso de arirnmiólisis o dc manipulación arriculai- bqo anestesia).

E1 aumerito de la I'recueiicia en la aplicación del iest ariiculai; si no es estictainciire necesario. puede generar desconfianra en el paciente que iio vc un progreso en la incdición de los grados, iio porque éste no exista sino porque la 131-oximidad con la antcrior medición hace imposihlc c»nsiai:ir un avance.

Test muscular. Se aplica uecesananienre a estos pacientes. no sólo como test cognosciiivo iino como parte del análisis dc la luncionalidad no perfecta dcl sqero en iratamieiito. y sei-i una magriíficri herramienta en cl niomciito de estructui-:ir y rcentienar una marcha o rn un equilihno de cintura escapular por qeinplo. E1 equilibrio y la coordinación de 1% cadenas musculoscjucli-ricas paian inexorahlcinentc por el análisis de la potencia muscular.

La frecuencia repeutiva dc la técnica será similar a la del resi articular, es d e c i ~ cada 15 días aproximadamenie

Anihos tests guardan una íiiriii~a relación, de tal manera que es difícil mantener y ganar un arco dc movimiento si uo ??a acompañado de un buen halance musculai-. Tauro el rcsr ariicular (fig 2-81 como el muscular deben ser realizados rigurosa- mente, y el fisiorerapeiira debe ser uri hncn conocedor dc la ana- romia para poder analiiar movimienros puros. es decir elimi- nando suplencias y coi1 una estabilización ariicular perkcm Así, con la constancia de un proceso evolutivo representado grifica- mente, se idcilira el seguimiento del caso con los cambios de tratamiento iiecesaiios y puntualmeiiic exactos en el momento en que son rcclueridos evolutnv.mente.

Electromiogpama. E1 principio de la clcctromiopifia se hasa e11 el i-egistro e interpretación del potencial eléctrico (3 los polen- cialei de accióii que se producen en el iniei+x de un músculo, pudihdose conocer, de esre modo, diversos iactores en relación con la acritud neuromuscular como son la denervación muscular, la velocidad de conducción nerviosa o el porencial de rei- iiervación (iigs. 2-9 y 2-10). No lo realiza directamente el fisio-

Fig. 2-8. Gráfico control del test articular.

Fig. 2-9. Denervación muscular, observada electromiográfica mente

Fig. 2-10. Potenciales de reinervación observados electromiográ- ficamente.

rerapeura siuo el mi-dico; sin embargo. co~ist i~~iye un elemento consultivo e iniormaiiio.

Lo que si puede hacer el iisioiel-apeuiapara el seguimiento de un ~prowso ~ L I C afcctc a un nenio periierico es hallar la curva 1T (inreiisidad/tieinpo), cuya evolución ofreceri iiifotmación sobre la 1-egeneracióii nerviosa En la aciualidad hay aparatos de clec- troterapia clue, preno suministro de daros pertinerites, lacilitan la curva IT lo cual pio\-ce al fisiorerapcuia de un juicio siempre actualizado de la evolución regenerativa nerviosa perifiiica.

Técnicas de medición del edema. Iodos sabemos lo imporrante que es reducir el edcina para recuperar la funcionalidad dr un miembro, pero ianil~iiii es iiiiporiante dcjar cons- rancia gráfica de tal rcducc16ii. La sistcmática aplicada variará según dónde estf localizado el edema, y la medición siempre se realizará ioinando como referencia la de la esri-ciiiidad saiia.

Los &mas puedcn ser segmrnrarios eii una extremidad; así, podremos ohservai-:

- Edemas articulares, p x a cuya niedición tornaremos nota dc los ceiirírnetros de perÍineiro sieinpre a la misma il0l.a y en las mismas circunstancias. es decii; anres del tratamiento Iisioterál>ico.

- Edemas de roda la cxtrernidad; rn los que la medición se efectuar6 tarnhiCn en centímetros pelo toinancio puntos de referencia óseos. por ejemplo a 10 cm de la rótula. a 10 cm del maliolo externo; a 10 cm del epicóndilo, etc.

- Edernas que alecian a la mano; en los que la mejor manera de efectuar la rnedicióii es mediante un contorno gráfico, dibujando direcramente la mano del paciente encima del papel (h. 2-11),

Cada medicih se hará en un color diferente y anotando la fecha en el mismo color

En todos los sistemas se aconseja realizar la medición una vez por semana.

Fotognafia. Fs muy úril icncr una constancia iorogi-afica de la cvoluciiin de los pacientes. sobl-c todo en aquellos casos que presentan alteracioiies posturales y que son susceptibles de modificación clínica a ti-aves del tretaiuienro iisioterápico o de la imhncacih de Cste con 13 ortopedia ( p ej.. en el tratamiento dc una escoliosis aconsejariamos Iorografiar al pacicnte con la misina regularidad con que se lc liacen radiografías, tanto con corsi como sin él) El uso de espejos cuadnculados y fondos oscuros lacilita cl scyimienro y la apreciación objetiva del proceso.

Filmación. Cada dia m& en uso; nos permite constatar y comparar la evoiución del pdcieiite en 1% clikrentes etapas de su rraiamiento. Pcimite calibrar de forma más concreta su funcionalidad, a la vez que permite el estudio comparaiivo de senes dc pacientes con igual traramienro, protocolo de actuación, y paráme- tros de acmación clínica y fisioteripica. iil mismo tiempo. pcrmire ioimar un archivo documental siempre úril para las consultas.

Fig. 2-11. Contornos gráficos de control evolutivo del edema en a mano.

Podriamos definirla corno la manera de cerrar el caso Si hemos esrudiado cuidadosamente al paciente y a su llega-

da le heinos adorado de lorma adecnada, es el momento de valoi-ar la aplicación del tratamienio pava comprobar si el resultado dcl mismo es funcionalmente útil. Para ello poden~os usar dos sistemas:

- Simplemente volver a realizar las valoraciones iiiiciales y consiarar diki-eiicias entre los tests por cronologia

- Hacer una valoración puramente funcional, de modo quc la apreciación de los resultados no sea tan analítica pero sí ian importante como cn el sistema anierior

Capitulo 3

Técnicas especiales

M.". Serra Gabriel

SUSPENSOTERAPIA

Guthne Smith fue una de las pioneras en sentar los principios de utilidad de la suspensorcrapia. y su apararo universal de suspensión es mundialmente conocido (fig 3-11 La finali- dad de la suspensión es supnmir el electo de la gravedad. de tal inanera que con una miniina contracción muscular sca posible conseguir movilizar un inieinhro o un seginento de éste.

Los ejercicios realizados en suspensión son scmejanres a los realirados en el agua, ya que hay una verdadera flotacióil. con la ventaja de que pueden llevarse a cabo con unas instalaciones relativamente sencillas (no todos los centros de recuperación funcional cljsponen de piscina, y de esre modo se puede indicar al paciente cómo hacerlos en su domicilio).

La suspensoterapia está indicada en los pacientes que presentan atroiia o parálisis de los grupos musculares proxnnales, de tal manera que mediante la suspensión el paciente puede usar funcionalmente sus extremidades sin la acción de la musculatura fijadoi-a proximril. Tiene especial intcrés en la exticmidad superior y son beneficiarios de tal sistema los pacientes afectados de lesiones periiéilcas de plexos nerviosos, de miopatias. de lesiones dcl sistema nervioso central ( S N C ) , de hcmiplejias y de retraplelías.

Pava poder llevar a cabo ejercicios en suspensión es necesario el siguiente inateriril: punto o barra flja supenor cuerda,

Fig. 3-1. Aparato universal de Guthrie Smith

polea, cinchas de diferentes medidas, mosquerones y muelles de diferente tensión según la zona a soporrar (figuras 3-2 y 3-31,

Cuando a la terapia por suspensión le akadinios muelles, el pacienre se siente más coiiforcablemente suspendido, 10 quc hacc posible que esté más relajado, o incluso favorece que con- siga una reldjación total. Teniendo en cuenta que el pnmer ohje- iivo es facilitar el movimiento, consideraremos el cuerpo humano como un conlunto de palancas, en las cuales las ai-ticulacioiies actúan de fulcro (fig 3-41,

Fig. 3-2. Muelies, mosquetones y cuerda, útiles generales en sus pensoterapia.

Fig. 3-3. Cinchas, poleas, etc., útiles generalés en poleoterapia.

12 Generadades

Fig. 3-4. Tipos de palancas.

suspensión pendular

F1 punto de enganche está situado cn vertical sobre el centro de gravedad de la parie del cucil,o susprndido (fig 3-51 Cada osci- lación es de aproximadaiiienie unos 20", a cada lado de laverrical.

Suspensión axial

E1 punto de enginche esiájusto cn la verrical y es peqmi- dicular al eje de la aniculación que se va n movilizar (fig. 3-6) No hay res~ncc161i del arco de rnoviiiiicnto, quc se rcilliza cn el pln11o I1orizoutal.

En el caso quc se dcsce modificar las presiones que sufrc uiia articulación mcdiante el moniale dc suspensoterapia. debe-

remos actuar sobre la alrura del enganche y su drsplazamiento longtudiiial.

En el caso de articul;icioiies doloi-osas o con alrcración de Ilis siipedicies ar~iciilares en las clue intereic un sistema dc srispen- soterapia con adición dc tuerzas dc rracci6n que aunxnrc la rcla- jación al-ticular separando las carillas articularcs. lpodremos lograrlo colocalido el enganche imis allá dc la perpendicular de la exiremidad disial del iniembro.

Corno su iiomhie indica. es el uso de polca? para la facilita- c i h del mo\~micnto articular A conrinuaci6ii se rclacioiian los sistemas de uso básicos.

Polea más cuerda. Con ella puedc obtenerse una buena cooperac16n del p~ciente en su propio rl-a~~miciiro, ya que mom

Fig. 3-5. Suspens~ón pendular Fig. 3-6. suspensión axial.

Técnicas especiales 13

lira su ext~emidad akciai-la sirnfiidose de la sma, cfecriiando a rraais de 1a misma cl coiirrol del inonmiento; 1a rcsisrencia y los cstii-amientos (lig 3-71

Sc recomendará suavidad en la realización del ejercicio, y se ~ i r i a r á el iiigulo poslcional polea-paciente según el grado dc dificuliad que coiisidcrenios vencible por el pacienie. A niedida ilue ésie a\mira en el tratamieinro. In confianza en si mismo aumenta y el mi& al dolor dismiiiu)ic: así ie aticve a forrar ligc- rauiciite para de este modo. i r jianaiido arco dc ino~iinieiito. Al mismo tiempo, el ritmo de actuación recíproca y actim de la nioiilid~d dc los dos miemhros a)-& a ohreiicr una iiicjoi- mor- d inac ih del parriin de iiio~iiiiiciito, uii;i mejor situación del mienibru en cl csl?aci«. y iiiia acci6ii iiiusc~ilar bien coinrrola<ia. coordin;ida. relaJad,i y sin tensión

Polea con adición de peso. Coiistituyc uiia alternaiiva para los sisrenias dc ionilicación iiiuscular, en los que sc aplica resistencia de forma directa. En la mo~ilizmi6n realizada mccliante poleas con adición de peso (fig. 3-81, cl recorrido arricular es coinpleto y el peso aplicadii cs coiiocido E1 paciente rcaliza el iiiisino ejercicio, cl misnio ii- halo )- el inisino rccoriido en cada contracción imusc~ilar

Con la aplicacióii de pcs«s y mucllcs dc resistencia conocida puede ii-abaprse coiirrarrcsiircncia en todo e1 cucrpo y en todos los sciitidos cn que dcscemos ejerciiar y ronificar la mo\?lidad y la musciilatura.

La aplicación de estos siitein'is de polcotempia es posible y de Fácil adapiaciiiii a la cama dcl pacieiitc De este modo. lacili- taremua que Cstc pueda iealirar qercicios por si mismo en su tiempo libre fuera del servicio de lisioierapi.i, y es de cspccial aplicación a pacicinrcs que deban pcriiianccct encamados ciumii-

Fig. 3-7. Poleoterapia recíproca

Fig. 3-8. Poleoterapia con adición de peso.

t i un período de riempo rclativaiiierite largo, o bien que deban aprender a valerse únicainente de la parte supcnor del tronco y cle las exti-cuiidacic~ superiorcs.

Reiumieiido lo aritenoimcnre expuesto, son susccptiblcs dc recibir suslicnsoterapia y poleoter,ipia todos a~lucllos pacientes con ñieccones cii las que se dcsec movilizar desgravando la articulacióri; con lo cual se hciliia el iiioviiiiienio, se clisiiiin~iyc el esiuei-zo y se obtiene una mejor y más duradera colaboraciiin del pacienre; en cl caso cle quc sea necesaria la ,iplicación de resistencia. liuede afiadirse carga al sistema liabirual.

Entendemos por prol>iocepción el proccsc dc rcequilihi-ación articular a tnivés de los esrimiilos posiuralcs rcndinosos y iicu- romusculares, que cn sus aferencias fa~iliiaii el cquiliimo y el control ariicular Por tanto, cs misión del fisiotcra~~euia hallar el sistema de esiímulo articular pan potenciar) desarrollar csra percepciiin.

Se rccorniencki durante el eiiirenarnicuto no usar nendqcs ;iriiculares, aunque s a n clbticos, ya que su utilización intcr- rierc 211 la percepción de cstirnulos 6 por tanto, en la propio- cepción

Todas las arriculacioiies son siiscepiibles de se1 tratada': con csra técnica, al igual que la cstáric~ general del ~nciimduo: el SNC utiliza la iiil«rmación pr»pioceptiv;i en la continua regulaciiiii y inodiilación de los iiio\iiniieritos voluntanos y de la estática.

El mttodo úiil por cxcclencia eii el uso de la propioccpción es el desarrollado por Hcrnian Kabar en 1946 Evoluci«nado y consiaiado, ha coiitinuado usiiidose Iiasia nuesrros días y es de una urilidad indiscutible (fig. 3-91,

Las técnicas de facilirúción neuromuscular propioceptiia (FNP) constituyen procedimicritos muy c«iicrctos en los que. a tiavés de una demanda especitica. se olineiie la resliuesra dcsca- d,i Es iodo 10 conrrario a la inhibición )~, especihcamente. ei el efecto di1 paso del impulso en el tejido nervioso; es decii; cpc Ioi iinpulsos que estimulan la rcspuesra propioceptiia procedeii dc los iierv~os y de los músculoi

Al trabajar con FNP el fisioterapcuia LIS3 j m ~ i h manual como mecanismo de facilitacióii, sicmprc sin provocar dolor.

14 Generadades

Fig. 3-9. Patrón de Kabat.

Para situar una acción o para dar seyiidad al paciente utiliza la propiocepción en músculos, tendones y articulaciones. La Lvuc- ción consiste en separar laí superiicies articulares, disminuyendo el dolor y también estimulando la propiocepcióii. La uproxiinu- ci6n es utilizada paca estimular los propioceprores esrabiliiado- res. Iamhién contribuyen a la propiocepción la cápsula articular y los ligamentos.

Como medios auxiliares podríanios mencionar los platos de Fnedman, las tablas basculanres y las camas elásricas. así como todos los ejercicios clue requieran una respuesta al estímulo, ya sea desarrollando potencia o esrdbilidad, siempre en la búsque- da del ecluilibiio articular.

TERAPIA MANUAL

Es un método integrado por un coiipnto de ~écnicas desa- rrolladas por Kalteiibom, con fuertes raíces en la ana~omia y en la biomecinica. Requicre una huena base científica y también

una seiisibilidad muy desarrollada en la punta de los dedos para conocer y detecrar los cambios ti su la^-es. Es por ello que el conocimiento de la terapia manual requicre de un lai-go aprendizaje

Esta tGcnica se ocupa de las lesiones de aquellos tejidos que pueden ser tratados con 1a modización articular general o especifica, es decir. la piel y el tejido conectivo, el músculo, los tendones y las insci-cioiies, y las ariiculaciones óseas y cartilagino- sas. La terapia manual ranihién tiene sus raíces en las técnicas de diagiióstico y biomecánica de Cyriax y Mennell.

Para iniciar un traramiento con esta terapia es necesario explorar muy cuidadosamente al paciente, para lo cual se acon- sejan los siguienres pasos:

-- Inspección general: hábitos, posiura. piel y ayudas (corsés, bastones. erc.).

- Observar las alteraciones en el aico del mot~miento articular en activo y en pasivo, en cjué dirección está alterado, y si esta dirección es relativa y en el mismo senrido del traumatismo.

- Dolor y debilidad: esta asociación es altamente demostrativa de la lesión, de manera que: a) dolor pero no debilidad equi- vale a lesión ligera en tendón o músculo; b) dolor y debilidad equivalen a lesión ya importante en rendóii o inúsculo. y c) no dolor y debilidad equivalen a aiectación neurológica o rotura.

- Explorar la elasticidad articular en tracción, compresión y trdslac~ón

- Palpación. - Exyloracióii iicurológica. - Piuebas especiales a solicitar por el médico.

Cna vez efectuada la exploración del paciente se programará el ti-atamiento de acucrdo con el resultado de la misma y según las necesidadc.;. Las demandas más frecuenies son dolor y ingidez ulmculul~.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

La tracción, cuya ejecución pone en marcha una relajación de las estructuras periarticulares al separar las superlicies de la articulación, puede ser continua o inrermitente. Kalterbon y Bro- din preconizan la intermitente, de unos 10 segundos de dura- ción cn cada movimiento, y realizada de loima suave, enérgica y lenta.

TRATAMIENTO DE LA LIMITACI~N ARTICUW.~: MOVILIZACIÓN ESPEC~FICA ARTICULAR

Es niuy importante que tanto el pacienre como el lisioura peura estén cn la postura adecuada, por lo que recomendamos el uso de camillas hjdriulicas, las cuales facilitarán la altura adecuada a cada necesidad del traramienro según la articulación a tratar

La moviliración no debe proiocar dolor y siempre se liará en ligera iracción.

Técnicas especiales 15

Es fundamental también coiisidcrar Id dirección du la mmliza- cióli, para lo cual es necesario conocer cómo son las supcríicies articulares que mmos a m0~.111ia~ Así, S: el extremo d:sta! de u n hueso seniueve en una direccicjn, la accióii deslizante del otro hueso ilue coniorma la articulaci6n será en la dirección opuesa si la superficie arriculai- es convexa, y en la misma dii-ec- cióii si es cóiicava.

Eii terapia manual, las presas articulares deben ser siempre las mis proximales posibles; teniendo en cuenta esto, el terapeuta ricnc a su disposición un surtido de cinchas y baiidas para hacer más Iácil y efecrim el tratamiento.

MASAJE PROFUNDO TRANSVERSO DE CYRIAX

I.a/iicciiii~ pri>/iiridu es una de l a ticnicas de masqe m& precisas, ya que acrúa cii zonas muy pequeñas. y los resultados son inejores. Este tipo de masaje tiene como objetivo la inodi- zacióii de los tejidos. y siempre dehe pracricarse en senrido transverso sohi-e las fibras lesionadas. Por tanto, es necesario que el fisioterapeuia renga un buen conocimicnto aiiar6mico y sepa la dirección de las libras a tratar El dedo del fisioterapcuta y la piel del pacieiirc deben desplazai-se conjunramente y al mismo tiempo (iig 3-10) La fricci6n dchc ser siempre con dcslizainien- tu ; ya que de lo conrano se convertina únicamenre en presión.

El masaje profundo irann-eixo puede pracncarse sobre niúscu- los. liganienros y tendonei. Puede resultar doloroso, ya que se incide en profundidad y sobre la lesión, por lo que se recomienda no tratar al paciente dianamente. Se pi-ocurari que éste tenga una posición adecuada. puesto que hay- tendones (p. ej., en el Iiomhro) quc quedan íuera dcl alcance de las inaiios del tisiore- rapeura si el pacicntc no esiá colocado en la lorma corrccra. i\simismo, sr procurará que dui-anre el rraramienro cl p aciente .' lnanrenga el músculo relajado; si los rendones a tratar tienen val- na, la fiiccióil rcsrahlecerá el deslizamiento entre ambas parres y se elecruaii con los tendones en rcnsión.

Los modos más usuales de pi-acricar csra técnica de fricción pi-ofunda s o n u) el dcdo índice criiiado sobre el dedo medio, urilizando las yemas de los dedos. y b) el dedo medio cmzado sohre cl dcdo indice y con aproximación del pulgar a los dcmis dedos.

'c 2 Fig. 3-10. Masaje transverso profundo de Ciriax. Posición de o s o dedos del fisioterapeuta.

Contraindicaciones

Las conrraindicaciones más lrecuentrs son la infeccióii, la artritis rraumárica del codo, las calcificaciones, la hursit'ic, la arui- ris 1-eumatoide y los atrapamicntos nen osos. s.

DRENAJE LINFÁTICO

El drenaje linf'irico manual h e presentado co~iio mitodo de tratamiento en 1936 por Vodder Esta trcnica siguc los siguieii- tes principios:

-- Iniciar el rraramieiito en la zona proximal para dejar pasar el liquido procedenre de la zona distal.

- Maniolxas de presión suave. - La piel no dclx enrojecerse. - Movimienios en círculo y repetiiivos. - Mo~lmientos diiigidos a los vasos Iin/aticos aferenres. - No debe provocar dolor

El drenaje Iiniiitico se practica en aquellos pi'cesos en los cua- Ics. debich d alecciones concretas, el paciente ha sufrido una obstrucción de algunos vasos o ganglios Iinfiticos: o bien la cxrir- pación quirúrgica de los mismos (en el caso de querer evitar la diseminación de una iieoplasia). Fn csros casos la manifestación clinica es de «edema>%; ésrc presenta unas cdracierkncas especiales como pueden ser 1a no remisión en el descanso iiocrurno y la pro- gresim oiganización, de manera que el miembro aiecrado cadavez es más duro y más pesado. Este proceso es de dificil resolución, sohre todo en pacientes que hayan sido rrdiados con radioiera- pia, pero lo cierto es que cl drenaje linfitico imanual consigue ali- mar y disminui~- el edema, procurando la inejoria del pacientc.

El sistema inmunoiógico guarda srrecha relación con el sistema linidt~co, por lo que insistireinos en eviiai- cualquier tipo de acción agresiva sobre !a región afecrada que pueda Ilc~ar a una inf'eccjón sobreañadida: por tanto, se evirarin inyecciones, vacunlis, sueros e iricluso Iiaccrse la inanicura, ya que cualquier heiida podria ser peligrosa; en caso de braquiedema estad aconselado realizar las aciividadcs peligrovas con guantes, as1 como evivar las prendas con gomas clue actuarian a modo de toiniquete. Igualmente se evitarán el calor directo (sol incluido), las esrenllas. las esrufas y la inmovilidad excesiva, estando rtcomendados ejercicios suaves que ayuden a manreiier en hueri estado las al-ticulxioiies.

i\deinji de la pricrica de un ejercicio suave, taiihién apdará al traraiiiienro el uso de medias elásricz compresivas, la aplicación de compresas frias con vendajes mojados en mezclas menioladas que mantengan duranre más riempo la vasoconsrncción, y más recientemente se ha introducido el empleo de aparatos neumáti- coi compre?ores alternos que aplicarido divsrcas presiones actúan a modo de comple~iienro del drenaje liniatico manual (D1.M).

Hay diversos tipos de compresores de prcsióii intermiteiire, con una o varias cámaras de acción gradual (lig. 3-11)

I:na vez teirninado o mis o menos esrabilirado el rratainien- to. son aconsejables los controles periódicos y un prograiiia de mantenirnientu rcmsado. Si e1 liacicrire rs tá cn hucnas condi- cioncs ikicas, se lc puedc recomendar que practique la naración

Fig. 3-11. Compresor para drenaje Infatico, aplicado a las extre~ midades inferiores.

Contraindicaciones

Las co~~traindicacion~s más rrcc~ientes son Id hiporcnsiún artcrial (en caso de que .ic practique en iodo ci cuci-po), el liipcr- tiroidismo (se c\ir,iri i a zona del tirodes). los cdcnias de origeii cardíaco, dzspuis de una rroinhosis en las extrcmiciades, el asma (se pueclc provoc~r una crisis por esciracióii del sistema para- simpáiico). si el pacieiire siente sensaciones desagradables, 121s infecciones. la tubcrciilo.;is, y los procesos oncológicos cori peli- gro de diseminacih

MASAJE BINDEGEWEBS (MASAJE REFLEJO DEL TEJIDO CONJUNTIVO)

El masaje rcncjo del tejido c«nluntiv« sc lhasa hnclamciitñl- mcnre en el efecto es~niulador de las neuronas periifncas. que gcrierari iin rcflqu c urár-ico-iiiúsc~~1o~~~~iscerdl La invcsiigaciái~ y el ciiudio ierapiutico de la relación ncrl~ioso-refleja entre el tejido suhcuiáneo y los órganos iiiiernos. los vasos y los ncrrios se debe a Flisabeih Uickc.

E1 estudio del masaje t3iridcgcw:ehs cs un curso completo de posgrado; por lo que cii este apartado nos ocuparemos única- mente dc sus caracrcristic;~~ básicas.

Efectos terapéuticos

Los elccms ~ei-apéuiicos del iiisiajc i-eflcjo del rqido conliinri- vo son los siguienres:

- Fl reequilihric rieurovegt~ativo y la normaliraciiin de la ¡un- c i h vasoinotnr.

- La relajación gciieral. - La supresión de tensiones )~ contracrura. - La regulaci6n de 10s centros vegetaUvos, rzsj,iiaiorios. car-

diacos y del sueño - La acción Iavorahlc sobre el rneraholismo al provocar una

estimulación iuiive en los problemas hormonales. - La hipcrcinia consecutnra a su aplicación. muy útil en pro-

blemas de disri-ofia (incluso Ilcga a suprimir el doloi-), por lo

clue se conviclte en una tei;ipia ciectiva e11 cicrios p;lcicnies orropidicos, en postopcratorios y cn cierras disluriciunes iicrviosas.

Lada uno de eitos casos iieiie un iraiamienio cspccifico. pero lo cseiicial es que el j l s io tcrap~~~ia conozca Iicn la iicnica y. sobre todo, que sea capaz ric explorar a1 pacienic. y recoiiocer los ilcrmatomas y las zonas c~itánt.es corl-csporidientcs a cada piologia (Iigs 3-11 y 3-13). Fs ptiinorcii,il t:waininar al pacicnic con muy buena iluniiiiación.

Fig. 3-12. Dermatomas del masaje Blndegewebs en la cara anterior del tronco.

Fig. 3-13. Dermatomas del masaje Bindegewebs en a cara posterior del tronco

18 Generaldades

Ventajas

Con esta técnica se consigue evitar la instauración de la rigidez articular, reducir el edema y también el dolos una movilidad precoz postoperatoria. un sincronismo de movimientos de pro-

l nosupinación con la flexoexcensión (en el caso del codo), y un sincronismo de rotación-extensión del hombro durante la abducción.

l Necesidades

Esta tknica requiere de una programación y supervisión por parte del fisiotei-apeuta, que además tratará individualiiienie al

paciente y controlará su fuerza musc~ilar y el tiempo de meca- norei-apta.

Desventajas

Son desventalas de est~t t k n i c a la hlra del estimulo que supone una acti~ldad voluntaria, la acción muy localizada y segmcn- rana, y la monotoriiii y pasimdad clue pueden generar desánimo en el paciente.

De todo ello se demil la conclusión de que el paciente debe recibir el tratamiento que en su momento requiera en un centro de ho te rapa pero, en el caso de la mecanoterapia, se acori- seja solamente coino ayuda programada y no como base de tratamiento sin supervisión.

Fisioterapia y dolor

M.a R. Serra Gabriel

El dolor es una sinsuriiii? pii~iptwuy std~~t~fi iu. de eiiologia vanada. que crea impotencia h~icioin~~l, miedo, afecración psico- lógica, que incide en la disminuci6ii de la calidad dc x~ida del eufermo. y LIUC scnsibili~a y aiecta tambiin a sus familiares. La intensidad del dolor sera distirita en ca&a sujcio, modificada incluso por la pcrsoiialidacl del iudi\~duo. La duracióii, localizaci ir y irecuencia del dolor son IZaliiientc idcntificabil,les, pero no así sri intensiciad y sus características.

Los estados de ansiedad potencian el doloi: aiitncnian su pcr- ccpción y dismiiiuycn su tnlerancia generando tensión musciilar ~xod~ic6nd i> ic el circulo (según Koiiica) «dolor rcnsión, doloro. Esto nos couducc el pensarnient~~ de que, de fonna aje- na a una causa orginica, es cierto que varios elemenios iiicidcn sohrc el dolor.

Nuestra misión como Iisioiei-apcui~s es, además de recuperar la fuiicióri, tr'irar el dolor.

Uc la exacta valoración del caso dcrivar:iii la prccisióu y rali- dei del iraiamieiiro (tabla 4-11,

Los ~ ~ ~ ~ n t e s ~ U C padecen un dolor ruóniw suelen cstar afecra- dos de enfeunedades cróuicas. Lomo seria el caso de las enferme dades i-euináricas en las que, aunque muchas de ellas wolucionan con hroies, el paciente suele mariteiiersc consraniemcnte en tratamiento dehido a que el dolor ra1nbii.n es constante, aunque sea

c

Tabla 4-1. Datos clave en la valoración del dolor c 0 U T ~ D O de dolor N L Crónico 2 a Agudo S Esporádico m Intensidad O Duración en minutos 0 o L Calidad del descanso nocturno

2 Asociado a una patologia concreta NO asociado a una oatolovía concreta

2 Tratamientos recibidos u 8 Opinión del paciente respecto a su dolor 3 Carácter del individuo O

de intensidad vaiiahle. .Así, el pacientc suclc csiar bien iiilormado de su propio caso, y liuede incluso manejar algún recurso pala iiiejo- rar algo su situación. Suelen ser buenos col~~bonidores. aunque sc dchc icnci- cuidado de no crear dependencia.

El dolor ugtido es el que mejor responde al tratamiento: 11x1

vcz icleutificaclo. siiele ser objeto de un diagnóstico puntual y un ii-~ia~iiieiito corto, lo que le diferencia en gi-an manera del dolor crónico. Debe emtarse cpic u11 doloiagudo se cronifiqiie.

E1 dolor rrporúdiro csiá relacionado con alguna activickici o mo\diciad concreta, a veces dilícil de identificar y tmtar.

La sensibilidad y 1;i percepció~i del dolor son subjeiiv»s, y para identiiicar de alguna niancra la iiitensidad dcl ~iolor, usamos habi- trialmente la csruiu de Horg, la cual pennitc al paciente cuantificar el grado de su dolor en una valoración del O (ausencia de dolor) al I O (dolor insoportable) -pasando por los di~crios gi-ados ~ L I C

pucden marcar la tolei-aricia, la persistencia y la iniensiciad del dolor-. y nos lieniiire hacemos una idea objetiva del mismo

La persistencia del dolor crea prohlcims por sí misma, llegan- <¡o a irivahdar al paciente, y muchas leces diiiculta o incluso impo- sibilira el descanso nocturno, lo ciial higa al enfermo y aumeuta el grado de ansicrlacl, que actúa como amplilicador del dolor.

Cuando el dolor se awc?a a uiiapatologi~ concieia permite el u-a- iaiiiiento eriológico y n<>s abre un abanico de posibilidades I'isic~s y educacionales. en la doble vcriiente de tratamiento y prevención.

Cuando no se asocia a paiologías concreras, se incidirá en una buena explor;ición y valoración del caso para poder tratarlo

Deben valorarse estrictamente los tratamientos recibidos y cl tiempo que hace que se realizaron para tomar buena ilota y 110

adoptar una medida terapfutica que ya no solucionó el caso en otra ocasiOn c incidir en las medidas clue lograron la mejoría del pacicnte

Que el pacienre crea que su dolor es vcncihle y se vea con capacidad para mejorar es un punto ciave para e1 traram~enio

«Los síniomas subje~ivos son de gnau imporraucia en la medi- cina clinicaa (Noakes, 1987).

TRATAMIENTO

El fisioicrqxuta disponc de diversos medios iísicos para cl traiamicnto del dolor y seleccionari el mis adecuado de acuerdo al dolor que pi-csctiie el lnciciirc.

Termoterapia por conducción

1-5 la aplicacii>i? directa di. calor solirc la piel del pcic~ii i . , dc csfiisa penctiaciiin (1 c i d pero que puede teiiei- iiicl~iso clcct«s de scdaci6n gcricral. al poder aharcar gi-andes siipcrficics y ciiii- 'Ttll~sc C I l 1111 SU<i\.C calor cllvoI~c11rc

En ciic aparr;ido podriaii iiicliiiix 1,i Iiidi~~itciul>iu [crinal. los U U I , a i ~ f 4-11 y el I i ~ l o l m que ~xrc lcn rcncr t;iml~iCii. una ocasiond aplicación aiiiciilni:

Este tipo clc icrinoia-qm coiisiiruy~-, l p r iii seiicillcz de upli- c;iciiiri, uiio de los tr[:c~lrs«s il11e e1 IJI ICICLI~C p u ~ d c ~~tiliziii con facilidad cin su propio doinicilio. si bien clcl>c scguii- ticliiicintc las indcacioncs del fisiotcrapeuta para cmiar qucmaduias acciclci-i- tales. Taiinl>it;n drhc icncrsc cn cuciii,i el l~ucn cirado de lii piel, sin lictidas i i i r~iicccion~s pues cxistc cl riesgo cli- que sc liio- durca iiificcióri o dc que si. exticnda.

Crioterapia

ticrsc ilcxihlc a pcsnr dc la ienipcrarura, de 131 iiiaiicra que sc

pueda adaptar bien a las siipcrficics anar6riiic;is del pacit:iiic.

Hielo picado. \c ;iplica clirccr~inriiie, ciivuelto cii un;! i(>aika. y rii;iiitciiiciiclo I;i ;iplicaci6ir ilc 1 i 21 20 rninuriis.

Masaje con hielo. Sc apica clc 5 a 7 miiiuros aproxitii;id;i- Ineiliii si~htc iupcrhcies icciucidas y dc il>riiin riianiiai por pait[: clcl /15il~lrcra~Jc~lr'1.

Aire kío (lig 4-2). Si. nplic~ c1iri.i iaimcritz en choiro sobrr al-iicular io~ies u zonas doluroias, piod~icicrido rApidanicntc L I I~

ckcto nncsti.sico y una rclajar i i i i en pocos ininuros: l,i irmpc- rntui-ii pucdii alcanr~r 10s -32 "C.

Termoterapia por conversión

Compresas frías (cold yuck). Ivla~iteiiidas cn ~ i ~ i coiigrl~. dora 1 7 "(1, cítiii conipricstas de 11na masa qric dcbc I ~ I I I < +

Microondas

Fig. 4-1. Baño de parafina. Fig. 4-2. Crioterapia por aire

Fisioterapia y dolor 23

Fig. 4-3. Aparato de microondas.

La aldicaciiiii de la closji eiiará rclmionada coi1 10 agudo del proceso y la inllamación: en este caso la iritciisid;id aplicada scri más bqiñ Iii carnhio. cuaiido nos hallcmoi anrc uii proccso de tipo ya crónico. la iurciisidad d c la dosis scrA alia

kl diseño de los clec~rodos de aplicación monopolar permite el trat;imiciito exclusivo dcl punto 0 la zona a rmrar sin aharcar zoiiasvccina.s. con lo cual su aplicación ). manejo i-csulran ciiriio- dos para el pacienie.

Hiológicameiite tiene efectos vasodilaraclores, aiitiálgicoi y estirnulaurcs de las $mdulas cle secreción inienia

No sc debe aplcai a pacientes portadores de osteosintesis inet:ilicas, p que la ac~irii~ilacióii dc calor que prodiicen las rnicrooriclas podna causar c~uciriaduras cii las mismas par^ sub- sanar csrc problema se iitilm cl inir i~uui~iiuspiil~~itii. en cuya apli- ación la resp~icsta calónca de los rcliclos no rieiic lugar ya que la eiiergi~ l>roducicla por las vibr;icioncs clc los iiiipulsos aciúa por choq~~cscdm e1 [ejido adipo30 ysc transmire el wido niuscu- 1 , ,ii . c i i , fuiina de riiici-oriiaialc.

Ultrasonido , La ciiei-gia ulrrasiinic~ es de iipo ~ibraiorio. y csiá generada por

oiidai sonoras c o ~ Irzciienciai siiperiores a les cluc el «ido h~iina- no pucdc pcrcibir Las fi~ecueiicias usadas e11 ulrras~notcr~ipia son de 7'50 kHz a 3 MHz; cuanto iiiás alia ci la ti-ccucncia más super- hcial S& su aci~ración y al C O I I ~ I - ~ I ~ O , las hqas kccucii~i~is per- inirrán actuar en cslriicliiins ims proluiid~is (Iig 4-41

E1 ultrasonido puede ser emitido cn/oi-iti~~ r-oiitiiitia « bien a + - i~i~pul.sos. t n la aciualiclad. la forina coiitinua ha c~~itdaclo Iinii-

lada a ;iplicacioiic> iniiy conci-eias dcl>ido a su gcnci-,iciíin

, caióncn: a nicilid;~ que atrmiesd lo? tejidos la cnci-gia u h a h nica sc va coii\irriend« cii calor. clcpcndicrido del coiiicniclo

$ 1mxc1co y dc coligcno dc los mismos. En 13 foruid pulsitil cl

. calor se disipa dur,iiiti. las paiis;is y sólo se pri~cluccii efccros incciriicoi.

tl u11ms0111do acaba ~~r«d~icicnclo cambios en la rictiviclrid celular aumento de la ewiensibil~dad dzl tcndriii. dis~iiiiiiiciúii de la coi~tractilid~~d muscular, insodilataciiin ): iainl>i?n, ~ 1 1 1 -

i g 710s "1 lavclocidad de c«iiducción ner\iosa. m

TLa aplic~cihii del ulir~ionicl« se puctlc Ihaccr intercuncciadn o con ori-as ~inidac1i.s di. i.lccii<~teiapia dindinimica. iiircrfci~eii-

Fig. 4-4. Aparato de ultrasonidos

c ~ l ; o de media ircciienciii. lo que pcriiiirc poreiiciai los cfccros ~iiiodiiaracl«res y la analgesia. Asiiiiisiiio, la aplicaci<in prc\ia dc icrmoicrapia poimcia la acción dcl ~ilrras«riid«

Onda corta

.Al igual que los oiios qxrartis clc nlia ti-ccucncia, producc calor sohrc i.1 01-giiiisino, iiiciciieiido la tcrripci-aiiii-a imjxiiiia en el rcjido adiposo Su aplicaci6ii por medio di. d11s elcciiodos I;i hace electiva en las cxrreniicladcs. cluc produce uria terniore- r q 1 3 perilihca coinlili:i:i q ~ i c conirihuyc a la analgesia arricular Fsi;i coniraiiidicacla el1 I X I C I C ~ I C con marcapas»s 1. mateiiul dc <~sic«siiiicsii

Corrientes interferenciales

llainadai iaidiiCii coii-iciiies dr Nr~,mi.t o de ti~rdiu/i.cruciiria; su nctuacirin esiá sujcia al empleo de dos circuiros cle foinia ciu- rada La iei-apia se produce cn c1 ceiiii-o de las elas diagoinalci iniagiiiarias del cuadro clue Ioriiian los cuatro i.lcctrodos colo- cados sobre el pacicrits.

1.a intcrfcrciicia clc ~ i i ?>os circuii«s lieimirc la aplicación dc dosis y irccricncias clcidus sin que el pacicliic aciist' moleiiias por el paso de la col-riente: es decir i~c;rlmcrite se aplica una ici-api de O a 100 Ilz en el punto de inrcrsrccióri y se cubren los objcti- vos. i s c ~ s a scusacih clc corric~iic, gran cloiilicaci<iii (40 M.41 y aplicacióii gcncial pam iodo iipo de lesioni:~

24 Temas especificos

De O a 100 Hz podemos establecer rres tipos de terapias.

- O a 10 Mz, ierapia excitomotora. - 90 a 100 Hz, terapia sedativa o analgtsica - 0 a 100 Hr, dinámica combinada.

En el 11-atamiento del dolor es útil combinar la aplicación de comentes inrerierenciales con ultrasonidos o microondas.

Estim~~laciÓn eléctr~ca transcutánea newiosa (TNSI

Se utiliza para aliwar los síntomas y rrarar el dolor, tanto en su aspecto agudo, posti~umárico o posquiiúr@o, como en fase de cronicidad. No se considera curativo, sino un tratamiento sinromático que suprime la sensación de dolor Noriiialmente tiene una amplitud de pulsación ajustable de 2 a 1 10 Hr, y una inociulación variante en un patrón cíclico sobre un intervalo de 5 scgundos. La corriente utilizada en TNS no debe ser tan elevada que produzca contracciones musculares

Contraindicaciones de la TNS. Puede afectar al funciona- miento de marcapasos; no está descrito ni establecido su efecto en el embarazo; se aconseia no estimular cerca de las arrerias caróiidas ui en los ojos.

La experiencia clinica en cl uso de esra terapia ha demostrado la tranca utilidad dc los imp~ilsos inociulados. Así, los aparatos que constan de varios electrodos peniiiren seguir todo un trayecto nervioso (p. ej., en b ciaralgia). En el caso de que se trate de u11 ~ L I I I L O

doloroso, los clecmdos no deben distar entre si injs de 10 cm.

l La TNS es de uso corriente y continuo en la clinica del dolor (en los servicios de anestesia), a la vez que se aplica en inclica- ciones precisas cn el servicio de fisioterapia.

1 Se ha compi-ohado que el efecto se incrementa si prevramen- tc se ha aplicado temoterapia en la zona a ti-atar.

Relajación

La ansiedad genera teiisión y Pacilita la contractura de los niúícu- los, dificulta el proceso de recuperación fisica y aumenta la per-

cepcióii doiorosü. Por tanto. y por deducción lógica. si se consigue eliminar el factor ansiedad de un cuadro álgico c o n todo lo que comporra en sí misma ). de forma i n t r i n s e c a se habri logrado una perccpción concreta del dolor, lo que hará no s6Io q~ ie Cste sea más tolerable. sino que ramhién aumentará las posibilidades de obtener respuesta positnra al rrarainieiito.

El fisioterapeuta puede tratar estos procesos ensefiando al paciente a relajarse, asi como a objetivar y concreiar ius propias sensaciones.

En el camino para obtener la relajación se pueden emplear diversos métodos y técnicas. ILas más usadas por cl íisiotera- peura son el mitodo de Jacohsoii ?~ ia soirologia.

Método de lacobson

En csia 6cnica el pacicnte iiprende a conoccr sus exrrcinida- des, cuerpo y musculatura c a n t o dobalincnre como de loima localizada- a través del mantenimiento de luertes contracciones musculares clue permiten la reiajaciún consccuuva al can- sancio ~~roducido.

ti la ciencia que estudia el conocimiento de la mente. Eu- mológicaniente significa «tratado de la scrcnidad de la inentcs.

En el tratamiento por sofrologia se emplean diversos ejercicios gimnásticos y conti-acciones musculares a la vez que el pacicnre vive conscientemente iodas las seniaciones aferentes a travts de la relqación. de foma endógena, gracias a lo cual será posible desencadenar un mecanismo de hio/cidback mediante el cual ser2 capaz de reproducir revixv y utilizar la relajación siempre que le sea necesana

La sr~jalogíu d~tiiinmi:~ de iuiredo es de USII irecuente en fisioterapia en sus 1V g-acios; tainhiin lo es la apl~cación de técnicas como la sofrosiiitituci6i1 syna~riul, en la que el pacienie puede crear sensaciriri de anestesia eii zorras deteirninadas.

Finalmenre. hay que seiialar que el uso de la relajación permite entar recidivas, ya que se provee al paciente de un i-ecursc q ~ i c le impediri caer en un proceso cíclico, c le ayudar& a rcsol- verlo en sus inicios

Capítulo 5

Edema

Las cClu1as cstán rodeadas de uii líquido seroso denominado «liquido risulariiitcrsticial c> Imla de los tejidos». Fsic liquido tic- ne dos imporranrcs iuiiciones, una iiurnriva y otra de elimina- ci6n dc róx?cos.

En siruación de normalidad, hay uii equilibrio entre la lur- niación )~ la reabsorción del liquido inicrsticial. pero en situa- ciones patológ~cas y rraumariimos, este erluilibno se rompe dando lugar a cloi simacioiies errremas: si aumenta la to~mación de liquido esrareinos anre uii edema, si auniciita la reahsorcióii esvarenios ante uiia cieshidraiación

Por edema, asi pucs, entendemos un estado parológco dc los tej~dos dehido al auincnro anormal y noral~lc del liquido iiiters- ticial que normalmeiitc rellena 10s espacios iiiicrcciu~ari.s Es un sigilo ciíriico. u« uu,i rrifei-irliddd e11 si misma.

Podemos distinguir tres tipos dc edema rmumático, iiifiama- toiio yaascular Fn la ralda 5-1 veremos más amplianicnrc dcsa- i~ollado este aoarrado.

Cuando exploramos a un pacienw quc prcscnia edema enconiramos linos sigrios y sintoiiias clisicos:

- Hiiichüzón dc la zona alccrada (hg. 5-1) - Piel pálida, lisa y hiillante en la zona quii rccul~rc el cdeina. - Hon-aniieiiro de los pequciios plicgucs dc la picl. -

n c 3

3 c :o Tabla 5.1. Clasificación de los edemas ; 8 Tipo Etloogia 3 m

5 Traumático Inmediato S O Reactivo al traumatismo 8 Posterior a una inmovilización 0 L Por alteración vascuiar < Por atrofia miisciilar m i p, Inflamatorio Alteración física, química, microbios. parásitos m

vascular nlteraciones venosas y linfáticas o

Fig. 5-1. tdema postraumático importante.

- Signo dc IaJúveu: ddrciiiios que csti presente cuando al opn- mir coi1 un dedo la zona edcmarosa 1ü depresión digiial se manticiie dui-ame iiiios scguiidos (fig 5-2)

- I'uedc producir inolestias. pero e11 gcncral es indoloro.

EDEMA E INCAPACIDAD FUNCIONAL

In e1 esqucina dt, la tabla 5-2 liodeinos vcr diferenm descn- cadenanics d i una irritación di. los rejidos blandos (y el ron-

Fig. 5-2. Signo de la fovea. Tras presionar con un [tedo la zona del edema, durante unos segundos permanece la impresión digital.

25

Por atrofia muscular

Cuando el edema está producido por atrofid inuscular cl ohjetivo pnonrano será resiuhlccri-rl roiio iri~~sculuviiorniul

Rira el trarainienic ci>locaremos un rcnclalc elásiico liast;! que logremos uii ion« muscular acepiable. rainhicn ;iplicarcrn«s ciioicrapi;~ para ayudar a la red;sorción, y masaje profuricio 1 a nirno ripido de la musculalura cjuc \mnos a trahajar -aiiics d i los c j w x ~ o s p x a ~ r ~ w o m r una hipcxmia 1 así olxener mqorcs c o i i r r a c c i o n e ~ . Utiliiarciiios colmo refuerzo los aparatos de elccirogiiuiiasin duranre las pririicias fases. Se realizarán zjerci- cios isom~tiicos acrivos. que en las etapas finales serin soiiieti- dos a rcsisrciicia nlaniiai o rnedial~rc peso5

De la inflamación

ia\.orccer la cii-culaci6ii. cvitar In formxión de tejido fibroso. ?- cíinwinr el i o n ~ y la masa muscular

l a s rncdi<i,is rerapCuiicas. nl igual quc cn la tase agucki. serári la crioiel-apia y el vendaje compresivo, ahora ;rcompafia- dos de clrrcicios isomérricoi de la arriculacióii ,ifectacla c sot6nicos de I;is ariiculacioncs Iibi-cs dc csra exii-ziiiiriad. l a recuperación progresiva y suave d i la aiticiilacióii afcctiida la iniciaremos cualido eiinpicceii a iciriitir los siriroinas y signos clc la iiiiliiiiiaci6n.

Por alteración vascular

En los edimas producidos por una altiración vascular e1 objetivo prioritario sci-á /urori:c;i- e1 i?toi 110 Y C I ~ U S O .

Pnra ello, en cl ii-aiamiento prucui-areinus cluc la i'xtrcinidad permanezca cn climción cl mayor tiempo posihlc. Sc colocará

Lsrc ripo dc edema es un proceio delcnsivo puesto en mar- Ll,l \.elidale comllrcsivo ensefiaremos al p,rcienii. las cha por el o r p i s m o irenie a la iigresióir de clivci-sos agentes íísi i,osriiras ;iltemas de L~~ K ~ ~ ~ ~ ~ ~ , ~ i lnls l l lo , cir; liacir .~, cos químicos, microhianos y paiasiranos. i je rc~ios y rnjsalc~dc deriv;ición circularorili. utilizar apaiiiros dc

Las fases por las que pasa ini proceso ~nfliitiiatorici hasta su prcsióii iiircimireiire. y aplicar liañoi altcriios; lhañini c;irl~oó,isco- rcsolucióii son irritación, niorlilriaciones circulato161s, exuda- y ecilvri~ruras faligo pava estimuhr la circulación, ción. knómciios 1-cgrcsi\~s, re~ciieración y reparación Los siii- . . iomas y signos clásicos <le la inflainiicióii son rulm; iumoi; calor dolor y alicraci6n iuncional. Edema linfático

Fase aguda. Duranre esta iasc el tratamiciito de la iiiilaina- ci6n es casi exclusivaiii~nte midico. F1 edema liiifático se cxpiiso cn el cal?írul« 3, por lo que nos

Los objetivas clil iiiiorci-apcuta ioii prevenir el exudado cxce- ianitlrnos a éLpa'-a su

sivo.jariliiur lu iá~nd~ah.soiii~iz y truiurdr iinpcd~-la urgaiwcici~iii dcl m~dado Por ello el rraiamienio se limitará a reposii de la articula- ción afectada. colocación de un vc.cridajc coinpresivo y apl~cacióii SECUELAS de ricnicas antiinflamatonas, como, por eemplo. la crioterapia.

La siruxión de edema o i~iflaniaciiiii dui-anir u n pciioclo clc Fase de resolución. , Fn esra fase se pucdc iniciar el t r a tiempo proloiigado idvorcccrá la aparición de osreoporosis y

tarnicnto de iisioicrapia. Los objetivos que nos plantmnos son adlierencias.

Capítulo 6

La iigidez arriculai- cs una de las complicacioncs que con más Irecuenciu nos enconiramos los fisiotei-apeuras. Su prevención y tratamiento scrin objetivos pnoniarios en rodas 1% fases del proceso de rec~ipcracióii de las distinras pmlogias que tratemos.

Puede iener vaiTas causas. Unas son 1-cactivas a un riaumaris- iuo o a la solución aplicada al mismo; otras son dc origen mecá- iiico o inflamatono; y otras se piocl~icen con10 consecuencia de complicacioiies o secuelas de estas patologias (tabla 6-11,

PROFILAXIS

Al igual que en el resio de complicacioncs con clue nos pode- inos encontrar 10s [isioierapeuras, la prevención es de capital importancia.

En el u-aramienlo de inuchas patologías es imprcsciiidiblc el reposo de un seginenro concreto o de toda la cxtremidad. Fn estos casos. dcbcremos hacer comparible esra medida terapéu- tica con la pi-ofilaxis de la rigidez arriculai: A coniiiiuación vei-e- iiios las medidas que dcbeinos adoptar para evita! la iiisiaura- cióii de esia rigidez.

Durante el tiempo que el pacienre esté iiimomhiado si. inten- tará aue sea con afectación del menor número de articulaciones

0 .. -

! Tabla 6-1. Causas más frecuentes de aparición de rigidez m articular c :o Edema-hemartrosis N S Cuerpos libres intraarticulares 2 Adherencias entre u n foco de fractura y los músculos o tendones. k y entre los tendones y sus vainas b Contracturas musculares

Lesión de un nervio periférico Consolidación de una fractura en posición incorrecta

L Cicatrices retractiles lsquemia muscular por lesión arteria1 Artrosis secundaria

U, Incongruencia articular por necrosis avascular 2 Miositis osificante

posible. es decir, el imprescindible para garantizar cl resulrado que se espera obtener con la ininomlización eii la posición más funcioiial y además, se procurará que esra medida sc ;ipliquc el menor tiempo posible

Como tmramiento indicaremos la elevación de la cxtrernidad aiecrada para prevenir o disininuir el edema articular; la rno\i- liiación precoz y frecuente de todas las articulaciones lii>rcs, y las conrracciones isoinCrricas de los grupos tniusciilarcs inmo- \ilizados.

IJna vez retirada la inrnonlización, las pautas generales de prevención dc la rigidez ariicular son las siguienies

Preparar las estructuras periarticulares para la movilización

Si la aruculación presenta un edema importante. podemos uti- Iiiai- la cnotcrapia c«m» antiintlainatoiio y aiialgisico inincdiato. Si el edema es moderado c leve podemos utilizar medidas para favoi-ecer la hiperemia, como la onda roria, las imici-ooiidas. y las disrinras formas de calor supcdiciel. Tdnihiin podemos hacer ~ i i i

masaje pci~articular pai-a consegur este iuismo dqetivo.

Movilización

Para gamr roda la amplitud ariiculai- posiblc disponemos dc divcisas ticnicas especificas para cste fin:

- M«\-ilizaciones pasnm y auropasivas inediantc poleoterapia y ariromorores (iig. 6.1).

- Ticnicas especiales, como la terapia manual, el hold i c lux . las cstabilizacioiies rirmicas y mo~ilizaciones secuenciales ríi iiiicas.

- Tratamiento postura1 dc la ariiculación, ligcramenie lomada.

Mantenimiento

Es freciiciiie que tras el ti-atainiciito se consigan unos grados dc amplitud articular y que en la siguicnre sesión estos hayan disminuido co~isidevahleineiite. Pava paliar esra situación pue-

30 Temas específicos

Fig. 6-1. Movilización autopasiva mediante poleas

den ser de gran utilidad las fCrulas estiiricas seriadas o diiximica5, que facilitan la Iuiición permitiendo al paciente mantener 10 que ha ganado.

1-a r«nific;ición niuscular resulta indispensable para mantener de fornr~ activa los grados que se van consiguiendo.

TRATAMIENTO

En la tabla 6-1 hemos inencioriado las cliusas más irccuentcs di. iigidei articular F~c t i ca rnen t~ todas ellas son tmtadas en los disriiitos capitulas de este libro; para evitar repehciones sugeri- mos que se consulre el índice para S U Iocalizaciim No obstante, a continuación vercmos tres de estas causas que 110 se dcs- cribcn en otros capirulos: las adlien~ncias, la miosiiis osficuntr y la n~crosis avasc~~lur.

ADHERENCIAS

4 pesar clc toda la wg,lancia y profihis para cwar csra compli- cacióii. y tambiin debido a que alg~mas de sus causas se escapar a nuestros medios de prevención. nos podemos encontrar ante este prohleina. Dependicndo del origen sc harin iiecesarias récni- cas especiales rcalizadji por el cimjaiio. con el objetivo de liberar a

la ariiculación del hloqiieo al clue estásomerida (fig. 6-21 1 as más Iiecuentes son la Iibei-aciiin de adherencias mediante mo\diiación pasiva bajo anestesia y la ;irtróhsis.

Movilización pasiva bajo anestesia

Las articulaciones sometidas con más irecuencia a esta técrli- ca son la rodilla y el hoiril~ro.

Se i-caliza bajo anestesia epidural si ia rigidez se encucntra en las exrremidades infcnores. y a través dcl ncrvio subclablo si la articulación aleciada es el liombro.

El cirujario fuerza la arric~ilación en dirección a todos sus rno~~i i i ie~i tos hasra lograr la roiura de las adhcrenoas, pcrimi- ueiido de csra forma una m d p movilidacl, aunqnc a veces m3 se logra que quede libre todo cl recorrido ariiculac

Tratamiento

Exisren diferentes protocolos dc actuacióri de los lisiotcra- peuras ~rsí la aplicacióii de esta técnica. De todas formas, hay un criterio bisico que b deiioiniriador común dc todos ellos, y es la necesidad de iiiovilizuciont:sji~ec~~e~~tei y suavcs. iras la manipula- ción aparece uii edema reacrivo a la agi-esii~n que supone esta maiiiobra. y si damos tiempo a que este edema se organice; aparecerán nuevas adliercncias. Dado cpe la articulación de la rodilla cs la que irararnos m& a menudo. la toiuarcmos como ejemplo para describir una forma de tratninieiito.

Primer día. 1 1 paciente sale del qiiil-ólano con un catéter epiduial o bien con una bomba de ieclación conhnua Se coloca un tubular elástico que permita la mod?iización, pero que pre- venga la foriuacióii del edema.

Posrerioimenre, se lleva a cal70 moviliiaci<in pasiva por parte del lisiorerapeuta o con una lirula diriámica tipo artromotor ya que la exiremidad esti anestesiada, así como ciioterapia al hna- lizar la moviliracióii para prevenir el auiiicnto del edema. Este

Fig. 6-2. Rigidez articular por adherencias entre un foco de fractw ra y las partes blandas adyacentes.

Rigidez articular 31

ciclo dc mo\~iliracióii iiiás cvioicrdprn se rcpciirá aproxirriad:i- iiicintc cada 2 horas.

Segundo día. A trmcs del cattter cpiclural iluc llcaa el paciriirc se admiiiistra nuevamente aiicsiesia, o ;i trüvis dt: la boinha un analgésico, l i ) que permiic (inhibido el dolnr y por tanio con la ni~iscularura totalmciiic rcLjada) rcpeiir el nilsmo u-atamiento que el día aiitcnor.

Esra pauta se prolonga ;rprowiiiiacIaiiietite unos i clias; al c ~ h o :le los cuales íc 1niciar.í el traiamienro de ioriiia amhuiatorio y ;iguicndo las directnccs gcnimlcs de rccupcraciim iiniculaiaiirc- -ionnenic iiirncioriadas.

Hemos de rcíaliar que a ficil conseguir toda la anipliiud articu- ar que se logrh con la manipulación en las primeras horas dc icción anesii.sica, pero cuando esta ultima va rIismi~i~iycnd«, los p d o í iiendeii a rei-luc~rse plicsro iliie se \,a11 iiisrmrantIo coti- traciuras inusc~ilarcs de defens~ o antiálgicaí. tsia siiuación i r :lebe ;i la agresi6n qric supone la técnica de iii;inipul,ición y cs !eversihlt: pasados uiios dias Es iniprianrc anticipar al pacicii- :e esia iiiiormaci<iii, y3 q i e puede deccpcioiiarle conipi-ohar que os rcsiiltados no son tan brillanirs cuando la esirciriidad no cstá q o los efectos de la mesresta o de la analgisia.

nrtrólisis

F1 objetivo de esrn inter\n~<ón quirjrgca es lihcrar dc adlie~ reiicias y rctraccioiics los icli<los blandos pcriarticuiarcs. Se rcaliza gmei-;ilrncnte hajo anestesia epidural

»clxndieiid« de las estructuras que cstéii implicadas e11 la rigidez. el cirulano practicará diversas accioncs (caps~ilcctomia. tcnotoiiiia. artroiiiióliíi~ y separación de tascks tiiuscularcs)

Tratamiento

Timí la inten~encióii, el iratainiento de fisioierapia scgiiiri las pauras de recuperacibn aiticular ya ciiaclas. Es fi-ecueiirc la uiilir;ición de anesicsia {pira 1;s ~ i i o ~ ~ I ~ ~ a c i n n e s posraririílisis. Se s11~le aplicar mediante un caiCicr epidural y se sigiicn lo5 prot«col«s y;i citados en la ii.criica de motdizaci6n pasiva bajc aiiesicsia.

E! tratm~iento ckbc pprolongarsc hasva ronscguiii~ coino n h i ~

mo. la amplitud articular que s i obtuvo cn cl acio c~iiirúigico.

MlOSlTlS OSIFICANTE

Sc define como una masa calcificacla que ~ I J L I I ~ C C en los ~ Ú S C L I ~

los ~xiisinios 3 las ariiciilacioncs coino coiisecucnci¿ de la fbrinación de u11 lieiiiaioma que se co~iiporia como u11 heinaroina fractui-aiio, es decir, que paya por Lis fases de calciii~ cación y osificación

La localizació!i más ficcucnie sucle scr el coclo (imúsculc braquial aiircrior). seguido del lioinhro, la cadei-a y la rudilla.

Exploración

Fn la cxploracih se cvidciicia una disminuciiín de los nio~<- mienros de la aruciil;ició~i aieciada debido a la inierposición de eíra masa iisea; cpe se oI;sei-va en la mdiologin como una iiiasa hlaiiqucciiia.

Profilaxis

1.0 inás iniportante es la profilaxis de csia ~oin~licacióri en liis casos cn los que sea previsible su apariciiin Para dio se dibeii cviiai- moilmientoí briiscos en los traurnatisiiios recicntcs, los niasa]cs y el calor local cii las primeras kiies del ii-atamiciito

Tratamiento

TI-anscurriilo i i r i afio de la apancióii de la iniosiiis sc puede procecler a su cxrracci6ii rncdioiirc ciriigia. Si sc iiiicnta la iiiier- rención antes de cstc período existen bairaiii;~ posibilidades dc recirli\ri.

Tratamiento antes de la intervención. Crii~tcrapia para ayiidar a la rc~ibsorcióri del hzrnatonia y nioviliiacióii acriva ~ x m manrciicr I;i amplirud articular que iiris pcrinita esic ohs- táculo mcc;iiiico.

Tratamiento postextracción. (:iii.rci-api;i para disiniiiuir el edema posquinirgico anrcs y ilespuii de las inowlizaciones. y rnoailir~ci6n ;icriva iiiientaiido ganar los grados que se han perdido eii estc periodo ian proloiigado desile 13 aparición de la iniositis hasta su crimccióri. La potcnciacih clc la musculaiura pcr~iruculx sc iiiiiiiiiá a 10s 2 o 3 I ~ C S C S d~ la intcnwición pira eviiar las rcciilic~í.

NECROSIS AVASCULAR

Es 1:i muerte de iejiilo iisco, gcricral~mci-ire debida a iin trau- iiiatiímo cluc ;ilerta a su sistema cii-ciilatoiio

Etiología

En la niayni- pan<, de los msos, csra cc~mplicaciiiii ic pur un tiaiiniaiismo cri cl misnio riiomciiio de la lesión q ~ i c iiitciiumpc el ricgc sangiiíiieo rn el b c i ~ de fr;ictlii-a. lainbién p~iedc pi-evocarla el uso de disps~ri\'os <le hlilciiin inicriia demasiado graiiclcs qiie alteren el sisrcnia vascular

Profilaxis

La lprorilaxis consistc en reducir precoz y co!rcct;imciite las iiacturas óscas que por su vasculanzaciiin sc coiisidci-eii clc alto ni:sg« para esta complicación

32 Temas específicos

Localización más frecuente

1.a necrosis avascular se produce iiiás habirualmcnic en la cabeza del fémul; así como en los huesos cscafoides, seiu~lunar y astrágalo:

- La cabeza del fémur se decra en la luxación de cadera y en ias lracturas iniracal3suiares

-- E1 escafoides en las fracturas ilue se han producido en la miiad proxiinal.

- El seiiiilunar en la luxación e iiicluso en ii-arimaiisiiios leves. - El asr~igalo en iracrur,i o luxaciiiii.

Exploración

Lo más llamativo de la txploración es el dolor que aumenta a la rno\6lización y una claudicación progi-csi\,a. Observamos tüm- hién arroiia de la inusculñtura penarricular; iigdez ai-ticular dehi- da a la disminución de la movilidad y a la iiicongi-uencia ariicular: adopciiin de posiuras anti:ilgicas pr»li~ng;idas, lo que coii- duce al acortnmiento de partes blandas penarticulares (11. ej., el t iex de la cadera), y disminuciiiii de la capacidad funcional por todo 10 an~cnor.

Tratamiento

Citaremos los tratamientos más comunes en cl capítulo correspondienre a sus I»calizaciones mis fi-ecueiites, aunque podeiiios avanzar alg~~nas pauias gene!-ales.

Si el trarainiento médico Iia sido conservador, los o b p v o s que nos plaiiteareilios antes de la soluci6n quirúi-gica seráti paliar el dolor, prevciiir los xorramicnros. reuasar la ciiugia, y mantener el arco ariicular y la funcionalidad. Para ello utilizaremos elccirorerapia coiiio aiitiálgico. movilización articular en toda la amplitud posihle, estiramientos de ia musculaiura acor- tada, tonificación de la musculaiura aniagonista, y descarga de la articulación afectada s i es lircciso- iiiediantc lérulas y has- iones

Los ohjetiws después de la cirugia dependerán del iipo de solución por la que se haya optado:

- En caso de clegirsc el /oraje. al coiisidei-arse una medida paliarim puede acogerse a los ohjeiivos y ii-aramieiiio des- cnros en la fase precluiiirgica.

- En caso dc scr neccsanas prótesis, nos reniitiinos a los pro- ~ocolos esiablccidos para m accptacióii, integración y con- servacidn (Y capítulos 56 y 57).

SECUELAS

diion ar- A la hora de d o r a r la importaiicia clc una limit, . ' '

ticular pcrmaiienre se Iian de considerar e1 iipo y los grados de movimiento perdidos Así. una gran restricción del arcc articular tendrá repercusionrs sobre la fuiición, y la disminu- ción o ausencia de esta tcn~lrü, ri su vez, COIIIO consecuencias inrnediaras. la airoiia musculas la osteoporosis y las dcforiiii- dadcs.

1 Capítulo 8

Patología ósea

M." R. Serra Gabriel y M.". de Sande

E1 hueso eí un tqido conjuntiva que presenra un ariuazón de colágcno iuincralizado, lo ilue le especializa en cl soporte esque- litico del cuerpo. Lejos de ser un tcliclo estirico, en cl rranscur so de la d a se reabsorhe y reforma consianternente. desaiio- Ilándose y conservando así su estnictur;i y tamaño, a la ver que proporciona un mecanismo para cl mantcnirnicnio cle la horneos- tasia tónica del calcio en los líquidos orgánicos.

COMPONENTES BIOLÓGICOS DELTEJIDO ÓSEO

11 tejido óseo está constituido por uria rnatnz orginica y diferentes mirierales. 1.a marrv orgánica se coinpone cic células espe- cializadas (osteohlastos, «sicocir«s y osteociasros) y de una sustancia osteoide q ~ i e elaboran los osteoblastos. Fsia íustaricia es16 formada básicamente por fibrss de co1;igcno. Los minerales niayu- ntanos son el calcio y el fósforo. así como iones Iiidroxilo; iambiúi encontramos fosíarasaí alcaliiias, fosiurilava alcaliria y XrP Ade- mis, en la 1-cg~ilacióii del equilihno del calcio parricpan niia scnc de hormoii3s como la paratliormona (PTH) y la calcironiria.

A partir de lo expuesro, y conocedores de la m«rlologia ósea y de los Factores bioliigicos que la condicionan, dividiremos los proccsm patológicos óseos eriológicamente e11 dos gnipos:

- La seudoarrrosis, relacionada con el 1-erras[> de 13 ronsoli- dación.

- Kclacionacios con la patologia propia del hueso corno la osreo- poroíjs, la osteoiiialacia, la enki-midad de Pagct, la osicone-

o crosis aséprica y avascular, y la osreocondntis disccarite. adc-

G m rnis cic la atrofia ósca de Surleck.

m

c

8 RETARDO DE CONSOLIDACI~N g 0 2

La consolidación ósea iienc lugar en un penodo m& p~mlongado de lo lijhiiual, pero se trata de un proceso biológ~camcnie activo.

m

2 0 L

2 Etiología i 2

Puede dclxrse a vaiias cauvas. como son la rracción excesiva o y prolongada. la isquernia de u110 o ambos fragnientos; ia inino-

viliración incorrecta que permite mo\irnicntos de roración o dcslizaiuienio, las iiifccciones y las enierinedades metahólicas.

Pueden presentarie trastornos rdili0 de la velocidad como de la calidad cn el proceso dc reparacióii de la tractura.

Tratamiento

F1 iratamicnto debe clirigirse a cumplir el ohjctivo primordial, es dccii-, procurar la l'ormación del callo óseo.

Desde e1 punto densta méd~co, el tacultativo prolongari la inmoailizacidn del miernbro afectado y le proporcionará al paciente la medicación nccesana para clur biológicainentc sca posible la ionnación del tejido óseo.

I I~ el áinbiro~.siotrrúpico, teiiiendo cn cuenra que el Iiueso es un tejido conjunrivo especialirado (un armazón de coligeno mineralizado) y rccordanclo que cl ioligeno contiene sustancias piezoel~crncas y fonoelPciricaí, cl ti-atarnicnto más adccuado sed la aplicaciiin de campos magnéiicos pulsitilcs 0 Inu,ynctotcizipiu (tig 8-1). istd actúa en la repolariración de los polimeros. m la aceleración del moviniicnro dc iones y en el restühlec~ii~ieiii« del potencial ti-ansmemhranoso normal. En definitiva, restablece la cinética eniiinárica ccluiar gracia5 a la repoljrnzación de la esrnic- iura proteica y al restahlcciinicnto del potencial elécinco de la mcnihi-,ina celular

De todo ello resulta la reducción del edema, la activación dc la sinicsis cnzimática y la aceleración del proceso del tejido ósco;

Fig. 8-1. Aparato de magnetoterapia.

39

40 Patología general

además, al actuar de mancm refleja ranihiCn sobre el sistema ncr- vioso vcgerativo. regulaiiza la lunción endocrina. activa el sistema iiiiiiunirario, normaliza el sueño y da lugai- a una acción sedante.

SEUDOARTROSIS

Fii este caso no es necesaria la iiiiervenciiin del fisioterapcuta. al menos e11 el tratamienro propiaineiire dicho de la lesión que nos ocupa, ya quc la resolución del ciiadro es com- petencia del cirujano oriopédic«. Sin embargo. la iisiorerapia puede y debe tener cuidado de iuantcncr en buenas coiidjcio- nes rónico-tróficas las articulaciones Iilxes y toda la cxri-emidad afeciada en general, a la espera de poder llevar a cabo un ira- tamiento especílico, cuando se solucinne de Ioriiia dehnitiva e1 procesu.

ATROFIA ÓSEA DE SUDECK O SIMPATICORREFLEJA

Suele inanifestarse despi16s de una iiimovilización más o nicnos pi-olongada, y en relación muchas veces coi1 la psicología ansiosa de algunos sujetoí.

Pucde aparecer ranto cn la exrreiiiidad íupcrior como en la iniciioi-, observindose edema y lrialdad de la piel (que suele ser lisa y brillante, aíi cmio sudorosa). En el proceso se iiisuuran iápidaiiieiiie ngidcces estructui-ales y hay dolor, sobre todo a la moviliiaciiin. Radioli~gicamenre aparece uiia osteoporosis iinportante (tig 8-11

l Fig. 8-2. Atrofa Ósea de Sudeck.

Profilaxis

Desde el mismo servicio dc urgcnciJs. donde se le innin\,ilira, se deben dar I& instmcciones oporniiias al pxientc para clue no se produzca el cuadro Estas instrucciones serán sencillas. pero concretas, iiisisiicndo en la necesidad de c~implirlas Básica- mente consiírirán en monlizaciones dc todas las articulaciones libres de la exrremidad y canibios postuniles del niieinbro alec- rado que varien e1 declive. Iodo ello y de fonna sisiemática varias veces al día.

Tratamiento

En caso de akcci6n de la extremidad inferior el paciente suele presenrar dolo1 a ia carga. Se le indicai-á el uso de zapatos con suela de goma, y se le recomendarán cjci-cicios de marcha sobre colchonetas que no exceda11 los 3 cm de possor y andar sdxe cama elásrica, así como ni«viliraci«iies suaves y maniobras anti- edcmas.

El iraiamiento de una atrofia ósea de Sudeck puede durar Iácilinente unos 4 o 5 meses, por lo qui- se aconseja instniir al p ~ ~ c n t e ergomi.riicanieiiie «, mejor aún, tratarlo de lorma cmi- juma con el ierapeuta ocupacional.

El pacienre afecrado de atrofia siinpaticn~retleja o de Sudeck se benelkiará tain1xi.n del rraiamicnro con maqierorci-apia. con la que sc han eiidenciado grandes cambios, sobre ~ o d o en la mtreinidaci inicrior (iig 8-31,

Aíimisnio, serd muy cfcctnro el tratamiento inedianrc masajc Diiidegeiveb~ por su acción siiiipaiicorrci1t:ja (en anihas exti-eini- dades).

Fig. 8-3. Atrofia ósea de Sudeck evolucionando en un tratamien- to de magnetoterapia.


Gonalgias

Sc prescntaráii cn iiidividuos con vida scdeiitaria. a veces ;icornpaiiadas de nitross y debilidad inuscular

El trataniiciiro adzruado es intcniar reactivir la ~iiiiiniica arricular de estos sujztos col1 eiercicios que f,i',rczfiln la tcnslón imuscular de los grupos morores de la rodilla (cuidriccps c isqui«ril~iaics): estos qel-cicios se realizaran con una caga progresiva hasta los 2 kg. y a p~riitrdc este moiueiito seri prefcni>le aiimeniar el iiúiiiero de qcrcicios anics cluc el l>eso.

Sc programad y controlará el perímetro de rnñrclia. desacoii- selándose la práctica clel ciclismo y cl suhii y hajar escaleras, pues estas bicrimdades aumenten la prestbiri eiiire las supcrlicies de fiiccióii. con lo cual cl dcsgasre arricular puede aceniuarsc.

Son el resulrado de uria progrcsiw ~cenriiaciíin de 13 cifosis del pac~eiiie. cluc picseiira dolor y una altermión posrural signi- ficari\,a. En la explcl?lonicióii radiológica, podcmos eiiconrrar una ii-;icturavc.crtehral o ii i i apl;istamientn del cueqx \:crtehral en Ior- 11ra dc cuIia.

El traramiznto se Ikxaia1.á cii ejercicios rcsliii-atrios poi.cnciados por la accióri de 1% earemidncles supeiiores, iiicicliendo cn la rccu- pcración dc la exreiisióri de Id columna. clue esrá aiectnda (iodo proceso de coluiiiii;~ comporta una alccción rcspiratoiia, y ésta in\~a~i.ahleiiientc reduce el mlunien de oxígeno útil para el p;icicn- tc; de alii la gran irnporiancva di los cjci-a«os ac~<íhicoi y clc los esiiramientos. sin olvidar la aplicaciúii de masales s~iaves dc ania- samiento, de campos magrii.ticos pulsAtilcs y de h;iiios de sol)

Fracturas

La fi-aciura irás frecuente es la de cadera, y el tratamiento rcii- drá \miaiitcs en función de la opción quir(irgica.

Es aconsqablc siempre mirar los movimientos de elevación de la extremidad en estensióii, ya que gravaii direcramentc la cahera del femur de forma excesiva. Así pues, los movimienros se inici aidn ..' prudentemente y cn deslizamiento, con la ayuda y mgilaiicia del fisiotcrapeuta que dispondrá siempre presas prox- males. Paulatinamente se increniciitarái~ la toiirficación muscuiar y los ejercicios a u n q u e nunca se incidirá sobre el foco de fractura con inummientos que lo sometan a fuerzas dc cizalla- ii~icnro- hasta devolver la fuiicionalidad al indklduo; no obs- ianie, ésre será dado de alta con todas las normas de profil,ms, mantenimiento y mejoria que le conespoiicien por su afección.

<:orresponde al facultativo el diagnóstico diferencial con la osreoporosis. y lo lundamcnran las pniebas analíticas.

El paciente p r c s e ~ ~ ~ a algias geiieraliiadas y alte]-ación miopá- rica. y en la radiojiratia se olxcrva desmincralizaciiiii 6sca.

Aparte de poder oTrccei- al paciente un rratainicnto sintoriiá- rico paliativo ~ l c Lx alteraciones metahóliias y siricas quc pre- scnra, no SP ha comproliado la clicacia dc la fisioterapia eii la resolucióii del cuadro.

ENFERMEDAD DE PAGET

Sc c;iracrrrriia por el engrosaiiiienin y la debriiiidad de los huesos, así como por cornplicacioiies y dcgenemci~mcs malig- nas. que aJccrm a indimduos en 13 icgunda mitad de la d a . Curia cn dos hscs:

- Osrcolítica. que podríamos ciiinparar con una osrcoporosis. - Osicoblásticq en la quc lirctisaiiienie intcreia la cliininación

de calcio.

Ei paacnte p"m um 1~osrum típica. cabera con aumento de cliimetro. cihsis csagcmda. incurnacióii de los huesos lai-gos y niarcha leiira.

Tratamiento

Mi-climmcnre, según la fase sci~i iieccsaiio e1 aporte vitamini- coy Iiol-moiial adecuado. así como una dicta cspecinl.

Fisioter:ipicamenre, rl dyctivo r s munieiit~i- Iu actiuidud del su]<- lo, de iiiaiiera que piicda llevii- una calidad de \irla aceptable.

NECROSIS AVASCULAR

OSTEOCONDRITIS

Esia afección se define por la foniiacióii de un pequefio seg- mento de hueso suhcondral necrúrico en una arriculación; su etiologia es poco concrcra, y es caracierísiica su lmdilección por la articulación de la rodilla.

Tratamiento

Se favorecerá la resorción ósea en la primera fase con la apli- cación de magiietoterapia. Poste~orriicnre sc aplicad toniiica- ción musculai- con resistencia, reniendo eii cuenta que iio haya cucqms libres nrticulares. en cuyo caso dehenan eliminarse. El tratamiento posquiriirgico i e elegirj según la inrervención elec- ruada.

Atrofia muscular

M.". Seria Gabriel

La atrofia eí la disminuciiin de ramaño de los rejidi,~. Fn Todos los tipos cle inriiovilirilció~i cmiiribuyen a la airolia cstc capiiuio tiataremos esta anomalía cuando afecta al músculo muscular: los veiiciaies, los yesos. la oriesis, erc. Eíros inrcriic- (iig. 7- 1). i-cn en la propioccpción musculaii debido a lo cual hay una

ausencia de estímulos que deseinboca cn la atrofia muscular

ETIOLOG~A Alteración de las fibras simpáticas

Disminución (o pérdida) de la función Como ociirre, por qernplo. en los iraumatismos penarricula-

se con focuenciay casi LlespLl&s de una llilno. res, esta disfunción de las librai simpiticas ocasiona a su ver viliración inB o rnenos prolongaCia que afecte a parte ulia alte1;iciiili en la nurrición de 10s tejidos, maniies~indose una del cueq,o; la l,rimera es la airorla mLisci i lar del airofia muscular muy acentuada. Son procesos que cursan con temtoiio innioviliiado, lo que se denomina uiro/iupor di.ilüo. edema e inflainaciiin. y hasra la rcsoliiciiin del cuadro la riiuscu-

latura no pucde tener uiia función normalizada y menos aúri si está inriiodizacla

Fig. 7-1. Atrofia muscular en la extremidad inferior.

Problemas circulatorios

En ellos se pone en evidencia la atrofia inusc~ilar que se va iiisiaurando de f»rmci gradual pero sisteiiiática a medida cluc se produce el d6iicit nutricional.

Afectación de la neurona motora inferior

I s un caso dc gi-awcdacl con una evolución rápiclamentc degc- ncratnra de 105 tej~dos y idieraciiiii perriiaiicnie de la funci6n.

Lesión directa sobre un nervio

Sucede en caso de cont~isiiiii o íecciiin. La mejora del imlis- mo ~iiuscular estará s u p a a la e\~olucióii clcl cuadro de regenc- mci6ii nerllova y a la recoiiduccióii dzl esiíniiilo. Cuanto más tiempo tarde cn regenerarse, mayores ser:iii las posil~ilidaclcs de fihrosis rmiscular y menor la capxidad de recupcrx la aii-olla

En cl caso de que la airolia miiscular afccte a una cxrrem~clad~ In naloraciiin sc c q x s x 5 en centímetros refenila a la cxtl-cniiclad

Atrofia muscular 35

Fig. 7-2. isocinetics. A: en extensión: E: en fiexión

!nos y sirnplrs y iio sc pasar5 a ejercicios mis coniple~os hasta dominar him loi aiiici-iorci: iiiiiyiio de illos ~rcqiici-irá un gran csfuci-zo iriuscril;ir.

Ibclos los clcrcicios se progrmiariii según C I estado fiiico, p i i c~uico y iii~iscular del paciciite, y se rc;iliral;in eii clccúbito, en sedesración y en bipzclesiación

1-0s paciciites qpc m& >e hcnclici;iii de la apliclición dc csie mitodo mil los diahi.ticos. los ~ ~ a r q u i n ~ o ~ ~ i a n « s y los arixicos.

111 el imiiodo cfc l<ubu~ hcliios de cicsti~car la ~iiilmrraiici~~ dcl iipo dc clcrcicios. i s u ~ son parrones globalcs dc rno-41iiicnr~~s eli los clur se combinan mi~\~iiiiieiir«s nnnliticos di- tlcxocxrcri- siún con rotaciones y arcos cspiroidcos, y cn su ir:i)rccroiia ~ C I -

cias a los diversos reciii-sos utilizados (iraccióii. prcsiiin y más rcsisiaici,~) sc coiisiguc la accihn dc ruda la inusculatuia de una extremidad por esiirnulo dc 1;i priipioccpciiin

PROFILAXIS

Si se 1 1 ~ v i unmnmovilización prolong;ida. se ;ic«nscja la aperrura de ventanas en el yeso par:i poder estiinular eléctrica- nicnie los grupos ni~isculaics y la circulaci6n sanguíiica.

Cuaiiclo el sistcriia irnmoailiraclor sea mis ligero (ortesis). >~ siernprcquc sca ljodhlc. las conti-xcionci serán isotónicas r iio- iiiitricas, sin <ili,idar la pr~mpccpcióii. De csie modo, la ronih- cacióii de las fibr:is róiiicas y lisicas dcl r~iusculo es ioial

FATIGA MUSCULAR

Durante la (,be dc coiirraccióri muscular la circulaciún san- guíiica clisininuye, p o ~ lo que la elinii~~acióii dc detritos es iniiii- ma, de Iicclio. ista se rca11r;i principalmenic en la lasi de r c p so De ello sc deduce cliie para evitar la fatiga muscular dehcn intercdaric períodos dc rcposo cntrc las coiirraccioncs. y procurar que 6~13s no sea11 de una dui-aciiiii excesiva.

T~imhiéti debe iencrsc en cuenta que a mayor resistencia y cslucrro, más r;ipidamcrirc apa~cce la iariga, y al coiirrario. con iin eiiirenamicnro hien pausado y iin reposo previo se rcii-asai-a 1 a , npmc _ . ' o11 de la misma. Por otra parte. es imporraiitísimo rl

buen citado circulatono para icncr hien nuindo el músculo, yli que en circunstancias normales ia permeabilidad capilar pcimi- re iácilineiirc el paso de las sustancias riurrienrcs Iias~a la iihra muicular misma.

Capítulo 9

Patologías vasculares

M.". Serla Gabriel y M.* L. de Sande

PATOLOG~AS VASCULARES ARTERIALES ISQUÉMICAS

Entre las patologias adsciiias a los pariciJres ~ luc procecleii dc cii-ugia ori~qkhca y tmmiaiolcí@a. las akccioncs al-renales isquC- micas con-cqondei-ian a los indiduos con un tmiiriaiismo arterial.

Etiología

La causa mis hlibitual de espasmo aricrial trau~nitico agudo es una fracrura quc tieiie lugar en localizacioiizs en las que 1;i arteria esta en intima rekición con el hueso.

Una de las fixiiiras que mis frccueriteiiientc ocasiona lesión artenal es la supracondilea de húmero; @sra. en c ~ í o clc ~icsplar;i- mieiiro, lesioi~a la arteria bmquial pudiendo I l c p a causar iicpe- mia del micinhro que. si persiste, p u ~ k a SI vcr proclucir necrosis pai-cnqu~matosa y ~ustitucióii del músculo por tejiclo ci~itricial (en pairiciilar eii el antebrazo, consiitiiy~e~id« la coiituuriuia i.squi' micu dc Volkinaiin, auiique rainhitn puede darse e11 la extrcniidad iiifcrior afeciaiido al tenirnrio del nema ci5tico como coiisecuei~- cia de una hicrura disral del ieinur o una 1ux:iciriri de iodilla).

Exploración

Fl paciente puede picsrniar priilis~>, iincomplet~ y trann?ii«- ria o hicn total y establecida, c m afccraci6ii del ticivio niduno y del i ~ r r v i o cubiiai; a la ver que se manilicsta pi.rdida dc sensi-

+

5 bilidad cn el ieriitorio del nervio radial 5 Se observa atroiia de la n ~ u s c u l a r ~ ~ ~ i i de1 aiitebriizo y de la 8 .E niano, qur decia dccti \amciire a los iiiusc~ilos sig~iieiiies: 8 cubital mayor, Ilcxor proruiiclo de los dedos. p l m a r menor 2

musculatura de la eniiiiericia tiipotenai; luinbricalc?. iiiierúscos g y adiictor ckl pulgai: . Si la tihrosis es mo~irrada. los niúsculos resporiden a esrimii-

los elCctricos dr larga ciuiiición. lo c p i r ponc CII e\<dcncia uria rcacción dcgeircr,itiva.

< .i La apariencia es la de una gima ópica (fin. 9-1). FI color dc la L

g piel su& six pálido y cn ocasioiic.; cianótico F! dolor ino suele ser m demasiado fuerie. y iciiia segiln se tme dc 1'1 mri-cinid,~ superior 0 o imfeiior; en el caso de esta úlriiiia ;i \-ecei pucdc ser iiolorio.

Fig. 9-1. Garra cubital en la parálisis de volkmann.

A pesar dc ser una afecración arierinl. cl pulso suele estar presente

Valoración

1 1 porcentaje de iecuperacih csporitinea cs muy reducido. Scgfiii Griffithí, los nifios son los que ieaccioiiarh más fmoi-a- hlemciire, y anics o después los neriws isqui.inicos se recupera- riii. Ko olxtante, para Scddon el porcciiiaje más lavorahlr de recuperxirin corresponde a los adultos.

Lo cierro es q ~ i c se delx eiiablecer un sistema dc valoración c1uc permita constatar los prog~sos del pacieiiie. Por cllo. aunclue íntiniaiiienrc lifiidos. se dehi-n valorar tres aspecros: e1 proceso rriiirrudor el buen csrado articular y ti-dice del iniembm akc- tado y ia capacidad funcional.

Proceso reinervador

Sc seguirá ;I travb de exploracioiics elcctrorniogriiicas q ~ i c iiidicarán i se puede cspeiar c no una 1-ccupeiaci<iii. ya iluc reve- lari las uinidi~dcs dr porciicial de accióii motoras

Estado articular y trófico del miembro afectado

Se coiiiraiari periódicamenic efecruando rciis arriculnrcs y inusculxcs. El test muscular esti relaoanado crin el proccio >~ el progreso que Iiabr;mos conrirniado a trav6s de la valor.ición clcctromiogliika.

Patoloeias vasculares 45

tambiin la aparición dc la flebitis, como por ejemplo los partos distócicor y los abortos, y los postoperaronos de cimgia peha - na. ósea o abdominal.

Exploración

El fhoterapeura debe ser capaz de reconocer los signos inila- matorios que coniporra una patología venosa para así evitar manipulaciones y mriniobi-as que resulrxían perjudiciales para el paciente. En concreto. debeii detectar el aumento de la tempc- i-atura cutánea, el dolor a la palpación, el dolor y la trnsión a la modiracióii, y el edema malcolar, de modo que en presencia de estos sínto~mas se abstendrá de mov~lirar al paciente.

El pnn~ei-oljerivo del tratamiento ffiioterápico es e\?tar la cons- titución del ccuüd~o de patología infiamatona. Para ello se realiraiin:

- Masaje en ambas extremidades inferiores. - Contracciones isom6tricas de toda la m~lsiulatura del mudo

y de la pierna. - Mowiliracionrs pasivas e11 toda la amplitud del movimiento

articular, - Movilizaciones activas arriculacióri por articulación, con la

extremidad algo elevada para favorecer el retorno venoso. - Ejercicios rcsp~ratunos tmácicos y diafragmáticos.

En el caso de que se presente una ~romboflebitis, cesaremos toda maniobra y no se 1-eanudará hasta que sea aurorizada por el médico.

Cuando el cuadro haya remitido, el objetivo será combatir el rciema con tecnicas de masaje y ronificación muscular con- tranesistencia, a la vez que se mantienen los ejercicios respira- tonos diakagmáticos y toi-ácicos.

El paciente estará pro\.isto de un vendaje elistico que colocaremos una vez terminado el tratamiento, y a medida que se evidencie la mejoria se iniciarán ejercicios más glohalei (p. ej., bicicleta).

72 Traumatoio~ía. A. Partes óseas

1 s cl tratamiento quiiúrgico rnjs etiológico del dolor articular, por cuanto actúa sobre las causas del dolor ya iiiericionadas. En piiiiier lugar, sohi-e el estado rascular: mediante tccnicas mano- iniriicas intraóseas se ha comprobado que tras la osteotomia la presión artenal en el liueso disminuye y, en m b i o . aumenta la presión venosa (el drenaje sanguíneo). En segundo lugar, sobre las fuerzas de presión: la osteotomía actúa mecánicamente al corregirse el eje de carga, consiguibidose así uiia disminuciiin del esii-és articular en zonas del carrflago sobrecargadas (fig. 14-2).

esta técnica es imprescindible un enfoque rehabilitador no sólo pan la recuperación articular, sino también para actuar sobre este drenaje venoso cn el que ya hemos insistjdo. Por cilo, la hne- siterapia es~aní dirigida a la tonificación muscular, a la ganancia de elasticidad articular y rambién a la tonificación vsiiosa.

La comprensióri e investigación de las estnicturas ariiculares, tanro anatómica como bioliigica y iuncionalinenie, va ligada a una c h i c a quirúrgica muy en boga actualmenre: la artroscopia.

ARTROSCOPIA

Muchos han sido los esfuerzos del hombre para estudiar el cuerpo humano desde su interior y obrener irnigenes de las

Fig. 14-2. Osteotomia correctora de ungenu valgo realizada en la metáfisis proximal de la tibia.

estructuras dañadas por la enfermedad para de este modo poder actuar sobre ellas. Este plaiiteainiento llegó a las articulaciones en la década de los afios veinrc y treinta; muchos son los nom- bres ligados a esta iniestiga~ión (Rircher, Sominer o Waranabe) hasta llegar a la actualidad, e11 que se ha convertido en una téc- nica habitual para el diagnóstico y el tratamiento de la patologia articu1a1-.

La observación del intenor de la cat4dad articular se lleva a caho mediante una cánula de 4 mm dotada de lenics especiales (Hopkins) que transmiten 1a imagen a una cámara de vídco, y para poder visualizar las estnicturas se recune a su iluminac16n a través de un cable de fibra óptica iiicluido igualmente en la cánula. Además. es preciso csiablccer una corriente de sucro fisiológico o gas, quc se hace mediante un sistema de conduc- ción incorporado rambién a la cánula.

11 resulrado son unas imágenes del intenor de la arriculaciór o cavidad, en reposo y en plena función, con lo que el diagnós- tico es entonces sencillo.

1.a siguiente etapa es el tratamiento con instmmental especial Mediante incisiones míniiuas (de 4 min) podemos acruar dentro de la articulación. siendo posible dcsde una biopsia de la membrana sinov~al a una meniscectoinía de la rodilla, o un ti-asplanre osteotendinoso. I.as ventajas de esra técnica son las propias de una ciiugia coi> mínima agresiór capsular: la posibilidad de movilización precoz sin dolor, lo que implica un post- operarorio incomparablemente inás sencilio, y sus indiclicio- iies c ~ d a vez más extensas (tig. 14-11.

ARTRODESIS

Una drástica actuación sobre una articulación dolorida o de función alterada es la fijación articular en posición lo más [uncional posible. De este modo, la articulación desaparece al unir- se de uiia manera estable los extremos óseos que la lormaban.

No obstante, esro implica alteraciones bioinecánicas en las articulaciones vecinas que dcberán suplir el déficit tras la pérdi- da de un eslabón en la cadena de articulaciones Pensemos en una arrrodesis de cadcra: la flexión de esta articulación será suplida en parre por la anreversióri péhlca. con la consiguienre hiperfunción del raquis lumbar y también la Iiiperextensión de la rodilla en el mo\<mierito del paso.

Fs por ello que sólo la indicarnos en casos muy concretos, una vez desechadas otras posibilidades de actuación. Estos casos incluirán los procesos sCpricos graves que contraindiquen otras técnicas menos limitantes.

ARTROPLASTIA DE IMPLANTE ARTICULAR

Otra posibilidad que está en auge en nuestra especialidad nace de la conjuiicióii de la biomecáiiica con la bioingenieria. 1.a imiracióu de la naruraleia, en el aspecto de la función m& que de la fonm, ha llegado a un norable n i d , contin~iamente supe- rado. con la creación de implantes articulares. Así, aparecen consranreiiieiitc nuevas prótesis articulares. nuevos niatenales y diseños, que se rennevan cou val rapidez que es difícil acumular

.

Técnicas quirúrgicas en cirugía oriopédica y traumatología 73

i-]l Monitor

Fig. 14.3. Artroscopia de rodilla; en el monitor se esquematizan las imágenes del menisco, el ligamento cruzado anterior y e cóndilo femoral

una experiencia sobre un tipo determinado de prótesis cuando aparece en el mercado (Psra cs uiia palabra clave que no debería primar sobre otras valoracioiics de carácter deoiitológico) un muevo inoclelo~.

No obstante, la artroplastia está ahí, como un rero Uno de los aspectos imporrantcs es el deilvado de la existencia de una frontem entre un hueso (elemenio vivo) y una prótesis (eleinen- to no vivo). La fijación de la prótesis con polirrietilmeracnlato (que actúa de «cemenro» de fijación a superlicies metálicas porosas o aelementos más hiol6gicos como lo es últimaniente la hidroxiapatita, son diversas soluciones dc un capitulo todavia abierto.

Las ventajas de la artroplastia son imporianres ya desde el postoperatono inmediato, empezando, en primer lugar, por la desaparición del dolor (fig 14-41. en realidad, para implantar una prótesis necesitamos una resección de las superficies ar- iicularcs, por lo que desaparecen el hueso esclerosado y el cartí- lago lisurado. Ello lleva a la anulación de los mecanismos de pro- ducción del dolor que comeniábamos antenomcnte. En segundo lugar los sistemas de fijación de la prótesis al hueso peimiteii la inovilización precoz, con lo que sc recuperan los movimientos - .. - en poco tiempo, lo que permite una roiiificación muscular ace-

5 lerada y una viiclta a la actividad (social y lalmral) muy rápida. 8 c En realidad, podemos esrablecer la relación de ti.cnicas de '0

artroplastia más sofisticadas con un tiempo de rehabilitación .. o .; más cono y en consecuencia, un menor coste (en molestias

para el paciente y en coste social) 1-0s espectaculares esfuer- .y zos para perfeccioiiar las tecnicas se ven recompeiisados a corto

plazo por los beneficios en el paciente y en la sociedad. Aqui se f impone una mcnralidad aiiiplia por parte de las autoridades V> sanitarias, ya clue jamás pueden considerarse un derroche las i g asignaciones para la investigación y puesra en niarcha de pro- Vi gramas de prevención, diagi~óstico y tratamiento cada vez más o solisricados

OPERACIONES NO ARTICULARES

Para conseguir un nraddrizaiiiento» (esta corrección, rccrili- cacióii, enderezamiento) hemos de actuar muchas veces sobre estructuras no directamente relacionadas con la articulacióii Nos refenmos al aprovechamiento o corrección de estructuras pasivas (tendoiies, ligamenios) o activas (luerias musculares)

Fig. 14-4. Artroplastia total de cadera

74 Trautnatologia. A. Partes Óseas

Un ejemplo sencillo es la liberación de una eso-uctura retraida para conseguir un arco de modidad en una articulación. Pero también hemos de pensar en la utilización de la capacidad esta- bilizadora de un trasplante tendinoso en un problema de inestabilidad, y en una transposición tendinomuscular en casos de dificit motores específicos (parálisis): el niúsculo útil viene a suplir al paralizado, y el trabalo que deja pendiente el trasplan- tado lo hace un agonisra.

LA COLUMNA VERTEBRAL

Otro campo importante en la cirugía orropédica es el esque- leto axial. Si consideramos los dos principales elementos del nquis, la cstmctura ósea (vértebras, discos intewerrebrales) y los elementos ner\losos (médula espiual. nervios raquideos), ten- dreinos las dos grandes gnipos de patologías quinirgicas de la columna vei-rebial. Los principios generales de que habl'b CI amos antes son rainbikn aplicables aquí Las des\~aciones del 1-aquis son tratadas con corrección dinámica (Fisioterapia. aparatos correctivos) i: en los casos que lo requieran, arrrodesis en posi- ción conecta.

De la relación de vecindad del disco incervertebral con los ner16os raquídeos nace otra patología, la hemia diical. Exacra- mente se define como la hemiación del núcleo pulposo de este disco intenrertebral que invade el espacio neural, ocasionando síntomas neurológcos: la ciática es su expresión m B conocida por ser la más frecuente; el dolor ciático está producido por una imtación de la raíz nenlosa debida a la presión de la hernia.

Los traramient»s quinirgicos de esta afección van, por tanto, encanlinados a la eliminación de este coinpromiso del espacio, bien mediante la cxéresis de la hernia (técnicas de laminectomia) o la exnrpación instrumentada transcutánea (nucleotomía percutá- uea), o bien por disolución de este tejido hemal por quimionu- cleosis (iujcción en el düco de sustancias que destmyen sus pro- teínas componentes, provocando su digestión y, por tanto, una dü- minución de volumen, con lo que cesa la causa de la irritación).

Otro amplio campo de actuación será el de los pacientes con un aparato locomotor normal que se ha Listo alterado brusca- mente por un traumatismo Los iiesgos de la velocidad en el transporte de personas, los depones y la actividad laboral por un lado, y, por o ro , la mayor longevidad de la población que contribuye a aumentar el número de individuos en edad de riesgo de fracturas espontáneas hacen de la traumatologia una especialidad fundamental.

La terapéutica traumatológica se mueve entonces entre dos aspectos: el reposo en posición correcta y la movlidad precoz. Se sabe que el reposo de un trauinatizado en posición conecta durante el tiempo apropiado conduce a la curación. El caso más sencillo es la inmovilización de una fractura con un vendaje rígido. También es cierto que la movilidad precoz resulta beneficiosa e imprescindible para la recuperación. Las técnicas de cimgia traumatológica deberán buscar ambas ventqas.

Vendajes rígidos

En primer lugar, el diseiio de los miidajes iigidos (en yeso u otros materiales) olrece más libertad a las articulaciones adyacentes a una fractura.

Un ejemplo lrecuente es la polaina (rodilla y tobillo libres) en fracturas de tibia, en la que incluso auronzamos la carga y en donde observamos una m& rápida consolidación fractural, hasta el punto de que en el momento de retirar la inmodización encontramos las articulaciones sin déficit de recoindo y un tono muscular aceptable (fig. 14-51,

Osteosíntesis

En otros casos. la estabilización de las fracturas no puede hacerse con un tratamiento incnienro. Entonces se efectuará la osteosíntesk o fijación de fracturas mediante sistemas mecánicos.

En esra situación entran en juego los múltiples y sofisticados sistemas cie placas, tomillos, clavos endomedulares óseos, sistemas de transfixión ósea (para conseguir una reducción y fila- ción externas), hasta llcgar a prótesis para la suscirución de articulaciones cuyos componentes óseos han sufrido un daiio vascular rrreparable y por ranro está11 condenados a la necrosis (p. q., las prótesis de cabeza femoral en fracturas subcapitales

Fig. 14-5. Polaina de yeso

desplazadas, con la ventaja de una sustiiuci6n artic~ilar inine- diata y la posibilidad de reanudar la marcha rápidamente, ambos ractores ran iiri~iorcaiites en la recuperación de persorias de edad avanzada).

Podriamos seguir hablando de innun~erables técnicac en cirugia ortopédica y traumatología porque en esre campo la innova- ción es constante: injertos óseos vasculariiados, trasplantes de tejidos hoin6logos, au~ólogos y heterólogos (para los que ya

Técnicas qururgicas en cirugia ortopedca y traumatologia 75

esrán funcionando bancos de relidos), e implantes de celulas cultivadas (sobre todo de cartilago).

No ohsrante, en esencia estamos hablando de lo mismo que se planteaba en el siglo mii, el «arte de raddrizzamenton. Biolo- gia, biotecnologia, biomecánica, e incluso ciencias sociales al servicio del «arte» más noble: el que se dirige al hombre que sufre, ponihiolo en cl camino de la curación y de la inserción, nuevamente, como micmbro útil en la sociedad.

Capitulo 13

Generalidades de las fracturas

Por fractura se entiende la solucióii de continuidad que se produce en un hueso cuando la luerra aplicada sobre tl es superior a su clasriciclad.

MECANISMO

Los mecanismos que puedeii dar lugar a una fractura son de dos tipos, directos o indirectos. En los primeros, el hueso es golpeado por un ohjeio o bien el hueso golpea sobre una superficie dura (p. ej., en una caída), produciéndose la iractura en el mismo lugar en e1 que se recibió el traumatismo. Fn el caso dc los mecanismos indirectos, el hueso es sometido a una fuerra de torsión 0 aiigulación, resultarido fracturado en el lugar dondc se acumularon m& tensiones o donde el hueso presentaba una mavor debilidad.

En la bibliografía consulidda pan la rcaliración de los capítu- los refcndos a las fracturas hemos ericontrado diversas ionnas de clasiiicación, según se atienda a la localizacióri, a la morblogia, a la estabilidad o a la disposición de los Iragmentos El criterio para escoger un tipo de clasiiicación u otro se ha realizado en función de los intereses dc los fisioterapeutas a la hora de planificar sus ohjeiivos.

a VALORACIÓN - m 5 Debemos destacar la imporrancia de realizar una valoracióii

detallada antes de iniciar cualquier traiamiento, ya que su elica- '0

cia está relacionada con la información que poseamos del . o pacienre. 2 E Nunca el orceso de trabajo puede justificar no realizar esra

valoración. Es preferible que el primer día sólo citemos al & l~aciente para la recogda de datos; con ello no perderemos uri 2 día de traixjo efectivo sino que, al estar mgor informados, cl tra- 2 tamieriro resultará más perlilado y provechoso. i g Los ti-atainieritos estandarizados y nitinanos, además de ofre- m cer pocos incentivos a los fisiotcrapeutas, resultan largos, costo- 0 sos e insuficientes para los pacientes.

Los datos de interes se detallan a continuación

Diagnóstico principal. Es el diagnóstico del tipo, locali- zación y gravedad de la fractura, haciendo reicrencia rambién al tratamiento por el que se ha optado. Además, debemos toiiiar nora de on-as patologias que pudieran intedcnr en el proceso que nos ocupa.

Medicación. Se referirá ranto a la que estt relacionada con la paroiogia trauinática como a otras que se pudieran tomar de forma habitual

Estado clínico. Averiguar el estado clínico es importante ya que condicioriará la planificación de nuestro tratamiento Los datos de particular interés son la fiebre y el dolor (al conrimindi- car la modizacióii del paciente), y la hemoglobina y el heinaró- crito (debido a la perdida hemática que se produce en el mismo traumatismo o en la iiitei-vencióii el paciente podría marearse por falta de oxígeno, al ser la hemoglobina su rransportador en san&

Balance de la musculatura. Se hará el balance de la inusculatura implicada cn cl traumatismo.

Estudio de la amplitud articular. Se estudiarán todos los mo>lmientos de las articulaciones próximas al toco de fractura. ranto de forma activa como pasiva.

Estudio articular. Se observará si la fractui-a presenta edema. inflamación, puntos dolorosos o ruidos llamativos.

Comparar el lado afectado con el sano. Se comparari la ortremidad afectada con la sana, que será nuestra referencia

Analizar las deformidades, los relieves arioimales y las posturas iiiconecras.

Buscar puntos o zonas dolorosas. Se localizarán las zonas de dolor y su posible inadiación

Detectar los movimientos y actitudes compensatonas.

67

68 Traumatologia. A. Partes óseas

Explorar las partes blandas de la zona. Se observarán el iipo de cicatriz, las coiitracturas aiirilílgicas. los hcmatomas, las jnJ'eccioncs y las fístulas.

Consultar la radiología. Es de gran interés para nosotros seguir la evolució11 de la fractura, su p x m s o de consolidación. También importa mrnprc~l~ar la estabilidad y la localización de los medios de fijacibn.

Balance funcional. Nos ofrecerá una idea de la capacidad del paciente para llevar a cabo las ~aciivjdades dc la vi& diaria».

Otros datos de interés. Como complemeiiro a la hola de valoración es importante recoger una sene de datos que nos si- tímn en el entorno ciei paciente ynns ayudan a planificar los objetivos ijnales de numro rraraniienro Algunos de esos datos son la edad. los anrecederites patológjcos y hmiliares, la prolesi6n, las aficiones, los deportcs quc practica, el tipo dc 7lvienda o la capacidad dc dcsplazaiiiiciito antcs del traumatismo; tambien cs iinportantc infoimamos de si prccisaiiia ayudas deanibulatorias antenomente, con q~iiCn vive y la capacidad de estos hmiliares para ayudar al pacwnte. No tendrá Ia misma demanda una persona sedentaria que otrü activa. La edad y el apoyo familiar tambien variarin las exyecracuvas cle recuperación del pacienre.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONSOLIDACI~N ÓSEA

Tipo de hueso. La consohdacióii en el hueso esponjoso es mucho más rápida que en el hueso cortical; igualmente, los huesos anchos se consoljdan antes que los largos.

Edad. En los niños la consolidación es más rápida quc en los adulrris.

Separación de los fragmentos. Si ésta es excesim no per- niitc la organización del hematoma fracturario

Interposición de partes blandas. En el foco de fi-actura p d c n jnterpoixi-se ditercncrs tejidiis: como el ~musculdt- &m, t.\iiientemeilte, supone un obstáculo mcchico.

Alteración circulatoria. Para la iunción osteoghica tic1 hc~natoma fracturario sc precisa una h~iena irrigación. 5011 causas de alteración circulaioria la afeclación de los vasos en el propio i.raurnarisriio, la inllamación y la inacti\&d. En la inllama- ion sc produce una hiperemia congesriva, lo que drficulta la 1i-npci6n normal en la zona; 1ü inactividad, por su parte, tieni: cnirio consecuencia un enlentecimiento de la circulación al iit'sapxeccr el efecto de bombeo que geriemn los movirnienms.

Infección por cuerpos extrafios (placas, alambres, ioinillos, erc ). Aunquc scaii los causantes de la infección y rctraseii las Cases de concoli~laci6i1, no sc suclcn rctiriir hasta que Id madu- ración del callo iiseo ofr-ezca ciertas garantías de esiabilidad.

Estabilidad del loco. La inovílidaci de la rracrrira (hcrza dc cizallainieiito) djflculta la irrigación del hematoma lracrurario y por tanto La coiisolidación (tabla 13-1).

Consolidación lenta. La fractura tarda mis iiempo de lo Iial-iitual en consolidarse. pcro pasa por todas las fases de recons- trucción ósea.

Ausencia de consolidación. Se observan cambios radioló- gicos que indican la necesiciad de un cambio teraphtico, ya quc, de lo contrario, la fractura no se consolidaría. Podemos encontrar dos tipos de esiancamiento, hiperrrófca y arrófico. En la fractura hiperrr-ÓJca los cxtremos óseos cstrin ensanchados, preseiican esclcrnsis y se aprecia la línea de fractura que dcja ver la brecha rellena de iejido fibroso y cartilaginoso. E n la fractura atroficu no se aprecian signos de activiciacl en la I'racttira, los extrem«s óseos son cstrcchos, redniideados, osteciporóticos y lrec iier-itemeii~c avascutcircs.

La ciuración cic 13s rases de reconstrucc~ón 6sea no es igual para todos los huesos. Es importante conocer los plazos normales de cada uno de ellos antes de escablccer un criterio tic con- solidacidn lenta o ausencia de la misma. Así, en la cxtremidacl supenoz la clavícula tarrh alrededor de un mes: en el húmero, si la fractura es del cucllo un mcs, y si es de 121 diáíisis entre mes y medio y 2 meses; el cúbii.ci y cl rciciio enrre 2 y 3 meses; la fractura de Colles entre un mes y mes y medio; el escafoides enire

Tabla 13-1. Factores locales que influyen en la osteogénesis

Positiva Negativa

Fuerzas de compresión Dentro de los límites fisioIógicos Sobrecarga excesiva

Circulación disminuida Hiperemia conge~tiva -íi Circulación I ~ l r

Inflamación Atonía muscular Distrofia simpaticorrefleja Disolución de las sales de calcio

Degradación de a masa ósea Disminución de la corriente sanguínea

Sobrecarga por tracción

2 y 3 [meses y, finalineiiie, los meracarpianos y las Ialanges alrz- dedor de un mes.

En la cxtremidad inierioi cl f imur entre 3 y 4 iincses; la róiula enrre un mes y mes ). mrdio, la tibia y el pcroné entrc 3 y 4 meses; el calcánen alrcdcdor de 2 ~iiescs; y los metararsianos y ias Falanges menos de u11 mes.

TRATAMIENTO

Las fracturas pueden ser tratadas de lorina conservadora o qui~úrgica, y tanto una lornia come la otra prcseiitan veniajas e inconuenienles.

Consideraciones sobre el tratamiento conservador

En líneas geiicralcs se pucde alirmar que este u-~tarnicnto está indicado cn los siguieliies casos.

- Cuaiidc con estc in6todo scan prct~siblcs bucnos rcsulrados. - Eu los pacienies que presenten mal estado gciieral, es decir,

que probablemente n« soportarkan una intcrvencióri qui- nírgica.

- En los niños. excepto eii algunas fi-acturas articulares c~ periarricularcs.

-- Si emsteri dificultades para el empleo de auestesia.

Complicaciones del tratamiento conservador

Fsras coiiiplicaciones son consecuencia de la más o iiieiioi prolongada inmovilización que exigen los métndos conservado^ i-cs. Son de destacar la arrofia inuscular, la atrofia ósea. la retrac- ción ligamentosa. la retracción capsulal: la iigidcr arUcular y 105

problemas de rct«rno circular«~io.

Consideraciones sobre el tratamiento quirúrgico

iste suele estar indicado en los casos siguienics:

- Cuando se requiera una calidad de re<lucción y fijación quc no se conseguiiiaii con el traramienro conseiiador

- Si hay interposición de partes blandas en el roco de fractura 5 - En caso de persistir Iri iriala posición de los fragmeiiros Ira: 8 = la reducción '0

- En algunas frac~uias abiertas. .c 2 - Cuando se considere importante la movilización precoz pan 3 6 maniener el buen estado genel-al del pricicnte. L ; 8

Generadades de as fracturas 69

Complicaciones del tratamiento quirúrgico

L. '1s . ~omplicacioiies . que aparecen más frecuentemenlc son la infección ~eneralineiite localizada) y el rromboemholismo pul- iiloi~ax

ventajas de la intervención quirúrgica sobre los métodos conservadores

La más importante es la inwprraciói jÍuiicional precoz, es decir, la posibilidad de hacer ejercicios activos en el postoperatoric inmediato. Esro facilita la pi-cvcnciiin de todas las complicaciones que cnuiiierábainos cii los in6rodos conscndol-es como consecuencia de la rnrnovilirlad.

Los moviinic~itos activos manrienen el tono muscular, Fdcili- tan la ahsoi-cih del calcio, favorecen la reabsorción del edema, y estimulan la circulación local y general.

Si se permite la carga, esra fuerza de compresióii favorece la consolidación y se convierre en un factor osteogiriico. Debemos recordar que la i~itervciicióii quirúrgica «hece muchas vcces estabilidad para el ejei-ciclo, pero no para la carga.

Se e\"tarán los rn«iiinientos de cuallaniienio y angulación, ya que pueden originar problenias de corisohdación. TambiCn se ha demostrado que síntesis demasiado rigidas, con una fuerza de compresicin excesiva. podnan generar csros lmhlcuias.

Desventajas de la intervención quirúrgica sobre los métodos conservadores

F1 ucmpo de cx~osicióii anesrisica es inás prolongado que en el tratamicnio conservador. Por otro lado, el coste ecoiiómico es más elcvado, tanto por la especialiración dcl pei-sonal como por la posible iieccsidad de rsiancia en un cenu-o sanirano Este úlri- mo factor riende a ser cada día mcnos importante debido al uso de aiiestésicos y iécnicas quinirgicas menos agresivas que dismi- nuyen o hacen innecesaria la pcmriiicncia en los hospitales.

OBJETIVOS

Los oblerivos generales que nos planteamos ante un paciente con fractiii-as pueden resumirse en esras ri-es consignas:

- Lograr uua buena consolidación ósea, sin deformidades. - Recuperar la tunci<in para clue el pacienre pueda vol\,er a sus

actidades lo aiircs posilde. - Enseñar al paciente a usar las suplencias naturales o artili-

ciales en caso de secuelas irrevei-siblcs.

Capitulo 12

Infecciones

M.= R. Serra Gabriel

Flabitualmen te los pacientes aiectados de infecciones locales no acuden al fisioterapeura para ser tratados; no obstante, éste dehe ser capaz de reconocer los signos de infección para no movilizar al enfermo y remitirlo al médico para que aplique el tratamiento oportuno.

Por otra parte, se tendrá siempre en cuenra la patologia de base del paciente ya que. por ejemplo, en un diabético un foninculo puede ser recidivante ); a la inversa, la evolución de un húncu- lo a un ántrax puede agravar la diahetrs, llegando incluso a con- dicionar la aparición de coma.

Por tanto, es necesario poder dereciar la infección en los primeros estadios. a ia vez que será una medida imprescindible de pnidencia no modizar al paciente y aplicar cijoterapia a la espera de actuación médica.

SEPTICEMIA O SEPSIS

Es una inlección general producida por gérmenes piógenos. Éstos son lanzados al torrente circulatofio de Iorma coiitinua desde el foco de sepsis, y pueden localizarse en arteriolas o capi- lares (procluci6ndose Cmbolos de fibrina) o fluir con la comenre sanguínea &seminando el proceso.

FI estado gcneral del paciente es malo: suele presentar esca- lofrios seguidos de fiebrc alta, por lo que rcquicre traramiento médico adecuado. tanro para el estado general como para mejorar y evitar los problemas locales en el foco séptico, o los producidos por las embolias y las alteraciones dc los procesos de

ti coagulación de la sangre (se han dado casos de pacientes que .. 4 han desarrollado necrosis distales de las cxtremidadcs).

El papel del fisioterapeuta consistirá básicamente en oiientar 2 g los cambios posturales del sujeto y vigilar la bucna posicióii de .. W - las extremidades, ya que en la recuperación del estado general b del paciente desempeñará un papel decisivo la iuncionalidad i 5 que pueda olrecer un cueiTo al que se ha mantenido cn una a actitud conecta, entando retracciones y rigideces, con pies capa- & ces de mantener una postura plantigrada y manos que han coii-

servado su arco paliuar. ? o> Fn la actualidad el fisioterapeuia presta tanihién sus ser\?- i 8 cios en las unidades de cuidados intensivos, quc es donde cc suelen pasar los pacientes las primeras fases de gravedad, revi- o sando el control postural, mejorándolo si cabe, y ofreciendo

recursos como pueda ser la aplicación de férulas pasivas man- tenedoras de posturas correctoras, sobre todo para las manos y los pies.

Ei fisioterapeuta rambiin deberá evirar el uso indiscnminaclo y permanente de almohadas que favorezcan las rctracciones y rigideces, y movilirará pasivamente siempre que no exisran contraindicaciones. Todo esto hari que se conserve el bueii estado arricular de manera que cuando el paciente se recupere, pueda utilizar sus articulaciones sin restiicciones.

1.a osteomieliiis es un cuadro inieccioso resultante de la ins- talación de agentes patógenos e11 el hueso y en la médula ósea. Puede ser aguda o crónica.

La osteomielitis aguda, en todas sus modalidades (Iiematóge- na del adolescen~e, supurante o crónica traumática), requiere de una actuación restringida por parte del fisioterapeuta; es decir, clue no será conveniente movilizar al paciente (1201 otro lado bajo tratamiento médico para combatir la infección) con el objetivo de evivar la diseminación del cuadro. Coino medida fundameii- tal el iisioterapeura velará por la buena alineación articular y s r dedicará a momlizar acti\~ameiite las articulaciones libres, ade- más de las quc puedan ofrecer alguna suplencia.

1.a osteomieliiis crónica es un caso de evolución tórpida y recidimnte durante afios. Tanto es asi que muchos pacientes no se curan a pesar de pasar repetidas veces por el quirófano para la limpieza dcl foco séptico, y de que se les practiquen injertos y curas; incluso llegan a solicitar de manera voluntana la íimputb cióii cicl miembro. Cuando esre enfermo llega al iisioterapcura p u d e adoprar dos posturas características. por un lado, el paciente puede estar muy abatido peiisando en que no se ha podido solucionar el proceso y al final de muchas pen;ilidades ha lxrdido el miembro afectado; por otro lado, el pacienrc mve csra resolución del cuadro como una liberación, con una euioria clue tampoco es real. En ambos casos la labor del fisioicrapcuta (además de los aspectos técnicos inherentes al caso) s e d conseguir centl-ar al paciente en una realidad posiriva y con futuro. ya clue sólo de esta forma conseguirá una aceptación real del proceso por parte de1 mismo y una colaboración completa con el fisioierapeuia en el tratamiento.

64 patología general

TUBERCULOSIS ÓSEA

Esie tipo de iuberculosis se produce poi-el aseiiiamieiito del bacilo dc Koch cn los huesos.

C u ~ n d o el proceso afecta a la columna vertebrel se deiiomina mal d i Pott y es donde remire mayor iniportancin por las lesimies cine ongina. El disco intuvenebral sc alma prccozniente. presen- tando una nnagen radiológica de desriucción con 121 parricipacióri de los discos veciiios; esta Iesióii es más manifiesta en la parte ame- i-ior dc ahila cifosis secundaria. Pucdc abdicar vanas localiziciones, y a inenudo se desarrollan abscesos que si se vaciaii en el músculo pueden fistulizarse (es el caso de la región lumhar en la que se afectan la fosa iliaca y el músculo ps»as). 0 incluso pueden co~iipiiniir la medula espina1 y desencadenar así una parapl+ (fig. 12- 1).

Fl diagnóstico temprano cs muy iinporrante, raiiio como la iiisrauración inmcdiaia dcl t~.aramienro oportuno, ya sca coiiser- vador o qninirgico, y siemp1.e con una hase antihiótica adecuada.

Uno de los objetivos dcl rrarainienro es minimizar la cleiorini- dad de la columiia (con sus típicas imAgenes de ciiosis angula- das), ya clue isra a f m a siempre a la nindidad y a la dinámica de la caja torácica, coi1 10 cual, Iógicainenie, se alrei-a la capacidad vira1 del individuo

Después de finaluar el periodo de inmo\dización cn cama, los pacientes siguen llevando un corsé duranre mucho tiempo para con-ep- o mantener la columna vertebral en buena posicióii. &tos coirés sc adapta11 y varían según 1a región a iiiinovilirar y corregir

El papel del fisiotei-apeura con esros pacientes variará en fun- ción de las erapas por las que &tos \ q m i pasarido, quc en gene- Fig. 12.2. Ortesis para pacientes afectados de mal de Pott ral serán las siguieiires.

Período de inmovilización en cama. Se realizarán ejerci

Fig. 12-1. Absceso lumbar póttico.

cios respiratorios; se iniciarán las inodizaciones de las extremidades superiores e inicriores pero dc una en una, para no inom- iizai- la coi~lniiia. Se ejecutarán ejercicios isonléil-lcos de pala- vertebrales, abdominales y glúteos.

Bipedestación y reentreno para la marcha. E1 pacieiire estar5 pimlsio de 1a orresis adecuada, y se le enseiiará cómo ponerse y sacarse el corsé (k. 12-21

Tonificación general y específica. Sc realzará en la inuscw larura del ti-onco y de las c.xrreinidades.

Ejercicios respiratorios. Prograniación de rce~it~eno ui esJuriio. Pro@-alnación de mradu drl c m i . Control y prevencidn de dectíbiius Fn caso de inmovilización

muy prolongada.

Seguimiento durante un tiempo prolongado. En el caso de que el paciente sea nilio se hará un seguimiento proloiigado, ya que al ser un indinduo en período de crecimiento la defoi- midad puede \miar y agravarse.

Ortesis vertebrales. Suelen llevar almohadillas dispues- tas puntualmente para presionar la deformidad de manera . -

especifica.

Capítulo 11

Úlceras, cicatrices y quemaduras

M . ~ R. Serra Gabriel

El mejor tratamiento de cite tipo de alecciiiii es la yrofiluxis. Para llevar a cabo una buena prevención es preciso conocer qué pacientes pueden desarrollar las úlceras:

- Pacienrcs con un largo peiiodo de eiicaniamiento - P~cienres ingesados en la UCI. - Pacientes de edad avanza~ia. - Pacientes con alcciaciiin ~ieurológica grave. - Pacientes portadores de apararos ortopGdicos. - Pacienics con amputaciones - Pacientes hipei-tensos con cdcmas clistalcs. - Pacientes con vanccs

Unos y orros se agrupan entrc si y las patologias se suman, lo que favorece la alpanción de las úlcci-as.

hí i pues. serán los pacientes con una escasd o nula movilidacl volunmria y con largos períodos de encamamiento los susceptibles de rccihii- las medidas pi-ofilácticai. que se clescnbeii a coniinuacióii

Profilaxis

La prevención de las úlceras se rcalirará siguiendo las siguientes indic ~ u o n e s : .'

- Se caiiibiai-á la postura cada 2 Iioras en ires deciil?itus Oaie- ral derecho, lareral izquierdo y supino)

- Sc protegerin las zonas que más presión reciban. - Se inlsará la piel en cada cambio postural. - Ésra se Iriccionará con cremas hidraiantes, con lo que se

favorecerá la circulaciói~. y se nutriri y elastilicara la picl. - Tamhi61i se limpiar6 escrupulosamente. - Se usarán rodos los almohadones necesarios para colocar,

protegery Iilai. (iig. 11-1); riomalmenie serán una alinohada que mantiene el brezo algo ahducido, una almohada que maniiene acolchado cl contacto de las roclillas entre sí. una almohada entre los ii~aliolos y una almohada costal pa12 Llar la posición.

Cuando el paciente este en decúhiio supino se protegerán cspecialmentc los talones.

Si todo esto no fucra suiiciente o cl periodo de encamamien- ro se prolongase, colocahnos un colchón ncurnirico o un col- chón elCctnco que lucra cambiando por si mismo las presiones, o hicn un colchón de agua que al mis miiiimo iuovimicnto variará Vas áreas dc presidn.

Todos cstos pacientes desarrollan la úlcera tras un periodo de presióii que desemboca en una isquemia; pues hicn. el mismo iactor dcsencadenante lo encontramos en pacientes portadores de aparatos ortopédicos, los cuales en sus diversas iacetas

O Fig. 11.1. Almohadas para el mantenimiento de posiciones correctas en el paciente encamado.


o principios de actuación como correctores o mantenedores ~irben qrrcer unas fuerzas de presión y contrapresión para resulrar efectivos. No obstante, el aparato en cuestión jamás dehe provocar Una úlcera, por lo que se controlará periódicamente y se instiuirá al paciente en cómo usarlo, cómo proteger la piel y cómo adaptarse progresivamente al mismo.

Tanto en el caso de la aplicación de ortesis como en el caso de la aplicación de prótesis, encontramos miembios riidiiu~iidos y con cierto grado de isquemia. Por tanto, hemos de actuar con cautela si queremos evitar úlceras, ya que adcmás de ser un problema por si mismas, obligan al paciente a prescindir de su ortesis o prótesis hasta su toral curación. Por tanto, se instaura- rá una pauta de adaptación y un uso progresivo, conrrolando cuidadosamente las reacciones de la piel.

Tanto 10s pacientes hipertensos como los varicosos deben usar medias elásucas compresivas -si el edema es ligero- o vendajes eiásticos si precisan de mayor comprrsión. Sin einbar- go, "ste la tendencia en estos pacientes a supnmir los vendajes y media': en id época estival, lo cual deberemos evitar siempre que sea posible, ya que durante el verano miste un alto nesgo vascular y, además, se producen edematizaciones con más [re- cuencia, lo que contubuye al riesgo de ulceración.

Antes de que se produzca una úlcera debemos intentar que remita el edema; uno de los mitodos más usados es el masaje- drenee evucuadou, que se realizará una o dos veces al dia, cui- dándose la buena elasticidad e hidratación de la piel, por lo clue no es aconsqable el uso de polvos de talco, pero sí el de una cre- ma hidratante que el Iisioterapeuta pondrá en sus manos.

Maniobras de un masaje-drenaje evacuador venoso

El íisioterapeuta debe tener muy presente no qercer presión con la punta de los dedos sino con roda la inaiio, como si fuera una masa, utilizando principalmente ia palma y el ralón de la misma.

El paciente esrará colocado en decúbito s u p o con la exrremidad akctada en posición elevada (fig 11-2). El masale se ini- ciará en la planta del ppie con los pases evacuadores. que serán de dos tipos: uno longitudinal, presionando con el talón de la mano, potro transverso en dirección a la cara interna del pie electuado con los dedos unidos y traccionados por la ilexión meracarpotalángica; la fuerza de presión y tracción debe ser tal que al retirar la mano suene en la misma un ligero chasquido.

Fig. 11-2. Maniobras de masaje-drenaje evacuador venoso

El pase siguiente saldrá en posición transversa por la cara interna del pie para continuar por la cara interna de la pantom- Ila, siguiendo hasta la rodilla; sc utilizará roda la mano, la cual se procurará que esté perfectamente adaptada a la piel del pacien- [e . Seguidamente se actuará con las 2 manos desde el pie por ambos lados, y posteriormente en pases evacuadores muy largos y completos hasta la rodilla. Se terminará con el efleuiage de la cara intema de toda la extremidad

E1 tiempo mínimo del masaje será de 15 minutos, y cada uno de los pases deberá repetirse varias veces

El resultado que se obtiene es bueno, pero a veccs difícil de mantener si el mecanismo de bombeo venoso no actúa de rorma conveniente. En consecuencia. será necesario instaurar una pauta de ejercicios de tonificación de la musculatura del pie y la pantorrilla, y de la pierna en general; algunos de ellos se harán en declive y sin gravedad. y otros en carga.

Tratamiento de la escara

Si todas nuestras maniobras fracasan y se produce una escaru, o bien recibimos a un paciente que no ha sido traiado, pero que ya presenta una. procederemos a su reducción y curación Pai-a ello efecr~iamnos un masale alrededor de la henda con el fin de provocar una hiperemia que revitdice la zona. El tisiore- rapeura usará guantes estériles para masajear direcrameiite la herida; otras veces aplicará el masaje en el borde de la misma con un cubito de hielo para conseguir una mayor hiperemia. También es útil la aplicación de rayos ultravioleta por su poder cicatizame y bactericida.

Si el tratamiento surge efecto veremos que la escara se va reduciendo de tamaño, pei-o si no hay mejoiia deherá piantearse una intervención m& actiia y agresiva, acción que corresponde al cirujano.

Tratamiento de las úlceras varicosas

Una vez más el primer objetivo debe ser la prevención, para la cual considei-aremos todos los mitodos anteriormente expuestos, incluyendo ia cimgía. Yo obstante, si se producen las úlce- ras, lógicamente se adoptarán las niedidas encaminadas a su reducciún.

Técnicas

Se realizará un masaje centripcto prof~~iiclo y evacuador en posición declive, acompafiado de un trabajo muscular sis- ieináiico (hg. 11.3). Se masajearári todos los tejidos circun- dantes a la úlcera mediante maniobras de vibración y pre- sión; tarnbiiii se procederá al despegamiento curáneo de los bordes de la úlcera mediante movilizaciones punriformes, y se tenderá a disminuir las posibles induraciones. Después de cada sesión se limpiará la zona escrupulosamente y con cuidado, y una vez limpia se curará y vcndará de Forma com- preswa.

Ulceras, ccatrces y quemaduras 59

Fig. 11-3. Maniobras de masaje-drenaje evacuador venoso

Masaje de Bisgaard

Se clasifica en dos cipos, local (que se aplica en los bordes y en la zona próxin-ia a ia úlcera) y generalizado (que se efectúa en toda la u<tremidad infcnor afectada)

El tipo li!cal es un masaje de fricción que se realiza con los dedos índice y medio o con los dos pulgares. Se aphca de f a m a circular y apretando un poco s e g ú n la tolerancia del paciente- para reblandecer la zona indurada y así ayudar a movilizar y desplazar la úlcera.

El masaje generalizado se inicia con un eJm!mge suave en toda la cxtremidad que va aumentando en profundidad para favorecer el drenaje y reducir el edema; se presra especial atención a la planta del pie, al tendón de Aquiles y a la zona maleolar.

CICATRICES

Cualquier agente externo que provoque una herida de la piel

ti y que alcance, por lo menos, el cuerpo papilar de Malpighi deja ..

una cicatriz visible. Ésta está constituida siempre por tejido con- : juntrvo con reparación epidéimica superficial. 8 c Hay dos clases de cicatrices: las lineales y las wciosas. Las E

cicatiices lineales son estéticas, lisas y sumes; no están adheridas .. ni son duras, y están discretamente pign~entadas. Las cicatnces

. viciosas pueden ser hiperrróticas (duras y retráctiles) o atróficas g Cadhendas a planos profundos). 8 o LL

2 Problemas cicatriciales i o m

Los problemas cicatnciales con que nos podemos encontrar o son los siguientes:

- Cicatrices retráctiles, que pueden dar lugar a impotencia funcional

- Cicatrices sineqnias, casi siempre debidas a quemaduras y a la no adopción de posturas conectas antibndas.

- Ulceras, generalmente en hendas pl-ofundas. - Degeneración neoplásica, que suele aparecer en cicatrices

debidas a quemaduras. - Queloides, ilue es necesario diferenciar de las cicarrices

hipertróficas; el queloide es rosado, no retráctil, presenta un relieve de 0 , i a 1 cm, no se adhiere a la profundidad y es poco doloroso pero sí anriesrético. Si se cxtirpa puede aparecer otro de mayor tamaño

- Cicatrices dolorosas, que se deben a la imtación de fihras nerviosas englobadas en la cicatriz.

Podemos deducir, pues, que para el lisioterapeuta los problemas básicos que genera una cicat~iz son la limitación del arco de movimiento, la imporencia funcional, la adherencia a los planos profundos subyacentes, el dolor y el relleve antiestérico.

Profilaxis

La prevención se realizai-á mediante.

- Posturas funcionales de los miembros afectados con heridas o quemaduras que sabemos van a dar lugar a cicatrices al final del proceso de resolución.

- Aplicación de ortesis adecuadas que faciliten cl inanreni- miento funcional articular, sobre todo en manos y pies, existen materiales plásticos en ortopedia que puedeii ser lavados (y estedizados incluso) en caso de ser nececario (fig 11-41

Tratamiento

Se aplicarán vendajes y enfundados elásticos que con su pre- sión contribuirán a que las cicatrices mantengan su buena forma y no aumenten de grosor.

El hsioterapeuta efectuará también masaje propio de cicatrices cuando éstas e s t h bien coiistituidas. Esre masaje será de dos tipos: primero cn los alrededores y de forma centripeta, y des- pués directamente en la cicatriz; para aplicarlo el fisioterapeuta usará 2 dedos, el anular y el medio, de tal forma que con la pre-

Fig. 11-4. Ortesis de plástico lavable.


sión ejercida en círculos pueda momlizar la cicatriz y los planos subyacentes. Se facilitará el masaje con una sustancia grasa; las mis ac«nsejal>les por su buena penetración y elactiiicación de la piel son el aceite de oliva, el aceite de coco y la lanoliiia.

Otras medidas a adoptar son la aplicación de ultrasoiiidos y comentes inrerirreiiciales en caso de dolor modizaciones articulares suaves y terapia manual.

QUEMADURAS

ILas quemaduras son lesiones producidas en los tejidos por la acción del calor, y su intensidad dependerá de la temperaiu- ra, del tiempo de contacto y del estado de la piel. TambiCn serán factores a tener en cuenta su etiologia, su extensión, su profundidad y su topografía (fig 11.5).

En los pacientes quemados, Ias acciones médicas irán enca- minada a la reanimacióii, en pnmer lugar, a la escisión quirúr- gca y prcparacióii al injerto, a la i-ealización del mismo, al seguimiento en el peiíodo postinjerto y, iinalmente, al balance funcional y estérico, y a la wloración de las secuelas.

Tratamiento

El rraramienio de fisiotei-apia irá variando sus objeiivos según la fase del proceso de recuperación en la que se encuentre el paciente. Fundamentaliiiente difcrenciai-einos si se trata de un gran qucmado. o bieii ias quemaduras son solamente locales y. por tanto, iiiterfiercn una funcionalidad concreta.

Primera fase

Corresponde a la fase de reanimaci6n médica en la que el objerivo principal es salvar lu vidu al purienie. Aquí el fisioterapeuia tendrá como única misión la vigilanriu zobi-e posiciuiirs cnrrctas y en cuanto sea posible, el inicio de las movilizaciones, que el paciente tenderá a emtar a causa del dolor,

Hay diferencias esenciales según se trate de un adulto o de un niño; el niño no suele hacer rigideces articulares, mientras que el adulto si, por lo que nos vemos en la necesidad de variar el ángu- lo de posición articular rrecuentemente, aunque a veces es diií- cil. de rodos inodos, prevenir las bndas cicatriciales.

Segunda y tercera fases

La escisión quirúrgica y la preparación para el injerto son muchas veces simultáneas, aunque en otros casos se alternan En cualquier caso; se van solucionando zonas progresivamente hasta la recuperacióii de una superficie de piel sana.

El fisiotei-apeuta también irá variando sus objerivos según la necesidad. En el período preinlerlo se movilizará la zona en lo posible, intentando mantener al mjxiino los recorridos articulares. Sin embargo, duraiite el período de iyeutu se paralizará el rratamiento modizador en aquella zona.

cuarta fase

En el período postinjerto se 'gilarin las posturas viciosas, las cicatrices hipertróficas, las retracciones aponeuróticas y las retracciones musculares, prestándose una especial atencióii a

Fig. 11-5. Topografía de extensión de las cluemaduras

las regicnes cjue mayor atención precisan como son el cuello, las axilas. Lis ingles, los codos y 1% rodillas.

En estas primeras cuari-o rases del proceso, el traramiento de fisioterapia se hará dos veces al día.

Finalmente, las últimas etapas de areiición al pacienre que- mado correspondei-án al balance funcional 1- estélico y a la valoraciiin de las secuelas, que permitirdn ofiiccrle soluciones palia- tiva:, y coinsejos ~ Y ' s u vida futura.

Las ortesis en los pacientes con quemaduras

Las orresis resulran de gran ayuda en la recuperaci6ii funcional de estos pacientes. y su naturalera variará cle esrática a cii& mica según la progrzsión del tratamiento. Las ortesis se retirarán o se readaptarán er caso de mucho dolor. F i n detcnoro senso- iial o infección.

Indicaciones

Las orresis est6n indicadas en la prevención de las defonnidades, en el mantenimiento de posiciones coi-rectas postinjerto. en la protección de esriuciuras superiiciales y en la prcvencióii de contracturas.

Material

Las ortesis están realiradas con material tcmoplástico, lo que peiiiiite que sea el propio fisiorerapeura el que las confeccione, realizando su ajuste y adaptación med~antc la comprobación y recriiicaiión (en caso necesaiio) diarias.

Posturas para la prevención de bridas cicatriciales (paciente encamado)

Cuello (fig. 11-6): la cabeza en ligera hiperextensión y el brazo a lo largo del cuerpo estirando los trapecios.

Tórax una ligera liiperextensión del tórax mantenida por una almoliadilla central.

aman- Tronco: independientemente del decúlito. se intenta< tenerlo lo más i-ccto posible.

Fig. 11-6. Postura preventiva de a región ceivical.

úlceras. cicatrces v auemaduras 61

Extremidades superiores:

- Axila, abducción de 120". - Codo. si la quemadura afecra a la parte anterior, extensión

máxima; si es la postura posterior, posición interniedia. - Mano, s e p r los mismos citenos que en la ai-titulación del

codo. - Dedos., alrernar flexoextensinn, mantener La separacibn

interdigital, el arco palmar y la oposición del pulgar.

Extremidades inferiores:

- Caderas en ahducción máxima y en exiensióii. - Rodillas, recordar cjuc una buena extensión es necesaria

para la hipeclestación y la marcha. - Pies, procurar mantener la posición a 90'. et"tando el equr-

nismo.

En todas estas posturas pueden usarse ortesis, que serán reti- radas como mínimo dos veces al dia para el traiamienio de fisio- rei-apia.

A medida que el trarainiento avanza y cl paciente progresa, varían los ol>jetivos, que pasarán a scr la recuperación articular y in~isc~iiai; y el retorno a la funcioiialidad de los tejidos mediante el masaje. Éste se hará siempre con una sustancia grasa y usando técnicas especiales pam las cicatrices (v capitulo 5 )

Balance funcional

Se valorarán las actlrudrs viciosas clue toda\<a puedan existir en esra fase, la capacidad iuncional global del individuo, la capacidad de resistencia al esf~ierzo, las liahilidades manuales, la capacidad en marcha y subiendo escaleras, y la independencia personal

Balance estético

Es iniportante que la apariencia estética del paciente sea la más fzvorable ya que de esra manera se facilitará su iiiie- gración a la vida iiornlal.

Secuelas

Las secuelas no se pueden considerar como deiinitivas hasta pasados 2 año.; después de las quemaduras. Se debe prever y orieiirar su rraramiento, por lo cjuc el paciente será cono-olado periódicamente cada 3 o 6 meses para evitar la insrauración de déficit vciicihles.

Los ~iiños deben ser mgilados hasta el linal del crecimiento.

consejos

Se entará tomar el sol al menos en un año; se usarán ropas holgadas y suaves, así coino cremas que suavicen y nutran la piel, y phoiies suaves. Fn caso de insomnio o angustia sc recomienda acudir ripidamenre al inéclico, que indicará cl apoyo psicológico preciso.


Quemaduras de las manos

Dado que Las manos son para nosotros un elemento básico de relacih y precisión, hemos creído conveniente dedicarles una sección aparie con el fin de resaltar 1i necesidad de prestar una atención especial a su tratamiento después de una quemadura.

Empezaremos distinguiendo entre las quemaduras por expo- sición y las quemaduras por contacto.

Quemaduras por exposición. Normalmente son bilaterales. afectan al dorso y suelen formar parte de una quemadura mayor.

Quemaduras por contacto. Suelen ser unilaterales y frc- cuentemente las encontramos en la palma de la mano.

Si la extensión de la lesión abarca las articulaciones meta- carpofalángicas e intertalángicas, el paciente presentará fácil- mente deformidades y pérdidas significativas de la función. Por ello, son muy útiles las fCrulas posicionales y dinámicas, a las que se piiede asociar un dispositivo de tracción fijado a v ~ c e s a

la propia uña del paciente y que colabora en la realineación articular.

E1 paciente llevará ortesis de mano y dedos hasta que sea capar de realizar de toma activa todos los movimientos.

Objetivos

Los objetivos serán preservar la alineación articular correcta y recuperar funcionalmente la mano.

Tratamiento

Se realizarán movilizaciones dos veces al día, especialmente con terapia manual. Se colocarán ortesis, se masajeará con sustancias grasas y se seguirá una terapia ocupacional.

Secuelas

Siempre que quede interferida la funcionalidad de forma grave se sugerirá la visita mCdico-quinírgica para procurar solucionar o suplir este problema.

Lesiones de los nervios periféricos

M.". de Cande

1 ~ ; i iiiaynria de lesiones de los rni.ri4os peiilCricos se producen por c s ~ ~ ~ i m i c n t o , Inccraci61i o rracción. y resiilta pnco lrc- cuente la sccción conil>lcia del nerw«. lo cpe se debe a quc sc rrara cle esrruciuras muy cláslicns.

l a s lesioiies de los nervios periféricos puede iencr clilcrciiics ctiologias. aunque las más frecuentes son las traumi~icas.

Disringuiremos elos ginipos: las quc sc produccn cii el mismo momcnio del iraunialisino y las que aparccen clespuCs corno coniplicaciones o sccuelas del mismo.

Lesiones inmediatas

Tracción. Esta Icsih se olxerra sobre todo cii el plexo b ra~ q~llai.

1:aceración o secriGn. Proclucidas por hcndas penetranrei (cristalcs. rnacluinxi~i, ariius) clui Icsioiiaii ciireci~in~eiire al nei-- mo. Es fi-ecriciite en los nerrios cubiral y mediano

Lesiones tardías (complicación o secuela)

Compresión. Pucdc qxrccer por un ycso dcmasiado e p w

u tacto. un toiniquctc p r o l o n ~ d o , una postura iiimn-ccia (p. cj .-

e11 la posrura dii roiaci6ri exienia de la picina la ciihezi~ ~ c I pero- 5 i i C presiona i ih rc i.1 c i i~ ico ~poplíico exierno; si se rn;inticnc 8 diimntc un tempo prolongado pucdc dar oi-ipi a csra Icsi611). .. 8

Atrapamiento Lo? iici-\.ios que pasan cercanos a una l'iac~ rura pueden q~icdar cnglihados iii cl c~ l lo ósco.

; 8 Estiramiiiito. Es frccucnte cn las luxaciones. dcloi-iiiicladcs 2 articulares y fi-acrura desplazadas. '?

i g Iirrihii'ii [pueden si.! i.1 reiiili;id» de akccloiics pat~>l6gicai

corno el alcoholisnio y la diübctcs. que provncan clchiliclad y ka- o gilidad inerviosa, lo que iaaorecc la aparición dc parilisii lioi

coinpicsih: lcsioncs clc la coluirina cci-vic;il c lumbar como la cmicoarrrosis y la hci-iiia discal; de oiigen neoplisico (rumor de Paiicoast, carciinoiiias de mama). o por esriramiciiio en e1 momciito del parro (El-17-Duclicnnc)

TIPOS DE LESIÓN

Se di\iclcii en ires grupos clc menor a nia)or gravedad

Neurapraxia. Sc produce una alrcracióii de la imclina sin pi.rdida de la conrin~iidad del ncnio en el que no exisrc dege- neración. kl mccmisino suelc ser una coniusión o compresión. I:a alecración es motora, y se conscrmi la sensación las rrac- cioncs autóiioinas. Se pucdc rccupcrar la f~~nc ión en 2 meses (hg 10-1).

Axonotniesis. Es uria lcaión más grwc que la anterior. IXKSW quc, auiiclue iio se picidc la contiiiiiidad anatdmica del Iicnlo; éstc prescrita intermpciorics ramo en la micha coiiio CII

el a x i n Además de la alt~ciacióii motora; 1;i seiisil~ilidad y las reacciones auiónomas si. clicueiitran altcradas Puede rardarse en recupci-arla Iiinci6n imis de un año (fin 10-2).

Fig. 10-1. Lesión tipo neurapraxia

48 Patologia general

1 1 haciendo que la picl se reseque. se haga mis delgada y sc i a x - iezcaii las lesiones ~róticas).

AFECTACIONES

l a s aleciaciones más imporrantes de las extremidacks supe- iiorrs son la del plcxo braquial, la de los nerwos radial, cubitd y mediano ): en las extrcmidadcs iiiferiorcs, la del ciitico popli- reo externo. En las ligurai 10-4 a 10-10 podemos ver la disrn- hución iiiororii y sensitiva de estas lcsioncs.

Fig. 10-2. Lesión tipo axonotmesis. Plexo braquial

Si la lesión es completa Iiahrá u ~ i a parilisis de la exmemidad I 1 afectada. Debido a la atrofia de ioda la inusculatura periarticu-

lar del hombro, y por la tracoón que ejerce el peso de la extremidad, mste una tendencia a la subluxación de la cabeza hrime- ral. 1L.a posición que adopia entonces el paciente es la de brazo colgando a lo largo del cuerpo, la cahezi Ihuineid en anievei-sión y rotación interna. el codo extendido, el antebrazo en pronación y la mano caida. En cuanro a la sensihilidad; geiieralmcnte presenra anesresia total. excepto en la cara intertla del brazo, que esrA ineivada por la raíz D2

La avtesii es una Lérula ciue evita La subluxacirh del hombro,

1 , :+--- palia el edema y evita el estiramiento de las pai-res blandas penar- ,&.,\' ; . - ~ iiculares (tig 10-11).

Fig. 10-3. Lesión tipo neurotmesis

Neurotmesis. En esta lesión se pierde la continuidad armó- mica; generalniente producida por seccióii o araricamiento dcl iier\lo. Sc encuentran afectados lavaina y el axóii. Para que se produzca la recuperación es neceiana una reparación quirúrgica (sutura. injertos). De todas iomas, es posible que no se recupere totalmente la fuerza y que la sensibilidad pemianerca algo alterada

! Habitualmcnre el tratamiento de fisioterapia deberá manrenerse hasta un mámmo de 2 años después de la intervención (Tig 10-3)

No es raro hallar en un iiiismo pvoceso los tres tipos de

i lesión, lo que explicaria la diferencia de recuperación muscular según la lesi6n pmducida.

Los nervios penféncos esrán fonnados por rrcs ripos de tihras: mororas, serisirivas y autónomas. Nuestra exploración irá cnb- cada a esros apartados

En las lesiones d~fibizis molorus se produce una disminución o pérdida de los reflejos osteotendiiiosos y del tono mus+r, lo que conducc a atrofia.

En las lesiones dejbrus sensitivas apreciaremos una alteración o pérdida dc Lis sensaciones cutáneas y propioceptivas.

Eii iusjbrns uuiónonzas, la lesión de las mismas produce alteraciones vasomotoras y de la piel (13. ej., disminuye la sudación

Nervio radial

En esta lesiiiii cl paciente iiene dificultad 0 incapacidad para reñlirar la extensión de los dedos y la muñeca EL aspecto que presenta es el de una mano caída.

La ortcsis mantendrá la muñeca y los dedos en aciiiud lun- oond (hg. 10.12)

Nervio cubital

La deforniidad típica dc csra lesión cs la muno e n gun-a», con predomin~o del cuarto y quinto dcdos. La pnmcm falange está en hipcrottensión y las otras en flexión. Hay una atmiia de la eminencia hipoteniir y de los intci-óseos. El paciente presenta una clara diricultad para hacer la pinra entre el pulgar y el índi- ce. La sensibilidad está alterada.

La ortesis se dispondrá de manera que niantenga la muñeca en ligera extensión, con flcxión de la mcracail,ofaMiigica y pulgar en oposicióii. Los dcdos estarán suspendidos en hamacas para enrar la Ilcxión incontrolada de las falanges (íig 10-13)

Nervio mediano

En la lesión de esrc nerno aparece una atioiia de la cinincncia tenaq con diticultad para la tlmióii de la muñeca y los dedos. la

Lesiones de los nervios perifericos 49

Fig. 10-4. Anatomía del plexo braquial. 1. Nervio dorsal de la escápula. 2. Nervio supraescapuiar. 3. Nervio torácico lateral anterior. 4. Nervio musculocutáneo. 5. Nervio mediano. 6. Nervio axiar. 7 . Nervio radial. 8. Nervio cubital. 9. Nervio toracodorsai. 10. Nervios subescapuiares. 11. Nervio toracico rnedial anterior.

12. Nervio toracico largo. 13. Tronco superior. 14Tronco medio. 15. Tronco inferior. 16. Ramo medial. 17. Ramo uosterior. 18. Ramo lateral.

pronmón del aii~ebraro, y la oposición y la abduccióii del pulgar La scn.ihili&d esvi alrerada.

La oricsis mmtcndri la abducción del pulgar (iig. 10-1 4).

Nervio ciático poplíteo externo

¡.a Ics ih de esre ncrmo se traduce cri trastornos del apoyo y dc la inarclia. El paciente presenta dificultad o imposibilidad para llevar a cabo la tlmón dorsal del pie, lo que consiituy una sena diiicultad para la niarclia.

La ortesis debe mantener el pie en una postura aiitiequiiia que evitc las rerracciones que in~pedinan la con-ccta hpedesra- ción y gravadan toda\& inás la marcha (fig 10-15)

0 - .. - n

VALORACI~N Ln '0 8 Edema +

Son varios los tacioies clue fmrccen la aparición de edema: el $ propio traumarismo, trastornos circularorios. o la disiiiinuciói~ o

taita de movilidad Para su valoraciiin ~poilemos medir el penmc- Y Lro dc la extremidad. Si queremos valorar la inano podeiiios 2

dibujarla o bien hacerlo iueiliünre aros cic medicióii. Idmhih i g podcmos utilizar el sistema de cmces. Y) (Todas esras valoraciones las enconrrarimos en los capítulos 2 o y 5, dedicados al cdciiia.)

Dolor

Depende del tipo de lcsión que se baya producido. En las lesiones completas, dui-ante las primeras etapas puede aparecer dolor que progresiv;~rncnte va disminuyendo. Sin embargo. en las lesio- ines parciales peinianece en mayor o menor grado durantc todo el proceso dc regeneración. Presenta diferenies caracteiísicas, puciiliendo ser en Iorma de quemazón, de laiido 0 un dolor sordo. Para medirlo podemos utilizar la esculu de Hovg (\T. capirulo 4).

Balance muscular

1 s importante realizar uii derallado balance rriiiscular ya que ademis de ofreceinos inlormación sobre las fibras que han sido lesionadai iambltn nos puede oiientar sohre el grado de la lesión. Fste examen debe ser meticuloso, puesro que ame la incapacidad para realiza u n trabajo se ponen en marcha rodas las suplencias pnsdhles. Para valorar la atrofia global de la extremidad inediremos cl perimerro dc Csra tornando como puntos de relerencia los salicriics óseos o los pliegues curineos. En la cxrreinidad supenor podemos medir la fueiza global de la mano con un diiiamómeiro.

Test articular

En un principio la ainpliiud de los momnienros pasivos puede no estar afcciada. Si el paciente es sonmido a inmombzación

Fig. 10-5. Distribución motora del nervio mediano.

y no vigikanlos aienralnen te que permanezca el1 posruras con-cc- ras. o si se ha piodiicido una suhluxacii>n, esta arnpliiucl piiccle verse compromericiñ.

Anotar deformidades

Las deformidades pueden apareccr por clilci-entes cansas:

- A p r 1 ~ 6 1 1 de iejdo iibroso miiscuiar y articular clisminu- ycndo por iaii to la elasrici<iad.

- Creación de adhcrcncias entrc los tendones y sus vainas, gcnei-almcntr por falta cle mmimicnio.

- Tracción de la musculaiura no alectada. que al no enconti-ar la oposición dc la musculatui-ú paralizada coloca a 13s articulaciones en una posic i<in aniimnla.

Test de sensibilidad

Las fibras sensitivas se regeneran mcjor que las motoras y el pacienie rehcrc ;ensaciones lmresrfsicas (fio. calor, horniigiicos y pmchaos) mies cle edenciarse la ni& iniíinma acnndad musculai

Se wloran la propiocepcihn (conciencia de ia posición rspa- cid de la arreinidad afccrada), la estereognosin (rec<iiiociiiiien-

Fig. 10-6. Distribucion motora del neivo cubital

io de las rciirnas, iexiuras, raniaño de los «beros). ~en.;~hilicIacl té rmi~i y signo LI? Titiel.

Recordcinos que no podcmos cspcrar iiria iiinci6ti moroi-a conecta si la sensación coiitiiiúa esianclo altemda.

Estado de la piel y del tejido subcutáneo

Obsen~arcrnos la coloi~acióir, la icxrura, el grado dc hidrara- cihn. la sudaciór y la airolia

Balance funcional

Fn relación con cl iipc de lesión. se ha conieniado la posihi- lidad de secuelas. Scgunimcnie el paciciiie dcsarrollar;i supleii- cias para compensar el délicii que éstas generen. l iny cliic anotar esias suplencias y evaluar las capacidades f~incionalcs del paciente cn su iinl>ito personal. domi.stico. laboral y de ocio

EleCtrOmiOgt'ama y resonancia magnética

Debemos pcdir información sobre el resiiliado de estas exploracioncs, no sol« a1 ii-iicio del progrmia para informar-

Lesones de los nervios perfercos 51

Fig. 10-7. Distribución motora d e nervio radial.

nos de la localización y grado de la lesión, sino también durante todo el proceso, ya que nos ayuda a planliicar iiuestro tratainicnto al anticiparnos información sobrc la regeneración del inerxio

Estado psíquico del paciente

lras este tipo de lesiones. adeinás de la pirdida dc luncio- nes dc una parte de su cuerpo, el pacienic r e alreiadas sus actividades habituales, ranm profesionales como de ocio. Como consecuencia de csios cambios. es posible cjuc presente labilidad emocional, así como alteraciones del carácter y del sueño.

-o - Debemos detectar esros problemas y encauzar al paciente hacia su resolución antes de que pueda con su acutucl incidir de roma negativa en nuestro tratamicnto

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TRATAMIENTO u

m 8 Objetivos - o L

2 Tras la valoración, los objetivos se concretarán en disminuir el i g edema, paliar el dolor, ampliar el arco articulai; aumentar la her- 2 ia musciilar prevenir y corregir deformidades, mejorar la fun- Z o ción y prevciir los . ~icci d entes.

Fig. 10.8. Distribución motora en la extremidad inferior. A: anterior; B: posterior.

Tratamiento de fisioterapia según objetivos

Disminuir el edema

Será lo ~iiás inmediato, ya que si permitimos que esta situa- ción se alargue aparecerán depdsitos de Iibrina que disminuirán la capacidad elástica de las partes blandas penarriculares, lo que a la larga puede ser un factor de rigidez articular.

pava ello colocaremos un vendqe eljsuco compresivo y ascendente. somcrcremos a ~levacióii periódica la extremidad afectada. y efrcruai-emos masaje de derivación circulatoria y presiones manuales ascendentes. La mowliración activa, por su efecto de boinheo, ayudará al retorno venoso; si el paciente no puede realizarla, también se beneiiciari de la modiiación pasiva.

Paliar el dolor

dad de aumentar la producción de eiidorfinas. o hicn las comcntes inrcrlerenciales o los ultrasonidos.

Fig. 10-11. Férula para tratamiento postura1 utilizada en la lesión del plexo braquial. A: anterior; B: posterior.

Fig. 10-12. Férula utilizada en la lesión del nervio radial

En cstimulación c lk r l i ca sc urilirari esencialmcnre dos t6c- i

nicas, la farádica y la ex-poncricial. Lajuiiiriicu est2 indicada cn las Icsioncs del tipo neurapiaxia para conseguir la coiittaccióii dc

O los músculos alcciaclos hasta que sc resral>lezca la conducción

Lesiones de os nervos pellféllCOS 53

Fig. 10-13. Férula indicada en la lesión del nervio cubital

Fig. 10-14. Férula para la lesión del nervio mediano.

Fig. 10.15. Férula para evitar la flexión plantar durante la marcha en ias lesiones del nervio ciático poplíteo externo.

54 Patologia general

nermosa normal, siendo entonces preferible utilizar ticnicas que iaciliten la contracción activa. La exponenrial se utiliza para provocar contracción en las rihras musculares denerwdas.

Prevenir y corregir deformidades

Podremos mantener la amplitud arucular completa mediante la momlización de rodo el arco articular, con estiramientos suaves y sostenidos para emar retracciones. DC este modo se con- servan la elasticidad propia de las partes blandas y el deslizamiento conecto de las aponeurosis. Se debe evitar la potencia- ción de los grupos anragonistas.

Es necesario adoptar posturas lo más funcionales posible para prevenir las deformidades; para ello son útiles las firulas esráti- cas, que deben proporcionar comodidad al paciente; a ello con- tribuirá que sean fáciles de colocar, ligeras y estéticas. Si las defonnidades ya se han producido, utilizaremos rénilas seriadas de corrección pi-agresiva.

Mejorar la función

Recordemos la diferencia esencial entre la función de la exiremidad inferior y !a superior. Las extremidades infei?ores ejercen como elemento básico de apoyo y traslación, mientras que las superiores actúan como instrumentos de precisión. ejecutando movimientos finos y precisos.

Debemos detectar y aprovechar cualquier m o h i e n t o volunta- no que se produzca en la zona paralizada, estimulándolo e incre- menrándolo. ,.iplicaremos récnicas de reeducación motora y seii- sorial mediante técnicas de facilitación nruromuscular (p. ej., la tkcnica de Kabat). Al inicio de la recuperación de la función pucde ser útil trabajar sobre la extremidad sana para conseguir una modidad inducida por irradiación de la afectada

Xambiin está indicada Iü mecanoterapia. insistiendo en la modalidad más apropiada para su profesión y aficiones. Asiimis- mo, se enseñarán suplencias que puedan ayudar al paciente a compensar sus diiicit, por elemplo, mediante el uso de ortesis.

Al realiiar la electroterapia pediremos al paciente que intente hacer el movimiento coincidiendo con el momento en que recibe ba estirnulación eléctrica. De esta loma se irá 1-estaurando su esquema motiir.

La récnica de biojredbach se uriliia en la fase de rcinervación y en los músculos tmplantados El aparato lleva incoq>orados electrodos que amplifican la contracción muscular, e indicadores (v%uales o sonoros) que iiiioiman al paciente sobre la calidad de esta contracción Uriluando esta iiilormación, éste podrá ir modi- ficando sus reacciones hasta conseguir la respuesta deseada.

Prevenir acciden tes

Dado que la sensibilidad está alterada. estos pacientes son muy vulnerables a los accidentes domésticos. Desde el primer momento debemos informarles de lo peligroso que puede rcsul- tar el manejo de objetos cortautes y de cosas muy frias o muy calien tes. Les aconsejamos que pongan mucha atención cuando usen esta extremidad, y que al principio se acompañen del sem tido de la visra para aumentar la inloi-mación respecro al entorno en que van a trabajar.

Consejos

Es imporrante presenar la circulación sanguínea de la zona Los tmtomos vascularei y la disminución de la modidad son factores que dificultan esta circulación, de manera que la ex~remidad aiecrada permanece iiia Si el paciente 110s comenla que la parte mLs dista1 de la extremidad se le ponc cianótica y que tiene dificulra- des para movilizarla, le indicaremos e! uso de calcetines o panies al salir a la calle con el objetivo de mantener esca wna tibia.

La deshidratación y la desnutrición de la piel pueden dar lugar a lesiones que si se infectan llegan a ser graves. Podemos mejorar mucho este problema si cuando realizamos el masaje utiliiaii~os susranciai como lanolina. aceite de coco o aceite de oliva, cuyo uso también recomendaremos al pacienie en su domicilio.

Al ser un proceso que puede resulrar muy largo, es coiive- nicnte concienciar al paciente y a sus familiares de lo ventajosa que puede resultar su participación directa en el tratamiento Por un lada, sin estos auiocuidados s e h imposible llevar a cabo parte de nuestros objetivos (p ej., la pi-evención de ias defornida- des). Además, si se siguen nuestras directrices en el domicilio, no es neccsana la asistencia diana al centro de recuperación, con lo cual la situación de dependencia y la sensaci6n de inutilidad se compensan mejor al poderse dedicar el paciente a otras actividades. Todo esto, e~ldentemente, una vez superados los pnmeros meses

Regeneración

Es importante informar al paciente dc que nuestro tratamien- to no incide sobre la regcneracidn de! ncrvio sino que esrá e n b cado hacia las complicacionrs que podtian derivarse de la lesión si no actuamos.

En la rieurupiaxiu la regeneración se produce de manera esponránea y rápida. y la regenelacióii es completa.

En la axonotmesii también puede producirse una regenera- ción espontánea. aunque es mucho más lenta y la 1-ecuperación de la lunción no siempre es compleia.

En caso de neuvotmcsis la recuperación de la función se produce tras lii intervención quirúrgica; los uaramientos de urugia más frecuentes son la nrurorrajia (sutura de los fascículos que componen el tronco nervioso), la nrur~51isis Oihei-ación del iiemo que puede ser inri-aneural [mediante liberación de sus fascicu- los] o externa [adlierencias y atrapamientos que se producen en el trayecto del nervio]) y los mjritos (horno y autoiiijerros).

COMPLICACIONES

Las complicaciones injs kecuentei con que nos vamos a encontrar son el dolor. las lesioiies asociadas y la arrolia ósea de Sudeck.

Dolor

Ya comeniamos en la valoración la posibilidad de que aparezca dolor en este tipo de lesiones, así como su tendencia a dis-

Lesiones de los nervios ~erfercos 55

minuir en las lesiones completas y a mantenerse en las parciales. Sólo en algunos casos este dolor es tan intenso y persistente que puede constit~iir una complicación en el proceso de recupei-a- ción. Los dos casos más frecuentes son la cuusulgiu y el neurorna, que precisa11 a veces una inteiwcnción quinirgica para ali\lar los síntomas (concretamente una simparectomía en el primer caso y una resección del neuroma en el segundo)

Lesiones asociadas

Es frecuente que junto a las lesiones nenlosas peiiféncas nos encontremos lesiones artenales, secciones tendinosac, fractuizs y lesiones de la piel. Lógcamente. el enfoque de nuestro tratamienro uene que contemplar las disnnras demanda que estas enndades presentan y ia ionna de solucionarlas sin interierir unas en otras.

Sudeck

Aunque es un síndrome de etiología desconocida, sabemos que exlsten una serie de factores que pueden favorecer la aparición

de esta alteración. Vanos de ellos concurren en las lesiones de los nervios periléricos, que conllevan edema, dolor que favorece la inmomlidad, atrofia que disminuye la función, y el uso de ortesis.

I-lemos de estar alerra para prevenir esta complicación, ya que su resolución una vez instaurada es lenta, dolorosa y dificulta enormemente el proceso de recuperación funcioual de la lesión nerviosa.

SECUELAS

A pesar de todos los medios de que se dispone para paliar las consecuencias de estas lesiones, a veccs son tan graves que persiste una parálisis residual.

En estos casos puede estar indicado el trasplante o transfe- rencia muscular y tendinoso, e incluso una artrodesis.

También pueden presentarse secuelas nerviosas de forma tardía, es decir, años después de haber suindo un traumatismo (p. q., en las fracturas de cabeza de radio &¡as que Csta se extrae, a la larga puede producirse una desviación del codo en valgo que obligue al nervio cubital a un esuramiento que puede llegar a lesionarlo).

78 TraUmatOlOgía. A. Partes Óseas

Fig. 15-2. Fractura del cuerpo de la escápula

Fig. 15-4. Cabestrilio amplio. Abarca el borde cubita de la mano Dara evitar su caída. La mano debe estar más elevada oue el codo

Dara disminuir el edema

Fig. 15-3. Vendaje tipo velpeau.

contracturas antiálgicas de la musculatura de la cintura escapular.

Igualmentc se utiliza la crioterapia con los mismos criterios que en la fase antenor

Instruiremos al paciente en los ejercicios desgravados tipo Codinun de Oexión, extensión y rotaciones (f ig 15-51. a la vez que continuamos los ejercicios isométncos de flmión y abduc- ción del hombro; pero si el paciente ha pasado por la fase de inmovilización absoluta o han pasado unos días desde el traumatismo, no es necesaiio hacer estos ejei-ciclos oponiendo una resistencia manual. sino que puede utilizarse una pared como resistencia (fig 15-6).

Fig. 15-5. Ejercicios de Codman. 1: flexión; 2: abducción; 3: circunducción

Es posible que aparezcan conti-acturas. sohi-e codo en la zona del trapecio superior, escalenos, angular del omóplato, etc. i. el tratamiento ha sido conser~ador podremos utilizar micrcmdas y seguidamente ~iltrasonidos. TainhiCn realizaremos i ~ ~ i irasaje profundo y pl-esiones sobre la zona conti-acturada, y se ensefia- rdn al paciente los ejercicios de corrección de la postuia fren~o al espejo, ya que existe una tendencia a elevar la cintura escapii,.. aiectada, lo que conduce a cüntracturas.

Fase postinmovilización

En esta fase los objetivos son los mismos que en la anienür. añadiendo ahora el priinordial de aumentar el arco articular

Fracturas de a cintura escapuar 79

Fig. 15-6. Ejercicios isometricos de hombro 1: extensión; 2: abducción; 3-4: rotaciones.

Fig. 15-7. Estlramlentos con los brazos apoyados y flexión de tronco.

Iniciaremos en esta lase la mecanoterapia (p. el., mediante la meda del hombro desgravada)

Finalmente, realizaremos la rnodización manual de la articu- lación escapulotorácica (figs. 15-8 y 15-91, e iniciaremos la potenciación de la musculatura escapular, sobre todo del serra- to, los trapecios y los romboides.

Se supone que habrá disminuido el edema, pero podemos seguir utilizando la crioterapia como analg6sico. También se seguiián realizando los ejercicios de Codman y los isoinétricos del hombro.

Antes de iniciar las movilizaciones pueden ser iiecesanos la temotcrapia por conversión (onda corta y mici-oondas para los pacienres rraiados de íomw consendora), o la remoterapia por conducciiin (el calor húmedo o los fangos para los tratados qui- nirgicamentc)

Se realizai-án ejercicios activoasistidos del hombro La flemón y la abducción sólo se rcaliiarán hasra los 90" para evirai- des- plazamientos de la escápula. i:as roraciones se llevarán a cabo con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo en tloión. - - 4 Sc iniciai-á la poleoterapia autopasiva hasta el liinire del dolor.

= = 8

Fase de resolución

:$ Fase de recuperación funcional m .- e En esta fase el ol,jetivo primordial es ganar todo cl arco arricu-

lar e iniciar la porenciacióri.

.y Antes de la iuoviliración urilizaremos termoterapia. con los criterios expucstos cn la fase anieiior

9 Se realizarán qercicios acrimasistidos de los rno\mnentos del Iiombro en roda su amplitud articular. En este caso puedeii ser

2

8 úriles las récnicas de nio~llización como la terapia manual. I a m ~ hién se Ilevnin a caho elercicios de ilexión «en escalerilla» o con

o el brazo apoyado en clcvacidn y flexión del [ronco (fig 15-7).

En esra fase final se potenciard la extremidad y se iniciará la prictica de deportes.

Para potenciar la extremidad realizaremos un trabajo analitico, en especial de los grupos antenomenre mencionados, con ejercicios resistidos manualmente o mediante pesos progresivos.

Si las fracturas son de la apófis~s coracoides o del acromion, al inicial- la porenciación de los músculos que se insertan en estas estructuras (bíceps. coracobraquial, pectoral menor y delroides)

Fig. 15-8. Movilización pasiva transversa de la escápula

Fracturas de a cintura escapuar 81

Fase postinrnovi1;zación

Fiz. 15-11, Vendale en extensión también denominado cen ocho

A: vista ante&; B: vista posterior

o 2 Fig. 15-12. Desplazamiento del tercio interno de la clavicula por a una fuerte contracción del músculo esternocleidomastoideo.

En esia iase el pacicnte llevará un cabcsrnllo sólo durante algunas hoi-as al dia para prcvcnir la fatiga de la musculdtura pcriarricular

A los ohjeti\ms de la primera iase añadiremos como porira- 110s aLlI1leIitar el arco articular y corregir ln posturU.

Se aplicarán cri~~rerapia o Lermoterapia si ya ha dismi!luido el edeiiia aiiics de inicial- las riio\dizaciones.

Para aurnenrar el arco articular estarán indicados los ejercicios desgravados penduiares (en un recol-iicio articular más amplio), la poleorerapia y la mccanorerapi~ (p. ej.. la meda del hombro sin resisiencia)

Es frecuente que al rerirar la inmo~ilizaciiin el paciente se encuentre dcsprotegido y como mecanismo de delenia adopte una posición incorrecta, con elevaciij~i de la cintura escaplar y el briizo en aclucci61i. En csre caso scrá conveniente relajar la tmusciiiatura periarriciilar del hoiiibro mcdiantc ejercicios silaves o masaje superiicial, presiones y aibracioncs

Fase de recuperación funcional

En esta fasc el objetivo ~prioritatio es ganar todo el arco articular completo e iniciar la poteiiciación.

Se p o d i n uiiiiiar indisrinra~nente la cnoterapia o la tcnnotc- mpia aiires de iniciar la mn\,iliración.

Sc rcalirarán mo~~ilizaciones de rracci6n-movilización para la ilesióii y abduccióri del hombro.

Para rrahajar la exri-eniiclad cic forma global sc realizarán cjer- c i c i i ~ dc laciliracióii ncurnmuscular niedianrc las grandes dia- gorialcs de Kahnt. para la potenciación de la imusculaiui-U peiiarticular del Iiornbro, ejercicios isométricos y resisridos con pt-sos PI-og-~sivos y mecanotcrapia contrmesistencla.

Fase de resolución

En esta iase sc procurará rncj<~rar la coordinación y se inicia- rá la p r i c r ~ a de dcportcs.

Para cllo se realinir&i cjercicios hilaicrales si~iifincos y asi- i n h c o s mediante bastones. toallas y bandas elAsiicas

La naración se puede practicar cr todos los estilos; tanibién están indicados los juegos con pelotas, cintas y alos

Complicaciones

Fsias fi-acturas suelen provocar pocas complicaciones Las ni& Irccuciites son el callo hipei-rrólico y la ngdez de la articu- lación

El caiio hipci,ii?j/ico piicdc prcseiiiar tres tipos de problemas. el dolor por eiiglohaiiiiento de estructuras ncrnosas, 1'1 compre- si611 vüscular y los prohletiias estéticos.

1.a ~.igi>l~lcz e11 la ai.ticulacii51-i del Iioinhro aparece eii 1x1-sonas de edad avivnniada.

Capítulo 18

Fracturas de antebrazo

M.". de Cande

FRACTURAS DIAFISARIAS DE CÚBITO Y RADIO

Este tipo de iraciuras son muy frecuentes y se pr»ducen a i d a s las edades. Suelen ser muy iiiest~bles, ya que lo más liabi- tual es que akcreii a lo3 dos huesos. bien fracrurándose ambos o bien produciiiidose la fractura de uno y la luxación dcl otro

Mecanismo

Directo. Es poco Irecueiite y suele afectar a un solo hueso (generalrnenic cl cúbiro). Si se fi-acturaii los dos. puedc 1-esultar uiia fractura conminuta o transversa.

Indirecto. Es el mecanismo nxÍs irccuente, dccra nomal- menw a los dos hucsos, y se debe a una caída sohi-e la maino estando ésta en ilexión dorsal o p~lmar. Tambiin puede producirse por uiia rotación del radio sobre el cúbito

Clasificación

Poi-su Iiicalización se pueden divicljr cn fracturas de tercio proximal, medio y disral. Es Iircuente la asociación de iracrura de uno cic los huesos del antebrazo con luxación dcl otro: esra lracrura-luxicióii puede ser de dos tipos: clc Muizru,g@u (fig 18-11, cuando se produce la rotura del cúbito y la luxación en la cabera del radio, ya sea en sentido anterior, posrenor o Iaterd, o de Galeuzzi ((iig. 18-2), cuaiido es el radio cl hueso fi-acturado y la luxación, dista1 del cúbiro.

c 3

8 c '0

Tratamiento N + 3 ..

Fase de inmov~lizacián absoluta -

& En esta hse el pacieritc nos llcga con un yeso de brazo-antc- f brazo para e'tar cualquier movimiento en el foco clc fract~ira

(fig. 18-3). Serán pacientes tratados de forma conscrvadora, o i g bien intervenidos cliiirúi-gicameiitc pci-o en los que e1 cirujano

haya indicado la in~inoviliracióii durante las piimeras semanas (p. q., cuaiido los medios urilirados [clavos inrramrdularcs,

I

Fig. 18-1. Fractura~luxación de Monteggia.

~~ -

Fig. 18-2. Fractura~luxación de Galeazzi.

3gujass] iio impiden los mov-imicnros dc ir>taci<;ii en cl foco de iiactura) (figs 18-1 y 18-5).

1.0s objetivos seriii disminuir e1 edema y el dolor y prercnir las secuelas de la inmovilización.

Lhda la proximidad de la mano, ia prevrncióri del edema sci-á el ol~pxivo primordial de i d a s las fases de nuemo tratamiento.

94 Traumatología. A. Partes Óseas

Fig. 18-3. Yeso de brazo~antebrazo.

Asimismo, se realiiar:in ejercicios de rel+jación de la musculatura de la cintura cscapular encaminados a etitar contracturas, ya que a la postura aiiriálgica que adoptan los pacieiitcs con traumaiisinos de 13 extremidad supei%~ se le a i d r el peso del ycso de brazo-antebrazo.

Finalmente, para prevcnir la atrofia muscular se realizarán ejercicios isoini.tncos de los dcdos y del codo.

Fase de inmovilizacian relativa

En esta fase se encuentran los pacientes tratados quirúrgic;i- mciite con placas (Tig 18-61, pcro a los quc se ha colocado algún sistema de inmovilizaci6n (p. ej., unli férula posteiioi-1, los pacientes t r ~ t d o s mediante Iilador externo (fig 18-71 y los tiarados de forma coiiservadora en irises avanzadas dc consoli- dación.

1.0s ohjetivcj sor 10s mismos de la fase anizrior ariadiendo el aumento del recorrido de las dos arrjculaciones cercanas al tra~lmatismo.

F a r ~ el tratamiento conira cl cdema se seguiráii los mismos cnrenos clue eii la fase anterioi; añadiendo la ciiorerapia.

l ~ a mowlizacióil de las articulaciones dehe realirarse de for- i iu activa, pero si se presentasen muchas diTicultade, para Ile- mrla a cabo podemos uyudur al pacienie cor iina modizaci6n

Fig. 18-4. Fractura de cúbto y radio

Fig. 18-6. Fractura de radio inmovilizada mediante una placa

Fig. 18-5. Material de osleosíntesis (agujas) empleado en las frac^ turas de la figura 18~4 .

Rcctirdcrrios Ins complicaciones que se derivan de los edemas en la zona disial de la cxrremidlid supenor (v capírulo 5). Para e\<- tarlas sc rccoinendará la elevación de la mano, mediante almo- lindas si el paciente esrá senrado o acostado, » mediante una correcra colocaci6n dcl cabestrillo si ya deambula; se acompa- kr jn e s w postusas con la mowlizaci6n activa de los dedos para todo el 1-ecorudo que el paciente sea capaz de re. '1 1' rar.

Fig. 18-7. Fractura conminuta decúbito y radio, tratada mediante osteosintesis (aguja) y fijador externo.

Fracturas de antebrazo 95

activoasistida, siempre iiin,fi~rzuv Así. se realizarin la ilexoexten- sión dcl codo, la pronosupinacióri. la Ilexión dorsal y palmar de la nruñcca. y las desnaciones radiales y cuhirales.


Suele iniciarse cntrc la ociava y la dCcirna semana en el rraramienio conservador y mire la primera y la segunda e11 i.1 qui- rúrgico.

Los ohjcrivos continúan siendo disminuir el edema y el dolor, y aumentar el arco articular

h a vez lia sido retirada la iiimomliraci611 se coloca un ven- clqr compresivo desde la rair de los dedos Ihasta por encima del codo. Para ;iyudar al reionio venoso se realizará un rnaiajc o cjcrcicios de denvacióii ciiciilaioria, ex6tando el foco le frociuia.

Coii la 1iii;ilidad de ganar arco arricular y de que las rnoxdiza- cioiies no resulicn muy dolorosas podernos utilizar criotcrapia p~-em'i a la moriliraci6n del codo, y rcrmorcrapia prir co~~l~icciór i (calor Iiu~nedo. parafina) previa a la movilización de la muñeca y la rnaiio Iluranic la aplicación de estas técriicas la mano debe permanece! elcvada liara favorecer el rctomo vznoso, ya que en csra fase el calor aún puede aumentar el cdcnxi.

Se elzciuarán qcrcicios acuvos o activuasisridos r k codos los movinicnros del codo, la muñeca y los dedos, c ~ i p t u u i ~ d o Iu ~?~0llo.s~lpiiluriiiil en las iracruras rcsiiciias con ciav~l inii-:iiliedu- lar o agups de Knschncr (que no oiieccii ;srai'ilicI,id para las roiaciíincs): liara inici;ir cste ino~~~miciico se cspcrari h conrir- nación médica dc la consolidncibn ioral. ya que si incidi~nos con fuerzas de rotaciiin solm el foco podenios f,iiorecer la apa- I-ición de stwi,~uvtiosii.

Otras t6ciiic~s iiidicada son la mecanoterapia sin rcsisteiici;~ en la mesa de instrunrcnr«s de uso coridiario (fig 18-8), y la ici-apia manual en ki miiñeca para ganar arco articuix

i 2 3 Fig. 18-8. Mesa de instrumentos cotidianos donde el paciente se o entrena para mejorar su capacidad funcional.


En esta tase los objetivos son lograr iodo el recomdo articular e iniciar la potenciación.

Se realiiarán para ello CJerclcioS lhilaicrales sirnérncos y asi- mitncos mediaiiie palos y bandas ~Iásticas

Pai-a aumentar la potencia muscular aplicareinos mrcanotei-a- pia con resistencias progresivas y cjci-cicios contnirresisrencia manu;il 0 iiiccliaiite pesos.

Se trabajar6 la ljropioccpción (timica de Kalmt) con ejercicios cspccificos para la muñeca y el codo, y las grandes diagonalcs para inicgrar la parte afectada en los movirnicntos de ioda la extremidad.

Fase de resolución

En esta Ijse e1 ohjctiao es que 1.1 pacicnie se rcincorporc a rndas las actmdades de la d a coticliñii;i.

St: insistirá en ki conveniencia de q~ ie cl pacicnre asiiilia todos sus cuidados l i igihcos y tareas doni&iicas como parte de su prograrna de reciiljcraci<iii.

t n cuanto ;i los deportes, se rccomcnci;irAn los luzgos con palos y cucrclas para trabajar lo coorclinación de las dos eucrenii- dadcs, y jobri. iodo cl empleo de la pcloia Iiotarla. ldrirarla y recilmla con ias dos manos

Complicaciones

El Siidn-Ir se iuelc vcr tras iniiio\ilizacio~ies prolongailas y cri paucntcs qxcia lmentc ;iiisi»sos 1.a si:udi~avtrriii se ptodiicc sohrc rodo en las rraciuras cliafisnrias de los Ihiicsos largos.

lanihifn se pucdeii pr<ducir ~ C S L . ~ M ~ O I I C S cluc dili~iilicn nieci- nit;irncili~: la l~rollosupinaciiln e iiiciuso una sii~osiosis izidlo~tl- bittrl (por un callo hilicrtrófico, por cjcnrplo en fractur,is t m s - vcims di. anbos hiiesix) que anule totalmcnic esic niomniicnto

Finaliriciire, se priedc ~procl~icir uria I C S I ~ I ? iici~viocu (i [iitri-id clcbido a 1;i pro\iinidacl dc estas csti~iiciui-as c m los liucios

FRACTURAS DISTALES DE CÚBITO Y RADIO

96 rraiimatoogia A. Parics óseas

Indirecto. Gcneraltiic~ire el mecanismo dc proiiucciiin es una caicla sobre la mano cuando ista está m flcxión rliirs;il o l~alrnar.

Clasificación

Segun su inecaiiisiiic cie producci6n puci-len denominaric fraciui-as de Coilcs lr de Sini t i l . iiiienl-as que por sii localización se puedcii clasificar como fracrui-us inti-a o exrni;irricula~-es.

Fractura de Colles

Sr dcfine coino la fi-actura di.1 cxrremo clistal del radio. ilric puede ir acompanacla dc Ir;ictura poi- ;irni~~caniiciii« dc 1;i esri- loides cubital y rotula d d Irbrocarrílago articular (lió. 18-9).

Es l'rcciieritc el desph~ra~liieiit« del Iragrnenio distal cii seniiclo dorsal y radial. SI este desplzaiiiiento cs iiiiporrnrirc. cleicrii~ina~-;i la defonnidad «rn r io i - i ,~ di: fcriedoim, cai;icierÍstic,~ de esias h c tuias.

El inecunismii P C ii~dii%-cio, y sc ~ ~ O C I L I C C por una caída sobre 13 mano estando &ia en flemón dorsal

Fractura de Smith

Es una fractura que por ~ L I mecaliis!nu de pr«ducci6ii e? poco frecueiite. Suceclt, por iina caicla con la mano en flcx16n palmar El frag~iicnio distal se desphza en scntido palmar y rdial . dando lugar a 1'1 dciorniidacl m pudufia» (fig 18-1 0)

Tratamiento

Fase de inmoviiiración absoluta

En esta fase vercirios los pacieiiics iluc Iian sido tratados c m un y a o d r C~llcs, es decir coi1 una in~ii«viliz;icióii que abarca dcsde las ariiculacioiies rn~r;icarpoialirigicas lhasia i.1 codo (fig 18-11). Este yeso debe pcirnirir Lina ficxión cid codo ~ic más clc 90". una flexi6n de las ~iici;ic;irpofaliii~~cas de unos 70" >~ los momniientos de oposiciiíii del pulgai:

lamt1i6n podcmos uiiliiar esta paura de rrai:iiiiiciii« para los pacientes somcridos a cinigia (17 el., medianre un f@d«r exicl- 110) (Lg. 18-12),

Fig. 18-9. Fractura de colles

Fig. 18-10. Fractura de Smith

Fig. 18-11. Yeso de colles

Fig. 18-12. Fractura de Colles tratada mediante fijador externo

los objetivos seriri disniiii~iir el edcma y el dolor Para disminuir el edema indicarenios al paciaite ilue pemia-

nczca coi1 la mano elev;id;i varias hoi-as al dia, y t~calirarcin«s con mucha lrccuencia inowlizacio~ics activas de los dedos en iodos sus iniiviinimtos y qercicios dc deiivacióii circulaiorin

FlilctUlaS de antebrazo 97

En las inovilizaciorics aciivoasisildas de las metacaiyofalán@- cas se debe llegar hasra los PO", inientras que eti las del codo deheremos alcanzar la o;tensióii completa y la flexión al menos de 90". También se realuarán ejercicios glohales de toda la cxtrc- midad.

Fase postinrnovilización

Fn esta fase los obletivos son disminuir el edema y el doloi-, así conlo auinenrar el arco articulai:

Teniendo en cuenta que los objetivos más importantes son los mismos que en la primera fase, en esta segunda podemos utilizar las mismas medidas aniiedema que en la fase anterior, aiiadiendo vendaje coii~presivo desde la raíz de los dedos hasta el codo, masaje de derivación circulatoria, o hanos alternos de agua caliente (38-40 Y:) durante 2 minutos y liia (con hielo en el agua) durante un minuto.

Antes de iniciar la rno\llización podemos utilizar la temore- rapia por conducción (caloi- húmedo y parafiiia), pero con la mano elevada.

Se comenzarün ias inoillmcioncs activas de la pr»nosupiiia- ción del codo y se seguirá aumenrando la amplitud articular para la flexoextensión; también sc movilizarán las metacarpofalángi- cas hasta conseguir los 90" de flemón.

Finaln~ente se iniciará la niorilización de la muñeca mediante trimppi munual e hidrorcrapia, que el paciente incluso podrá realizar en su domicilio.


En esta fase los objetivos son ganar todo el arco ai-ricular y la potenciacibn.

Se iniciará la mecanoterapia de pronosupinacibn del codo y de flexoextensión del codo, todo ello en la meya de instrumeil- tos de utilización cotidiana.

Se podrán realizar ejercicios contrarresistencia progresiva, manual o mcdiante pesos Tambiéu sc llevar&i a cabo ejercicios

Fig. 18-13. Deformidad <en dorso de tenedorn típica de las fracturas distales de radio.

globales dc ia extremidad, recomendai~do especialmente la téc- nica de Kahat por su reeducación pi-opioceptwa.

La ergorerapia se indicará con el objeto de reintroducir al paciente en su futuro laboi-al y de ocio.

Fase de resolución

Fn esta fase 10s objetivos son inrcgrar la mano en todas las acrividades de la vida diana.

.4sf pues, se potenciará que el paciente utilice la mano arec- tada en toch las acri\idades domésticas, laborales y de ocio.

Si se practican deportes, se 1-ecomendarán los juegos de pelota, tanto los que se juegan iudi\d.ualmente como los colectjvos.

COMPLICACIONES

El Suderk es la más frecuente, y generalmente no se aprecia

Ihasta clue se retira el yeso. Otra complicación que puede aparecer es la dcforniidud «en

dorso de tenedor», que sc dehe a una dificultad para mantener los fraginentos correctamente reducidos (fig. 18-13). Aunque la esti-rica quede alterada, el resuliado funcional suele ser bueno.

Finalmente, pueden apareccr dcsviur-ionrs que dificulten la realizacibn de la pronosupinac~ón

Capítulo 17

Fracturas de codo

i on fracturas lrecuenres en los niños, aunclue rambién se producen en los adultos Genel-almente reii.;teii gravedad.

Por su proxiinidüd puede resultar lesionada la arrena humeral, con riesgo de desarrollar una contmcc ió i~ isqiién~icu de L¿1Ilz- niux (actualmente esra complicación se produce en pocas ocasiones) (&. 17-11,

Directo. La fractura se pi-oduce por la caída sohre el olé- ci-anon, que presiona entrc los dos cóndilos y los separa.

i 8 Fig. 17-1. Fractura supiacondilea del humero. LOS extremos del

hueso pueden lesionar la arteria humeral y conducir a una ContraC- o ción isauemica devolkman.

Indirecto. La iraciura se produce por la caida sobi-i. la mano con el codo eii extensión.

Clasificación

Por su localización y moifologia se pueden dividir cn Iraciuras supracondileas, intercondilea en «Y», cn «T» y en ~l:>> (lig 17-2).

Según la disposición de los Fiagmenios. también pueden cla- silicarse e11 fracturas con o sin desplazamienio.

Estas fraciuras son intraarUculares, lo que rcquiere una gran precisión en la reducción ya que, de io contrario, puede verse gravemente coinpiorneUda la funcionalidad del codo y posie- noimente conducir a una artrosis secundaria (lig 17-31

Este tipo de lracruras suele asociarse a otras lesiones (p. ej., en las Iracturas de tr6cli.a sc asocia la lesión del nenlo mediano).

Directo. Esta forma de producirse la ii-acrura afecta más al adulto que a los niños.

Fig. 17-2. Fracturas supracondíleas e intercondíleas del húmero.

87

88 ~raurr~atooeia. A Panes óseas

l

Fig. 17-3. Fracturas de cóndilo y tróclea.

Indirecto. Es el rnecanisnm más frecuente, y se producc por una caída coi1 la inaiio y el codo en extciisióii.

Clasificación

Por la disposición de los fraginenros pueden ser rracturas con desplazamiento y sin él.

Son fracturas nljs frccuenre en cl rnifio que en el adulto, y no suclen i-cvesiir gravedad (fin. 17-41 No obstante. en las rracrui-as de epitróclea puede haber riesgo de lealón del nervio cubital.

Mecanismo

Se suelen prodiicir por un mecanismo iiidiri,rto, de caída sobre la mano

FRACTURA DE OLÉCRANON

Es ni& 11-ccueiire en los adultos. y genel-almenie se asocia a otras Icsiones del codo.

Como cn roda5 las fractui-as articulares es imporrante una precisa reducción que garantice una buena congruencia arlicular (fipr2 17-51

Mecanismo

Directo. La fractura se produce por caida wbre el codo esiaiido este cii tlexi6ii.

Indirecto. La 11-acrura se produce por contracción btmsca del tríceps.

l

Fig. 17.4. Fracturas de epicóndilo y epitróclea.

Fig. 17-5. Fracturas de olécranon.

Clasificación

Pueden ser li~actuias sin dcsplazaniicnio, con desl~lazaiiiictiri> y conminutas.

FRACTURA DE CABEZA DE RADIO

Es una 11-actura irecuente sohi-c iodo cn cl adulto. Tdmbiiii eii este caso reiicrarnos la irnporiancia de una hiicna coiigrueiicia articular (lig 17-6).

Fracturas de codo 89

Fig. 17-6. Fracturas de cabeza de radio.

Directo. Se produce por caída sobre la parie externa dcl codo.

Indirecto. Es e1 mecanismo m b Irecucrite. S? produce por ~ i n a caída con la mano y el codo cin cxtcnsióin, transnii- tiindose la fuerza a t~avés del radio hasra que Csic golpea coi1 el cóndilo.

Clasificación

L:a clasiiicación mis simple relacionada con nuestro rraiamiento se di\,idc cii tres g~upos: iraciura ino desplazad;^, dcslila- rada y conmin~~ta.

TRATAMIENTO o - .. - m 72

h t c s de iliiciai- la ~ I C S C ~ ~ X I ~ I I del ri-ata~iiicnto de fisiorcrapia 3 c querernos llamar la aiencióii sohrc ia coniplicacióii n ~ á s temida ..

dz la articulación del codo: la iiiiositii osiliraiiie Si. cree quc su .. O origen es un hematoma postraumáiico o posqulrúl-gico que el1

g lugar de irse re~lxorbicindo inicia un proceso de calcificación y 5 osificaciún 0 .

y I~ami>iCri pcnsainos que las iiioviliraciiincs Ihriiscas. las + 2 maniobras o cl sobreesi~ierro en las pnmei-as lascs dc recupera-

ción puedcn provocal- la ripaiición de esla complicacihn. i y: Por tainro, el objerivo lirim<dial de todas las Pases dc nuestro m rraiaiiiicnro (50131~ uido en la fase de inm«~~ilizacióii relativa y o pos'iimoi?lización) seri su prcncncinii

Fase de inmovilización absoluta

Consideramos en esta iase los pacientes que precisan un ).es« de bi-azo-antebrazo o un Gillclirisi para mantener la reducción de la iracrura. La duración de esta fase es muy variable de unas fracturas de codo a otras.

Los ohjcriios son disminuir el edema y el dolor, prevenir los cfcctos de la iiimovilidad y concgir la postura.

Para ayudar a la reabsorción del edema se recomienda una posici6n elevada cie la extremidad durante el i-eposo y frecucintes moviliracioncs de los dedos.

En esta fase el ii-auniatisrno es muy recienle, y si a esto anadi- mos el peso del yeso ser5 fácil que cii la exploración dc la musculatura de la zona ceinical y d o r d alia se encuentren coniracruras. En este caso se i-ealizari un masaje superficial y vibraciones a1 comienzo del tratamieiiio para no provocar mis dolor Más adc- lame se pasai-A a maniobras más agi-csivas, como el amasamiciito pi-ofuiido.

Es frecneiitc que el pacieiirc adopic ~?osruras antiálgicas qrlc alteran la esiárica corporal y a la larga conduccn a dolor eii la cxrrcinidid afeciada y en roda la coluinna\icrtebidl. Par3 lircveiiii- estc dolor se le enseñarán ejercicios de relajación fi~cnte al espejo y de correcc~óii de la postura. También se reconieiidará r~il irar rno~~liracioiies acrirai del hombro y dc la colunina certical.

Fase de inmovilización relativa

Er esia iase el paciente puede llevar un ueiidalc compresivo y cabestrillo o uiia fcmla posienor

Consider;imos cii esta íase los casos tratados quinil-giamcri- te (cerclqes, agujas; toriiillos ysustituciiin de la cabeza del radio [fig 17-11) en l«s cluc el ciimjario indica unas semamas de innio-

Fig. 17-7. Prótesis de ciiastic para la sustitución de la cabeza del radio.

90 Traumatología. A. Partes Óseas

vilizacióin, y los casos quc tras la inmovilización absoluta iam- biéii rcquiei-eii un periodo de ininowl~dad relativa.

Los objetivos son los mismos que en la Fase anteiioi; aunque eii fsra afiadiremos la ganancia de arco articular pucsto que se puede solicirür un mínimo de acti~idad.

Se usará la cnorerapia como analgésico y antiinflamatorio vanas veces al día, y se espemW a que comience a remitir el ede- !ira pan iniciar la moviliracióii del codo.

La terinotei-apia por con\wsión o por conduccióii es?' ~i ~ o n - traindicada en los tnuniai~smos recientes, ya +le podiía F~vorecer la aparición de heinaromas, y ésros ).a hemos visio que pueden derivar en una miositis osificante. La niesoterapla cn la zona del traumatismo también está contraindicada por la misma razón.

Se rcalizarAn momlizaciones de Ilcxocxiensión y pronosupina- ción de forma activa o autopasiva, es decir, sei-(i el propio pacieii- te el que con su extremidad sana mmilice e1 codo ip el.,junran- do las manos para realizar la flcxoextcnsión). lambi6n se puede iniciar la moviliración pasiva mediante artroniorores (fig. 17-81

Fase de postinmovilización

A~inque no precise ii~movilización, es conveniente para el pacienre llevar un vend?jc elástico para ayudar a la rcinisión del edema y darle mayor sensación de scguiidad.

Los objetivos son prevenir la iniosiiis, ganar arco articular e iniciar la potenciación.

Se uiilirará la criotei-apia antes y después de la modización, ya que todavía es prudente evitar la termoterapia en esra Fase.

Se realizará masaje de derivación circulatoria desde los dedos hasta el hombro, pero evitando la zona del codo

Los ejercicios activos s e r h de ilexoextensión y pronosupinación ). si aún m s t e edema, se realiiarán en decúbito supino. con el brazo en elevación para favorecer el i-etorno venoso. Paia iacilirar estos ejercicios se dispoiie de difcrenrcs técnicas: la ijhla deslizante (iig. 17-91: la poleorerapia (fig 17-10) o ejercicios bilaterales de flcxoextensión inediante la utilización de un bastó11 (fig 17-11)

Fig. 17-9. Ejercicios de codo en la tabla deslizante.

Fig. 17-10. Poleoterapia para favorecer la movilidad del codo.


En esta tase 10s objetivos son ganar todo el arco arricular y potenciar la musculatura.

El edema habi-á remitido y );I podremos utilizar la termorel-a- pia (calor húmedo. diadiiiámicas. onda corra) o los ultrasonidos si aparecen algias puntuales antes de las moviliracioines. No obstanre. la criotei-apia sigue esti~iiclo indicada coino analgési- co. Sc iniciarin los eiercicios activos de la c d e n a flexora (ilex~ón de dedos, flm16n de codo y supinación) y de la cadena extenso- ra (exteiisióii de dedos, de codo y pi-onación). También se efec- tuaran qei-cicios pendulares del hombro con pesos en la mano, pai-a fiawoi-ccer la extensión (fig. 17-1 2) y ejercicios de pronosu-

Fig. 17-8. Artromotor para la movilización pasiva del codo. piinación con pesos pai-a ganar los drirnos grados de estos mo\i-

Fracturas de codo 91

Fig. 17-11. Ejercicios de codo con la ayuda de bastones. prono su^

pinación.

Fig. 17-13. Mecanoterapia para mejorar la función del codo.

4 Fig. 17-12. EjerCiCiOS pendulares del hombro con pesas en la m c -

muneca o en la mano para favorecer la extensión del codo. m

m .. m

mieiiros. Se podrd ~iiilizar la mecanorerapia para mqorar la lle- - xoexrensión y la pionosupinación (fió. 17-13). <

m En esta fase ya se puede realizar un masaje para activar la cir- i z culación y preparar la musculatura para el trabajo de potencia-

cióii. Así se iniciard la poteiiciacidn analítica de la flexióii, con el

l o antebrazo en pronación (braquial anterior), en supinación

(biccps) y en posición intermedia (supinador largo). Se porcii- ciai-a tainbih el tríceps contra gravedad, colocando al paciente en decúbito prono con el homhi-o en abclucción de 90" y el codo al borde de la camilla. Finalmente, para la potenciación dobal de la cxrreinidad, se podri aplicar la rknica de Kdbat o PNI

Si el paciente presenta una Iienda o inc~sión quinirgica adhe- rida a los planos infcnores, estará indicado el masaje de dcspe- gamienro o la utilización de jeringa de vacío sobre la cicarriz (figs. 19-9 y 19-10).

Fase de resolución

En esta h e recomendamos la prdcrica de la natación. y sobre ~oclo de los dcpories de pelora en los que se realicen laniamien- tos y rebotes del balón sobre el suelo.

COMPLICACIONES

Las complicaciones que suelen apareccr son la iigdez arricular y el d&it de extensión.

La rigidez articular se debe a adlicrencias o a la aparición de miositis osificaiire.

El d@cii de atmiión aparece eii pacientes portadoi-cs dc marc- nal de osreosinresis. aunque se recupera la normalidad una vez extraído éste.

Capitulo 16

Fracturas de húmero

FRACTURAS DE LA EPIF~SIS PROXIMAL

b i a s rracturas pueden preseniarse en todas las cdades, a u n que suclen ser mis frecuentes en los iiiños y e11 las pcrsonas de edad ;ivarizada.

Mecanismo

Directo. La iractui-a se produce por una caída sohrc el li«nihro.

Indirecto. La causa es iiiia caída sobi-e el codo o sohrc la mano e11 exten.si<i~i. Depc~idiendo de la dirección que tome el tronco en relacióii con la inano. estas fracturas serán en abdiic- ción o en aducción.

Clasificación

Según su localización. pueden ser clasiiicadas en hcturas de cuello aiiatómico, de cuello quirúrgico, de trocpírer, de ti-oquin y de caheia de húmero (iig 16.1).

Según la disposición de los iiagmcnios pueden scr fracturas ciigrmadas en abduccióii, en aducción, con desplazamiento y sin C.l.

Tratamiento e - n 2

Fase de inmovilización absoluta c -0

3 En esra fase el pcieiiie llevará probablemente un vendale tipo o: \t/clpcut~ o tipo í;ilfrhnst. Los objetivos son disminuir el edema y el dolor, así comu

pilliar las secuelas de la inacrividacl. & Sc usa16 la crinterapia lrecucnte como analgésico y antiiiifla- Y marorio. Sc realizará una inovilización activa de los dedos y de la 2 muñeca varias veces al día. y niasaje dcsconrracturante de i g la musculatura de la zona cei-mcal Tamhifi? se Ile\~arin a cabo '9

2 cjcrcicios de flexocxtensión, incliinacioiies laierales y roraciones o de la musculatui-a de la zona cervcal.


Fn esra h e el pacicnrc k v a un caI3esirillo amplio o un cabes- rrillo en collar col3 miiñequcra (fig 16-21,

1-0s objetivos son los de la primera fase, a los que se añaden la correccióii de la postuim y el aumento del arco articular.

Si ha disminuido el edema posrraumárico o poscluirúrgico se puede utilizar como analgésico y antiinflamatorio la tcrnioterapia 1301 cnnvwsión en las li-acturas ti-aradas dc forma conservadora, y por conducción en las tratadas c~~iinirgicameiire.

Seguiremos realizando los ejercicios de las al-ticulacioiies Iihres mencionados cii la faie antcnor y el masajc descontiaciuranre dz la inuscula~ui-a periarticuh especialmente del trapecio silpeior y del deltnidcs. Pard actuar sobre las coiitracturas podemos aplicar rani- bien ulirasoiiidos. en su modalidad continua y a dosis alias para zonas amplias. y de forma pulsátil en los puiitos scleciivos de dolor

Se iiiiciaián qercicins pciiciulares tipo Codman, a loi que añadi- remos aralidelas con peso en la inuñeca paix favorcccr la distensión de 1% pai-ies blandaí pcriariiculares y aunicntai- así su elasticidad.

83

-. ~

l 84 TraumatOlogia. A. Partes óseas

Fig. 16-2. Cabestrillo en collar empleado en algunas íracturas de húmero.

Fiiialmente, irentc al espelo ensefiai-emos al pacieiiie a relajar la musculatura implicada en cl traumatismo para corregir las ~'o"u'.""""rd#cas


Auiiquc ya no sea preciso un mcdio de ininoiilizacióii, muchos pacientes seriren una gi-an coinodidad llevando un cabestrillo algunas horas al clia Dc csia forma tnriihi6n se prc- vienen la higa y las contracturas de la rnusculat~~ra de la c i n w ra escapular ) vertchral, que en dctinitiva cs la quc iccihirá las iensioncs oiiginadas 1.11 roda la exricmidad supcrioi

Los objetivos son ganar arco articular c iniciar el irabajo de potenciaci6n.

Ames de inic1;ir la nio\ilizaciÚri. se Ilcvai-in a caho cjci-ciclos de relajación (3 se utilirar5 la rtm~nutcrapi~i para acribar la circiilacii5n y prepara1 la articulación pan cl irabajo cluc Ic vamos a soliciiar:

Están indicados e11 esta fase ranil>ih los qcrc1cio.i desgwa- dos mediante hidrorrrüpia, tablas deslizanrcs y iiiox?liz~cl»ii mediante arti-omorores (fig. 16-3).

Para iawi-ecer las moxilizacioiies acrivas urilirnrcmos técnicas

I h h i 6 n se realizar& ejercicios a~~rmsistidos: para ello el pcicinte se cogeri ambas manos y las ding~ij h m a dclaiiic, por ciiciina dc 1'1 cabeza, hacia la mna dc la nuca. Si cncontranios dihciilrad par,i que aparezca movilidad activa se rcaliiar5n elcicicios de coiiiiarrc- sistciicie en la m~remidad sana. para coriseg~~ir uiia ;ic~ióii reflcja cn la lesionada.

Sc efectuará la in«rilización del lioinhro rnciiiante trrnpiri tnatiuui y cjcrcicios isoniériicos con t.1 codo cn flcxi6n pai-a disminuir cl brazo de palanca

Firialmciite, en las fraciuias trarackis quirúgicamenre se apli- cará masaje dc cizallaniiento sohrc la cicatiiz si ista se adhici-c a los p1:iiios inrino~es.

Fix. 16-3. Artromotor Dara reaizar la moviiizacion Dasiva del - hombro.

Fiz. 16-4. Eiercicios de flexión del hombro mediante bandas elás - ticas o toallas.

I

Fig. 16-5. Ejercicios de hombro bilaterales, simétricos y asimé tricos.

Fracturas de hiimeio 85

Fase de I-ecuper-acfón funcfonai

Fii esta fase. los ol,jcti\,«s son conseguir iodo cl arco articular ). porenaar la musciilatura.

para la r ecuperx ih funcional dcl Ironibro conti~iiiamos la rnoidiraci6n riiedianie rcrapia man~ial. T;~rnbiiii ?si imiy incli- cada !a t6ciiica de Kabar 0 PVT; ya que aderiiás de potciiciai- glol>alniciite la esti-criiidad iicnmitc trnlxajar la propioccpción, así como los cjercicios de poreiiciación progrcsiw con pcsos con- \rncionales

Se aplicará i~iecanotcrapia con resistencia (iucda de lioriibrü) Nig. 16-6).

Fase de resoiución

El objetivo S& el iiiicio dc las ;rctidadcs habitiialcs y dc los deportes

La natación en mdos sus esi~los cs el C I C ~ O I ~ C II& ~ n d ~ r a d o para todas las edadci, sobre todo en los adulros. aunque tani- b i h !o son 10s j~l tps de pelota pa i ;~ los jóvenes y niños

complicaciones

Las complicxioiics más Iiccucritcs son i.1 sínciiomc d g « d i s ~ rrúiico rcflcjo. la capsulitis rciráctil (en las personas de edad av;itiracla), la necrosis avascular de un fingmeiito y la compre- sión naswlar nxilar.

FRACTURAS DE DIÁFISIS HUMERAL

tstc tipo de ii-acturas cs 11-ccuente cii los adultos de iiicdiaiia y amnzada cckrd.

Fig. 16-6. Rueda de hombro.

Mecanismo

Directo. La Irmiura se producc por la caida solire u11 lado clel ciicrpo « u n golpt- cii cl brazo. tstc rnecanisnio suclc dar lugar a fraciurai tr,iiisversalcs o cvnminutas.

Indirecto. 1.a caicla es sohre la mano coi1 la i~~uficc:iy el codo en exrcnsióii. Siieleii pi~oducinc hcturas ohlicuas o espiroideas.

Clasificación

Ya licmoi visto que se& 21 mecanismo dc producción pucdiii ser fractiiras trarisicrsales. coniiiinut:ii. oblicuas o espiroide~s.

.%irmismo. segúri su loc;iliración hal~lriretiios de fracturas dcl tercio supii-mi: del tercio niedio 11 del tercio disial.

Tratamiento

Dada la localización dc estas Iracturas. es 111uy prohahle qiic pii i I t~-~it i i~iri~nio midico i c icaii implicad;is la articula- ci6n dcl hombro y la del codo; por coiisiguiciite. tniicstros «I>]eti\i>s y ~iicdidas rcrapCuucas si. ciicaininariti a las dos al-ticu- ,, acioiics. : Nos remitimos 3 los apa~tados de rrataniicnro de los capítulos 1 5 y 17 para eljitar repeticiotii-s.

4iiaciiirt:nios de todos modos como objetim p~iriiordial la pic- iciiriái~ (le lu S C U ~ O L I I - t x ~ s P m e110 realizarciiios iims puntiidiza- ciones para e1 ri-aiaiuieiito conscn-ador y oti.:is para c i c{~iiriirgicc.icii.

Tratamiento conservador

Una ver rctii-ada la inmodizaci6n se piiedcii i-calirat roiacio- ncs del lioiiihro en activo. evirarido las resistencias liasra iciicr criiicricia racliológic~ de consolidaci6n. 6sta se suele prod~icir cntrc las 6 y las 8 scnianas.

Cuaiido la aruciilación del coi-lo cstC l i l m se podi-i rcalizir la p~nimuppinmiiri. con cl codo 3 YO' de llcxión pira cviiar iricidir eli el toco dc Irxtura con ~iio~iiiiieiiros roiaronos.

Tratamiento quirúrgico

Gcncraliucntc sc puede inici;~! la niov~liració~i del hombro y ilcl iodo a pnrrit de 121s 154 horas si las molestias del paciente lo pcr"~Itcl1.

Es Iieccsario eiitar las roracioncs pasivas dcl Iioiiibro. al igual

soiidac~óii. Xo «I>st;iiite, se puei-Ir rcalizar la proriosupiiiacióii coi- el

codo a 9O- de flexióii

COMPLICACIONES

La complic;ició~i mis Ireciiciiic es I;i Icsión del iicrno radial por su pi-oximidacl a la diifisis liuineral. 6sie puccic rcsult;ir Ics~«n:ldo en el iiiomaiio clcl tniiiiriatisino. 0 si sc priducc un ralln hiiicrtrúfico, qucdar eiigI«hado i.11 él.

1 Fracturas del carpo y de la mano

FRACTURAS DE ESCAFOIDES

Es 1;1 más habitual de las lracrui-as del cal-po, y suele afcc- rar a los adultos. Sus caracterísiicas anatiimicas favorecen la apar~ción de las dos complicaciones mis fiecuentes en esras l'rac~iiras: la necrosis avaículai- y los problemas de consoli- dación.

Indirecto. Se producc por mida con la mano en cxteiisión y desmació~i radial, o bien por torsiiin de la muñec~, quedando el escaioides cnrre la csriloides radial y el hucso granclc.

Clasificación

Por su localización se pueden dividir cn fracturas de cuello, del tercio pi-oxiinal y del tercio dista1 (ruhii-culo) (fig 19-11,

I'oi- su ri-azo pueden ser tiaiisversas, oblicuas y liorizonrales.

Tratamiento

Los principios rcrapi.uticos, desde el punto de visca de la fisioterapia. son los mismos que en las fracturas distales del anre- bmro Por tanto, nos remilirnos al capírulc conespoiidienie, en el que se desciiben las distintas Fases del tratamienlo y sus ohje- tivos. Como tratamienlo espccifico de las fracturas de escafoides

rcsalrareinos el hecho de que la inmoviliraciiin suele ser más prolongada, por lo que la prerencióii de las secuelas de esra inmovilizaciiin rcquc~irá mayor atención por nuestra parte.

En cuanto al traramienio de fisioterapia, debc afiadirse que los ino\iiniciitos dc pronosupinación no tienc~i que iniciai-se hasva confirmar que la consolidación es compleia. ya que estos movimientos incidirian de foima negativa en el ioco de fractura; respecto al pulgar debe recordarse que si sc utilizó un yeso de escafoides éste iniuoviliiaha roda? sus arriculiicio- "es, por lo que también necesitará mis atención que los otros dedos (fig 19-2).

En los casos trara~los quirúrgicainciite. las rases de traramie~i- to estarán i-elacionadas con la inmowiiiización indicada tras la intervención

Fig. 19-1. Fracturas de escafoides. 1: de cuello; 2: de tercio proximal; 3: de tercio distal.

100 Traumaiolo~ía. A. Partes Óseas

Fig. 19-2. Yeso de escafoides

Complicaciones

Necrosis avascular. 1.a irrigación del escaioides se realiza mediante los ligamentos que le rodean; si el polo proximal esrá menos inigado que el tercio medio y el tubérculo, y se produce una fractura en esta zona, queda intermmpido el aporte sangui- neo, lo que da lugar a esva complicación. Si el proceso esrá en fases tempranas, p antes deque se desai-rolle una artrosis secundaria, el médico puede proponer una sustitución del hueso por una prócesis de silastic.

Problemas de consolidación. Dadas las relaciones articulares del escaioides, es muy importante asegurar una huena innioviliiación mientras se lleva a cabo su proceso de consol?. dación, ya que de lo contrario los movimientos en el foco de fractura pueden conducir a una seudoarrrosis.

La artrosis suele ser secundaria a los problemas de consolida- ción o a la necrosis avascular.

Finalmente. el iudcck es una de las complicaciones que presentan las fracturas distales de la extremidad superior, al requerir un peiiodo de inniovilinición prolongado.

FRACTURAS DE LA MANO

Fracturas del primer metacarpiano

Son lracruras irecuentes, sobre todo las de la base, pero no suelen presentar problemas de consolidación. Se pro~iucen como consecuencia de una calda, de u11 golpe con el puiio o de una abchcc~ón forzada del pulgar.

Clasificación

Las fracturas del pilmer metacarpiano se diwden en intiaar- riculares y extraarticulares. Entre las mtraarticulares se incluyen IaJractura de Hrnnett (fractura-luxación del pnmer metacarpiaiio) y la jmtura de Rolando (fractura con trazo en «Y») (fig 19-31,

Las fracturas extraarticularez son las fracturas transversas de la base, de la diátisis, de la cabeza y del cuello.

Fracturas de los metacarpianos

Se producen como consecuencia de trauniatismos directos sobre el dono de la mano o por golpes con el pufio cenado.

I

Fig. 19-3. Fracturas del primer rnetacarpiano.

Clasificación

Por su locahzación pueden ser fracturas de la base, de la diá- fisis v del cuello.

Fracturas de las falanges

Suelen producirse como consecuencia de un golpe o traumatismo directo, y en muchas ocasiones van acampanadas de lesiones de las partes blandas

Clasificación

Atendiendo a su localización las clasificaremos en lracruras de la falange proximal, media y distal.

Valoración

Fn el capítulo 13 dedicado a las generalidades de las fracturas, se expusieron los puntos más iiiiporranres a valorar por los fisiorerapeutas en los pacientes afectados por una o vanas fl-acturas

Dado que por su i~inción la mano tiene unas caracteristicas especiales, nos permitimos resaitar los siguientes puntos.

- Vaioiucióti del edema, ya que éste es el ongen de las complicaciones más importantes de los traumatismos de la inano

- Valorución articuluv en la que además de la medición de la modiciad activa y pasiva en grados (fig. 19-41, se mide la dis- tancia (en cm) entre los dedos y el pliegue palmar, y entre los dedos y el pliegue digital (v fig. 55-2).

- Vuloraci611 [uncional mediante la exploración de las pinzas ter- minal, subterminal y lared, del puño y de la gana (v. figs. 61-8 a 63-13),

- Medición de la,íuerza global de la inano mediante un ~iina- mórne~ro, o con un manómetro en milimetros de mercurio

Fracturas de carpo y de a rnuno 101

Fig. 19-4. valoración articular de la mano mediante un goniómetro esoecífco de dedos.

(estas dos úlrimas valoraciones pueden ohservaise cn el

\ a c i h dc la esrciisión d i las cicarriccs pai-a prevenir liniiia- cioncs iuncionales que éstas pudieran originar.

Tratamiento

Fase de inmoviiización

Esta Tase ;lbarca ranto a los pmicntcs tiatados de forina coii- scn~idom (mcdiaiiie yeso o fi.mlas) coino a los iraiados quinir- gicanicntc (p. ej . ; ~mcdianie a g u p de Kirchsncr) con indicación de u i i priíodo dc I I I I ~ C I V I ~ ~ Z I C I ~ I I .

Estas iiirnoviliracioiics se lIc\.;iii a cabo cii posición f~~ncioinal, es decir, con las ariiculaciones mctacarpohliiigicns a unos 70" y las inrerialárigicas a unos 10-20' (fig 19-5).

1.0s objetivos son disininuir el cdeina y el dolor Se indicari a1 paciente C~LIC debc iriaiitenir la inaiio en posi-

ción elcvada rncdian[e alrriohndns o, si pcrmanrcc cn seclcsra- ci6n, elt:var la mano con un sistema de siispcnsión duraritc vaii;is horas al dia.

Se 1-calii~rin qcrcicios activos dc los dedos no aleciados para que ayudcii al reicinio ieiioso, así como masaje <ir dcriiwión circularorin de loi dcdos 11" iri~iio\dirad«s y dcl dorso de la mano


t i 1 cica fasc los ol~jcri\-os serán ilisrnir~uir cl edcma pel dolo]; aiinicniar la inomlidnd articular y cviiar la i~isia~ii-ación de rcti-ac- cioiics tendinos~i.

Al retir'ir la ininovilización es conv?iiicnre colocar un vciida- je comprcsi\-o, por eleiiiplo, 1nec1i:iiiit~ ven<las adherentes auro- xihcsi\as (hg. 194).

Sc cnscñari a! pacicnre ü icaliiür I x ñ m alremos de agua caliente 08-40 "C) i-Iurante 2 miiiutos y i r i ~ (;igun con cuhitos) d~11~1iie 1 mmutc). con la tii~aliclad de x t i m la circulacióri de la iuano

Esrá iiidicacla la criotc~apia mccliainte m a q e coi1 hielo y movuniciitos troraionos cl~iraiirc linos 5 iniinuros. « con la apli- caciiiil de hlclo pil6 duranre 10 minutos. T;imbién lpuede urili- iarsc cl bafio galv&~ico como analgfsico y aniiinllainaiorio durante unos 15 rniiiutos.

Sc rcalir,ir,i ia nioiilizacióii pasiva o aciivoasisuda de tocids Iris arriculacio~ics intcrFalángicas, ii~ct~ickirpohlángicas, caqmmct;i- carpianas e iniercaq~ianas.

Se utilizarán Iérulas de yeso. dc ali~ininio o de marcrial rcr- iii«maleable para ciiiar las rctrxciones.

Fase d e recuperación funcional

En esta fasc; a los ohjcrivos de las hscs anmnores sc añaden la potcnciación dc la fuerw muscular p ew tai las acl!~cieiii 13s L I C la.5 cicarriccs.

Pai-a facilirar ia momlizacioncs se pucdc iniciar tcnnoterapia por conducción (p. 21 , Imio c k pairaiiiia duraiirc LO iiiiiiuros), p u o con la extremidad clevada para apdar al rctorno venoso. ya epe el c;ilor puedc provocar un aumento del edema. Con la niis~ ma iiiialidad, en los pacienici [rarados de tomi~ conscr-vaslora se p~iecle utiliza la tcrmoteraliia por convcrsióii (microoiidas y onda corrd duranie 10 o 15 iminutos

$ Fig. 19-5. Férula de aluminio almohadilada para a inmoviiización

M de las fracturas de falange. Fig. 19-6. Vendaje adherente para ayudar a la reabsorción de los

edemas de la mano.

102 Traumatologia. A Partes óseas

Se inaiarjn los cjercrcios contrarresistcncia inaliual o mediiin- re bandas eláslicas para los músculos exrensoi-es (fig 19-71, mientras que para la potenciación de la musculatura intniiseca de la mano se utilizará el amasamiento de plastilina (iig. 1%8). Para el trabajo de las distintas pinzas y la coordinación de la morncidad h a existen diversos juegos en el rnercado.

Para evirar las adlierencias se rcalizai-a un masaje sobre las c i ~ i - trices con lanolina o aceite de oliva, ciui-ante unos 7 o 10 minutos según su extensión. Con esta misma Iiniilidad se utilirarin ultrasonidos, preki-cnteineure de iorma suhaciiárica debido a la me- gulaiidad de las superficies a tratar, aplicándose durante uiios 6 minutos y enrre 10 y 12 sesiones. Tamb1C.n estará indicado el uso de jeiiiigas de vacío (figs. 1'1-9 y 19-10).

Fa% de resolución

Los u~jetivos y rraiamlentos de esta fase son prácric;imente los mismos que en las l'racruriis del caiyo y del exlremo d ~ t a l del

Fig. 19-7. E]ercicios mediante bandas elásticas para la tonificación de o s extensores de los dedos v la muñeca.

Fig. 19-9. Jeringa de vacío muy eficaz para movilizar cicatrices adheridas.

Fig. 19-10. Tratamiento indicado en fases avanzadas de cicatriza- ción

radio, poi- li> que nos rcmiiim«s a csios apartados parii cxitai- rcpericiones.

COMPLICACIONES

1-2 irigidez (le kx LICLIOS cs la co~nplicació~~ mis incapaciiante; su causa son 13s adlierencias ariicirlares, 13 iil>r«sis de la vaina ten- diiioiri dcl flesor cori-cspoiidiente y c i ,icortamienro de los l i p mi-n tos colatci-alcs cii las tracturai. al~ieitas que se complican con uiiñ iiifccción

El edeniu riiinirc aparccc cuando la t~iineiacción posrrau- niálica o posquirúrgica continúa i-luraiirr un largo pei-iodo dc iiempo. lo que diiiculta la reciiperacióii funcional de In mano

Findmcntc, pucdc ~príiclucirse una coiisihdcirióri t i 7 117ulu posi- ci611, lo cpe oiuginai-:i problemas luncionales.

Capitulo 29

Luxaciones de hombro y codo

Es una l e s ih rekativaiiicnle trccucnte que generdlmcnre afic- ta a losjóvenes.

Se suelen producir por un g«lt>c dirccto en el liumbi-o que lo desplaza liacia delanie.

Clasificación

Subluxación. Se produce cn caso de r«rura de los ligamen- ros acroini»ciri~icularcs (fin 29-11,

Luxación. Se produce por una rotura de 10s ligaincnros acroinioclmiciilai-es y comcoclamculares.

Tratamiento

Pava el tratamiento de iiiiotcrapia nos remitimos al apai-rado referido a la luxación iscapulohumeral (17. posrcnormeiilcj

Fig. 29-1. Luxación acromioclavicular. 1: subluxación: 2: luxación.

LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR

o Es uiia lesión muy poco irccueiitc, ) los probleiiias que com- .. - porra son más esr6ticos quc Iuiicionales.

2

n c -0

Clasificación 2 - Se puede producir una luxación antcrior (la mis frecuenrc). o

bien posierior (fig 29-2). 8 t Q

Mecanismo L O 3 Directo. Uii &e directo sobre el rcrcio interno de la cla- o vícula dará lugar a la luxación posterior.

Indirecto. Un golpe s o b i ~ el ii«iiibru que lo p r ~ i y i ~ t e Ihacia delante d a 6 lugai- a la luxación an~enor.

Tratamiento

Sus rcmirimos al iraramiento de las fracturas de clavícula (V capítulu I 5)

Fs tina lesiúii rreciiente quc se pi-ocl~ice en los ailulros$wenes de forma csponthca o por accidentes de tráfico o dcportwos, y

142 Traumatología 6 Partes blandas

Fig. 29-2. Luxación esternoclavicular. 1: luxación anterior; 2: luxación posterior.

en los adultos de edad avanzada corno consecuencia de la dege- neración de los rcjidos blandos penarticulares.

Clasificación

Se agmpan en luxacioncs antenores, infenores y posteriores (figura 29-31,

Mecanismo

Luxación anterior. El mecanismo dc producción más fi-e- cuente es la rotación externa forzada del hombro, pero tanibién puede producirse como resulrado de un golpe directo en la parte postenor del mismo.

Luxación inferior. Se produce por un golpe direcro en la parte supenor de la articulación, y muchas veces se asocia con fracturas del cuello quiiúrgico del húmero.

Luxación posterior. Generalmente se dehe a un golpe directo en la parte antenor del hoinbro o a una caída con el brazo en extensión y roración interna.

(Estos dos últimos tipos de luxación son muy poco frecuentes)

Tratamiento

Se llevará a cabo un traramicnto de fisioterapia común para los pacientes trarados de iorma coiiservadora mediante cabes- riillo y vendajes tipo Velpem o tipo Gillchnsi (esre último proporciona mayor comodidad al paciente) y los intervenidos qui- 1-úi-gicamente, ya que en ambos casos se habrá pasado por un periodo de inmodiración semejanre

Fase de inmovilización absoluta

Los objetivos en esra primcra fase serin la disminución del edema, fawoi-ecei- el 1-etomo venoso y equilibrar el tronco.

El i,acienre tiene iniiio\ilizados el hombro v el codo con un vendaje de k lpeau o Gillchnsi (lig 29-41 Sin embargo. en la mayoría de casos de pacientes de edad avanzada no es necesaria una medida inmovil~zadora tan importante, ya que el riesgo de luxación recidivanre es mínimo, por lo que es suficieute un cabestrillo durante el tiempo quc duren 1% molestias.

Se utilizará la cnoterapia como anestésico y antiinnainatorio vanas \wes al dia hasra que disminuya el edema.

Indicaremos al paciente que 1-ealice ii-ecuentes niomlizaciones de los dedos: ejercicios de ~exoextensión. de abducción-aduc- ción y de pinzas. En la uiufieca estarán indicados los ejercicios ~ i e extensión y las inclinaciones radial y cubital, y se recomenda- rá la movilización del cuello para evitar las rensiones musculares que tienden a oiiginarse en esta zona.

Finalmenre, debido a la tendeucia a adoptar posturas antiál- gicas, ser$ convenienie instruir al pacienre íohre la necesidad de mantener una postura correcta del niquis.

Fase de inmoviiización relativa

Una vez ha sido retirado el vendale (aproximadameute a las 3 semanas) se suele colocar un cabestrillo para paliai- las molestias que todavia presenta el paciente y orrecerle sensación de segundad.

los objetivos serán el aumento del arco articular el inicio de la tonificación y la relajación de la musculauira penariicular.

Se iniciarán ejercicios pendulares: si el paciente es reticente a molilizar el hombro, podrán 1-calizai-se sin retirar el calxstrillo; la amplitud del movimienro será la mdxima pero evirando brusque- dades, ya que la cápsula no debe someterse a un estr6s eucesiw

Se realizarin modiraciones activoasistidas en la dirección clc la kxión y la abducción (recordemos que la reparación de la cáp- sula no habrá concluido aúii, por lo que estas moviliraciones se harán de lorma suave y con una amplitud articular moder;.2a).

Se podrá iniciar la tonificación con ejercicios isorritricos realizados con el codo en flcxióii, aplicando resiswncia en dirección a todos los m«vimienr«s del hombro, incluidas las rotaciones. Tambih en esta fase está iiidicado iniciar ejercicic., de tonificación mcdiailre bandas elásricas, que permiten un buen trabajo de la musculatura de la extremidad sin someter a tensiones la cápsula y el münguito de los rotadores (fig. 29-51,

Es muy posible que la musculatura de la zona cervical presen te contracturas antiiálgicas: pai-a paliar esra situación se harán masajes suaves de relajación

Luxaclones de hombro v codo 143

Fig. 29-3. Luxaclón escapulohumeral. 1: luxación anterior; 2: luxación inferior; 3: luxación posterior.


En esra lase los objetivos serán la ganancia de iodo el arco articular y el aumento de la potenciación.

Se continuarán realizando ejercicios desgravados, pero ~uiiiciiiando su an~plitud. También se iiicrcinentari la amplitud de las moviliraciones aciivoasistidas, pero atendiendo a las siguientes consideraciones previas:

- Fn pimcr lugai-, sc evirarán las maniolxas de tracción sobre la articulación no debercirios someter a csrir:imientos a los tqidos blandos penarriculares Iiasra que haya concluido su 121-oceso de curación.

- En segundo lugal-, tei~dremos en cuenia que algunos m o w mientos pueden ser considerados corn(1 dc ricsgo para la aparición dc nuevos episodios de luxación, por 10 que los iniciaremos en fases posteriores; as;. en la luxación anrenor, se eviiariii los moxlmientos de exrensicjn y rotación externa, ya cluc Csios prqccran hacia dckinte la cabeza Iiumeral; si la luxación es infcrior se realizará con mucho cuidado la abducción emtando sobrepasar los 60" finalmente, cn la luxación postenor se enrarin los moviinieiiros dc roración inicrna

Pala c»nsepuir el primer objetivo de csra fase se podrán iniciar los -jcrcicios dc escalcidla, o con basrones, es decir, utili- rancio los medios a nuestro alcance. Si apareciei-an algas estará indicada la elccrrotcrapia (oiida corra o ultrasonidos)

En cuanto al reentrenamiento m~iscuiai; iniciaremos ejercicios en cadena c e r d a (tig 29-61, y posteriormente bilaterales resistidos mediante pesas; asimismo, la inecaiiotcrapia se llevará a cabo contrarresistencia progresiva. Para mejorar la coordina-

Fig. 29-4. Vendaje tipo Gillchrist

144 Traumatología B Partes blandas

Fig. 29-5. Ejercicios contrarresistencia mediante bandas elásticas.

cihn de ioda la extremidad se ~iiiliraiiii las grandes diagomiles de Kahat, que ~jerciradas aplicando resistencia': ramhiéii mmeii- tarán e1 tono muscular.

Fase de resolución

Fii esta fase ya se pucden reülizar cjcrcicios de m;¡ina airipli- rud articular y si11 limite cn cuailto a la dircccióii dcl inovimieii- [o. Uc todos modos, cs convcnicnic consulrar con d cirujano la c»nveniencia de miar los úli~mos grados de las rotacioiics como medidü profilActica.

E1 deporte recomendado será la natación, etitaiido la niolla- lidad de espalda.

complicaciones

Pueden sobrevenir luxucionii- n-cidiwi~irs (17nás de tres o cuatro episodios). sobre todo en pacientes jóvenes. 1-0s factorcs que

Fig. 29-6. Ejercicios del hombro mediante el sistema de cadena cerrada.

farorecerian las rccidiiiüs scrian el aplanamiento de la cabeza Iiumi.ra1, la deloriiiidad del reborde d?ii«ideo, uiia gran lasitud de la ~Ípsiila y la lesión del manguito de los roiadores L. ,i i ,. I ~ I ( I P C ~irtzililui. se producc con mayor Sreciiencia en

pacienrcs d; edad avanzada que. coino mecanismo de dcfcnsa anrc cl dolor y por icmor a nuevos episodios de luxación. soiiie- ien a la articulaci6ii a una i~irn~milización clue lavorecerá la ins- tauración de la rigidez, que por otro lado no se hace esperar

Las lesioiics iirrviosa,.~ vuv-ulurcs pueden presentarse cii d iier- wo circunllcjo debido a un cstiraniicnto) y en la a r m a axilür.

LUXACIONES DEL CODO

En el capitulo dedic~do a las kacturas de antebrazo ya se meri- cionaron las luxaciones del codo más frecuentes, asi como los riiecanismos que las produccn: para los objetivos y el traramien- t» dc lisioiclapia se consultariii estos apariados del capitulo 18.

Lesiones de partes blandas. Generalidades

En este capítulo mencionaremos las lesiones de partes blandas de origen traumático tratadas con mayor irecuencia en los servicios de fisioterapia.

Estas lesiones pueden tener su origen en accidentes deportivos o de trdlico, o bien ser consecuencia de procesos inflamato- nos crónicos o degenerativos que. con un mínimo traumatismo, dan lugar a lesiones imporrantes.

En la tabla 28-1 seexponen las lesiones m& frecuentes de los músculos, tendones y ligamentos.

PROFILAXIS

La profilaxis de las lesiones de las partes blandas es imprcscindi- ble para toda persona que pretenda conseguir un estado de salud óptimo mediante el ejercicio físico. Asi pues, esws medidas deberán procurdr, en primer lugar evitar los accidentes depomvos. No obstante, si ya se han producido, tendrá más importancia aún el cum- plimiento de h normas básicas que se mencionan a connnuación.

Tabla 28-1. Lesiones de partes blandas

Lesiones musculares Contractura Elongación Rotura fibrilar Rotura parcial Rotura total

3

c .. Lesiones tendinosas Tendinitis Desinserciones o roturas parciales Desinserciones o roturas totales

-

Y, Lesiones ligamentosas i Distensión Y: Desinserciones o roturas parciales 2 Desinserciones o roturas totales O

- Se indicará a los deportistas la conveniencia de realizar movi- iizuciones o masuje, para aumenrai- la imgación de la zona cuyo esiuerzo se va a solicitar.

- También estardn indicados los ejercicios de umplitud articular, de estiimniento suavesy progresivos y de cnordinaci6n ames de los entrenamientos.

- Se miturún ejercicios para los cuales no se tenga la suficienre preparación fisica, por falta de entrenamiento, edad inade- cuada o precalenramiento insuficiente.

- Se utilizará siempre el calzado adecuudo )r si existe alguna lesión previa. se realizarán los ejercicios con los vendajes o f h i a s indicados para prevenir lesiones más graves.

LESIONES MUSCULARES

El mecanismo de producción suele ser una contmcción brusca o violenta en un momento en el que el músculo solicitado no estaba en las condiciones físicas que el esfueizo irquería o cn la posición adecuada para desarrollar ese tmb?jo.

Es poco frecuente la lesión muscular por mecanismo direc- to, es decir, por compresión o aplastamiento del músculo; en todo caso se produciria por derrumbamientos o accidentes deportivos.

Tipos de lesión

De menor a mayor gravedad las podemos clasificar como sigue.

contractura

A la palpación del músculo encontramos zonas endurecidas y bastante dolorosas. La lesión suele producirse por sobresolicita- ción y falta de preparación para el trabajo realizado.

También podemos observar contracturas como síntoma acompañante de rotura musculares.

Elongación

Las fibras están intactas y la sintomatologia es mínima, encontrando tan sólo dolor a la palpación del músculo.

137

Lesiones de oartes blandas Generalidades 139

Se llevará a cabo el estudio de la movilidad pasiva, activa y resistida de todos los grados de la articulación akctada, así como la exploración y valoración de la estática de la columna verte- bi-al y las extremidades relacionadas con la zona.

(Es reconiendahle cousultar las pruebas complemcnrai+as.)

Tratamiento

Tendinitis

Generalnienre se indican al paciente unos días de reposo deportivo o de la acti\dad laboral desencadenante de la Icsión. Es importaiite coiicienciarle de la imporiaiicia de cste reposo. ya que el inicio prematuro del ejercicio podría conducir a la croniii- cación del cuadro o a lesiones de mayor gravedad. Para respetar esia inmovilización puede ser útil la colocación de iéiulas o ycsos.

En los primeros dias, si la forma de presentación ha sido aguda. se recomienda la criorerapia frecuente y el láser como antiinila- matorios. Seguidamente se iniciará la elcctroterapia con microondas (durante aprommadamente 6 niinutos) para acrivar la iinga- ción de la zona afectada y, postenormente. con ultrasonidos. Debi- do a que en general el área a tratar es reducida, la aplicación debe- rá ser piilsáril y de unos 6 mminuros de durxión; 12 dosis estará relacionada con la profundidad a la que pretendamos actuar.

Una vez hayan disniinuido las molestias, se iniciarán ejercicios sumes de estiraniicnto de la inusculatura afectada (fig 28-1) y masqe de L@ax sobre el tendón iiifiamado (v capítulos 3 y 46)

Si en nuestrd exploración detectáramos desequilibrios de la esrática o musculares, s e d imprescindible actuar sobre ellos, ya que podiian ser uno de los desencadenantes de las lesioncs tendinosas. As!, se instruirá al paciente sobre los nioviinien- tos que posiblemente iniluyeron en la aparición de la tendinitis (estudiando conjuntamente la posibilidad de evitarlos o bien de paliar sus erectos), así como en otros factores de riesgo.

Desinserciones o roturas parciales

Generalinenie estas les~ones requieren inmovilización mediante vendajes o yesos, y es necesario que el periodo de reposo se prolongue hasra la curación de la lesión ya que, de lo contraiio, podna asentarse una inflamación crónica que dara lugar a nuevas y más gi-aves lesiones.

1-as pauras del tratamiento de fisioterapia (una vez retirada la inmoviliiación) son similares a las descnras para las tendinitis.

DeSiflSerCiOnes o roturas totales

El paciente que ha sufrido una rotura toral generalmente llega al servicio de tisioterapia tras una intervención quirúrgica (ascenso tendinoso, reparación mediante sutura, injerto rencli- noso en un tiempo e injerto tendinoso en dos tiempos) seguida de un periodo de inmoviliración

Una vez retirada la inmodización se iniciará el ti-atamiento de fisioterapia descnro para las tendinit'i (v. capítulo 46)

Fig. 28-1. E]ercicios de estiramiento suaves tras una tendinitis de los aductores de la cadera

140 Traumatoloeia. B. Partes blandas

LESIONES LIGAMENTOSAS

Son muy frecuentes en la práctica dcporriva y como consr- cueiicia de accidentes de trálico; hahitualmente se ven afectadas las articulaciones de ia rodilla y el tobillo

Clasificación

En esta lesión el ligaiiiento ha sido soinetido a un estinimicii- t« excesivo, pci-o sus fibras están intactas. de modo que aunque aparezcan edcnia y dolor la articulación es esrahlc.

Desinserciones o roturas parciales

Si cl ligamento no está iiitcgro la esiahilidacl arucular estará comprometida: al rcalizar las pruebas esprcílicas para el ligamen- to quc suponemos aiecrado se e\ldenciará dicha inestahilidad.

También se presentan edeina y dolor y prohahlemeiire, equi- mosis

Desinsercones o roturas totales

Fii estos casos la exploi-aciiin del ligamenro lesionado tendrá una inestabilidad m& iinporiante. Fii los casos de Irsión de dificil diagnóstico se suelc observar mediante artroscopia explora- dora.

Tratamiento

En la fasc aguda estará indicado el reposo articular medianre vendajes funcionales o. si cs preciso, inediaiirc yeso. aunque rambién podrán utilizarse férulas para 131-orcger la artic~ilaciiin, evitando así inrnoviliiaciones inás importantes (fig 28-21,

Fig. 28-2. Férula que protege a la aiiiculacion de la rodilla cuando a estabilidad está comprometida por lesión de sus ligamentos.

E1 paciente presenta edema y dolor importantes, por lo que uriliraremos las medidas antiedema y analgésicas de quc dispon- gamos (\widajes elásticos, elevación de la extremidad, criotem- pia, láser). Pasada esra fase aguda, se iniciará ya e1 tratamiento encaminado a ganar arco arriculai-. a potenciar adecuadainenre y a mejoi-ar la coordiiiación. (Todo esto se especifica en los capitu- los dedicados a las lesiones 1igarneiicos;is ll& frecuentes.)

Al iniciar los ejercicios o los cnrrenamicntos (en lisioterapia o en el deporte Iiabitiial) serán muy útiles las fémlas y los vendqes funcionales pal-a pioteger la articulaciiiii de nuevas lesiones.

Si la iiiestabilidad es iinportüntc podrá ser necesaria la inrer- vención quiiúrgica medianre sutui-a o sustiruciiin del ligamento, hicn sea de procedencia auróloga o bicn de banco.

Secuelas

1-35 lesiones crónicas o mal cura~ias presentarh una inesra~ hilidad articular permancnrc.

Capítulo 27

Fracturas del pie

FRACTURAS DE CALCÁNEO

tsic iilio de iiacturas son freciienlcs el1 personas cuya profe- sión se desarrolla cn planos clevados respecio dcl suelo (escaleras, repisas), así como en los irircritos dc siiiciclio por precipira- c i h en ocasioiics se asocian a una fractura vci-ichral cii la ci>lumiia dorsoluiiihar.

Directo. he proclucc por una caida desde u11 plano elevado sohrc los talones. Ls el mecanismo mis ~reciicrirc'~ dará lugar a una Irmura por C O I ~ Y I C S I U I I

dcsis del iohillo (fusióri de las articulaciones sulxisrra~alina. asti-agalocacahica y calcaneocuboidea) (fig 17-11

FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS

Estas fi-acturas cn niuclias ocasiones van iicoinpafiadas de una Icsión de partes blandas, especialinenic dc la picl. y cs tre- cucntc la aparioiin de un cderna postmum Atico muy iirnporranii~. Los mccanisiinos de producción so11 el ñpl,istamienro (e1 tiiás

Irecueiire), la farigi (qur aii'ctagcnei-almcnrc a la cl~áfisis y al cue- Ilo del squndc inctatarsimo), y ki invci'ióin y la cvcrsión biuscas

Podemos claiilicailas en h c t u r a dcspl;iiadris y ino deslilaradas.

Indii-ccto. SC dehe a la accih bmsta y Ioimda de tendones FRACTURAS DE LA BASE DEL QUINTO y ligai~ienros quc produce el arrancainicinto de un lragrneiito del METATARSIANO I ~ L ~ ~ s o

tíras sor1 las fracturas mis l'recucinics del anrepii, y su mera- nismo de produccióu es uri arrancamicrito a ciiiisecuencia de

Clasificación una m\-ersión ri~rzada del pie que gcucmlmenrc da lugar a una fractura de trazo horizonial iio desplazada.

La clasificación im6s inici-csaintc desde el punto de iisra de la Piicden afectara la articulacióii del uicratai-siano coi1 el cuhoi- flsIoterapia estas [ractiii-as en dos grupos: siu compromi des, y si se produce la f~igmcntacióii de roda la hase taniliiin so m-ticulai- y con c«~nproiniso articular. alcciarin a la articulacióri cou el cuarto meiaiarsia~io.

Dado clue las ariiculacioncs y la inusciilaiui-:i implicada en csra fractura y cl tipo de inmo\iliracióii dcl paciente 5011 muy similares a los quc se claii cn las friictui;is de iol>illo (cnpitiilc L6), para cvtar rcpciiciimcs nos I-cinirircmos al apariado dc tratamiento rlc fisiorci~apia de dicho capitulo, adecu~ndo Lis disriiiias fases a los períodos clc inmomliracióu propios de la fractura que nos ocupa.

secuelas

1 a ui-11-051s scc~iizdunu puedc provocar iiuniemsas inolcsiias y durante un tiempo prolongado, hasta d piinio dc que cii algw nas ocasiones el cin~lanu propondri al pacieiitc la r~iplc artro- Fig. 27-1. Artrodesis del tobillo

134 TraumatoloRia A. Partes óseas

FRACTURAS DE FALANGES

E1 mecaiiisrno de producción más frecuenic es el aplastamiento por caída de un objeto pesado, sicndo la ialaiiy dista1 del dedo p r d o la más habituaimenie aieciada.

Puede haber Icsióii de partes blandas y al i p a l que en todas las ti-actums del antepie. el edema posrraumático será impoinaiiic

Tratamiento

Generalmenre el paciente coi? alguno <le estos tipos rle liac- iura llcga al sei-i.icio de fisiotcrapia con iinvcndaje elástico c una lérula como medio de iiimodiración. ya que muy pocos casos pasan por una fase de iniiiovilización absoluia.


Fn est;i Fase los ob~etivos scrin la disininuci6n del edema, paliar las molestias e impedir la ati-ofia inusculai:

En los primeros días tras el iraumatismo se rcconiendari al l?"enic la perimiicincia con la mrcrnidad elevada para ayudal- a la remisión dcl edema. En esta posición, se rcalir. ara ' un niasa- jc ascendente suavc combinado con prcsioncs biinaiiiiales, sobre rodo en el dorso del pie y en la zona retromaleolar que es en la que se concentra la mayor parte del edema.

Si aparecen algias, cii los tratamienros conservaclorcs se utilirar:iii ultrasonidos (en su modalidad subacuhtica) conio analgi- sico.

Ya liemos mencionado que generalniente esias rracturas no pasan por una fase clc inmovilización ahsoluia, por lo que una ver que haya clisminuido el dolor se iiiiciará la movilizacióri activoaiis~ida de las al-ticuIac~on~s del tobillo, subastragalina, mediotarsiana, mctatai-soialángiw e inrerfalángicas. r\ilinisiiio, es importante iniciai- los inovimiciit»s acrivos lo aintcs posiblc p a n evinr una atrofra de la ~ n u s c u l a t ~ ~ ~ r ~ intrinseca del pie, que conduciría a una desestabilización de la bóveda plaiitar

La inarcha se sude iniciar de forma iiiinedia~a, crnpezando con una carga parcial en los casos cn los que aparezca un dolor iinportanrc, pero procurando pasar 10 antes posible a la carga total.


Los objetivos a coiiseguir seriii la poienciaci6n de la inuscu- Iatura de la pierna y el pie, as! como lograr una marcha correcta

Para ello se reahzai-án ejercicios con cl paciente seii~acio o dc pie cn la tabla oscilante (fig 77-21: en esra posición se porlráii llcvar a cabo movimientos de flonóii planiai. y dorsal, y de inver- sióii-evcrsióii. idnlbrén con elpacienle sentado y una roallñ en el suelo, le indicaremos que la vaya desplazanclo por debajo cle su bóveda plantar.

Se iniciari la subida y bajada de escaleras, donde ranihiCii rcalizai-cmos el siguiente ejercicio. se colocarán los dedos al borde

Fig. 27-2. Ejercicios en la tabla oscilante para mejorar la rnovili~ dad y la propiocepción del pie.

de un escalón y se IiarA una ilcxih dorsal scgiiida dc una flcxión plantar (fig 27-31,

Fiiialmeiite, se realizarin marchas liacia delnntc apoyiiido los talones y las puiiras, y hacia atnís con lo.; raloiies l>icn apoyados en el suelo; sc liará caminar 31 pacienle apoyando los bordes extcmo c iiiieinn del 131% y ~.iaiiibiéii pur un plano inclinado tanto en subida corno cii hijada.

Fase de resolución

En csta fase el o1,jetn.o es que el pacienic rcinicic su vida laboral y de ocio.

Para ello, conio en todas las lesiones dc la ortreiiiidnd iiifcrior, rccomciidaremos la marcha y la carrera; que podriri realizarse por ierrznos irregulares siemprc que tras la c~iracióii tic la h c - iuia el nacienic rreseiiic una buena coneriieiicia articulai; sieii- do especjalnientc henericioios los paseos por la playa

Fig. 27-3. Ejercicios defexion dorsal y plantar del pie utilizando u n escaión o bordillo.

Capitulo 26

Fracturas de tobillo

El tobillo es una articulación de carga (es el punto donde se transmite el peso desde el cuerpo al pie) por lo que, cuando ocurra una fractura, será imprescindible una reducción que garantice la congmeucia articular coirecra necesaria para asegurar un buen resultado funcional, congniencja, iior otro lado, todavía más importante que en otras fracturas articulares por ser el tobillo una articulación con tendencia a la inestabilidad.

En muchas ocasiones esras fracturas se asociarán a lesiones ligamentosas.

FRACTURAS DE EXTREMO DISTAL DE TIBIA Y PERONÉ

Mecanismo

Indirecto. Generalmente el mecanismo de producción indirecto se debe a una supinación y rotación externa, a una abducción, a una pronación y rotación externa, o a una aduc- ción; no obstante, también puede ser provocado por una fuerza de compresión.

Clasificación

Por su localiración se puede dividir en fracmras de un solo maléolo (interno o externo), de los dos maléolos (bimaleola- res), y de los dos maléolos más la zona posteroinferior de la tibia (trimaleolares) (fig 26-1)

O - n

5 FRACTURAS DE ASTRÁGALO 8 c ." .

El astragalo presenra tres superficies articulares: la del tobi- .. ",lo, la subasuagalina y la astragaloescafoidea. De ello se deriva la . necesidad de una reducción de la fractura y un mantenimiento

de esta reducción muy cuidadosos. ya que sus relaciones han de 8 estar en perfecto equilibrio para no desencadenar problemas

secundarios a la fractura. 4 Debido a que el astrágalo no presenta inserciones musculares i 3 y q u e gran parte de su superficie es cartilaginosa (alrededor del

60 93, las zonas por donde recibe inigación de este hueso son o escasas (fig. 26-21,

Fig. 26-1. Fracturas de tobillo

Fig. 26-2. Zonas de irrigación del astragalo

Las causas de fracruras suelen ser los accidentes de tráfico, las caídas casuales y las precipitaciones.

Mecanismo

El iiiecanisrno de pi-oducciún más frecuente es una dorsifle- xión extrema en la que el astrágalo choca contra la tibia.

130 Tra~rllatol~~ia. A Partes óseas

Clasificación

Por su lciializición se pucdcn d~viclir en iiactr~i-as pei-iléncas y ccntraliis; laspci(fricas (en las que se afecraii l;i c;ibcza, la apófisis externa o la alióf~sis l>«stciioi) no suzlcii prcscilrar pro- Iilcii-ias de iiccrosis. mimiras que cn las i e i i l i o l n (conniiiiut;is. del cuello o del cuerpo) es fi-ccuriiic ki aparición clc lprciblcmas v;1sculares.

Las fracturas del cuello del astrágalo pueden si.[ claiilicadas según el grado de clcsplaramienrii Así, tciidrcinos Iraci~iras siin clcsplazaiiiii~ni~i, ciin suhluxación de la articulación subastragali- 113, con luxación del tobillo y dc 1;i articulacióii si111astra::;ilina y. fiiialmcnte, con csta úlriiiia lesión acomp;iiiada del dcslilaia- miento dc la arriculación ;isrrag~linescafoidca.

Tratamiento

Tamo si el imiamicnto mkiico 1x1 sido conscrvxlor como si ha siclo qiiirúigico el pacienie suele pasar unas scrnanas innio- vilirado mcdiantc una hoiina cic yeso o una icriila.

Fase de inmoviiización absoluta

Ciimdo se ha oliiaclii por una soliiciún conservadoru esta t .. . .. ,i>c se prolongará diitantc unas 6 LI 8 scmanas, niieiiiias que en las ir~ciiii-as traradns de ioiin;~ cliiirúi-gica poclrá rliirar unas 4 semamis.

Los objetkos s e r i i ~ la <iisiriiriuci61i del cdemd y la prcveim ción de las posibles secuclns de la ~i-irnoailizacióii.

Se ii~<licari al pacicnrc la necesidad de colocar la p icrn~ de- lacia para fivoi-eccr el rciorno venoso: csio deheri hacerlo iali;is x~cces al día al miiino tiempo qut: rcalira movilizaci«iici activas fi-iicuciiies de los dedos; la mdilki y la cadcr~.

Se harán cjcrcicios isoiiiC~ricos de cuidi-icepi cii la-. dos exlw iuidadcs, y de tiiccps y iibial aiitciioi- en la cstremicbad atecrad;~. Por otm lado, ieticndo en cueiiia qiic 1.1 i i iap~ía de esiai fractu- i-as rcquiereii un prríodo de marcha en clescaiii-jia, lioienciarciiios las exir~mid~dcs supcii»rcs. sobre toclo los iiiusc~ilos tríceps bmquial. pccroi-al mayor 1- dorsal anclio para prepararlos pan el uso de bastones: iamhién sc poiciiciari 1'1 cxrreniidad inlerior sana puesto que debeii soprrar i d o e1 peso del paciciite.


En csta fase cl pdcienie puede lleva! u n yeso o fCimla luiicio- nal, ycii algutios casns es posihlc cjiie se le pcnnita la carga. Tcri- drcirios como objetivos la disn~inución del ci-lema. el aumenio del xco aiticula~ y el inicio del apoyo

Eii el supucsio cluc cl paciente lleve una f h l a funcional. reti- r;indola se podrá ;iplicar ci-ioterayia como medida anticcicrna; aiiniismo; para acrivar la circulacún dc 13 zona e s h i~id~cadus los baños aliernos de agria Ma y calicnic. y ~ii;isdie y cjcrcicios de dcri~iciiin circrilñtori,~ para 3) udar al retorno venos«.

Al I ~ L I L U ~ que cn la piiinera fase, se rmlizarin qercicios isoinC-

zación, pmo la iii«viliiaci6n de la ariiculación rihiopt.rc~ncoastra- galiiia sólo se Il~\w.;i ;I calx dc for~iia activoasistida. asimismo, nos reservaremos cl comienzo de las inodizacioiies de la ariicii- laci6n suhastragalima y niecli«tarsiana por la posibilidad de que 1unio d a fracrui-a se hubiera producirlo una lcsión de los l ip - mentos. Cuando csra posible lesiiin di. los lig;iinciitos ya I iap sido diagnosticada. y cn el supuesto dc que haya sido rraiada mediante sutura Iiganieiit«sa, nos reinirim«s al capíiiilu 35 para consuliar el iraramiento de Lsioiei-apia.

Si aprcccn algias y el ti;itñmiciito ha sido consendor se apli- cará elccu-otcrapia (onda corta, ult~~asoiiido, iiitericreiicialcs) Fii Iris casos rrarados con maicrial rlc «srcinsíiii?sis (Iig 26-31 si. uti- lizará la moierqiia curno ariesiisico

Podremos iniciar la dcamhul;ición con carga parcial y a y - da de haitoncs, indica~ido al paciente la c»iivcnieiicia de re;!- lizar maiclhas corras y frecuenies e11 pi-evisión de la posililc aparición de algi" Se vigilara que. a ~ i n q w e l apoyo si.a parcial, se Iiaga de forma correctn, ya cluc es frccucntc quc el doloi- provocado por cste apoyo empuje al pacienre a wiiarlo o 3 clisrrihuir la carg:i q i o ~ ~ ~ n d o sólo alguna zona del pie. con los coiisiguicnlcs p!oblemas de cstárica qiic cato conlleva. además cle la apxición de algiñs tanto cii las dos extrciniclaclcs inferiores como cn la col~irnria rcrtehral y, s«l>re codo eii la zona liinilxar

Fase postinmoviiizac~ón

,rst. . ,i f ahe - si -. inicia . alredtdor cle las 4 scinanas e11 los trata- iinieritos quirúr~icos. y a las 6 u 8 seman;is en los ionserradorcs

L«s oblcrivos a conseguir scriii paliar el edema p«sriiim«~~ili- zación. gñiiar arco arricular c iniciar la poieiici~cióii

Tnmrdiarammie dcspiits clc rcimi- la innio\~ilii;ici;in y duraiite los pnnieros dias se colocari iin vcnd?le elisrico desde la raíz de loi dedos hasra por cincim.i de la rodilla; cuaiidc el cdelua 1-eriiit;i. sc podrá colo~ar un tuliular elisiico Iiaira la iodilia.

Si el paciiiitc no ha llevado ulia iiimodinición funciori~l, cs dccii; que no ha pasado por uii periodo dc iiiniomliz2rciiin rcla~i- va, cl iraramiento a seguir será i y a l al de la fase aii1t:iior Pero si 1x1 pasado por este periodo. i-iuestro trataiiiienro se ccntrn12 mas cii la aplicación de técnicas (liidroterapia; poleotei-apia Ifig 26-41

., . iricos y moviiiraciones activas de todas las ariicu1;iciones de la ~ i ~ . 26.3. ~~~~t~~~ tratada mediante la colocación de ewiremidad afectada c~ue no Iiahion sido iometidas ,I ininovili- material de osteosíntesis (tornillos).

Fracturas de toblllo 131

Fig. 26-4. Poleoterapia para aumentar el arco articular del tobillo.

o niccanotempi,i) desciiiadas a la conszcucióii de roda 13 momli- dad de las al-ticuiacioiics tibiopci-oiicoasrragaliiia, suhasriagaliiia y rnediorarsiana.

Se iriici:iri~i los elci-cicios de poteiiciacióii del tibia1 aiitciior~ del ril>ial posterioi: del iríceps y de los peroncos

En este caso, la inarcha ya se suele rcalizai- con cargl. siempi-c siguiendo el criieik niidico pero, sohrc todo consulrariclo el tipo de carga auioiirada en pacientes con fi-actums 11-aradas qui- rúrgcamcritc y cluc lian precisado injcrros ~ ia ra su repar~ción (13. 4 , alguiias kacturns de asuigalo).

iimalinenre, se iniciará la subida y halada de escalei-as; no obstante. duraiite los kiiimcros días y cri pi-mención de la apaiición de algias por solmxarga dc la articulacióii, este ejercicio se liará con caiga parcial, cs dccir, subiendo primero la extremidad sana y b;ijando prima-o la afectada.


En esta fase los ohjerivoi scriii la gaiiancia de rodo cl arco arricular la potcnciacióii dc la extremidad, la mejora de la coor- dinaci6n y la indepcndcncia de la maiclia.

Se continuarán las riciiicas empleadas en las tases anteriores hasta coiiscguir rodo el arco articular y aumentar la poicnciación.

Se iniciará la deambiilacióii de talones y de puiitas, apoyando el borde interno y cxtcmo del pir; para cluc el paciente se s i m a más seguro. los pnmeros dias esta parre del tiaiamiciiro se pue-

o de Ilcvai- a c:il~o den~ro de las parñlcias e

g Para mejorar la coordinaci6n se rrahajará la propioccpción 5 mediante camas elásticas y platos de Frecimari (tig 26-51; tani- : Iiiéii se rcaliiarin epcicios de facili~acih neiiroiriuscular, como '0

los quchi-ados de Kñbet y, lin:ilment~. la deamhulac16ii sohrc uiia rampa (ianro cn subida como eii balada). y el ciitrciio a la

. marclia rápida y la can-el-a sobrc un iapiz de mai-clia.

g u W Fase de resolución < m Como deportesse recome11dar:iii la inarclia y posicnormeii- i o Le la can-cra, preicrenremeilic sobre superticles irreguiares para Vi 3 O

Fig. 26-5. Ejercicios de cama elástica para mejorar la propiocepción del pie y la rodilla.

fomentar 13 adaptaciiin del pie a iodas las dem;irickis, auiiquc esto sólo scrá posible cuaiido el resuliado hiicioiial del tobillo sca Ihueiio; en caso conrrano, la inarcha sobre supcrficics irrc- gulai-cs lxdrá provocar cdema y dolor

Si los pacientes son de edad avanzada. es mejor indicar la coiiveriiencia de rcalizar largos paseos, a ser posible en zonas que alternen subidas y hajadas con terrenos planos. IariihiCn es iiiuy rccoiiieiidablc para esras edades 1;i prictica de bailes de salón

Complicaciones

Trastornos de la estática. Cmio scfiálabamos al principio del capírulo. el iohillo ticric la p;iiticularidacl de ser uiia articu- lación de carga, por lo que cn caso de hcrura cliiicilmcnte podiá compensar las desvkicioiies 0 las iiicongnicncias dei-ivadas de uiia consolidación con problemas dc :iliiicación. Esra .;iiuacióii conduce a una alieracióii biomccáiiica que comportd esta com- lplicación.

La iiicr~ubiliduil i-esidtiul cs otra complicación, en esle caso producto de la existencia de lesiones Iigameiirosas acompañaii- les de las fi-acruras de la zona del ~obillo.

1.a neciosis ai~usiului. pucde aparecer en las lesiones cenrrales del asrrAgalo por la escasa vasculaiiración del hueso en esta zona.

Finalmente, cl Sudrck no es muy trecuenre. aunque suele producirse en los pacientes que han permanecido un largo periodo de ~iempo en inimoiilizació~i alxoluta.

Secuelas

lbdas las complicaciones anrenoimeiite citadas pueden coii- ducir a una urtrosis serrii~dariu.

Capítulo 25

Fracturas de tibia y peroné

M.a L. de Cande

FRACTURAS DE MESETATIBIA1

Las fracturas de la mescta tibial son más fi-ecueiites en las personas cuya edad oscila enti-c los 50 y los 60 años. En los aiicia- nos pueden producirse por irauinatismos mínimos debido a la Irecueiite presencia dc osteoporosis; en cambio, en los jóvenes (cuyos h u e s ~ s son mis resistentes) es nccesano un traumatismo de gran intensidad (accidentes de rriiico, caídx desde alruras elemdas) para quc se produzcan. Tainbiin cn los jóvenes, las fracturas de meseta tibial van acoinpafiadas con frecuencia de lesiones ligamentosas; asi, el ligaineiito m& aicctado es el latcml interno. aunque tanibién pueden lesionarse los Iigaiiieiitos cru- zados

Mecanismo

El mecanismo indiiwdo es d i n k fi-ccucnre y se produce cuando una fuerza intensa en valgo induce al cóiiclilo femoral externo a chocar contra el platillo tibial.

Clasificación

Según su moriologia pueden ser lraciui-as poi- separación, por hunciimieiito y por separación más hundimienro (fig 25-11,

Segúii su localización se tratará dc fracturas del cóndilo late- m . del cóndilo medial o bicondilcas. Tambicn podrcmos encon- riar Iracturas por arraiicamicnio de las cspinas tibialcs

Cabe decir que las fracturas m& frecuentes son las que afcc- raii al cóndilo lateral, debido a que está más expuesto a los trau- iiiarismos y tanibiiii por el valgo fisiológico quc prcsciira la cxrremidad inkrior en esta zona

Tratamiento

Estas fracturas, al igual que las iraciuras siipi-acondíleas del femur, afcctan a la articulación de la rodilla y a sus estructuras peilarticulares (fig 25-21; por ser las fases de recupcra- cióii similai-es y para caitar repericioncs innecesarias, nos remitimos a los apartados de tratamiento dc iisiorerapia del

2 O Fig. 25-1. Fracturas de meseta t b a l

124 TraUmatolOgía. A. Partes óseas

Fig. 25-2. 1 tocr.:i3 ae iiie:,et,, i 11 dI riataoa iiied aiiic \ Y I JL~C :ti uc nidtei a ae s i eos tires s pac3 y toril lo:,

capitulo dedicado a las mencionadas fracturas lemorales (v. capítulo 23).

Exceptuaremos los casos tratados de forma consewadora con calza de yeso durante el periodo de inmovilización, en los que sólo se podrán realizar ejercicios activos de las articulaciones libres e isométricos de las inmovilizadas. Generalmente estará permitida la carga (excepto en las fracturas por hundimiento), si bien será el médico quien haga la indicación de la misma y 1a forma de llevarla a cabo.

Si, como se ha mencionado al principio del capítulo, el paciente presenta además de la fractura de meseta tibia1 una lesión ligamentosa (ligamento lateral interno o ligamentos cm- zados), se consultarán los capitulas 33 y 34, en los que se tratan específicamente estos temas

Secuelas

Problemas de alineación. Afectan particularmente a ias fracturas de la zona media1 que tienen tendencia a la deformidad en varo; éste, por pequeño que sea, provoca dolor y dificultades en la marcha. Si fuese necesario practicar una osteotomía valguizantc para paliar estos problemas, nos remitiremos al capitulo 57, en el que se aborda el tratamiento de fisioterapia tras esta intervención.

Artrosis secundaria. Está relacionada con la complica- ción anterior. La incongruencia articular puede dar lugar a una artrosis secundaria que, dependiendo de la sintomatologia que provoque y de la capacidad funcional que permita, puede convertir al paciente en un futuro candidato a artroplastia de rodilla (v. capítulo 57).

Rigidez articular. Los pacientes de edad avanzada, que no han podido iniciar una recuperación precoz, suelen ser los afectados por este tipo de limiración funcional.

FRACTURAS DE TIBIA Y PERONÉ

La tibia es un hueso especialmente apuesto a los traumatismos, entre otras razones porque gran parte de su cara anteroin- tema es sul-icuránea, por lo que le faltan la prorección y el almo- hadillado que ofrecen los músculos.

Estas fracturas pueden alcanzar un tiempo medio de consoli- dación prolongado, que oscila alrededor de Im 14 o 16 semanas.

Mecanismo

Directo. Se produce por golpes directos sobre la tibia, bien sea en accidentes de tr&fico, o por despi-endimiento de objetos pesados desde una altura elevada. La trdctura resultante suele ser estable.

Indirecto. Este mecanismo es muy frecuente, se produce por una fuerza de torsión y afecta normalmente a los dos huesos. Son fracturas más inestables que las antellores.

Clasificación

Según su morfologid pueden ser aisladas, transversa, oblicuas, con tercer fragmento, espiroideas, bifocales o conminutas.

Atendiendo a su localización, la clasificación más sencilla las divide en diafisarias proimales, medias y distales.

complicaciones

Mencionaremos las complicaciones antes de exponer los tratamientos porque su prevención tendrá un lugar preferente a la hora de planificar nuestros objetivos.

Fracturas abiertas. Al inicio del tema ya comentábamos que la tibia es en gran parte subcutánea, lo que hace que los extremos de la fractura puedan lesionar la piel. Por la misma razón los traumatismos directos, al no encontrar la protección de los músculos, pueden dar lugar a esre tipo de fractura.

Lesión de paries blandas. Puede estar relacionada con el foco de fractura (por los mecanismos que acabamos de comentar) o alejada de él, por abrasión, aplastamiento o arrancamiento.

Infección. Si existe comunicación entre el exterior y el foco de fractura aumentan las posibilidades de contaminación.

Problemas de consolidación. La zona del tercio inferior de la tibia no posee una imgación muy abundante, lo que puede conducir a retrasos en la consolidación.

de · No es extrafio que se ... lidad y fuerza, ... sin obviar los condicionanres que se imponen a...

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