Dash

Med Clin (Barc). 2006;127(12):441-7 441

La valoracin funcional es esencial en elmanejo de los problemas del miembrosuperior, tanto para la toma de decisio-nes diagnsticas y teraputicas comopara valorar la evolucin y la efectividadde los tratamientos. Esta valoracin puederealizarse mediante algunas exploracio-nes y escalas funcionales que objetivanel impacto de la enfermedad sobre lasestructuras y la funcin del miembro su-perior, pero, dada la importancia de laperspectiva subjetiva del propio paciente,especialmente en aspectos como el aliviode los sntomas y la reduccin de la disca-pacidad para sus actividades habituales,existe un creciente inters por la bsque-da de medidas de calidad de vida relacio-nada con la salud (CVRS)1 especficaspara los problemas de estas extremidades.Existen diversas escalas que valoran laCVRS en problemas del miembro supe-rior, pero en su mayor parte estn enfo-cadas a una articulacin o regin anat-mica (hombro, codo o mano) o a unaenfermedad concreta (p. ej., sndromedel tnel carpiano). Aunque estas esca-las son tiles, es conocida la importanteinterrelacin entre las diferentes regionesdel miembro superior, donde la funcinen una de ellas afecta al resto de regio-nes2, y por otro lado, en muchos casos serequiere comparar grupos de pacientesdiferentes, para lo que se precisa una es-cala comn. El cuestionario Disabilities ofArm, Shoulder and Hand (DASH) se di-se para superar estas limitaciones3. ElDASH original es un cuestionario autoad-ministrado, que valora el miembro supe-rior como una unidad funcional y permitecuantificar y comparar la repercusin delos diferentes procesos que afectan a dis-tintas regiones de dicha extremidad. De-sarrollado a iniciativa de la AmericanAcademy of Orthopedic Surgeons, se hautilizado en numerosos trabajos (tanto enrehabilitacin y reumatologa como en ci-ruga ortopdica y traumatologa), su fia-bilidad, validez y sensibilidad a los cam-bios son bien conocidas3-15, y en EE.UU.dispone de valores normativos poblacio-nales16.

ORIGINAL

Versin espaola del cuestionario DASH.Adaptacin transcultural, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios

Mara Teresa Hervsa, Mara Jos Navarro Colladoa,b, Salvador Peirb,c, Jos Luis Rodrigo Prezd, Pedro Lpez Matua e Isabel Martnez Telloa

aServicio de Rehabilitacin. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.bFundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud. Valencia. cEscuela Valenciana de Estudios de la Salud. Conselleria de Sanitat. Valencia.dServicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Espaa.

El Institute for Work & Health, propietario de los derechos sobre la versin original del DASH, nos permitisu uso para este trabajo de investigacin y nos facilit los manuales del mismo. El Health Institute, de losNew England Medical Hospitals, por mediacin del Dr. Jordi Alonso (Institut Municipal dInvestigacionsMdiques, Barcelona), nos permiti el uso de la versin espaola del MOS-SF-36.

Correspondencia: Dr. S. Peir.Escuela Valenciana de Estudios de la Salud.Juan de Garay, 21. 46017 Valencia. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Recibido el 26-10-2005; aceptado para su publicacin el 2-2-2006.

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) es uninstrumento especfico de medicin de la calidad de vida relacionada con los problemas delmiembro superior. El objetivo de este trabajo ha sido desarrollar una versin espaola delDASH y analizar su fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios. MATERIAL Y MTODO: Se ha realizado una adaptacin transcultural del cuestionario DASH siguien-do el mtodo de traduccin-retrotraduccin. Para el anlisis de validez se utiliz una cohortede 98 pacientes con problemas de miembro superior que cumplimentaron la versin espaola(DASHe) y un cuestionario general de calidad de vida (SF-36) al inicio y final del tratamiento.Se valoraron la fiabilidad, reproducibilidad, validez de contenido, validez de constructo, validezde criterio y la sensibilidad a los cambios.RESULTADOS: Se obtuvo una versin espaola lingstica y conceptualmente equivalente a la ori-ginal. El DASHe mostr excelentes resultados en cuanto a consistencia interna (alfa de Cron-bach = 0,96), prueba test-retest (r = 0,96), prctica ausencia de efectos techo y suelo, suspuntuaciones se asociaron a caractersticas de los pacientes que indican peor estado de salud,mostr correlaciones significativas con todas las dimensiones del SF-36, y especialmente conla dimensin dolor, y present una excelente sensibilidad a los cambios (tamao del efecto yrespuesta media tipificada superiores a 0,80). CONCLUSIONES: El DASHe es un instrumento equivalente a la versin original, vlido, fiable ysensible a los cambios, que puede utilizarse en pacientes espaoles con problemas de miem-bro superior.

Palabras clave: Estudios de validacin. Adaptacin transcultural. Indicadores de estado de salud.Evaluacin de resultados.

Spanish version of the DASH questionnaire. Cross-cultural adaptation, reliability,validity and responsiveness

BACKGROUND AND OBJECTIVE: The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnai-re is a specific outcome instrument developed to measure upper-extremity disability and symp-toms. The aim of this work is to develop a Spanish version of the DASH questionnaire and toanalyze its reliability, validity and responsiveness. MATERIAL AND METHOD: We performed cross-cultural adaptation of the DASH to Spanish, using aprocess that included double forward and backward translations, expert review and field-tes-ting. The Spanish versions reliability, content, construct and criterion validity and responsive-ness were then evaluated in 98 patients with upper-extremity conditions that completed theDASH and SF-36 generic health questionnaire before and after medical rehabilitation treat-ment.RESULTS: We obtained a Spanish DASH version (DASHe) linguistically and conceptually equiva-lent to the original version. Internal consistency of the DASHe was high (Cronbach alpha =0.96), test-retest reliability was excellent (r = 0.96) and the floor and ceiling effects were ne-gligible. Construct and criteria validity was shown by a positive association of DASHe scoreswith worse condition, and a significant correlation with the SF-36 scores, stronger with the SF-36pain dimension. Responsiveness was excellent (effect size and standardized response meanshigher than 0.80). CONCLUSIONS: The DASHe is a reliable, valid and responsive instrument that can provide a stan-dardized measure in Spanish patients with upper-extremity musculoskeletal conditions.

Key words: Validation studies. Cross-cultural adaptation. Health status indicators. Outcomeassessment.

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Documento descargado de http://www.doyma.es el 03/10/2006. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

El DASH se ha traducido a diversos idiomas(puede accederse a las versiones aproba-das por el Institute for Work & Health enhttp://www.dash.iwh.on.ca/tranlate. htm)y se han realizado adaptaciones transcul-turales (acompaadas o no de anlisis de las propiedades clinimtricas de lanueva versin) al sueco17,18, francs19,20,alemn21-24, italiano25, chino cantons26,27,portugus (Brasil)28, armenio29, ruso29, ja-pons30 e incluso una adaptacin espao-la previa31. El uso de cuestionarios en en-tornos y lenguas diferentes de aquellos enque se desarrollaron requiere su adapta-cin transcultural (de modo que la tra-duccin sea semntica y conceptualmen-te equivalente al original), as como laverificacin de que la nueva versin man-tiene las propiedades clinimtricas delinstrumento de medida32-35. El objetivo de este trabajo ha sido desa-rrollar una versin espaola del cuestio-nario DASH siguiendo el mtodo deadaptacin transcultural sistemtica34 re-comendado por los autores del instru-mento36, adems de analizar la fiabilidad,validez y sensibilidad a los cambios de laversin desarrollada.

Material y mtodoDiseo

Se procedi a la traduccin y adaptacin transcultu-ral del cuestionario DASH, seguida del anlisis de sufiabilidad y validez en una cohorte prospectiva de pa-cientes con afeccin de miembro superior a quienesse administr, adems del DASH, la versin espaoladel cuestionario Medical Outcomes Study Short Form36 (SF-36)37.

Instrumentos

El DASH es un cuestionario autoadministrado, queconsta de un cuerpo central de 30 tems y 2 mdulosopcionales, con 4 tems cada uno, destinados a me-dir el impacto de la lesin de miembro superior al to-car instrumentos musicales y al realizar deporte o tra-bajar36. Cada tem se punta de 1 a 5, con valorescrecientes en funcin de la intensidad de los snto-mas. La puntuacin de los tems se suma para obte-ner una puntuacin total, que puede oscilar entre 30y 150 puntos y que se transforma en una escala de 0(mejor puntuacin posible) a 100 (peor puntuacinposible). Los mdulos opcionales, en su caso, sepuntan por separado siguiendo el mismo mtodo. ElDASH permite valorar la discapacidad percibida porel enfermo para realizar diversas actividades, inclui-das actividades de la vida diaria y sntomas como eldolor, la rigidez o la prdida de fuerza. Por su parte, el SF-36 es un instrumento genrico demedicin de la CVRS, autoadministrado38 y con una ver-sin espaola ya validada37, que se ha utilizado sobra-damente como referencia para realizar validaciones dediversos cuestionarios, incluido el DASH8,9,23,25-27,29,30. ElSF-36 valora 8 dimensiones (Salud General, FuncinFsica, Rol Funcional, Rol Emocional, Rol Social, Do-lor, Vitalidad y Salud Mental), que pueden tomar valo-res entre 0 y 100, siendo esta ltima la mejor puntua-cin. En los estudios de validacin suelen tomarsecomo referencia las dimensiones conceptualmentems cercanas a las medidas por el instrumento quese desea evaluar; en lo que respecta al DASH, seranlas dimensiones Dolor y Funcin Fsica.

Traduccin y adaptacin transcultural del DASH

Siguiendo las 5 fases propuestas por los autores de laversin original36 (fig. 1), 2 traductores bilinges cuyalengua materna era el castellano tradujeron indepen-

dientemente el cuestionario. Los traductores y el equi-po investigador revisaron conjuntamente ambas tra-ducciones hasta llegar a una primera versin en caste-llano mediante consenso. Esta versin inicial fueretrotraducida al ingls independientemente por otros2 traductores bilinges de lengua materna inglesa, conlo que se obtuvieron 2 retrotraducciones que el equipoinvestigador, con consulta a los traductores, comparcon la versin original para valorar la equivalencia con-ceptual. En esta fase se consult tambin con mdicosrehabilitadores y se obtuvo una versin prefinal. Conesta versin se realiz una prueba piloto en 15 pacien-tes con diferentes procesos que afectaban al miembrosuperior. Tras la cumplimentacin del cuestionario semantuvo una entrevista abierta con los enfermos paraidentificar dificultades en la comprensin de las pre-guntas, aspectos dudosos o ambivalentes, y valorar sihaba que modificar alguna expresin. Tras esta fasese elabor la versin espaola definitiva (DASHe), quese utiliz en el estudio de validacin (anexo 1).

Validacin

Para el estudio de validacin se seleccion correlati-vamente a los pacientes de 18 a 70 aos de edad, sinproblemas aparentes de comunicacin o compren-sin, que entre septiembre de 2002 y marzo de 2003fueron atendidos en primera visita por algn procesode miembro superior, tanto mdico como quirrgico,en el Servicio de Rehabilitacin del Hospital Universi-tario Dr. Peset de Valencia. Este servicio cuenta conuna unidad de rehabilitacin hospitalaria y 9 unidadesbsicas de rehabilitacin extrahospitalarias. Los pa-cientes se reclutaron en todas ellas. De los 113 pa-cientes a quienes se ofreci participar en el estudio,15 no accedieron o no rellenaron los cuestionarios (seles entregaba en consulta para su cumplimentacinautoadministrada en una sala aparte y deban devol-verlos al finalizar), de modo que quedaron 98 pacien-tes que en la primera visita cumplimentaron el DASHey el SF-36 (fig. 2). Un grupo de 30 pacientes volvi acumplimentar el DASHe en un perodo de 7 a 10 dasdespus de la primera administracin para realizar elanlisis de fiabilidad, y todos los pacientes deban vol-ver a cumplimentar ambos cuestionarios al finalizar eltratamiento. Sin embargo, 29 pacientes no cumpli-mentaron la ltima administracin (31 en el caso delSF-36), de modo que finalmente quedaron 98 casosvlidos para el anlisis de validez y 69 (67 en el casodel SF-36) para el de sensibilidad a los cambios. Adems de los cuestionarios DASHe y SF-36 se re-gistraron las siguientes variables: edad (agrupada enmenores de 45 aos, de 45 a 65 aos y mayores de65 aos); sexo; estado civil (agrupado en casados ysolteros o separados/divorciados); nivel de estudios(sin estudios/primarios, bachiller o equivalente y es-tudios superiores); situacin laboral (amas de casamenores y mayores de 65 aos, trabajadores en acti-vo, en situacin de baja laboral y jubilados por edado invalidez); comorbilidad (agrupada segn la pre-sencia o no de alguna comorbilidad); regin anatmi-ca (hombro, codo y mueca-mano); lado afectado(dominante o contralateral); diagnstico; tipo de le-sin (fractura o partes blandas) y tratamiento previo(conservador o quirrgico). El estudio, observacional,no implicaba ningn tipo de intervencin ms all dela cumplimentacin de los cuestionarios, y fue apro-bado por la Comisin de Investigacin del Hospital.Se dispuso de la correspondiente autorizacin de lospropietarios de los derechos del DASH y el SF-36para su uso en el estudio.

Anlisis estadstico

Se realiz en primer lugar un anlisis descriptivo delas caractersticas de la muestra, as como de las pun-tuaciones obtenidas en los cuestionarios DASHe y SF-36. En segundo lugar, se valor la fiabilidad del cues-tionario mediante el anlisis de consistencia interna,para lo que se utiliz el coeficiente alfa de Cronbach,y la reproducibilidad mediante la prueba test-retestcon los 30 pacientes que cumplimentaron en 2 oca-siones el cuestionario (coeficiente de correlacin dePearson), tanto de las puntuaciones globales como delas puntuaciones individuales de cada tem. A conti-nuacin se valor la validez de contenido comparandoel porcentaje de casos que tomaban los valores mni-mo (efecto suelo) y mximo (efecto techo) del DASHey del SF-36. Aunque no existe un criterio de evalua-

HERVS MT ET AL. VERSIN ESPAOLA DEL CUESTIONARIO DASH. ADAPTACIN TRANSCULTURAL, FIABILIDAD, VALIDEZ Y SENSIBILIDAD A LOS CAMBIOS

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Fig. 1. Fases de la adaptacin transcultural.

Fig. 2. Dinmica del estudio de validacin. a67 en elcaso del SF-36. b31 en el caso del SF-36.

Fase 1: traduccin

Traductor 1 Traductor 2

Fase 2: sntesis de traducciones(traductores y equipo investigador)

Fase 4: revisin y elaboracin de laversin prefinal

(equipo investigador con consultaa expertos y traductores)

Fase 3: retrotraduccin

Traductor 3 Traductor 4

Fase 5: prueba piloto(15 pacientes)

Versin final

113 pacientes

98 15

Oferta participacin

Anlisisde validez

Rechazan oabandonan

30

Fiabilidadtest/retest

69a

Anlisisde sensibilidada los cambios

29b

No cumplimentan2. pase

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cin cuantitativo, se espera que los instrumentos conbuena validez de contenido tengan una distribucinen un amplio intervalo de valores de puntuacin y unbajo porcentaje de casos en los valores de puntuacinextremos. La validez de constructo se valor analizan-do si determinados factores del paciente (edad, co-morbilidad, diagnstico y situacin laboral) se asociabana peores puntuaciones en el DASHe. Los aspectos devalidez convergente y divergente se valoraron anali-zando la correlacin entre el DASHe y las diversas di-mensiones del SF-36. Se hipotetiz que ambos instru-mentos deberan de relacionarse entre s, aunque seesperaba una elevada correlacin entre el DASHe y ladimensin Dolor del SF-36 (las que mayor comunali-dad conceptual presentan), mientras que las correla-ciones deberan de ser menores con otros dominios.El anlisis de la correlacin entre el DASHe y la di-mensin Dolor del SF-36 permita tambin valorar lavalidez de criterio, contrastando la hiptesis de quetales correlaciones seran significativas (p < 0,05) ysuperiores al valor preestablecido de 0,50. Dada lafalta de normalidad de algunas distribuciones, se utili-z el coeficiente de correlacin de Spearman. Finalmente, para analizar la sensibilidad a los cam-bios del DASHe se evalu la presencia de diferenciassignificativas entre las valoraciones basal y al final deltratamiento, y se estim el tamao del efecto tipifica-do (diferencia entre las puntuaciones de las valoracio-nes en ambos momentos del tiempo, dividida por ladesviacin estndar de la valoracin basal) y la res-puesta media tipificada (diferencia entre las puntua-ciones de las valoraciones en ambos momentos deltiempo, dividida por la desviacin estndar de la dis-tribucin de estas diferencias)39,40. Para la interpreta-cin de estos estadsticos se siguieron los criterios

propuestos por Cohen para el tamao del efecto tipifi-cado41: un valor inferior a 0,20 representara un cam-bio de aproximadamente la quinta parte de la desvia-cin estndar basal y se considera pequeo; un valorde 0,50 representa un cambio de al menos la mitadde la desviacin estndar basal y se considera mode-rado, y un valor superior a 0,80 supone un cambio deal menos 4 veces la desviacin estndar basal y seconsidera elevado. La aplicacin de estos criterios a larespuesta media tipificada es discutible42, pero vienenutilizndola la mayor parte de los autores y se hamantenido en este trabajo. Los anlisis se realizaronutilizando los programas estadsticos SPSS y STATA.

Resultados

Adaptacin transcultural

La mayora de los tems del DASHe noplantearon problemas de traduccin y lasretrotraducciones fueron muy similares ala versin original. nicamente en unospocos tems se plante la necesidad derealizar modificaciones para conseguiruna equivalencia conceptual o cultural(p. ej., cambiar las medidas de peso delibras a kilogramos, o sustituir expresio-nes como realizar trabajos de jardinerao en el huerto o jugar al disco volador oal bdminton por equivalentes msusuales en Espaa). En la prueba pilotono se encontraron problemas importan-tes de comprensin del cuestionario,aunque los pacientes mostraron dudasen las preguntas relativas a actividadesque no realizaban normalmente. Esteproblema desapareci cuando se explicen las instrucciones que, para las activi-dades que les fueran inusuales, debanvalorar si podran realizarlas en caso detener que hacerlas. Los participantes enla prueba piloto no dejaron preguntas sinresponder. En el anexo 1 se recoge laversin definitiva del cuestionario.

Descripcin de la muestra

Respecto a las caractersticas de los 98pacientes que participaron en el estudiode validacin (tabla 1), ms de la mitad te-na entre 45 y 65 aos (extremos, 22-76)y casi dos tercios eran mujeres. Predomi-naron las personas con bajo nivel de estu-dios y con alguna comorbilidad; las ms

frecuentes fueron la diabetes (11%), la l-cera pptica (9%), la hipertensin (8%), laenfermedad vascular perifrica (7% ) y lasneoplasias (7%) . La regin ms afectadafue el hombro (73,5%); el lado dominantey contralateral estaban afectados casi enla misma proporcin, y los diagnsticosms frecuentes fueron el sndrome suba-cromial (34,6%), las tendinitis de hombro(27,3%) y las fracturas de antebrazo(10,1%) y hmero (9,1%); los 18 casosrestantes se distribuyeron entre 14 diag-nsticos diferentes (seccin de tendones,fractura de metacarpianos, de escafoides,luxaciones, etc.). En conjunto, casi la cuar-ta parte de las lesiones eran fracturas y elresto, de partes blandas. En cuanto a lostratamientos, un 74,5% haba recibido tra-tamiento conservador (analgesia, infiltra-ciones o rehabilitacin) y el 25,5%, trata-miento quirrgico.

Aceptabilidad y fiabilidad

De los 98 pacientes, 72 contestaron to-das las preguntas del cuestionario, 17dejaron una sin responder y 9 dejaron 2o 3 sin respuesta. No hubo ninguno quedejara 4 o ms cuestiones sin contestar(lmite para invalidar el caso conforme almanual del DASH36). La pregunta 21, re-lativa a las relaciones sexuales, fue la queen ms ocasiones qued sin responder.El tiempo de cumplimentacin del cues-tionario fue de aproximadamente 10 min.La consistencia interna fue muy elevada(alfa de Cronbach = 0,96). En la pruebatest-retest (n = 30) la correlacin entrelas puntuaciones globales del DASHe enlas 2 administraciones fue significativa ymuy elevada (r = 0,96; p < 0,01); las co-rrelaciones en el test-retest fueron tambinsignificativas al analizar las respuestas in-dividuales entre las mismas preguntas (p< 0,01 en todos los casos).

Validez de contenido

Las puntuaciones de la primera adminis-tracin del DASHe (tabla 2) oscilaron en-tre 0,0 y 96,7, y se distribuyeron confor-


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TABLA 1

Caractersticas de los pacientes queparticiparon en el estudio de validacin

N %

SexoVarones 35 35,7Mujeres 63 64,3

Edad (aos)< 45 17 17,345-65 54 55,1> 65 27 27,6

Nivel de estudiosSin estudios/primarios 64 65,3Bachiller o equivalente 23 23,5Superiores 11 11,2

Estado civilSolteros, separados o viudos 28 28,6Casados 70 71,4

Situacin laboralCuidado de la casa < 65 aos 24 24,5Cuidado de la casa > 65 aos 14 14,3En activo 23 23,5De baja laboral 21 21,4Jubilados (edad o invalidez) 16 16,3

ComorbilidadS 58 59,2No 40 40,8

Regin anatmica Hombro 72 73,5Codo 5 5,1Mano-mueca 16 16,32 regiones 5 5,1

Lado afectadoDominante 52 53,1No dominante 46 46,9

DiagnsticosSndrome subacromial 34 34,6Tendinitis de hombro 27 27,3Fracturas antebrazo/codo 10 10,1Fracturas hmero/escpula 9 9,1Otros 18 18,0

LesinPartes blandas 75 76,5Fracturas 23 23,5

TratamientoConservador 73 74,5Quirrgico 25 25,5

Total 98 100,0

TABLA 2

Puntuaciones de los cuestionarios DASHe y SF-36 (n = 98) y porcentaje de casosque toman los valores mximo (efecto techo) y mnimo (efecto suelo)

DASH: Disabilities of Arm, Shoulder and Hand; SF-36: Medical Outcomes Study Short Form 36; DE: desviacin estndar. Se haconsiderado efecto techo la mejor puntuacin posible (0 para el DASHe y 100 para el SF-36) y efecto suelo, la peor puntuacin(100 para el DASHe y 0 para el SF-36).

Casos (%) con el valorMediana Media (DE)

Mximo Mnimo

SF-36Funcin fsica 70,00 63,41 (22,84) 20,79 0,00Rol funcional 0,00 14,28 (26,86) 3,96 70,29Dolor 31,00 31,70 (19,39) 1,98 3,96Salud general 62,00 60,95 (21,11) 1,98 0,00Vitalidad 45,00 48,80 (22,99) 2,97 1,98Rol social 62,50 65,68 (26,94) 21,78 0,00Rol emocional 100,00 67,69 (42,61) 56,43 22,77Salud mental 60,00 60,54 (22,00) 1,98 0,00

DASH 50,00 48,72 (19,89) 0,99 0,00

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me a una normal de media de 48,7 ydesviacin estndar de 19,9 (mediana,50,0; percentiles 25-75, 33,9-63,5). Laspuntaciones de las dimensiones del SF-36 (tabla 2) slo en algn caso fueroncompatibles con la distribucin normal.Los porcentajes de casos con los valoresmximo y mnimo fueron casi inexisten-tes en el DASHe (tabla 2), ya que slo unpaciente obtuvo la mejor puntuacin yninguno, la peor. En el caso del SF-36, lasdimensiones Dolor, Salud General, Vitali-dad y Salud Mental tambin presentabanescaso efecto suelo y techo, pero se de-tect un considerable efecto techo en lasdimensiones Funcin Fsica (20,79%),Rol Emocional (56,43%) y Rol Social(21,78%), y efecto suelo para las dimen-siones Rol Funcional (70,29%) y RolEmocional (22,77%).

Validez de constructo y de criterio

En la tabla 3 se muestran las asociacio-nes bivariables entre las puntuacionesdel DASHe y las caractersticas de los pa-cientes, en las que slo se hallaron dife-rencias estadsticamente significativas enrelacin con la situacin laboral y la pre-sencia de comorbilidad. Respecto al SF-36(datos no mostrados), se hallaron asocia-ciones con el Dolor (mejores puntuacionesen menores de 45 aos, activos, sin co-morbilidad y mujeres), la Funcin Fsica(mejores puntuaciones en menores de65 aos, varones, con estudios, sin co-morbilidad y afectados en la regin delhombro) y el Rol Funcional (mejores re-sultados en menores de 65 aos y conestudios). El resto de dimensiones tam-bin se asociaba ocasionalmente a algu-na caracterstica de los pacientes. Lascorrelaciones entre las puntuaciones delDASHe y las de las diversas dimensionesdel SF-36 (tabla 4) fueron todas significa-tivas (p < 0,01) y en el sentido esperado(a mayor discapacidad del miembro su-perior medida por el DASHe, peor estadode salud medido por cualquier dimensindel SF-36). La asociacin entre las pun-tuaciones del DASHe y las dimensionesDolor (r = 0,69) y Funcin Fsica (r =0,51), como se haba hipotetizado, fue-ron superiores a 0,50.

Sensibilidad a los cambios

Las diferencias entre la puntuacin inicialy final del DASHe fueron importantes (las

medianas cambiaron desde 55 a 30 pun-tos) y estadsticamente significativas (ta-bla 5). La mayor parte de las dimensio-nes del SF-36 (todas, excepto SaludGeneral y Rol Emocional) tambin mos-traron diferencias significativas, y de ta-mao importante en el caso del Dolor. Lasensibilidad a los cambios, medida por eltamao del efecto y la respuesta mediatipificada, fue elevada (> 0,80) para elDASHe y las dimensiones Dolor y RolFuncional del SF-36. El resto de dimen-siones del SF-36 mostr una escasa sen-sibilidad a los cambios.

Discusin

El objetivo de este trabajo era desarrollaruna adaptacin del cuestionario DASH si-guiendo un mtodo estandarizado y ana-lizar las propiedades clinimtricas de laversin obtenida. El uso del mtodo siste-mtico para la adaptacin transculturalevita que las puntuaciones de los pacien-tes reflejen problemas de traduccin an-tes que cambios verdaderos en su estadode salud32. Adems, el proceso en 5 pa-sos seguido en este estudio asegura laequivalencia semntica y conceptual dela versin espaola con otras versionesque han utilizado sistemticas parecidas,lo que permite su uso en estudios multi-nacionales34. Mientras este trabajo estabaen curso, se public una versin espao-la del DASH31 que tambin se realiz si-guiendo la sistemtica estandarizada deadaptacin transcultural. Aunque en este


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TABLA 3

Asociaciones bivariables entre lascaractersticas de los pacientes y las puntuaciones en la escala DASH

DASH: Disabilities of Arm, Shoulder and Hand. *Prueba deKruskal-Wallis.

N Mediana p*

Sexo 0,060Varones 35 43,33Mujeres 63 54,17

Edad (aos) 0,061< 45 17 37,5045-65 54 49,58> 65 27 56,67

Nivel de estudios 0,109Sin estudios 64 55,41Bachiller 23 44,17Superiores 11 35,00

Estado civil 0,553Solteros 28 50,83Casados 70 48,33

Situacin laboral < 0,001Cuidado casa

< 65 aos 24 54,17Cuidado casa

> 65 aos 14 64,17En activo 23 31,67De baja laboral 21 56,67Jubilados 16 45,42

Comorbilidad 0,018S 58 56,25No 40 41,25

Regin anatmica 0,397Hombro 72 50,00Codo 5 64,17Mano-mueca 16 35,832 regiones 5 55,00

Lado afectado 0,161Dominante 52 54,58No dominante 46 46,25

Diagnsticos 0,070Sndrome subacromial 34 56,25Tendinitis hombro 27 40,83Fractura de antebrazo 10 65,42Fractura de hmero 9 44,17Otros 18 46,67

Lesin 0,244Partes blandas 75 49,17Fracturas 23 55,00

Tratamiento 0,166Conservador 73 54,17Quirrgico 25 44,17

Total 98 50,00

TABLA 4

Correlaciones bivariables entre el DASH y las dimensiones SF-36 (n = 98)

DASH: Disabilities of Arm, Shoulder and Hand; SF-36: Medical Outcomes Study Short Form 36. ap < 0,01, bp < 0,05. La p co-rresponde a la r de Spearman.

SF-36DASH Funcin Rol Salud Rol Rol

fsica funcional Dolor general Vitalidad social emocional

Funcin fsica 0,509aRol funcional 0,356a 0,359aDolor 0,693a 0,349a 0,474aSalud general 0,347a 0,567a 0,190 0,206Vitalidad 0,531a 0,549a 0,344b 0,434b 0,558aRol social 0,545a 0,387a 0,361a 0,505a 0,339a 0,625aRol emocional 0,477a 0,339a 0,255 0,452a 0,329b 0,524a 0,618aSalud mental 0,575a 0,410b 0,291a 0,500a 0,493a 0,715a 0,628a 0,649a

TABLA 5

Puntuaciones medianas al inicio y final del tratamiento, y sensibilidad a los cambiosde los cuestionarios DASH y SF-36 (n = 69; 67 o 66 para las dimensiones del SF-36)

DASH: Disabilities of Arm, Shoulder and Hand; SF-36: Medical Outcomes Study Short Form 36. ap < 0,05, y bp < 0,001 en laprueba de Wilcoxon para valorar diferencias entre la puntuacin inicial y final.

Puntuacin inicial Puntuacin final Tamao del efecto Respuesta media tipificada

SF-36Funcin fsica 70,00 70,00a 0,19 0,24Rol funcional 0,00 25,00b 0,99 0,70Dolor 31,00 42,00b 1,47 0,84Salud general 57,00 62,00 0,02 0,03Vitalidad 45,00 50,00a 0,30 0,37Rol social 62,50 75,00a 0,27 0,29Rol emocional 100,00 100,00 0,20 0,20Salud mental 60,00 60,00a 0,28 0,27

DASH 55,00 30,00b 1,03 0,86

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trabajo previo, realizado exclusivamenteen pacientes afectados de sndrome deltnel carpiano, apenas se evaluaban laspropiedades clinimtricas de la nuevaversin y en algn tem existen pequeasdiferencias, en conjunto se trata de ver-siones muy similares y probablementeequivalentes. La aceptabilidad y validez de contenidodel DASHe est apoyada por el relativa-mente corto tiempo de cumplimentacin yla exhaustividad de las respuestas, la ade-cuada distribucin de las puntuaciones yla ausencia de efecto techo y suelo. Eltiempo de cumplimentacin se halla entrelos 5 y 15 min descritos en otros estu-dios12,17,23,25,26,29,30. Respecto a la exhausti-vidad de las respuestas, habitual en lasadaptaciones del DASH17,24,25,20,31, la me-nor tasa del tem referido a actividad se-xual se ha comunicado tambin en otrostrabajos15,25,29,30,43 y parece deberse a larenuencia a contestar (especialmente enviudas de mayor edad) antes que a pro-blemas en la traduccin o comprensindel tem. La puntuacin media del DASHeen este trabajo se halla en el lmite alto delas descritas en otros estudios de valida-cin (entre 29 y 59)3,7,9,11,12,16-18,23,25,26,aunque este aspecto depende en partede la poblacin seleccionada en cadatrabajo. El amplio rango de puntuacio-nes9,17,22,25,27,30 y la ausencia de efectosuelo y techo7-9,17,19,20,25,26,30 coinciden contodos los trabajos que han valorado estosaspectos, esenciales para el correcto fun-cionamiento de un instrumento, ya que lepermiten valorar situaciones muy diversasy facilitan los cambios de puntuacin enla escala cuando el paciente mejora o em-peora. La consistencia interna fue muy elevaday muy similar a la obtenida en otras validaciones del DASH (entre 0,90 y0,97)15-18,20,21,24-26,29-31. Este aspecto apoyala equivalencia conceptual y la compara-bilidad de las interpretaciones entre pa-ses. Sin embargo, la elevada correlacinentre los diversos tems, al igual que laimportante correlacin tem-total seala-da en algunos trabajos17,20,26, apunta a laposibilidad de redundancia (el DASH seconcibi para cubrir una amplia gama deactividades de la vida diaria, que puedensolaparse) y de reducir el instrumentomanteniendo sus propiedades. De he-cho, Beaton et al44 han publicado recien-temente una versin reducida (Quick-Dash), con slo 11 tems, que parecemantener las caractersticas clinimtricasdel original y es ms sencilla de utilizaren la prctica clnica. La correlacin en eltest-retest tambin es similar a la relatadaen otros trabajos (en general, con coefi-cientes de Pearson o de correlacin intra-clase superiores a 0,90)3,4,7,12,13,17,21,24,28,29,31, pese a los diferentes intervalos de tiempoutilizados en los estudios.

La validez de constructo viene apoyadapor: a) la asociacin entre comorbilidad ybaja laboral (en que se espera una disca-pacidad mayor que les impeda realizarsu ocupacin habitual), con peores pun-tuaciones en el DASHe, asociacin quetambin se haba identificado en otrostrabajos7,8, al igual que la asociacin conalgn diagnstico17, la mayor edad12, ladiscapacidad43 o la percepcin de grave-dad de los pacientes8, y b) la correlacincon las dimensiones de Funcin Fsica,Dolor y Rol Funcional del SF-36, tambin coincidente con otros trabajos8-10,24,25,27,29,30. Adems, el DASHe super los criterios decorrelacin preestablecidos con las di-mensiones Dolor y Funcin Fsica. Hayque sealar, no obstante, que las dimen-siones del SF-36 pueden no ser una buenareferencia en algunos procesos de miem-bro superior (especialmente si la prdidafuncional no se acompaa de dolor im-portante, ya que la medicin del Rol Fun-cional en el SF-36 se apoya esencialmen-te en el miembro inferior) o en los queafectan a otras articulaciones (en estecaso, la valoracin del SF-36 dependerms de la situacin global de la personaque del proceso del miembro superior).Esto explicara que las correlaciones en-tre el DASH y otras medidas especficasde miembro superior4,7,8,13,15,22-24,27,28 tien-dan a ser mayores que cuando se emple-an instrumentos genricos de calidad devida10,24,25. Respecto a los diagnsticos, seobtienen peores puntuaciones en los cua-dros ms distales (fracturas de antebrazo)y mejores en las tendinitis de hombro,aunque el nmero de casos estudiadosen cada grupo no permite ser concluyen-te en este aspecto.El anlisis de validez de constructo iden-tific algunas asociaciones inesperadascon dimensiones como la Salud Mental oel Rol Emocional, que incluso fueron ma-yores que con otras esperadas (como elRol Funcional). Esta situacin se ha des-crito en algunos trabajos (pero no enotros) y probablemente deriva del tipo depacientes seleccionados para cada estu-dio (el impacto concreto de algunos pro-blemas podra afectar de forma muy dife-rente a diferentes grupos de pacientes).La sensibilidad a los cambios del DASHefue elevada y en el intervalo de la seala-da en otros trabajos (en general, de mo-derada a alta)7,10-15,18,22, aunque tanto eltamao del efecto como la respuesta me-dia estandarizada dependen notoriamen-te del tipo de pacientes seleccionados yde la evolucin esperable del proceso enel tiempo entre las 2 mediciones utiliza-das. Entre las limitaciones de este estudio hayque citar, en primer lugar, el escaso n-mero de pacientes susceptibles de admi-nistracin de los mdulos opcionales, loque no permiti el anlisis de sus propie-

dades clinimtricas. A este respecto hayque sealar que la importante correlacinentre el DASH y estos mdulos hace sos-pechar que en buena medida son redun-dantes respecto al instrumento principal.En segundo lugar, la distribucin de lamuestra muy centrada en los problemasde hombro, tpicos en rehabilitacin ypoco equilibrada ha favorecido que nose haya podido identificar algunas aso-ciaciones (edad, sexo, nivel de estudios,diagnstico) que es posible que existan. En todo caso, el estudio realizado permitedisponer de un cuestionario en castellanoconceptual y clinimtricamente equiva-lente a la versin original y a las desarro-lladas en otros pases. Adems, la acep-tabilidad, la validez de constructo y laelevada sensibilidad al cambio demostra-da deberan favorecer un mayor usoprctico de este instrumento para valorarel miembro superior como una unidadfuncional, ya sea en pacientes quirrgi-cos o mdicos. A este respecto, hay quesealar que, de confirmarse el manteni-miento de las propiedades clinimtricasen la versin reducida, su mayor facilidadde cumplimentacin podra ser de utili-dad en la difusin prctica de esta medi-da de CVRS especfica para pacientescon problemas del miembro superior.

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ANEXO 1

Cuestionario de Discapacidad del Brazo, Hombro y Mano (DASHe)

Califique su capacidad para realizar las siguientes actividades durante Sin dificultad Dificultad Dificultad Dificultad Incapazla ltima semana marcando con un crculo el nmero que figura leve moderada severabajo la respuesta correspondiente1. Abrir un bote apretado o nuevo 1 2 3 4 52. Escribir 1 2 3 4 53. Girar una llave 1 2 3 4 54. Preparar una comida 1 2 3 4 55. Empujar una puerta pesada para abrirla 1 2 3 4 56. Colocar un objeto en un estante por encima de la cabeza 1 2 3 4 57. Realizar tareas domsticas pesadas (p. ej., limpiar paredes o fregar suelos) 1 2 3 4 58. Cuidar plantas en el jardn o la terraza 1 2 3 4 59. Hacer una cama 1 2 3 4 5

10. Llevar una bolsa de la compra o una cartera 1 2 3 4 511. Llevar un objeto pesado (ms de 5 kg) 1 2 3 4 512. Cambiar una bombilla que est por encima de la cabeza 1 2 3 4 513. Lavarse o secarse el pelo 1 2 3 4 514. Lavarse la espalda 1 2 3 4 515. Ponerse un jersey 1 2 3 4 516. Usar un cuchillo para cortar alimentos 1 2 3 4 517. Actividades recreativas que requieren poco esfuerzo (p. ej., jugar a las cartas,

hacer punto) 1 2 3 4 518. Actividades recreativas en las que se realice alguna fuerza o se soporte algn

impacto en el brazo, el hombro o la mano (p. ej., golf, tenis, dar martillazos) 1 2 3 4 519. Actividades recreativas en las que mueva libremente el brazo, el hombro

o la mano (p. ej., jugar a ping-pong, lanzar una pelota) 1 2 3 4 520. Posibilidad de utilizar transportes (ir de un sitio a otro) 1 2 3 4 521. Actividades sexuales 1 2 3 4 522. Durante la semana pasada, en qu medida el problema de su brazo,

hombro o mano interfiri en su actividades sociales con la familia, amigos, Nada Ligeramente Moderadamente Mucho Extremadamentevecinos o grupos? (Marque el nmero con un crculo) 1 2 3 4 5

23. Durante la semana pasada, el problema de su brazo, hombro o mano limit Nada Ligeramente Moderadamente Muy limitado Incapazsus actividades laborales u otras actividades de la vida diaria? (Marque limitado limitado limitadoel nmero con un crculo) 1 2 3 4 5

00. Valore la gravedad de los siguientes sntomas durante la semana pasada (marque el nmero con un crculo) Nula Leve Moderada Severa Extrema

24. Dolor en el brazo, hombro o mano 1 2 3 4 525. Dolor en el brazo, hombro o mano cuando realiza una actividad concreta 1 2 3 4 526. Sensacin punzante u hormigueo en el brazo, hombro o mano 1 2 3 4 527. Debilidad en el brazo, hombro o mano 1 2 3 4 528. Rigidez en el brazo, hombro o mano 1 2 3 4 529. Durante la semana pasada, cunta dificultad tuvo para dormir a causa Ninguna Dificultad Dificultad Dificultad Tanta dificultad

del dolor en el brazo, hombro o mano? (Marque el nmero con un crculo) dificultad leve moderada severa que no pudedormir

1 2 3 4 530. Me siento menos capaz, con menos confianza y menos til, a causa del Totalmente en En desacuerdo Ni de acuerdo ni De acuerdo Totalmente

problema en el brazo, hombro o mano (marque el nmero con un crculo) desacuerdo en desacuerdo de acuerdo1 2 3 4 5

Mdulo de Deportes y Artes Plsticas (DASHe). OpcionalLas siguientes preguntas se refieren al impacto que tiene su problema del brazo, hombro o mano cuando toca un instrumento musical o practica deporte o en am-bos casos. Si practica ms de un deporte o toca ms de un instrumento (o si practica un deporte y toca un instrumento), responda en relacin con aquella actividadque sea ms importante para usted. Si no practica deportes ni toca instrumentos musicales, no es necesario que rellene esta seccinIndique el deporte o el instrumento que sea ms importante para usted:Marque con un crculo el nmero que mejor describa su capacidad fsica Ninguna Dificultad Dificultad Dificultad Incapazdurante la semana pasada. Tuvo alguna dificultad... dificultad leve moderada severa1. ... para usar su tcnica habitual al tocar el instrumento o practicar el deporte? 1 2 3 4 52. ... para tocar el instrumento musical o para practicar el deporte a causa

del dolor en el brazo, hombro o mano? 1 2 3 4 53. ... para tocar el instrumento musical o para practicar el deporte tan bien

como quisiera? 1 2 3 4 54. ... para tocar el instrumento o practicar el deporte durante el tiempo que

suele dedicar habitualmente a hacerlo? 1 2 3 4 5

Mdulo Laboral (DASHe). OpcionalLas siguientes preguntas se refieren al impacto que tiene su problema del brazo, hombro o mano sobre su capacidad para trabajar (incluido el trabajo domstico, sies su tarea principal). Si no trabaja no es necesario que rellene esta seccinIndique en qu consiste su oficio/trabajo:Marque con un crculo el nmero que mejor describa su capacidad fsica Ninguna Dificultad Dificultad Dificultad Incapazdurante la semana pasada. Tuvo alguna dificultad dificultad leve moderada severa1. ... para usar su forma habitual de realizar su trabajo? 1 2 3 4 52. ... para realizar su trabajo habitual a causa del dolor en el brazo, hombro

o mano? 1 2 3 4 53. ... para realizar su trabajo tan bien como quisiera? 1 2 3 4 54. ... para realizar su trabajo durante el tiempo que suele dedicar habitualmente

a hacerlo? 1 2 3 4 5

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