DATU PERTSONAL EDO/ETA PROFESIONALEN EGUNERATZEA

SOLICITUD DE ACTUALIZACION DE DATOS PERSONALES Y/O PROFESIONALES

ESKATZAILEA / SOLICITANTE (1)

Izena Nombre

Abizenak Apellidos

Elkargokide/Atxikitako zk. Nº Colegiado / Nº Adherido

NAN DNI

Betetako datuak BIIEOko datu basean eguneratzea eskatzen dut:

Los datos rellenados son los que solicito sean actualizados en la base de datos del COIIB:

HARREMANETARAKO DATUEN EGUNERATZEA / ACTUALIZACION DE DATOS DE CONTACTO

Helbidea Domicilio

Herria Población

PK CP

Tel. 1 Tel. 2 e-posta e-mail

DATU PROFESIONALEN EGUNERATZEA / ACTUALIZACIÓN DE DATOS PROFESIONALES (1)

Egungo egoera Situación Actual

Aktibo

Activo

Ez aktibo (erretiroa, ezindua,…)

Inactivo (por jubilación/invalidez…)

Lanik gabe

Desempleo

Jarduera Profesionala Ejercicio Profesional

Norbere Kontura

Cuenta Propia

Besteen Kontura

Cuenta Ajena

Ingeniaritza Sozietatea

Socio de Empresa

Funtzionarioa

Funcionario

Enpresa Empresa

IFK/IFZ CIF/NIF

Jarduera / Zerbitzuak Actividad / Servicios

Kargua / Funtzioa Cargo / Función

Laneko helbidea (1) Dirección Trabajo (1)

Herria (1) Población (1)

PK (1) CP (1)

Telefono Profesionala Teléfono Profesional

e-posta Profesionala e-mail Profesional

Nire datuak Gida Profesionalean ager daitezen baimentzen dut (2) Autorizo que mis datos sean publicados en la Guía Profesional (2)

Bai / Sí Ez / No

Nire erantzukizunpean adierazten dut adierazitako lanbidea burutzeko baldintzak betetzen ditudala. Hori egiaztatzeko,

BIIEOk dagokion dokumentazioa eskatu ahal izango du.

Declaro bajo mi responsabilidad que conozco y cumplo con los requisitos para el ejercicio de la profesión declarado, para cuya acreditación el COIIB podrá solicitar la presentación de la documentación oportuna.

FINALIZACIÓN DE RELACIONES LABORALES/PROFESIONALES

Comunico a efectos de actualización de mis datos profesionales que he finalizado la relación profesional con las

siguientes entidades que constan en mi vida laboral/ ficha colegial:

Enpresa Empresa

Hasiera data Fecha Inicio

Bukaera data Fecha Fin

Enpresa Empresa

Hasiera data Fecha Inicio

Bukaera data Fecha Fin

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Datu babesari buruzko oinarrizko informazioa Información básica sobre Protección de Datos

Arduraduna BIZKAIKO INDUSTRI INGENIARIEN ELKARGO OFIZIALA Responsable COLEGIO OFICIAL DE INGENIEROS INDUSTRIALES DE BIZKAIA

Helburua Elkargokidetzea kudeatzea Finalidad Gestionar la colegiación

Legitimazioa Interesdunaren baimenarekin Legitimación Consentimiento del interesado

Hartzaileak Ez zaie daturik lagako hirugarrenei,legeak agindu ezean Destinatarios No se cederán datos a terceros, salvo obligación legal

Eskubideak Datuak atzitzeko, zuzentzeko eta ezabatzeko;bai eta beste eskubide batzuk ere, informazio osagarrian azaltzen denez

Derechos Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional

Informazio osagarria

Datuen Babeserako Informazio osagarri eta zehatza kontsulta zenezake gure egoitza sozialean

Información adicional

Puede consultar la información adicional y detallada sobre Protección de Datos en nuestra sede social.

F.3.2./17 Ber. Rev. 00

IKASKETEN DATUEN EGUNERATZEA / ACTUALIZACIÓN DE DATOS ACADÉMICOS

Nire datu AKADEMIKOAK eguneratze aldera, adierazten dut honako titulazioak burutu ditudala eta nire elkargokide-

fitxan gehitu nahi ditudala. Hori dela eta, baimena ematen diot Bizkaiko Industri Ingeniarien Elkargo Ofizialari, titulu horiek egiaztatzeko beharrezko gestioak egiteko. (Egiaztagiriak erantsi)

Comunico a efectos de actualización de mis datos ACADÉMICOS que he cursado las siguientes titulaciones que deseo incorporar a mi ficha colegial y autorizo al Colegio Oficial de Ingenieros Industriales de Bizkaia, a realizar las gestiones pertinentes respecto de la verificación de estos títulos. (Adjuntar documentación acreditativa)

Titulu Ofiziala Título Oficial

Unibertsitatea Universidad

Lorpen Data Fecha Obtención

Titulua / Ikastaroa Titulo / Curso

Eskola / UnibertsitateaCentro/Universidad

Lorpen Data Fecha Obtención

HELBIDERATZE DATUEN EGUNERATZEA / ACTUALIZACION DE DATOS BANCARIOS

Erref. Zk.

Nº Ref.

BIIEOri baimena ematen diot elkargokidetze kuota eta Elkargoko bestelako zerbitzuak zorduntzeko, inprimaki honetako

datuen arabera. Zordunketa beheko kontuan egingo da hiru hilean behin:

Autorizo al COIIB a realizar el cargo de la cuota de colegiación y servicios colegiales vinculados correspondientes, según los datos consignados en este impreso. El cargo se realizará trimestralmente a la cuenta abajo indicada:

Titularra Titular

IFK CIF/NIF

IBAN Bankua Banco

Bulegoa Oficina

K.D. D.C.

Kontu Zenbakia Número de Cuenta

SINADURAREN ERREGISTROA / REGISTRO DE FIRMA

Sinadura

Firma

Sinadura laburra

(ikus-onesleak)

Firma Abreviada

(visadores)

aren ….….n, ……………..……….. ………………..……...ko n dede, a……………………………. ….… ……………… ……

En …

(1) Elkargokideen erregistroa: BIIEOk, 25/2009 Legeak onartutako 2/1974 Legearen Leihatila Bakarraren inguruko 10. Artikulua betez, lanbidearen inguruan

garrantzitsuak diren datuak argitaratuko ditu Elkargokideen Erregistro Elektronikoan. Honakoak agertuko dira, gutxienez: Elkargokideen izen-abizenak,

elkargokide zenbakia, dauzkaten titulu ofizialak, helbide profesionala eta gaikuntza profesionalaren egoera.

Registro de colegiados: El COIIB, en cumplimiento del Artículo 10 de Ventanilla Única de la Ley 2/1974 de Colegios Profesionales aprobado por la Ley

25/2009, hará público en el Registro Electrónico de Colegiados los datos relevantes para el ejercicio de la profesión, en el que constarán al menos: nombre y

apellidos de los profesionales colegiados, número de colegiación, títulos oficiales de los que estén en posesión, domicilio profesional y situación de habilitación

profesional.

(2) Gida Profesionala: Elkargokidearen harremanetarako datuak eta bere enpresarenak Bizkaiko Industri Ingeniarien Elkargo Ofizialaren Gida Profesionalean

argitaratuko dira.

Guía Profesional: Los datos de contacto profesional del colegiado, aparecerán publicados, junto a los de su empresa en la Guía Profesional del Colegio Oficial

de Ingenieros Industriales de Bizkaia.