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Real AcademiaReal Academiade
MedicinaMedicina de la
ComunidadValenciana
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D lDolor:
“Experiencia desagradable, sensorial yExperiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una lesión real
t i l d fi f do potencial o que se define en forma de dicho daño”dicho daño
Comité de Taxonomía IASP 1979
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Paciente Diagnóstico Afectación Dosis (meperidina)
Prescrita Administrada
• 1 Isquemia coronaria 18 100mg/4hrs 300mg/día• 2 Cáncer pancreas 14 50mg/4hrs 25mg/día• 3 Cáncer abdominal 12 50mg/3hrs 50mg/día
4 Cáncer de pulmón 13 50mg/4h s 75mg/día• 4 Cáncer de pulmón 13 50mg/4hrs 75mg/día• 5 Cáncer de colon 11 112mg/día
Fractura de costilla 9 50mg/4hrs 60mg/día75mg/3hrs
• 6 Fractura de costilla 9 50mg/4hrs 60mg/díaInfarto de miocardio 10 75mg/hora 65mg/díaUlcera péptica 7 25mg/4hrs 12mg/día
6 • 7 • 8
Oclusión arterial 14 75mg/4hrs 85mg/día• 10 Neuropatía diabética 17 50mg/4hrs 100mg/día
A i d h 15 75 /4h 75mg/día
• 9
11 Angina de pecho 15
Marks RM, Sachar EJ.U d t t t f di l i ti t ith ti l i
75mg/4hrs 75mg/día• 11
Undertreatment of medical impatients with narcotic analgesicsAnnals of Int. Med. 1973,78: 173-181.
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AINE++
NARCOTICOSMAYORES
AINE+
MAYORES
NARCOTICOSMENORES
AINEAINE
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Morfina intradural
Morfina epidural
Wang JK Nauss LA Thomas JE Pain relief by intrathecallyWang JK, Nauss LA, Thomas JE. Pain relief by intrathecallyapplied morphine in man. Anesthesiology 1979;50:149-51.
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NUEVAS
INFUSION
NUEVAS TECNICAS
ESPINAL(Narcóticos)
NARCOTICOSMAYORES
AINES++
NARCOTICOSMENORES
AINES
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Tratamiento del dolorTratamiento del dolor
MultidisciplinarioMultidisciplinario
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PONENTES
Dr. J. de Andrés- Prof.Titular de Anestesia-Reanimación y Dolor
Universidad de ValenciaJefe de Ser icio de Anestesia Reanimación- Jefe de Servicio de Anestesia-Reanimacióny Dolor. H. General Universitario de Valencia
Dr. J.Pallarés- Prof. Asociado de Anestesia-Reanimación y Dolory
Universidad de Valencia- Jefe de la Unidad de Dolor. H. Universitario
y Politécnico La FE de Valenciay Politécnico La FE de Valencia- Presidente de la Sociedad Valenciana del Dolor
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Conyuntura científica adecuada(Década de los 70)
Técnicas derivadas de la anestesia Anestesia intradural Anestesia intradural Anestesia epidural
Aparición de diseños y material idóneosAparición de diseños y material idóneosCatéteresReservoriosReservoriosBombas de perfusión
Investigación en administración de morfina
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Morfina intratecal VS parenteralMorfina intratecal VS parenteral
Mayor calidad de la analgesiaMayor duración de acciónMayor duración de acción Menor sedaciónMenor posología (0.3 mg al inicio)
Wang JK y cols. Anaesthesiology . 1979
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Morfina intradural
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CIRCULACION GENERAL
Efectos Centrales
Reab. Vas. médul
Ascensión rostral
Reabsorción vas. epidurales
AS
A
S
médul rostral vas. epidurales
GR
A
SPI
NAL
ES
I id l
EC
TOS
ES Inyec. epidural
In ec intrad ral
MEDULA LCR E. EPIDURAL
EFE Inyec. intradural
MEDULA LCR E. EPIDURAL
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Fármaco C. Partición Inicio D iDuracion
(minutos) (horas)(minutos) (horas)
M fi 0 79 15 60 5 36Morfina 0.79 15-60 5-36
Petidina 2.72 5-15 4-18Metadona 3.93 10-20 6-8Fentanilo 4.05 5-16 4-5Fentanilo 4.05 5 16 4 5Remifentanilo ? ? ?
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INFUSIONESPINALESPINAL(Narcóticos)NEURO
ÓESTIMULACIÓN
NARCOTICOSMAYORES
AINES+
NARCOTICOSNARCOTICOSMENORES
AINES
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TECNICAS ESPECIALES
Infusión espinal de opiáceosp p
19991999ÑÑ¿AÑO SIN DOLOR?¿AÑO SIN DOLOR?
NeuroestimulaciónNeuroestimulación
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BLOQUEO
INFUSION
BLOQUEO ANALGESICO
INFUSIONESPINAL
(Narcóticos)
NARCOTICOSMAYORES
AINES+
NARCOTICOSMENORES
AINES
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INFUSION ESPINALINFUSION ESPINAL.IndicacionesIndicaciones
Principales• Dolor oncológico• Dolor agudo• Dolor agudo• Dolor postoperatorio• Técnicas anestésicas
Otras indicaciones• Dolor isquémico• Dolor crónico no neoplásico• Dolor crónico no neoplásico
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INFUSION ESPINALINFUSION ESPINAL.No emplearla indiscriminadamenteNo emplearla indiscriminadamente ¿ Cuando comenzar ?
• Efectos insuficientes / indeseables por otras vías
• Posología elevada por otras vías• Expectatíva de vída largaExpectatíva de vída larga
Obligado “ test de prueba”• Si NO eficaz, no continuar
¿ Que vía de elección?¿ Que vía de elección?• epidural / intradural
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INFUSION ESPINAL
Sistemas de acceso• Catéter epidural / intratecal• Reservorio subcutáneo• Reservorio subcutáneo • Bombas de infusión
Problemas técnicosEfectos secundarios narcóticosEfectos secundarios narcóticos
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Reservoriointradurallumbarlumbar
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ReservorioReservoriointraventricular
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BOMBAS DE INFUSION
Características Características• Implantables ( internas )p a tab es ( te as )• Portátiles ( externas )
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B b d i f ióBombas de infusiónCaracterísticas BásicasCaracterísticas Básicas
• Solidez ( I/E)S id d (I/E)• Seguridad (I/E)
• Precisión (I/E) • Alarmas fiables (I/E)• Bajo peso (I/E)Bajo peso (I/E)• Fácil manejo (I/E)
C tibl (I)• Compatibles (I)• Fácil recarga (I)• Energía propia (I/E)
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BOMBAS DE INFUSIONPortátilesPortátiles
Indicaciones
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DOLOR CRONICO• OncológicoOncológico• No Oncológico
DOLOR AGUDO
• PostoperatorioPostraumático• Postraumático
DOLOR ISQUEMICO
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BOMBAS DE INFUSION
ImplantablesImplantables
Indicaciones
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DOLOR CRONICO• Oncológico• NO OncológicoNO Oncológico
ESPASTICIDAD
DOLOR ISQUEMICO
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BOMBAS DE INFUSIÓN
Posibilidades• Perfusión continua• Administración en “ Bolus “Administración en Bolus • Controlada por el paciente
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INFUSION ESPINAL
Sistemas de accesoSistemas de acceso• Catéter epidural / intratecal
Reservorio subcutáneo• Reservorio subcutáneo• Bombas de infusión
Problemas técnicosEfectos secundarios narcóticosEfectos secundarios narcóticos
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Cefalea tras punciónInfección de la zonaInfección de la zonaDesconexión del cateter y/o reservorioyMeningitis. Abceso epiduralD l l i ióDolor a la inyección
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INFUSION ESPINAL
Sistemas de acceso• Catéter epidural / intratecal• Reservorio subcutáneoReservorio subcutáneo• Bombas de infusión
Problemas técnicosEfectos secundarios narcóticosEfectos secundarios narcóticos
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D
Clínica Tratamiento
Dep
Clínica• Acción sobre los
centros respiratorios
Tratamiento• Monitorización SatO2
R i ióres
centros respiratoriosdel tallo encefálico
• Temprana o tardía
• Reanimaciónrespiratoria
• Antídotoión
p• Más frecuente con
narcóticos hidrófilos
• Antídoto• Naloxona a dosis
diluidasres • Dosis dependiente• Por todas las víasspir
Por todas las vías• Reducción f. resp• Reducción v. minutorato
Reducción v. minuto• Transtornos del ritmo• Hipercapnia
oria • Hipercapnia• Vasodilatación cerebral• Aumento presión LCR
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Clínica Tratamiento
P • Se desconoce suorigen
Tratamiento• Dosis crecientes de
naloxona IV
Pru • No está producído porel conservante
naloxona IV• Sedaciónurito
• Efecto muy frecuente• No es dosis
d di t
o
dependiente• Coincíde con el inicio
de la analgesiade la analgesia
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Naaussea Clínica
A ió i l b lbTratamiento
A tih éti
as y
• Acción a nivel bulbar• Acción a nivel vestibular
• Antiheméticos
y v • Frecuencia superior al 50%• Prioritaria en paciente.
b l t ióm ambulatorio• Varía con el narcóticom
itoos
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RRe ttenc Clínica
• Se debe a la acciónTratamiento
• Evitar sondaje vesicalción
espinal de la morfina• Aumenta el tono del
jpermanente
• Sondaje vesical sin ur
esfinter originandoretención urinariaEf t i d bl á
existe globo doloroso• Sondaje y retiradarina
• Efecto indeseable másfrecuenteMá ú l d d
• Naloxona por vía IVaria
• Más común en la edadavanzadaa
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E
Clínica T t i t
Estr
Clínica• Por acción del
narcótico en
Tratamiento• Preventívoreñ narcótico en
• A. Digestivo• Médula espinal
• Ablandadores de heces• Alimentos ricos en
fib
ñim p• Es el efecto
secundario más
fibras• Laxantesien común
• Se desarrollanto tolerancia lentamente• La < del peristaltismo
d h dproduce heces duras
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Dee sar Clínica
• El paciente apreciaTratamiento
• Aumento de la dosisrrollo
El paciente aprecia< acción analgésica
• La T es función deque puede ser maltolerado, pues no sed ll t l i
o de
• La T es función dela acción delopiáceo sobre
desarrolla toleranciade forma homogenea atodos los efectos dele To
opiáceo sobrereceptoresPor todas las vías
todos los efectos delopiaceoolera
• Por todas las vías• Más intensa por víaanci
parenteral que tecal• Es cruzada entrea
todos los agonistas
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Depe Clínica Tratamientoend • Dos etapas
• 1ª Abstinencia agúda• Administración de
agonistasden
g• Dura 2-3 semanas• Ansiedad, insomnionci
Ansiedad, insomnioirritabilidad,sudoracióndeseo de droga, dolora f muscular
• 2ªEtapa, retardada, duraísic
meses• Predominio de síntomas
í i t t
ca psíquicos y transtornosde conducta. Recaidas
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Neuroestimulación:
Es el fenómeno de despolarización del psistema nervioso producido por el paso de una corriente eléctrica de tal formade una corriente eléctrica de tal forma que el efecto pueda ser una estimulación ( facilitación) o una inhibición, local o a distanciadistancia.
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NEUROESTIMULACION
Mecanismo de acciónColocación de electrodos
C t í ti d ti l ióCaracterísticas de estimulaciónIndicacionesIndicacionesVentajasInconvenientes
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CONTROLCENTRAL
Control de entradaCENTRAL
GG
SISTEMADE D SG AFERENTES
DE ENTRADAACCION DE ENTRADA
PP
Melzack y Wall, 1965
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NEUROESTIMULACION
Mecanismo de acciónColocación de electrodos
C t í ti d ti l ióCaracterísticas de estimulaciónIndicacionesIndicacionesVentajasInconvenientes
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EstimulaciónTranscutanea
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COLOCACIÓN APARATOCOLOCACIÓN APARATOElectrodos con superficie superior a 4 cmNormalmente cuatro electrodosNormalmente cuatro electrodosSu colocación : en zona dolorosa
“gatillo”, o sobre trayecto del nervio.Estimulador eléctrico (generador deEstimulador eléctrico (generador de
pulso). Se varía intensidad, frecuencia y duración del impulsoduración del impulso.
¿Como estimulamos? Aumentando intensidad hasta que sea “confortable”
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NEUROESTIMULACION
Mecanismo de acciónColocación de electrodosCaracterísticas de estim laciónCaracterísticas de estimulaciónIndicacionesVentajas
I i tInconvenientes
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Forma de impulsobifásico y rectangularbifásico y rectangular
Rango de frecuencia1-150 Hz
Duración del impulso p10-200 microsegundos
AmplitudAmplitud1-65 mAmp
Tipo de estímuloc.constante. 200 Ohm
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NEUROESTIMULACION
Mecanismo de acciónColocación de electrodosCaracterísticas de estimulaciónCaracterísticas de estimulaciónIndicacionesVentajasI i tInconvenientes
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DOLOR AGUDO• Dolor postoperatoriop p• Lesiones deportívas• Dolor de parto ( ¿ yatrogenia ? )o o de pa to ( ¿ yat oge a )
DOLOR CRONICOL i i ifé i• Lesiones nerviosas periféricas, causalgias,miembro fantasma. N. postherpética,dolor talámicopostherpética,dolor talámico
• Raquialgias crónicas• Dolor isquemicoDolor isquemico• Dolor por cancer• Migrañas cefaleas• Migrañas, cefaleas
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Estimulación epidural
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Estimulación epiduralIndicaciones en dolor crónico
pIndicaciones en dolor crónico
CausalgiaDolores articularesAracnoiditisAracnoiditisMiembro fantasmaNeuralgia
postherpéticapostherpética
D l i é i E ti l ió id lDolor isquémico = Estimulación epidural
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Enfermedad arterial periféricaEnfermedad arterial periférica
IndicacionesArterioesclerosis
obliteranteTromboangeitis obliterante
V l í di bé iVasculopatía diabéticaEnfermedad de RaynaudEnfermedad de Raynaud
Estadios de Fontaine III a-b. No lesión trófica
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EstimulaciónEstimulaciónEpidural
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EstimulaciónEstimulación
Infusión espinal
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NEUROESTIMULACION
Mecanismo de acciónColocación de electrodosCaracterísticas de estimulaciónCaracterísticas de estimulaciónIndicacionesVentajasInconvenientesInconvenientes
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Ventajas
Técnica NO invasíva. Percutanea. No destructíva
éTécnica simple, inocua, sin complicacionesBuena toleranciaBuena toleranciaReversible. No crea adicciónFácil utilización: ATS, paciente, familiaEficaz si indicación correctaEficaz si indicación correcta
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NEUROESTIMULACION
Mecanismo de acciónColocación de electrodosCaracterísticas de estimulaciónCaracterísticas de estimulaciónIndicacionesVentajasI i tInconvenientes
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InconvenientesEquipo costosoq pEfecto limitado en el tiempo
P ió i t díPrecaución en paciente cardíacoContraindicado en marcapasos pOtros inconvenientes:A t d l d lAumento del dolorLesiones térmicas, quemadurasLesiones irritantes, dermatitis
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NEUROESTIMULACIONNEUROESTIMULACION EPIDURALEPIDURAL
Procedimiento invasívoProcedimiento invasívoAbordaje percutáneo o quirúrgicoProcedimiento complejoP ibilid d d li iPosibilidad de complicaciones mayor que
la estimulación transcutáneaProcedimiento muy caroEs necesaria la selección de los pacientesEs necesaria la selección de los pacientes
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![Page 77: De Andrés.ppt [Modo de compatibilidad]Tratamiento del dolorTratamiento del dolor Multidisciplinario. PONENTES Dr. J. de Andrés - Prof.Titular de Anestesia-Reanimación y Dolor ...](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070800/5f024bc97e708231d4038fc6/html5/thumbnails/77.jpg)
Estimulación epidural en AngorEstimulación epidural en Angor
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Angor. Criterios de SelecciónAngor. Criterios de Selección
Angina refractaria/incapacitante tras t t i t ( édi / i ú i )tratamiento (médico y/o quirúrgico)
Angina refractaria/incapacitante tras tratamiento médico sin posibilidad quirúrgica por:• ausencia de lechos vasculares implantables• alto riesgo quirúrgico por:
• mala función ventricular• patología intercurrente grave, edad avanzada
• rechazo de la cirugía de revascularización
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Neuroestimulación en Angor. gHipótesis
Efecto analgésico purog pEfecto anti-isquémico
• Disminución de la postcarga del VI porDisminución de la postcarga del VI pordisminución de resistencias
• Disminución del consumo de oxígenoDisminución del consumo de oxígeno• Por alargamiento del tiempo de perfusión
miocárdico• Por combinación de los anteriores
Efecto placeboEfecto placebo
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ResultadosResultadosControl sintomático
• Menor número de episodios de angina sintomáticos
• Menor número de i di d i
Efecto sobre la isquemia miocárdica
episodios de angina silentesDisminución del consumo
q• Mínimo efecto sobre la
magnitud del desnivel ST• Disminución del consumo de N sublingual
• Mayor tolerancia al
g• No cambios en la función
ventricular• Mayor tolerancia al esfuerzo • Nula variación en los
defectos de perfusión
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![Page 82: De Andrés.ppt [Modo de compatibilidad]Tratamiento del dolorTratamiento del dolor Multidisciplinario. PONENTES Dr. J. de Andrés - Prof.Titular de Anestesia-Reanimación y Dolor ...](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070800/5f024bc97e708231d4038fc6/html5/thumbnails/82.jpg)
BLOQUEO
INFUSION
BLOQUEO ANALGESICO
INFUSIONESPINAL
(Narcóticos)
NARCOTICOSMAYORES
AINES+
NARCOTICOSMENORES
AINES
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Morfina intradural
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![Page 85: De Andrés.ppt [Modo de compatibilidad]Tratamiento del dolorTratamiento del dolor Multidisciplinario. PONENTES Dr. J. de Andrés - Prof.Titular de Anestesia-Reanimación y Dolor ...](https://reader035.fdocuments.ec/reader035/viewer/2022070800/5f024bc97e708231d4038fc6/html5/thumbnails/85.jpg)
INFUSIONESPINALESPINAL(Narcóticos)NEURO
ÓESTIMULACIÓN
NARCOTICOSMAYORES
AINES+
NARCOTICOSNARCOTICOSMENORES
AINES
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estaesta
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Real Academiadede
Medicina de lade la
C. Valenciana