Nombre:Segundo Apellido:

Estado Civil: Sexo: F M

Edad:

• Ver: Si No

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Primer-Apellido:

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Fecha de Nacimiento:

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Tiene usted alguna dificultad para:

• Caminar o subir escalones: Si No

• Realizar tareas de cuidado personal (como lavarse o vestirse): Si No

Solicito me envíen el boletín electrónico, notificaciones, invitaciones y cualquier

otra información general al correo electrónico :

• Su lateralidad es: Derecha Izquierda

• Otro (especificar):

• Comunicarse (entender a los demás o que los demás lo entiendan a usted a causa de un

problema de salud físico): Si No

Instrucciones: Descargue el formular io en su computadora, llénelo en Acr obat, imprímalo, fírmelo y entréguelo en la sede más cercana. El formulario no se puede llenar a mano . No se aceptarán formularios sin el formato establecido.

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Información adicional para el Colegio

Estudios Universitarios

* Manifiesto que los datos antes consignados son verdaderos, asimismo que fui apercibido delas consecuencias legales de mis manifestaciones.

GRADO ACADÉMICO ÁREA DE ESPECIALIDAD UNIVERSIDAD

Sedes Regionales Plataforma de Servicios

***En caso de elegir esta opción, por favor complete el formulario correspondiente.

Lugar de Trabajo:

*** Rebajo de Planilla ***Tarjeta Crédito/ Débito Pago por Internet Depósito Bancario

Sistema de pago de la mensualidad :

Datos del trabajo  

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N° de identificaciónNombre completo y apellidos ParentescoFecha de nacimiento

dd/mm/aa

Nombre completo y apellidos Parentesco Fecha de nacimiento N° de identificación

1. Designación de BENEFICIARIO (persona que recibirá el beneficio en caso de fallecimiento del Colegiado (a)) de acuerdo con el orden de prelación de derechos:

2. Información de los miembros del núcleo familiar (cónyuge, conviviente, hijos menores de 18 años, hijos menores de 25 años que se encuentren estudiando, hijos en condición de discapacidad independientemente de la edad, padres del Colegiado)

Hago constar en mi condición de Colegiado (a) que anoto y designo como beneficiarios en el orden de prelación de derechos queallíse establece, a las personas indicadas en el siguiente cuadro, en el entendido de que si la persona(s) designada(s) hubiesen fallecido en el momento de otorgarles el beneficio que les corresponda, se tendrá como beneficiario al que aparece en el lugar subsiguiente.

BENEFICIO POR FALLECIMIENTO (OBLIGATORIO )

________________________________________ _______________________________ Firma Fecha (DD/MM/AAAA)

MONTO ASEGURADO COBERTURA MAX PRIMA MENSUAL MARQUE CON UNA EL MONTO SELECCIONADO

¢15.000.000,00

¢20.000.000,00

¢25.000.000,00

¢6.200,00

¢8.060,00

¢9.945,00

PLANES

Coberturas que incluye la póliza

Muerte accidental y no accidental

Incapacidad total y permanente

Enfermedad terminal

Gastos funerarios

100 % adicional del monto asegurado

50% adicional a la suma asegurada

¢2.000.000 adicional a la suma asegurada

100% del monto asegurado

Solicito se incluyan como beneficiarios del plan de póliza de vida anteriormente indicado, a las siguientes personas:

Nombre del beneficiario # Cédula Parentesco Porcentaje

¢39.500.000,00

¢52.000.000,00

¢64.500.000,00

POLIZA COLECTIVA DE VIDA (OPCIONAL)