Redalyc.Modelos de atención a los síntomas somáticos ... · como pacientes «simuladores,...

Revista Española de Salud Pública

ISSN: 1135-5727

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Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e

Igualdad

España

Velasco, Sara; Ruiz, Ma. Teresa; Álvarez Dardet, Carlos

Modelos de atención a los síntomas somáticos sin causa orgánica. De los trastornos fisiopatológicos

al malestar de las mujeres (parte b)

Revista Española de Salud Pública, vol. 80, núm. 4, julio-agosto, 2006, pp. 323-333

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Madrid, España

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como pacientes «simuladores, somatizado-res hiperfrecuentadores» de servicios sanita-rios, y se les califica de «pacientes difíciles,insatisfechos, hiperdemandantes, frustrantespara el médico»36, 37.

En la teoría psicosocial se les llama «sín-dromes psicógenos, y enfermedades delespectro afectivo» y también «somatizado-res»38-42.

Si los factores causales son desconocidospara el enfoque biomédico y las hipótesisexpuestas como no demostradas, son de

mecanismos fisiopatológicos que causendaño orgánico (neuro-endocrino-inmune oviral)38,39, bajo la teoría psicosocial se apuntaa factores causales psicológicos como res-puesta al estrés. Estilos de vida, aprendizajesy creencias, y características como personali-dad histriónica en mujeres, antisocial enhombres o dependiente en ambos se conside-ran predisponentes. Se señala que estospacientes se niegan a reconocer o atribuir sussíntomas a causas psicológicas, y los trabajosrefieren este punto como una fuente de frus-tración y desconcierto para los médicos quedesemboca en el rechazo de los pacientes38.42.

MODELOS DE ATENCIÓN A LOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS SIN CAUSA ORGÁNICA. DE LOS TRASTORNOS FISIOPATOLÓGICOS...

Rev Esp Salud Pública 2006, Vol. 80, N.º 4 323

Tabla 2

Resultados de modelos explicativos y de atención encontrados para síntomas somáticos sin causa orgánicaagregados por bloques teóricos (*) (Cont.)

(*) Se presentan los resultados de modelos explicativos y de atención agregados por bloques teóricos y no por artí-culos y teorías porque, si bien la información no pierde coherencia, ésta sería excesivamente extensa. Sin embargo,dicha información está disponible para consulta contactando con las autoras/es.

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El modelo de atención biomédico se pue-de sintetizar como directivo, centrado en lavisión médica, dirigido a la adaptación delenfermo a su estado y su entorno y no hacevisibles el contexto, el sexo de la persona nifactores socio-culturales y de género. Sebasa en la anamnesis de los síntomas, -queen el modelo psicosocial se completa conescalas autoadministradas de exploraciónpsicopatológica-, seguidos de un diagnósti-co sintomático que clasifica al paciente paradesembocar en un tratamiento farmacológi-co de mantenimiento (analgésicos y antide-presivos). Las quejas médicas apuntan preci-samente a las dificultades de clasificación delos pacientes porque los síntomas son nume-rosos, diversos, cambiantes, inespecíficos ysolapados. Cuando se plantea el abordajepsicológico del paciente, que precisamenteniega este aspecto, el objetivo de la interven-ción es «reatribuir»42 el padecimiento delpaciente a su causa psicológica.

Modelo psicoanalítico y biopsicosocial

En los artículos revisados los términosdescriben no el síntoma que el médicoexplora sino las quejas, lo que el pacientesiente, incluyendo así la escucha del sujeto.Añaden a los términos definitorios la ausen-cia de lesión orgánica: «quejas del cuerposin lesión corporal». Incluyen el mecanismode conflicto psíquico que se expresa somáti-camente: lo «psicosomático o trastorno psí-quico somatizado». Encuadran los trastor-nos estudiados como un equivalente de lahisteria del siglo XIX, en la medida en que loconsideran producto del malestar en la cultu-ra46-48.

Algunos trabajos incorporan la influenciade la dinámica del conflicto psíquico, peromanteniéndose dentro de la psiquiatría des-criptiva y clasificatoria, estos son mixtosbiomédico-psicoanalíticos, que continúanllamando a los pacientes somatizadores ocon síntomas físicos inespecíficos47. Cuandola teoría psicoanalítica se asocia con la teoría

biopsicosocial la definición se fija en lasquejas (componente subjetivo), biológica-mente no explicadas, definiéndose los tras-tornos como «la expresión del malestar per-sonal y social en un idioma de quejas corpo-rales con búsqueda de ayuda médica»50.

En cuanto a los factores causales o asocia-dos, las teorías psicoanalítica y biopsicoso-cial apuntan a los conflictos inconscientesfrente a situaciones de vulnerabilidad comopérdidas, conflictos interpersonales, relacio-nes familiares, cambios en el desarrollo ysituaciones sociales. Los síntomas se consi-deran efectos del contexto en el psiquismo yel cuerpo.

El modelo de atención se centra en elpaciente y el conocimiento sobre sí mismo,incluyendo su biografía, su contexto perso-nal y social. En consecuencia las interven-ciones se apoyan en la escucha en entrevistaclínica, dar espacio a la queja subjetiva delpaciente, localizar la comprensión delmalestar y el significado simbólico de lossíntomas. Apoyo crucial en la relación médi-co-paciente, dinámica de la clínica delencuentro47-50.

El modelo biopsicosocial incluye aten-ción al contexto social y trabajo en equipointerdisciplinar. Si bien consideran en larelación médico-paciente la frustración delmédico y la hiperdemanda e incapacidad delos pacientes para ser conscientes de su tras-torno, estas dificultades se enfocan comoelementos de la relación transferencial queel médico ha de saber manejar apoyándoseen su capacidad de observación y de «inter-vención médica psicológicamente influi-da»50 (tabla 2). La atención psicoanalítica nohace referencia a tratamientos farmacológi-cos.

Modelo feminista

Todos los artículos bajo teoría feministadiferencian el sexo de los y las pacientes y de



los y las médicas, lo cual interviene en lospadecimientos. Buscan explicación a lamayor prevalencia de SSCO en mujeres y supeor evolución, teniendo en cuenta que esoshechos han de tener un significado relacio-nado con la condición social y subjetiva delas mujeres58.

Los artículos feministas-biomédicos con-servan los términos de síndromes funciona-les a la par que tienden a rechazar los térmi-nos psiquiatrizantes de los síntomas, espe-cialmente la antigua neurastenia51,52. Lascategorías feministas hablan sistemática-mente de quejas y malestar:«quejas somáti-cas, malestar psicológico, síntomas delmalestar», en el sentido psicoanalítico delmalestar en la cultura. Se define el malestarde las mujeres como «una sensación subjeti-va de padecimiento psíquico que no seencuentra dentro de los criterios clásicos deenfermedad, sino que se corresponde conconflictos psicosociales»24. «Es el sufri-miento que no puede ser descifrado y expre-sado en palabras y que aparece en el cuerpocomo síntomas mal definidos y sin causaorgánica demostrable» .Además, especial-mente en el feminismo-ecosocial, se definencomo «síntomas médicamente no explica-dos, síntomas sin enfermedad o síntomas deenfermedad no diagnosticada»61,62.

La observación de factores causales, aso-ciados, predisponentes y también protecto-res se basan en un núcleo central explicativoque es la opresión de las mujeres por su con-dición social subordinada, analizando lasdiferentes formas en que se manifiesta sudeprivación de poder social y familiar. Elfeminismo-biomédico añade a los factoresestresantes generales, la violencia, el abusocontinuado y los abusos infantiles en la his-toria personal de las mujeres con síndromessomáticos51. El feminismo-socialista desta-ca el contexto histórico, y socioeconómicoen que viven las mujeres, incorporando losfactores sociales de género: la situaciónmarital, múltiples roles, ser madre de niñospequeños y el trabajo asalariado55,56.

El feminismo-psicosocial añade a losposibles factores estresantes generales losmismos factores sociales de género anterio-res, detectando además factores protectoresde género como el empoderamiento de lasmujeres a través de la autonomía y el controlde eventos vitales, acceso a recursos mate-riales y apoyo y soporte del entorno53,54. Elfeminismo-biopsicosocial, ecosocial y psi-coanalítico se diferencian del socialista ypsicosocial en que añaden a la fenomenolo-gía social de género, la importancia de laexperiencia vivida. Aparecen nuevos facto-res relacionados con los significados subjeti-vos, como coherencia con los ideales defeminidad y masculinidad, resiliencia, con-trol autopercibido57-63. Por último, lo especí-fico del feminismo-psicoanalítico son los fac-tores que dependen de la construcción de lasubjetividad bajo las influencias de los con-senso sociales de género, relaciones de domi-nación social y familiar, la desvalorización delos roles femeninos y conflictos de identidad,las pérdidas y el aislamiento64, 66, 67. En el ane-xo 3 se relacionan los factores asociados queson el cuerpo de investigación de los estu-dios feministas.

El modelo de terapia de orientación femi-nista se basa siempre en influir en los facto-res de opresión de género, familiar y social.Se sintetiza como centrado en la paciente.Prácticas de empoderamiento de la pacientey construcción del significado subjetivo delos síntomas por la paciente con activaciónde la autonomía y autorresponsabilidad.Desde los trabajos que se han ubicado en elfeminismo ecosocial, categoría que contieney sintetiza los conceptos de las anteriores, seapoyan en un modelo general de salud de lasmujeres basado en un «trabajo consciente dedar cuidado a mujeres visualizando los pro-blemas relacionados con su socialización ysu posición como mujeres en esta sociedad,y ayudarlas a desarrollar estrategias paraconseguir más autoridad y responsabilidadsobre sus propios cuerpos y sus vidas. Sesintetiza en: 1) consideración de la identidadde género de la paciente y de los roles de

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género; 2) Consideración de la situación per-sonal y social de la paciente; 3) Trato respe-tuoso; 4) encaminar a la paciente a enfrentar-se con sus problemas de salud y estimular suautorresponsabilidad; 5) evitar la medicali-zación». Este modelo general de atención ala salud de las mujeres, cuya estrategia paralos SSCO se basa en: «empoderamiento dela mujer redistribuyendo el poder, recono-ciendo la experiencia de la paciente, retandoa la relación entre poder y género y autoridadprofesional. Estrategia de comunicación queinvite a la paciente a utilizar su conocimien-to y experiencia diaria, manteniendo el rolde la paciente como fuente de conocimiento.Hacer emerger los significados de interac-ciones de género y poder como explicacio-nes significativas de la paciente para sus sín-tomas. Posibilidad de tratamiento en gruposde mujeres»63.

En la relación médico-paciente las teoríasfeministas analizan la interacción de losestereotipos de género y su efecto sobre lasactuaciones diagnósticas y terapéuticas delos médicos y médicas.

En la tabla 4 se sintetizan los tres modelosprincipales encontrados.

COMENTARIOS

Los modelos explicativos y de atención aSSCO identificados se pueden reducir a tres:el biomédico-psicosocial y los dos alternati-vos producidos bajo teorías críticas: el biop-sicosocial-psicoanalítico y el feminista quese apoyan en concepciones diferentes delfuncionamiento humano y de la salud.

Los síntomas y síndromes somáticosparecen situarse en la encrucijada entre elcuerpo, la mente y lo social, y los modelosdependen de cuáles de estas esferas se con-templen, limitando o ampliando su capaci-dad de comprensión del fenómeno.

Podemos identificar una transición con-ceptual entre los modelos que va desde defi-

nir los síntomas somáticos como «trastornosfisiopatológicos» (psiquiátricos o funciona-les), hasta «síntomas del malestar cultural delas mujeres»

En el modelo biomédico-psicosocial, elcuerpo es el objeto de la mirada médica quedescribe lo objetivable –signos, analíticas yescalas psicopatológicas en las que la mentees tomada también como un órgano– parallegar a un diagnóstico descriptivo de laenfermedad y no del significado del padeci-miento para el paciente. El problema es quelas evidencias apuntan a que los sistemas declasificación diagnóstica basados en sínto-mas y escalas son escasamente válidos paraestos trastornos1 2 30 .Una posible conse-cuencia de ello es la calificación de estospacientes, en los trabajos biomédicos, comoinadecuados, de los que se desconfía y nom-brarlos, no por la enfermedad que padecen,-por ejemplo, enfermedad por somatiza-ción-, sino por lo que hacen –paciente simu-lador o somatizador–, depositando un carác-ter de intencionalidad en el paciente, o bien,definirlos por su actitud o conducta,-hiper-frecuentadores, aprensivos, irritables, difí-ciles.

El modelo de atención biomédico se res-tringe a un hipotético funcionamiento fisio-patológico que, no por desconocido e impro-bado, deja de tomarse como causa. Se apli-can los tratamientos farmacológicos dispo-nibles (psicofármacos y analgésicos), aúncon evidencias reconocidas de escasa efica-cia y bajo la convicción de que los trastornospor somatización en realidad no tienen cura,al menos biológica. Se aplican actuacionesdirectivas, se intenta conseguir que elpaciente «reatribuya» su padecimiento a laversión médica, tratándolos como «enfer-mos sin enfermedad» o que ésta es psicoló-gicamente auto-causada, y que se adapte aella; que padecen un error de funcionamien-to, tratando de convencerle de que no se va acurar y que ha de adaptarse a su sufrimientocrónico con intervenciones que pauten cuán-do, cómo y con quién debe el paciente mani-



festar su dolor. Hay tensión entre lo que elmédico espera del paciente, al que encuentrainadecuado, frustrante y difícil, y lo que elpaciente espera de la medicina, que no aliviasu sufrimiento. El encuentro en esta tensiónestá marcado por una cierta lucha de poder yrechazo mutuo33,32.

Desde la categoría psicoanalítica se discu-te la pertinencia de los términos biomédicoscalificatorios de los y las pacientes por susacciones y proponen nombrar los padeci-mientos, –trastorno psíquico somatizado–,incluyendo así además la hipótesis causalque es el conflicto psíquico. Para este segun-do modelo biopsicosocial-psicoanalítico, lapersona está en la historia, tiene biografía, ylo que le ocurre y sus síntomas tienen signi-ficados. Ya no se trata sólo de qué le pasa a lao el paciente, sino porqué le pasa insertadoen su biografía. No es tan importante descri-bir, clasificar y diagnosticar, sino interpretary comprender significados. Apoyan su cen-tro de gravedad en la comprensión del fun-cionamiento humano como una interacciónentre la situación social y la subjetividad. Elgiro fundamental con respecto a los biomé-dicos está en que se buscan los factores cau-sales o asociados en el contexto social y lasexperiencias vividas.

Se desplaza la mirada sobre el o la pacien-te como sujeto, escuchando sus quejas y sepropone una clínica de la escucha, centradaen el paciente (tabla 4).

Las teorías feministas, -segundo bloquecrítico-, además de incluir el contexto y lasubjetividad añaden una aportación princi-pal, y es que hacen aparecer la diferenciasexual como fuente de comprensión delfenómeno. El hecho de que la mayor parte delos pacientes de que hablamos sean mujerespermanece opaco en las anteriores teorías,sin embargo, el sexo puede contribuir adeterminar y explicar los fenómenos tantopara los y las pacientes como de las actua-ciones de médicos y médicas. Se evidenciaque los estereotipos de género pueden actuar

como determinantes de diferencias porsexos9,22,26,29.

El malestar de las mujeres, -concepto pro-cedente de la teoría feminista24 64,69-,es pro-ducto de su posición social y de la vivenciade sus experiencias, y se presenta como unalínea explicativa alternativa de los síntomassomáticos sin causa orgánica, producto de laasociación de las teorías feminista, contex-tuales y de la subjetividad, que incluye unaconcepción culturalista del funcionamientohumano y de la enfermedad. Esta perspectivaabre enigmas de investigación nuevos sobreel malestar de las mujeres que componen elcuerpo de investigación feminista que incor-poran factores asociados y protectores con-textuales, subjetivos y de género59,60,62,66,67

que se multiplican al indagar en los factoresque gravitan sobre las formas de vida de lasmujeres (tabla 3). Las propuestas terapéuti-cas se relacionan con la modificación de losfactores de opresión de las mujeres, la recu-peración de la autonomía y auto-responsabi-lidad. El modelo pivota sobre la devoluciónde la palabra a las mujeres.

Una de las limitaciones de este trabajo esque la clasificación de teorías realizada noexcluye que existan otras teorías no recogi-das y que sea susceptible de mayor com-plejidad o de otros límites basados en otrosconceptos no considerados. Otra limita-ción procede de que se ha revisado unamuestra limitada de artículos ya que no seha hecho inclusión exhaustiva sino satura-ción de trabajos para cada marco teórico yque aplicando otros criterios de selección,o teniendo en cuenta artículos empíricosque no se han considerado, pudieran apare-cer más modelos o variantes de los encon-trados.

En cuanto a implicaciones de los resulta-dos del presente trabajo podemos conside-rar la conveniencia de revisar y discutir losmarcos teóricos que subyacen a los modelosde atención que se utilizan, ya que puedenestar limitados por concepciones parciales

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del proceso salud-enfermedad. Cuando seactúa bajo protocolos aparentemente sólotécnicos, los médicos y médicas estánactuando siempre bajo concepciones teóri-cas determinantes y bien definidas del fun-cionamiento humano y de la salud, aunqueno estén explicitadas en su formación, peroque dirigen sus pautas diagnósticas y tera-péuticas. En el caso de los padecimientospor SSCO, muy ligados a factores contex-tuales, de género y subjetivos, desde con-cepciones biomédicas, puede estar dejándo-se fuera precisamente los factores asociadosy modelos de atención que podrían ser máseficaces.

CONCLUSIONES

El abordaje de los SSCO desde el paradig-ma biomédico se presenta limitado porquesu teoría de la salud no incluye los aspectosdel funcionamiento humano que probable-mente determinan el problema. Es conve-niente reconocer la existencia de teoríasalternativas a la biomédica que amplían lasposibilidades de comprensión del problema,incluyendo factores contextuales, de géneroy subjetivos asociados al proceso de salud-enfermedad y que producen modelos deatención que incluyen dichos aspectos, conmayor potencial de atención integral a los ylas pacientes con SSCO.



Anexo 1

Listado de síndromes somáticos funcionales1

Dificultad para mantener el sueño Dolor torácico

Despertar temprano Dificultad para respirar

Dormir demasiado poco Ardor

Angustia al caer dormido Molestia en la garganta

Fonosensibilidad Dolor abdominal

Fotosensibilidad Cansancio mental

Palpitaciones Cansancio físico

Temblor Somnolencia diurna

Vértigo Irritabilidad

Cambios de humor Fallos de memoria

Pesadillas Boca seca

Rigidez matutina Alteración del gusto

Dolor persistente Zumbidos

Dolor lumbar Síntomas menstruales

Sentir dolor por todas partes

Entumecimiento Nauseas

Dolor pélvico Vómitos

Reacciones a químicos o alimentos Picor

Dolor facial Cefalea

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Anexo 2

Listado de síndromes somáticos funcionales (Nimnuan, 2001) (1)

Síndrome de colon irritableDisfunción articular temporomandibularDolor facial atípicoDispepsia no ulcerosaDolor pélvico crónicoCefalea tensionalFibromialgiaSíndrome de fatiga crónicaBolo histéricoSensibilización química múltipleHiperventilaciónSíndrome premenstrualDolor torácico no cardiaco

Anexo 3

Cuerpo de investigación feminista en estudios de género sobre factores predisponentes en las mujeresa síntomas somáticos médicamente no explicados.

Constelación factorial predisponente: opresión de las mujeres y dominación social y familiar

Factores sociales de género:El matrimonioEl trabajo de ama de casaLa doble jornada laboral o roles múltiplesDiscriminación laboralTener tres o más niños pequeñosLa falta de soporte o ayuda de amigos o familiaresLa falta de comunicación íntima y confidencial con la parejaFactores de significados subjetivos en experiencia vivida:Experiencia infantiles traumáticas Abusos infantilesViolenciaAbuso continuado MigracionesDesarraigo, desinserción social y aislamientoPérdidas y muerte de seres queridos Desvalorización de los roles femeninosIdeales de feminidad y masculinidad Características psicológicas estereotipadas de género: AbnegaciónSer complacienteNo asertividadCuidadora Dependencia

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