DANIEL GALLO CONSULTAIntervención. Apoyo Conductual PositivoÍNDICE                                                                                                                                  PÁG

Unidad didáctica 1. Apoyo Conductual Positivo (ACP).......... 21.1  Definición de Apoyo Conductual Positivo (ACP)1.2  Características del  ACP1.3  Los cuatro principios del ACP

Unidad didáctica 2. Población con quién intervenir... 42.1  Discapacidad Intelectual (DI). Cómo intervenir según la DI2.2  Trastorno Mental (TM). Cómo intervenir según el TM2.3  Patología Dual (comorbilidad DI+TM). Qué cambia

Unidad didáctica 3. Conducta problemática. Trastorno de la Conducta 123.1   Definición de Conducta Problemática. Tipos3.2   Diferencia conceptual con Conducta Desafiante3.3   Trastorno de Conducta (Definición, tipos y  manifestaciones graves)3.4   Diferenciar las conductas estereotipadas3.5   Problemas de conducta en personas con Discapacidad Intelectual3.6   Plan terapéutico en trastorno de la conducta

Unidad didáctica 4. El equipo terapéutico.................. 164.1  Rehabilitación psicosocial4.2  Equipo terapéutico4.3  Intervenciones del Monitor4.4  Objetivos globales y herramientas4.5  Agitación psicomotriz. Actitud y actuación

Unidad didáctica 5. Estrategias Positivas. 245.1  La Programación Positiva5.2  Refuerzo Diferencial en otras conductas5.3  Enseñanza amable, ignorar y redirigir

Bibliografía.................. 28

Unidad Didáctica 1. APOYO CONDUCTUAL POSITIVO (ACP)

1.1 Definición de Apoyo Conductual Positivo (ACP)

Las personas con problemas graves de conducta nos plantean retos tan importantes que los procedimientos tradicionales de intervención conductual no son, por lo general, capaces de resolver. Las razones de la ineficacia de los métodos tradicionales son variadas, pero la causa fundamental del fracaso de algunos métodos de modificación de conducta tradicional es, no tener en cuenta una comprensión de quién es la

persona, de cuál es el contexto social donde tiene lugar el problema de conducta y cuál es la función o propósito de la conducta problemática.

Es un conjunto de procedimientos y técnicas destinadas a cambiar el entorno para hacer que la conducta problemática sea irrelevante e inútil y por consiguiente, hacer que la conducta alternativa socialmente adecuada sea más eficaz.Ofrece los apoyos (o soportes) necesarios a nivel conductual, plasmados en un plan elaborado por el equipo de atención directa (algunas veces puede incluir a familiares, amigos y allegados). Consiste en desarrollar y establecer apoyos, con el fin de conseguir cambios conductuales importantes a nivel social, utilizando estrategias lo menos aversivas posibles para la persona, de ahí su apellido de "positivo".

El Apoyo (o soporte) Conductual Positivo es un planteamiento basado en el respeto de los valores de la persona y en la derivación eficaz de hipótesis funcionales sobre el comportamiento problemático. Permite a los profesionales a) afrontar el reto de proporcionar apoyos en cualquier contexto donde se desenvuelve habitualmente la persona, b) mejorar la capacidad de los ámbitos, institucionales, familiares y de la comunidad a la hora de diseñar contextos efectivos, c) incrementar el ajuste o la conexión entre la investigación y la aplicación, y los ambientes en los cuales tiene lugar la enseñanza y el aprendizaje.

Centra la atención en crear y apoyar contextos que incrementen la calidad de vida, haciendo que las conductas problemáticas para aquellas personas que las presentan sean menos eficaces, eficientes y relevantes y que las conductas alternativas sean más funcionales.

1.2 Características del ACP

• Está basado en la evaluación funcional, vinculando variables ambientales con las hipótesis relativas a la función de la conducta problemática.• Es global e incluye intervenciones múltiples.• Trata de enseñar habilidades alternativas y de adaptar el ambiente.• Refleja los valores de la persona, respeta su dignidad y sus preferencias, y trata de mejorar su estilo de vida.• Se diseña para ser aplicado en contextos de la vida diaria, haciendo uso de los recursos disponibles y basándose en una visión compartida del problema• Mide el éxito de los programas por el incremento en la frecuencia de la conducta alternativa, el descenso de frecuencia de la conducta problemática y por mejoras en la calidad de vida de la persona.

1.3 Los cuatro principios del ACP

En este tema describiremos las estrategias de intervención que componen un plan de soporte conductual positivo atendiendo a sus cuatro principios:

1) Modificaciones de los antecedentes y los sucesos contextuales; el trabajo para elaborar estas modificaciones parte de la evaluación funcional, y consiste en eliminar o modificar los antecedentes para minimizar la probabilidad de la conducta problemática, reduciendo su frecuencia. Este componente facilita que la persona se vea libre de situaciones problemáticas o que le hacen sentir frustración y proporciona la oportunidad al profesional de enseñar las habilidades alternativas en un ambiente óptimo que facilite el aprendizaje sin que tengan lugar situaciones de crisis.

2) Enseñanza de habilidades alternativas; la enseñanza de conductas alternativas consiste en instruir a la persona en la ejecución y aplicación apropiada de conductas que sirvan exactamente a la misma función que cada una de las conductas problemáticas que presente. Habrá que enseñar una conducta alternativa por cada función identificada en cada hipótesis funcional que se haya establecido en la evaluación. Por ejemplo, si  una persona con retraso mental tira al suelo todo el material que tiene sobre la mesa para realizar  su actividad ocupacional, con el propósito de finalizar la actividad (aunque no haya acabado la tarea), la conducta alternativa que se le podría enseñar es un gesto sencillo, un sonido, o una palabra para indicar que quiere finalizar la actividad o que quiere un descanso.

3) Intervenciones sobre las consecuencias ;  este tipo de intervenciones se utilizan para reforzar la utilización de habilidades alternativas por parte de la persona y para reducir la frecuencia de la conducta problemática. Utilizando estas estrategias se enseña a la persona: 1) que las habilidades alternativas son conductas que los demás valoran y desean, es decir que son relevantes y apropiadas, y 2) que la conducta problemática es ineficaz, inútil y socialmente inadecuada para alcanzar los propósitos que se desean.

4) Intervenciones sobre el estilo de vida de la persona; estas intervenciones son las que primero deben ponerse en marcha, porque, aún siendo las menos sistemáticas, son las que tiene una influencia más global sobre la persona y su conducta. Consisten en introducir cambios generales en donde la persona vive, aprende o trabaja, sobre lo que hace en esos contextos, con quién lo hace y cómo se relaciona con las personas.También, mediante este componente, se interviene en la mejora de la satisfacción personal del individuo y de quienes le rodean.Las intervenciones sobre el estilo de vida, al mejorar la calidad de vida de la persona, tienen un efecto preventivo y constituyen el trabajo necesario para crear un contexto favorable en el que cambiar la conducta problemática.

Unidad Didáctica 2. POBLACIÓN CON QUIÉN INTERVENIR

2.1 Discapacidad Intelectual (DI) .   Cómo intervenir según la DI

Aproximadamente el 1 % de la población mundial tiene Retraso Mental.En Cataluña, según el Departament de Benestar i Familia de la Generalitat,  indica que hay unas 41 mil personas que padecen Discapacidad Intelectual.La población de Cataluña a 1 de enero de 2008 era de 7.364.078 habitantes, 0,5 % 

Tipos de retraso mental:•         Leve (CI de 52 a 68) No se distinguen de los niños sin DI hasta que empiezan a ir a la escuela•         Moderada (CI de 36 a 51) En la edad adulta pueden llegar a trabajar en lugares especialmente diseñados

para ellos.•         Grave (CI de 20 a 35) También llamados severos, sólo consiguen desarrollar un lenguaje primitivo•         Profunda (CI menor de 20) precisan cuidados especializados•         Borderline (CI de 70 a 90) En la línea de lo normal

Las personas con discapacidad intelectual puede que:•         se sienten, gateen o caminen más tarde que otros niños;•         aprendan a hablar más tarde o tengan problemas para hablar;•         tengan dificultad para recordar cosas;•         tengan problemas para entender las reglas sociales;•         tengan dificultad para escuchar y ver las consecuencias de sus acciones;•         tengan dificultad para resolver problemas.

Nuestro objetivo general siempre apuntará a la normalización social del usuario y la aproximación paulatina de este a la sociedad hasta su máxima integración.

La estrategia de intervención para lograr esta rehabilitación se elabora en relación a las necesidades propias e individuales de cada usuario.

Es necesario elaborar intervenciones distintas para distintas personas, ya que cada uno de ellos es un individuo con particularidades singulares.

2.2 Trastorno Mental (TM) .   Como intervenir según el TM

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

Los Trastornos Psicóticos son una categoría de enfermedades mentales que abarcan un gran número de subcategorías y se caracterizan en su conjunto por la presencia de psicosis.

Las llamadas psicosis son los trastornos más identificados por el término “locura”. Los trastornos psicóticos son trastornos mentales graves que causan ideas y percepciones anormales. Las personas con psicosis pierden el contacto con la realidad. Dos de los síntomas principales son delirios y alucinaciones. Los delirios son falsas creencias, tales como la idea de que alguien está en su contra o que la televisión le envía

mensajes secretos. Las alucinaciones son percepciones falsas, como escuchar, ver o sentir algo que no existe. La esquizofrenia es un tipo de trastorno psicótico.

Esquizofrenia.

Los síntomas son una mezcla de signos y síntomas que han estado presentes una parte significativa del tiempo (mínimo un mes) y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos 6 meses. Los síntomas pueden ser positivos o negativos.

Los síntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales, mientras que los síntomas negativos parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales.

Los criterios para su diagnóstico los podemos resumir así:

Síntomas característicos: 1. Ideas delirantes, 2. Alucinaciones, 3. Lenguaje desorganizado,  4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, 5. Síntomas negativos.

Disfunción sociolaboral: durante al menos 6 meses

Trastorno del Estado del Ánimo.

Cualquier persona puede sentirse triste o deprimida a veces. Sin embargo, los trastornos del estado de ánimo son más intensos y más difíciles de controlar que estos sentimientos de tristeza normales. Los hijos de alguien que sufre un trastorno del estado de ánimo tienen mayores posibilidades de desarrollar también un trastorno de este tipo.

La posibilidad de padecer depresión en las mujeres en la población general es casi el doble (12 por ciento) que en los hombres (6.6 por ciento).

La probabilidad de sufrir el síndrome maníaco depresivo (o trastorno bipolar) en los hombres y mujeres de la población general es de alrededor del 2.6 por ciento.

También los familiares de personas maníaco depresivas corren un riesgo mayor de sufrir depresión. La probabilidad de que los hermanos o hijos de una persona con este síndrome sufran de depresión es del 6 al 28 por ciento.

Tipos:

a) Depresión mayor

La depresión mayor, llamada depresión clínica o unipolar, es un tipo de trastorno afectivo o del estado de ánimo que supera los altibajos cotidianos, convirtiéndose en una seria condición médica.

Los síntomas pueden incluir:

Tristeza, ansiedad o sensación de "vacío" persistentes.

Pérdida de interés en actividades que antes se disfrutaban.

Llanto excesivo.

Mayor inquietud e irritabilidad.

Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones.

Disminución de la energía.

Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio.

Aumento de los sentimientos de culpabilidad, desamparo y, o desesperanza.

Alteraciones del peso y, o del apetito debido a comer de forma insuficiente o excesiva.

Alteraciones en los hábitos del sueño.

Aislamiento social.

Síntomas físicos que no ceden ante los tratamientos estándar (por ejemplo, dolor crónico, dolor de cabeza).

b) Distimia

La distimia, también llamada trastorno distímico, se define como un tipo de trastorno afectivo o del estado de ánimo que a menudo se parece a una forma de depresión grave (clínica) menos severa, pero más crónica. Sin embargo, las personas que tienen distimia también pueden experimentar a veces episodios de depresión grave.

Para un diagnóstico de distimia, un adulto debe exhibir un estado de ánimo deprimido durante al menos dos años (un año en los niños y adolescentes), junto con por lo menos otros dos síntomas de depresión (señalados arriba).

c) Síndrome Maníaco Depresivo / Trastorno Bipolar

El síndrome maníaco depresivo se caracteriza por episodios periódicos de gran júbilo, con ánimo eufórico o irritabilidad (episodios que constituyen la fase maníaca) a los que se contraponen episodios también periódicos de síntomas depresivos clásicos.

d) Trastorno del estado de ánimo por enfermedad somática

Trastorno del estado de ánimo debido a un cuadro clínico general - muchas enfermedades (entre ellas, el cáncer, las lesiones, las infecciones y las enfermedades crónicas) pueden desencadenar síntomas de depresión.

e) Por abuso de sustancias

Trastorno del estado de ánimo producido por sustancias - síntomas de depresión debidos a los efectos de la medicación u otras formas de tratamiento, abuso de drogas o exposición a toxinas.

f) Trastorno de Ansiedad

La ansiedad es la más común y universal de las emociones. Reacción de tensión sin causa aparente, más difusa y menos focalizada que los miedos y las fobias. La reacción emocional ante un peligro o amenaza se manifiesta mediante un conjunto de respuestas tanto fisiológicas, cognitivas y conductuales.

ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLÓGICA

CARACTERÍSTICAS GENERALES

Episodios poco frecuentes.

Intensidad leve o media.

Duración limitada.

Episodios repetidos.

Intensidad alta.

Duración prolongada.

SITUACIÓN O ESTÍMULO ESTRESANTE Reacción esperable y común. Reacción desproporcionada.

GRADO DE SUFRIMIENTO Limitado y transitorio. Alto y duradero.

GRADO DE Ausente o ligero. Profundo.

INTERFERENCIA EN LA VIDA COTIDIANA

g) Trastorno por pánico

La característica fundamental del Trastorno de Pánico es la presencia de Crisis de Pánico recurrentes, inesperadas y que no se encuentran relacionadas con ninguna circunstancia en particular (es decir son espontáneas), sin un factor externo que las desencadene. Otra característica del Trastorno de Pánico es el miedo persistente a padecer una nueva Crisis de Pánico, esto es miedo al miedo y se lo denomina Ansiedad Anticipatoria.

Estas Crisis (o Ataques) de Pánico, inesperadas y recidivantes, suelen presentar cuatro o más de los siguientes síntomas:

Miedo intenso a morir o a estar sufriendo un ataque cardíaco.

Miedo intenso a volverse loco o a perder el control de si mismo

Palpitaciones (percepción del latido cardíaco) o pulsaciones aceleradas (taquicardia)

Sudoración, palidez, temblores o sacudidas musculares. Escalofríos o sensación de sufrir frío intenso. Hormigueos (parestesias)

Sensación de ahogo o falta de aire, opresión en la garganta (sensación de no poder respirar) o en el pecho.

Náuseas, vómitos o molestias y dolores abdominales

Inestabilidad, mareos o desmayos

Sensación de irrealidad, sensación de no ser uno mismo (despersonalización).

h) Agorafobia

Originalmente el concepto de Agorafobia hacía referencia al miedo intenso a los espacios abiertos (del Griego, Agora: Plaza Pública donde los antiguos griegos se reunían a dialogar y a debatir). En la actualidad este término incluye además la presencia de alguno de los siguientes síntomas:

Miedo a salir solo/a del hogar o a alejarse del mismo.

Miedo a situaciones o lugares en donde escapar pueda resultar dificultoso. Miedo a lugares o situaciones que, en el caso de padecer una Crisis de Pánico, no pueda disponerse de ayuda inmediata

Miedo a viajar en tren, aviones, automóviles  o autobuses. Miedo a cruzar la calle.

Miedo a encontrarse en medio de multitudes o embotellamientos de tránsito en donde la vuelta a un lugar "seguro" (generalmente el hogar) sea dificultosa de realizar en forma inmediata.

i) Fobia Específica

Consiste en un temor intenso y persistente, que es excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos. Por ejemplo: miedo a volar, a la altura, vértigo, precipicios, animales o insectos, ascensores, espacios cerrados (claustrofobia), oscuridad, administración de inyecciones, visión de sangre o heridas, ingerir determinadas comidas o medicamentos, ir al dentista, etc. La persona reconoce que este miedo es excesivo e irracional pero no puede controlarlo.

j) Trastorno por Estrés Postraumático

El individuo a estado expuesto a un acontecimiento traumático en el que el acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una o más de las siguientes formas:

Recuerdos del acontecimiento, recurrentes e intrusos, que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.

Sueños de carácter recurrente, sobre el acontecimiento, que producen malestar.

El individuo actúa o tiene la sensación que el acontecimiento traumático esta ocurriendo. Malestar psíquico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

k) Trastorno por Ansiedad Generalizada:

El síntoma fundamental es la ansiedad, que es persistente en el tiempo (dura más de 6 meses) y generalizada, sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades.

Nerviosismo, inquietud o impaciencia. Irritabilidad

Fatigabilidad (cansancio) fácil. Dificultad para concentrarse

Tensión muscular, temblor, cefalea (dolor de cabeza).

Alteraciones del sueño

Sudoración, palpitaciones o taquicardia, problemas gastrointestinales, sequedad de boca, mareos, hiperventilación (aumento del número de respiraciones por minuto)

l) Trastorno Obsesivo Compulsivo

La principal característica de este trastorno es la preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental, a expensas de la flexibilidad y la espontaneidad. Este patrón de comportamiento comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos.

Debido al ansia de perfeccionismo y a intentar alcanzar altos niveles de rendimiento, se producen un gran malestar subjetivo. Esto puede llegar a que el sujeto centre su atención en tratar de llevar a cabo con absoluta perfección cualquier detalle y nunca se termine el proyecto que tenía en un principio.

Los sujetos con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad muestran una excesiva dedicación al trabajo, con la exclusión de las posibles actividades de ocio. Normalmente, posponen las actividades de ocio, de tal forma que nunca o casi nunca llegan a realizarlas, y cuando lo hacen, se sienten incómodos, e incluso llegan a pensar que están perdiendo el tiempo. Todas las aficiones que realizan necesitan que sean organizadas de forma seria y realizan un duro esfuerzo en ellas, ya que lo que les importa es que su ejecución sea perfecta.

m) Trastornos de la personalidad

Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su origen en la adolescencia o inicio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto y los que están a su alrededor.

n) Demencias

Demencia (del latín de-"alejado" + mens (genitive mentis)-"mente") es la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a daños o desórdenes cerebrales más allá de los atribuibles al envejecimiento normal. Característicamente, esta alteración cognitiva provoca incapacidad para la realización de las actividades de la vida diaria. Los déficits cognitivos pueden afectar a cualquiera de las funciones cerebrales particularmente las áreas de la memoria, el lenguaje (afasia), la atención, las habilidades visuoconstructivas, las praxias y las funciones ejecutivas como la resolución de problemas o la inhibición de respuestas. Durante la evolución de la enfermedad se puede observar pérdida de orientación tanto espacio-temporal como de identidad. La demencia puede ser reversible o irreversible según el origen etiológico del desorden. La más común es la enfermedad de Alzheimer.

Recomendaciones para la intervención según el trastorno mental

Se recomienda que en las Obsesiones y/o compulsiones no se interrumpa el ritual, ya que este sirve a la persona para bajar los niveles de ansiedad.

Sin embargo algunos rituales provocan en algunos usuarios una importante distorsión de las actividades diarias o implican graves dificultades en la relaciones. En todo caso evitar que se inicie es más adecuado que interrumpir, ya que cuando interrumpimos provocamos en el usuario la conducta de volver a comenzar el ritual desde el principio.

En los casos de Fobia nunca presionar para que se enfrente al objeto que le produce miedo, presentar el estimulo progresivamente para que se vaya habituando a él y en la medida que lo pueda soportar.

La Agorafobia, muchas veces se presenta bajo verbalizaciones referentes a  “mareos”. Mostrarnos tranquilizadores con el usuario, ofrecernos como acompañantes y ser respetuosos con el síntoma son las intervenciones más adecuadas.

En las crisis Conversivas  hay que vigilar el proceso sin aumentar la “escena”. Este tipo de crisis son involuntarias pero un exceso de personas en la intervención pueden aumentar los síntomas de la misma o hacer que se extienda su duración.

En el caso de personas con un Trastorno Psicótico se recomienda no afirmar ni desmentir los síntomas positivos. Traer al paciente a la realidad que todos podemos compartir sin entrar en la realidad psicótica. Es necesario darle estatus de realidad al síntoma psicótico, en el sentido de que para el usuario es absolutamente real y que parte de la enfermedad es la certeza psicótica.

Intervenciones erróneas más habituales

Con usuarios psicóticos todas las referidas a desmentir los síntomas positivos. Todas las confrontaciones de la realidad psicótica como si esta fuese un invento o solo una simple fantasía. Cualquier intento de interacción con la realidad psicótica del usuario, como por ejemplo hablar con las voces o actuar como si fuésemos capaces de ver sus alucinaciones.

Si detectamos que un usuario tiene un miedo exagerado a alguna cosa, no es recomendable forzarle a que se enfrente con su miedo. Esta tipo de intervención puede ser contraproducente y hacer más grave y pronunciado el problema.

Con los usuarios que muestren síntomas depresivos no es recomendable exigirles que se activen o estimularles con un exceso de estímulos motivantes. Se debe respetar el momento difícil de la persona y permitir que se recupere poco a poco,

2.3    Patología Dual (comorbilidad Dl + TM). Qué cambia

Fue en el año 1999 cuando el Dr. Novell introdujo en España el término diagnóstico dual para referirse a las personas que, teniendo un retraso mental, padecen también un trastorno psicológico o psiquiátrico (DI + TM).

El término “Diagnóstico Dual” se ha convertido en estos momentos en sinónimo de un tipo específico de comorbilidad diagnóstica.

Las personas con RM también pueden padecer una EM. Como cualquier otra persona, pueden presentar EM en los primeros años de vida o aparecer en etapas posteriores. Pero la mayoría de los estudios, de éstos últimos 20 años, que utilizaron criterios diagnósticos formales y evaluaciones directas de muestra amplia, lanzaban tasas de prevalencia de TM en sujetos con RM del 30 al 50 %.

En general, los trastornos psicóticos, constituyen el tipo de patología psiquiátrica más frecuentemente diagnosticada en sujetos con RM.

Eclipsamiento: Existe una tendencia a menospreciar los trastornos mentales en el retraso mental, atribuyendo la conducta de la persona (por ejemplo, heteroagresividad) a su retraso mental, considerando como  "normales" y "propias de las personas con retraso mental"

Unidad didáctica 3. CONDUCTA PROBLEMÁTICA. TRASTORNO DE LA     CONDUCTA

3.1 Definición de Conducta Problemática. Tipos

La expresión “conducta problemática” la utilizaremos de ahora en adelante para referirnos a aquellas conductas que por su intensidad, duración o frecuencia afectan negativamente el desarrollo personal del individuo, así como a sus oportunidades de participación en la comunidad.

Estas conductas generalmente tienen una función para la persona que las desempeña; y exigen un sobreesfuerzo del sistema de apoyos para atender adecuadamente las necesidades del individuo.

Actualmente la expresión “conducta problemática” ha reemplazado a otros términos y expresiones que se han venido utilizando.

Las conductas problemáticas generalmente son adaptativas, suelen servir a una función para la persona que las desempeña, y por eso son tan estables y frecuentes.

Por ejemplo, si una persona se golpea o grita y con eso consigue sistemáticamente salir de la sala en la que realiza actividades ocupacionales, la conducta de golpearse o de gritar no es una conducta desajustada, o inadecuada, es una conducta funcional, que le sirve a la persona para salir de un lugar que, por alguna razón, le desagrada. Por lo tanto expresiones como conductas inaceptables, conductas desajustadas, conductas inadecuadas, etc. no reflejan este aspecto fundamental de la mayor parte de los problemas de comportamiento: su carácter funcional.

Tipos de conducta problemática

Se pueden dividir en cuatro tipos o grupos, según el  Grupo Regional de Trabajo de Castilla y la Mancha.

Grupo 1 La persona alguna vez:• causa daños a sí mismo (aunque estos sean pequeños).• causa daños a otros.• rompe objetos de su medio ambiente inmediato.(Se incluye en este nivel los hábitos tóxicos, trastorno de pica, regurgitación, etc.).

Grupo 2  Muestra al menos semanalmente,  conductas que:• requieren a más de un miembro del personal de atención directa para ser controlada.• sitúa al personal de atención directa en situación de riesgo físico.• causa daño que no se puede remediar por una intervención inmediata del personal de atención directa.• causa al menos una hora diaria de disrupción.

Grupo 3  Causa más de unos minutos de disrupción diariamente.

Grupo 4 Presenta conductas que no siendo ni agresivas, ni autolesivas, afectan negativamente a las posibilidades del usuario para participar en las actividades cotidianas del Centro y comunidad (rituales, autoestimulaciones, etc.).

3.2     Diferencia conceptual con Conducta Desafiante.

La expresión “conducta problemática” la utilizaremos de ahora en adelante para referirnos a aquellas conductas que por su intensidad, duración o frecuencia afectan negativamente el desarrollo personal del individuo, así como a sus oportunidades de participación en la comunidad.

Estas conductas generalmente tienen una función para la persona que las desempeña; y exigen un sobreesfuerzo del sistema de apoyos para atender adecuadamente las necesidades del individuo.

Las conductas problemáticas generalmente son adaptativas, suelen servir a una función para la persona que las desempeña, y por eso son tan estables y frecuentes.

Por ejemplo, si una persona se golpea o grita y con eso consigue sistemáticamente salir de la sala en la que realiza actividades ocupacionales, la conducta de golpearse o de gritar no es una conducta desajustada, o inadecuada, es una conducta funcional, que le sirve a la persona para salir de un lugar que, por alguna razón, le desagrada. Por lo tanto las expresiones como “Conducta Desafiante” o conductas inaceptables, conductas desajustadas, conductas inadecuadas, etc. no reflejan este aspecto fundamental de la mayor parte de los problemas de comportamiento: su carácter funcional.

Actualmente la expresión “conducta problemática” ha reemplazado a otros términos y expresiones que se han venido utilizando. Esta expresión pone el acento en que hay una conducta problema a resolver y no en la persona que nos “desafía”. Evita juzgar a la persona como el centro del problema y lo pone la conducta.  De esta manera el problema lo tiene no solo la persona que la genera, sino también el entorno que deberá responder.

3.3 Trastorno de la Conducta (Definición, tipos y     manifestaciones graves)

Las conductas problemáticas suelen ser preocupantes, en especial cuando son frecuentes a lo largo del tiempo o incluyen la agresividad.

Los trastornos de conducta son patrones observables de acción física que suponen una respuesta problemática y persistente a un estímulo interno o externo, que son resistentes al cambio y que resultan perjudiciales para el sujeto o su entorno.

Puede tener consecuencias muy graves ya que son cuanto menos limitadoras de la autonomía del paciente, tanto en el ámbito social como el laboral.El ICAP (Inventory for Client and Agency Planning) es uno de los instrumentos más extendidos para evaluar los principales tipos de problemas de conducta en el Retraso Mental.Agrupa las conductas problemáticas en 8 diferentes tipos de comportamientos:1) autolesivos o daño a sí mismo,2) heteroagresividad o daño a otros,3) destrucción de objetos,4) conducta disruptiva,5) hábitos atípicos y repetitivos (estereotipias),6) conducta social ofensiva,7) retraimiento o falta de atención y8) conductas no colaboradoras.Manifestaciones graves de este tipo de conductas pueden ser:

•  Haber causado alguna vez daño a otros o a sí mismo/a o haber destruido objetos o muebles de su casa o lugar de trabajo.• Mostrar comportamientos al menos una vez por semana que requieren la contención por parte de más de un profesional o causar un trastorno importante de la actividad normal durante más de una hora;• Mostrar conductas diarias que provocan interrupciones de la dinámica normal durante varios minutos.

3.4 Diferenciar las conductas estereotipadas

Las conductas estereotipadas, los movimientos repetitivos y las lesiones autoprovocadas parecen estar relacionadas con la autoestimulación y son más frecuentes en los ambientes empobrecidos.  

Suelen aparecer en niveles cognitivos bajos y en autistas. Si bien es una conducta incluida dentro de los trastornos de la conducta, es importante diferenciarlas de las conductas problemáticas ya que no aparecen con una funcionalidad clara y no es acertado intervenir de la misma forma.

Las conductas agresivas y destructivas pueden constituir un intento de protesta, atraer la atención, expresar enojo, tristeza, miedo o confusión o simplemente una forma de manifestar malestar al encontrarse físicamente enfermos. En cambio las conductas de búsqueda de atención pueden incluir quejas persistentes, gritos, preocupaciones corporales y actos dramáticos.

3.5 Problemas de conducta en personas con Discapacidad IntelectualAl disminuir el uso del lenguaje verbal como instrumento de contacto y mediación de los intercambios, las personas con discapacidad intelectual pueden exhibir conductas agresivas, o problemáticas. No hay nada que determine biológicamente la agresividad o los trastornos de conducta de una persona con DI.Las estadísticas señalan que entre el 25 y el 59% de sujetos adultos con Retraso Mental residentes en la comunidad, presentan algún problema de conducta. La mayor parte de las conductas problemáticas se manifiestan dentro del hogar y con integrantes de la familia. La agresividad y los berrinches pueden ser conductas sociales modificables al trabajarlas como hechos que expresan dificultades comunicativas.

3.6 Plan terapéutico en trastorno de la conductaExisten diversos constructor teóricos que intentan explicar la aparición de éste trastorno. La teoría del desarrollo, sugiere que los problemas comienzan cuando el niño tiene entre uno y dos años y medio de edad. Los niños y adolescentes que desarrollan trastornos de conducta pueden experimentar dificultades para aprender a volverse autónomos y separarse de la principal persona a la cual se encuentran ligados emocionalmente. Las "actitudes negativas" características de este trastorno se consideran una continuación de las cuestiones normales del desarrollo que no se resolvieron de forma adecuada durante los primeros años de vida.Otra explicación la sostiene  la teoría del aprendizaje, que sugiere, que los niños y los adolescentes habrían aprendido a llamar la atención de los padres y otras figuras de autoridad mediante los problemas de conducta. Es decir, que cuando muestran una conducta inadecuada están “presionando” a estas figuras a relacionarse con ellos y a prestarles la atención que demandan. También sostienen que para que ésta conducta se aprenda basta hacer caso solo a las conductas trasgresoras e ignorar o relacionarse poco con el niño cuando éste no presenta las conductas problema.

Los objetivos generales básicos del plan terapéutico deberían orientarse a:- Disminuir la frecuencia de las conductas problema.- Potenciar conductas adaptativas.- Modificar variables del entorno para adaptarlo a las necesidades de la persona.- Desarrollar habilidades comunicativas y sociales para afrontar situaciones complejas en la persona.

Unidad 4. EL EQUIPO TERAPÉUTICO

4.1 Rehabilitación psicosocial

El concepto de Rehabilitación Psicosocial es fundamental para entender el proceso de atención de la persona que padece cualquier enfermedad mental.Rehabilitar significa habilitar de nuevo o restituir (una cosa o persona) a un estado anterior o al más adecuado.

También es cualquier ejercicio o instrucción de mejora programada dirigido a personas con una discapacidad física, mental o social.

Es un conjunto de intervenciones y procedimientos médicos, psicológicos, sociales, dirigidos a ayudar a una persona a alcanzar el más completo potencial físico, psicológico, social, laboral y educacional compatible con su deficiencia fisiológica, anatómica, psicológica y limitaciones medioambientales, intentando restablecer o restaurar la salud.La rehabilitación debe actuar tanto en la causa de la discapacidad como en los efectos producidos por la enfermedad, para aumentar la función perdida y, así, la calidad de vida.La estrategia de intervención para lograr esta rehabilitación se elabora en relación a las necesidades propias e individuales de cada usuario.Es necesario elaborar intervenciones distintas para distintas personas, ya que cada uno de ellos es un individuo con particularidades singulares.

4.2 Equipo terapéutico

Es absolutamente necesario promover la mayor cohesión de todo el equipo en las actuaciones e intervenciones. Si bien es cierto, que en cada profesional encontraremos matices distintos en una misma intervención, estos responderán a su personalidad y nunca a una intervención diferente.

Tanto las intervenciones espontáneas como las pactadas de antemano deberán ser ejecutadas de la misma manera por los diferente miembros del equipo, las únicas diferencias admisibles serán aquellas que responden a la personalidad de quien la ejecuta.

El no actuar de ésta manera provoca que la efectividad de la intervención disminuya claramente hasta ser inocua o poco consistente.

Cuatro ítems para mejorar la cohesión de todo el equipo terapéutico:

1. Suficientes canales de comunicación.

2. Suficiente implicación de todo el equipo en la toma de decisiones.

3. Suficiente formación de TODO el equipo.

4. Suficiente uniformidad en las intervenciones pactadas de antemano y en aquellas espontáneas.

Es imprescindible establecer pautas de actuación para los casos más difíciles. El equipo se tomará un tiempo prudencial antes de poner en práctica la pauta, a fin de que todo el equipo pueda colaborar en el diseño de la intervención. Luego, es necesario tomarse el tiempo suficiente para que todo el equipo entienda y aprenda a responder con fluidez según la intervención acordada. Recién a partir de aquí se podrá utilizar la pauta.

Esta será revisada y evaluada en un tiempo concreto y acordado por el equipo. En esta o estas revisiones se irá modificando la pauta según los fallos que encontremos.

4.3 Intervenciones del MonitorNuestro ámbito de trabajo nos exige respuestas terapéuticas para intervenir ante distintas patologías, pueden ser las relacionadas con la enfermedad mental, la discapacidad, los trastornos de conducta o probablemente una combinación de algunas de ellas. Cada paciente nos reclama una intervención profesional que le ayude en cuanto a su patología pero que respete su individualidad.

Las intervenciones son todas las acciones que hace el equipo o cualquiera de sus miembros, dirigidas hacia una persona  (usualmente el usuario) a fin de  incidir  en su conducta o actitud.Distintos profesionales pueden intervenir, de distintas maneras, en relación a las herramientas profesionales que dispongan según su formación y trabajo específico dentro de la institución.

El médico, el psicólogo, el trabajador social, las enfermeras, los monitores, los auxiliares, etc., disponen de conocimientos y herramientas específicas con las cuales intervienen. Cada profesional interviene desde su saber, trabajando en equipo, pero intervienen con el mismo objetivo: procurar por el bienestar y la calidad de vida de los usuarios.

Para elaborar una estrategia de intervención adecuada debemos hacerlo teniendo en cuenta la idiosincrasia de cada individuo, lo cual nos conduce a realizar planes individualizados para cada persona que atendemos.

El Plan de Atención Individualizado, se desarrolla y elabora por el equipo que le atiende a fin de conocer el estado de esa persona y evaluar sus necesidades y los objetivos posibles a trabajar con él.

Una vez recogidos y establecido los objetivos  se vuelcan en éste instrumento, que permite elaborar y valorar las intervenciones de manera global.

En personas con patología dual el plan es básico para la coordinación se servicios y profesionales.

Se deberán utilizar las técnicas específicas de cada ámbito de trabajo, sin olvidar los aspectos básicos de personalidad, comunicación, trato y acompañamiento.

Cuando hacemos una intervención siempre la deberemos hacer con un doble propósito, uno es resolver la urgencia del problema y el otro trabajar la cuestión de fondo que lo origina para intentar eliminarlo.

Siempre intervenimos con determinados medios para lograr un fin o propósito que deberá ser terapéutico y estar en consonancia con el proyecto individual de esa persona.Los objetivos a lograr pueden serán diversos según el paciente, pero siempre apuntarán a mejorar su calidad de vida.

4.4 Objetivos globales y herramientas

En general podemos decir que todas nuestras intervenciones tendrán 4 objetivos globales ante una conducta en particular:

1.      MANTENER,  una conducta o actitud adecuada.2.      TRANSFORMAR, una conducta o actitud inadecuada en adecuada

3.      IMPEDIR, una conducta o actitud inadecuada.4.      GENERAR, nuevas conductas o actitudes adecuadas

Por ejemplo, si Paco es capaz de ducharse cuando es la hora de la ducha y hacerlo de manera adecuada, nuestro objetivo será MANTENER esta conducta adecuada. Pero Paco al salir de la ducha sale mojado y desnudo fuera de la habitación a un espacio común donde hay más gente para llevar la ropa sucia y ponerla a lavar. Nuestra intención será IMPEDIR tal conducta porque no es adecuada y luego le pediremos a Paco que se seque y se ponga su albornoz para llevar la ropa, TRANSFORMARMANDO la inadecuada conducta anterior en una adecuada. Por último podemos intentar que paco aprenda a vestirse solo y elegir la ropa adecuada para salir a la calle ya que no es capaz de hacerlo sin ayuda, si lo logramos habremos logrado GENERAR una conducta adecuada que mejora la calidad de vida de Paco.

El personal auxiliar o monitores también tiene herramientas propias y definidas, que debe conocer, manejar y aplicar  para intervenir en la rehabilitación del usuario.

Las herramientas más habituales son:

1) La propia persona del auxiliar es tomada como modelo.  Es en sí una herramienta que no debemos descuidar, pues a través nuestro ellos aprenden las normas sociales, las conductas normalizadas, cómo se deben comportar, cómo deben hablar o qué cosas no hacer, etc. El auxiliar puede representar el MODELO de cómo se debe aspirar a ser, por tanto es un modelo de comportamiento. Recordar que ellos nos miran, y reproducen lo que hacemos (aprendizaje por imitación).

2) El establecimiento de una relación terapéutica es otra de las herramientas importantes. Con los usuarios estableceremos una relación especial, con una distancia emocional que no será demasiado cercana pero tampoco lejana. Nosotros no somos sus amigos, ni sus colegas: somos sus cuidadores (estamos para cuidarles). Una relación demasiado cercana o lejana hace que perdamos mucha objetividad y no permite que  sea terapéutica.Por ejemplo, si yo quiero leer algo debo buscar la distancia exacta que me permita hacerlo. Si me acerco mucho el papel a los ojos solo veré una mancha, pero si lo alejo demasiado tampoco podré comprender lo que dice. Así pasa también con la distancia emocional entre auxiliares y usuarios.

3) Retroalimentación, apenas aparece una conducta inadecuada relacionada con un problema conductual, una opción clara y entre las primeras que debemos tener en cuenta  es recordar a la persona lo que tiene que hacer y lo que se espera de él. Es decir, cual es su tarea,  en que condiciones se debe hacer esa tarea, como se ha de comportar en ese lugar, etc. Intentando que el mismo usuario se autocontrole y colabore en contener sus impulsos inadecuados.

4) La experiencia: también puede ser considerada una herramienta que nos ayuda a escoger más acertadamente la estrategia a utilizar o cómo hacer más efectiva una intervención. El llevar tiempo en el

trabajo nos ofrece claras ventajas en relación a aquellos que tienen menos experiencia. El auxiliar experimentado conoce más profundamente distintos aspectos del funcionamiento del lugar de trabajo. Conoce mejor a los usuarios, ya que los ha visto en  situaciones diferentes y durante mucho tiempo. Ya tiene incorporadas las herramientas de intervención y las utiliza con más soltura que los noveles.

Sin embargo, esto puede conllevar también una dificultad: la falsa creencia de que los que no tienen tanta experiencia no tienen nada que enseñarnos, ni  nada que valga la pena escuchar. Todas las personas tienen diferentes experiencias que aportar, diferentes ideas, un punto de vista que puede ser nuevo y distinto.La experiencia no hace que siempre tengamos  razón y pensar que alguien no tiene nada para  enseñarnos solo porque lleva menos tiempo trabajando,  puede hacer que perdamos la perspectiva.

5) La facilitación de los vínculos. El auxiliar procurará facilitar los vínculos que pueda establecer el usuario, cuidando la relación con los compañeros y los otros cuidadores. Como herramienta para mejorar y desarrollar la creación de vínculos afectivos por parte de los usuarios.

Todo momento es adecuado para esta estrategia, especialmente los momentos de ocio, ideales para el aprendizaje y desarrollo de la capacidad de compartir espacios y relacionarse con el otro.Por ejemplo, intercediendo en una discusión para que hagan las paces o apoyando actividades que organicen ellos de forma espontánea (en el caso de un juego, un paseo, etc.).

6) La aparición de una conducta adecuada puede ser mantenida a base del refuerzo del entrenamiento. Es decir, practicar una y otra vez la conducta adecuada cada vez que sea posible. Si además, a esta técnica se le suma un refuerzo social (felicitación, sonrisa, etc.) es doblemente poderosa y tardará mucho mas en debilitarse.

7) El acompañamiento emocional, cuando necesita ser escuchado. Escuchar las preocupaciones de la persona. Nuestros usuarios sienten que se les ayuda cuando describen sus problemas a una persona atenta; muchos de ellas se quejan de que nadie les escucha y les entiende lo suficiente. Es necesario reservar el tiempo preciso para escuchar y éstas deben sentir que toda la atención se dirige a ellas y les entienden. Para conseguir este objetivo son muy útiles los signos no verbales que indican que se está prestando atención.

A veces, la actitud corporal de atención puede ser reforzada con un gesto afectuoso.

Por ejemplo, una mano en el hombro cuando están tristes, una palmada de felicitación, un abrazo cuando lloran, etc.

También aquí se pueden incluir los cuidados primarios, en la higiene, el vestido, la comida, etc., ya que el contacto físico que estos cuidados conllevan se pueden hacer de tal manera que se les trasmita afecto en la misma acción cotidiana. Darse un baño es placentero, y quizá sea una de las pocas actividades placenteras que tenga durante el día, pero dependerá de la manera y el cuidado que le pongamos a ésta actividad.

8) La motivación  es una herramienta de trabajo que se puede aplicar a la mayor parte de los usuarios y para cada cosa que deben realizar. Es preciso motivarlos incluso en las tareas más rutinarias: levantarse por las mañanas, ducharse, vestirse adecuadamente, etc. Una buena forma de hacerlo es utilizando los refuerzos positivos verbales, diciéndoles lo bien que han hecho tal o cual cosa, lo guapos que se ven cuando están bien aseados, etc.

9) Tendremos una expectativa distinta y adecuada, según las características de cada usuario. Debemos tener en cuenta si el objetivo que nos proponemos es adecuado o no a las capacidades del usuario.

10) Reforzar la autoayuda. Hay que ayudar a estas personas a conseguir un equilibrio adecuado entre su determinación a ser autosuficientes o dependientes y el cumplimiento de las terapias propuestas. Generalmente es posible conseguir este importante objetivo incluso con los individuos menos autónomos, siempre y cuando no se permita que surja una relación de dependencia.

Es decir, debemos cuidar al usuario sin que ello represente que haremos por él cosas que puede hacer por si mismo, ya que le quitaríamos autonomía e independencia. Por ejemplo, le pediremos a un usuario que se abotone la camisa aunque esto sea un esfuerzo para él o nos pida que se lo hagamos. La finalidad de esta intervención es que no pierda autonomía y habilidades que ya tiene adquiridas.La promoción de la autonomía personal y la atención a las personas dependientes requiere atender a las dimensiones biológicas, psicológicas y sociales del individuo. Descuidar cualquiera de estos tres niveles imposibilitaría alcanzar eficaz y eficientemente los objetivos perseguidos para su mejor autonomía.11) La supervisión del cumplimiento de las normas: estamos inmersos en una sociedad que dispone de un entramado complejo de reglas que debemos respetar para integrarnos a ella. Las personas con Retraso Mental y/o patología psiquiátrica suelen tener grandes dificultades para aprenderlas y/o cumplirlas e intentan trasgredirlas de continuo, lo que aumenta sus dificultades para la integración social. El auxiliar, es quien supervisa para que el usuario las cumpla.

12) Re-direccionar: en algunos casos y en los primeros momentos de una conducta perturbadora puede ser suficiente redirigir a la persona hacia alguna actividad que se tenga a mano, logrando evitar que la conducta se extienda distorsionando la actividad global de todo el grupo. Cuando el usuario se muestre más tranquilo se le deberá volver a re-direccionar a la actividad pautada.

13) Otra intervención similar consiste en el cambio de estímulos, que consiste en utilizar por nuestra parte una conducta que “sorprenda” y de alguna manera desactive la conducta problemática, no es exactamente una re-dirección porque no se le direcciona a otra actividad, sino que se le sorprende con otra acción u otra actividad.

14) La acción de ignorar deliberadamente una conducta determinada, puede ser una opción en algunos casos, sería la intervención complementaria de las dos anteriores,  solo que en ésta nuestro accionar consiste en no actuar. Suele ser una intervención exitosa en algunos casos en los que se busca llamar la atención del personal, en especial cuando se trata de pacientes con una personalidad histriónica, llamada también teatral o demostrativa.

15) Refuerzos y castigosSe trata de una técnica de modificación de conducta; responde a un modelo relacionado con el aprendizaje. Todos hemos aprendido una gran parte de cosas siguiendo éste modelo. Éste modelo lo aplica la escuela, la vida laboral, la Justicia, etc.

Llamamos Refuerzo Positivo a aquella técnica en la que le damos un estímulo agradable al sujeto, cada vez que reproduce una conducta que deseamos instaurar y que se repita. Una persona incrementará una conducta para conseguir la consecuencia deseada. Una conducta es más probable que ocurra de nuevo si ésta le permite a la persona conseguir algo que le gusta.

Por ejemplo: felicitamos delante de sus compañeros y le decimos que estamos orgullosos de él a un usuario que se ha esforzado para hacer algo adecuado (trabajar, aprender, asearse, etc.). También ofrecerle alguna cosa material que sepamos que le agrada mucho y él no dispone siempre que quiere.

El Castigo, es aplicar un estímulo desagradable para el sujeto, para evitar que repita  conducta. Una conducta es más probable que ocurra de nuevo si ésta le permite acabar con algo que le disgusta o le resulta desagradable. Algunos autores afirman que es mucho menos efectivo que el refuerzo positivo y los aprendizajes basados solo en esta técnica duran mucho menos en el tiempo que aquellos basados en el positivo.

En general se utiliza una combinación de ambas técnicas para intentar aumentar el éxito de la intervención. Por ejemplo, en el tratamiento de una enuresis se introduce un castigo cuando el sujeto se orina en la cama y se refuerza positivamente cuando la cama esta seca por la mañana.

16) La contención verbal y la física.A) La contención verbal es la intervención mediante la palabra con el fin de resolver una situación o disminuir sus efectos no deseados. Se puede utilizar ésta técnica de intervención  en casos de desborde emocional del usuario, manifestado a partir de sentirse nervioso, descontento, frustrado, agresivo, etc. Puede ir ligada directamente con la capacidad de saber escuchar y hacer sentir que son escuchados, sobre todo en momentos de tristeza, falta de autoestima, etc.

B) Las intervenciones físicas, consiste en el uso de la fuerza, de barreras o de equipamientos especiales para restringir el movimiento o la movilidad y evitar o minimizando así la conducta problemática.  La contención física se utiliza en determinados momentos, en especial cuando aparecen crisis de agresividad dirigida hacia personas, objetos y/o hacia ellos mismos. A estas las llamamos crisis de agitación o agitación psicomotriz.

4.5 Agitación psicomotriz. Actitud y actuación

Se define la agitación psicomotriz como un cuadro de hiperactividad psíquica y motora desorganizada, a veces agresiva y violenta, que se acompaña de alteraciones afectivas (ansiedad, irritabilidad, euforia) y del pensamiento (desinhibición, incoherencia). La conducta, en general desordenada, se manifiesta de forma variable: desde mínima inquietud psicomotriz hasta la presencia de movimientos incoordinados sin un fin determinado. Toda agitación tiene, al menos en parte, cierto carácter reactivo al ambiente; no es raro que se entre en un círculo vicioso de miedo por parte del paciente y de su entorno. Si no se trata correctamente lo normal es que gane en intensidad y peligro. Sin embargo, no hay que confundir agitación con violencia; la mayoría de los enfermos agitados no son violentos y la mayoría de los sujetos violentos no presentan un trastorno médico que lo justifique.Aquí, se trata de impedirles que hagan daño a otros o a si mismos. Algunas veces alcanza con cogerlos de un brazo e intervenir al mismo tiempo verbalmente. Pero en los casos más extremos (crisis de agitación) deberemos inmovilizar al usuario entre varios (un cuidador por miembro cuando esto sea posible). Siempre procurando de no hacerle daño al usuario que sufre la crisis. La inmovilización dura hasta que la persona este tranquila, algunos centros disponen de habitaciones de aislamiento acondicionadas a tal fin.

Actitud ante un Paciente AgitadoEn primer lugar hay que preocuparse de la propia seguridad.

Es conveniente aparentar calma, serenidad y control de la situación. Se debe mantener una actitud firme y segura; conviene no aproximarse o distanciarse en exceso ni mirar fijamente al paciente.

Algunas veces el nivel de agresividad disminuye cuando  puede expresar sus emociones mediante la palabra (no todos pueden hacerlo). Buscaremos en lo que dice o en su actitud física una pista que nos oriente para predecir si va a tener una conducta violenta de manera inminente.

Retiraremos cualquier objeto que pueda utilizarse como arma.

Puede ser conveniente la presencia de una persona conocida del paciente que le aporte seguridad y confianza.  Así como es conveniente que se retire del sitio una persona que pueda ponerle aún más tenso o con quien ha tenido una desavenencia inicial aunque sea parte del personal.

Unidad 5. ESTRATEGIAS POSITIVAS

5.1 La Programación PositivaLaVigna y Willis (1995) describen en su serie de videos Positive Approaches to Solving Behavior Challenges, el modelo de manejo conductual no aversivo y mencionan que este modelo se basa en la premisa de que la conducta tiene una función y, en consecuencia, se presenta en ciertas condiciones donde podría ser una respuesta a estímulos aversivos.Donnellan, LaVigna, Shoultz y Fassbender (1987) en su libro Progreso sin castigo: Aproximaciones efectivas para alumnos con problemas de conducta, describen las opciones de programación positiva con las estrategias de modificación de conducta denominadas como “reforzamiento diferencial de otras conductas”, “reforzamiento diferencial de conductas alternativas”, “reforzamiento diferencial de bajas tasas de respuesta” y “control de estímulos”, entre otras. Explican también los aspectos legales y éticos para el uso de "estrategias de manejo positivas, en contextos significativos [para el individuo y su familia], apropiados para la edad [del individuo], funcionales y basados en un programa comunitario" (página 1).Los programas positivos (no aversivos, no punitivos), como los menciona Donnellan (1987), comienzan con la elaboración del análisis funcional de la conducta, cualquiera que ésta sea. El análisis funcional responde a las características topográficas del qué, cómo, dónde, cuándo, con quién, quién y por qué, así como a las consideraciones ecológicas, comunicativas, curriculares e instruccionales de la conducta del individuo y tiene como meta el desarrollo de habilidades funcionales y apropiadas en relación con el contexto y situación en la que se presenten las conductas "problema". También tiene como objetivo la enseñanza de habilidades de tolerancia y enfrentamiento como parte de la programación positiva.Las estrategias de programación positiva más utilizadas en el tratamiento de los trastornos severos del desarrollo, en los cuales se incluye el autismo, se describirán de la siguiente manera: reforzamiento diferencial de otras conductas (rdoc), enseñanza amable, y terapia redirectiva.La utilización de los refuerzos es uno de los ejes de las estrategias positivas de intervención. Se trata de una técnica de modificación de conducta; responde a un modelo relacionado con el aprendizaje. Todos hemos aprendido una gran parte de cosas siguiendo éste modelo. Éste modelo lo aplica la escuela, la vida laboral, la Justicia, etc.

Llamamos Refuerzo Positivo a aquella técnica en la que le damos un estímulo agradable al sujeto, cada vez que reproduce una conducta que deseamos instaurar y que se repita. Una persona incrementará una conducta para conseguir la consecuencia deseada. Una conducta es más probable que ocurra de nuevo si ésta le permite a la persona conseguir algo que le gusta.

Por ejemplo: felicitamos delante de sus compañeros y le decimos que estamos orgullosos de él a un usuario que se ha esforzado para hacer algo adecuado (trabajar, aprender, asearse, etc.). También ofrecerle alguna cosa material que sepamos que le agrada mucho y él no dispone siempre que quiere.

La técnica opuesta es el castigo, es aplicar un estímulo desagradable para el sujeto, para evitar que repita  conducta. Una conducta es más probable que ocurra de nuevo si ésta le permite acabar con algo que le disgusta o le resulta desagradable. Algunos autores afirman que es mucho menos efectivo que el refuerzo positivo y los aprendizajes basados solo en esta técnica duran mucho menos en el tiempo que aquellos basados en el positivo.

5.2 Refuerzo Diferencial de otras conductasEsta estrategia de programación positiva trabaja poderosamente en el área de educación especial. LaVigna y Willis la han aplicado en este campo por varios años. rdoc se refiere al reforzar por "no enfocarse en la conducta objetivo dentro de un intervalo específico de tiempo, independientemente de que otras conectas ocurran o no ocurran durante este periodo" (Donnellan, et. al., 1987, p. 71).El uso de esta estrategia presenta varias ventajas, como menciona Donnellan, que son: la falta de contraste conductual en la generalización, pocos efectos colaterales (o ninguno), generalización y rapidez de los efectos y la validación social. También existen algunas precauciones que se deben tener en cuenta cuando se utiliza el rdoc como estrategia, y son: que respuestas no identificadas específicamente sean reforzadas accidentalmente; es probable que conductas no conocidas se refuercen, y el reforzador puede ser como una guía para que la conducta objetivo se presente después de la aplicación de éste.Donnellan menciona que:la amplitud de la aplicación de esta estrategia, para la reducción de problemas conductuales severos y no tan severos, está ampliamente documentada por lo menos en dos revisiones separadas de la literatura [...] Esas revisiones tienden a enfatizar la importancia de estudios comparativos, para determinar cuál es mejor, el

programa de rdoc o el procedimiento “X” [...] Parece ser que los procedimientos del rdoc tienen el potencial de una aplicación exitosa en una amplia variedad de lugares y situaciones. Debido a la naturaleza no constructiva del rdoc, debería, claramente, ser utilizada solamente en ambientes sólidos de programación positiva. En dicho contexto, puede ser una de las estrategias no aversivas más poderosas"

5.3 Enseñanza amable, ignorar y redirigirUno de los propósitos principales de la enseñanza amable es hacer que el reforzar suceda, pues "reforzar permite y nos capacita para la enseñanza del valor de la presencia humana, de la interacción, y de la participación" (McGee, et. al., 1987, p. 86). Estos autores mencionan dos estrategias de apoyo: ignorar y redirigir, las cuales hacen posible el reforzamiento: "estas estrategias proveen respuestas de respeto, no punitivas, y basadas en valores hacia interacciones desadaptativas dirigiendo nuestra interacción hacia lo reforzante" (p. 86).Los mismos autores definen los términos ignorar y redirigir. Ignorar  "significa dar poco valor, tanto como sea posible, a la conducta inapropiada o destructiva" (p. 87). Redirigir "significa guiar a la persona hacia las interacciones reforzantes de tal forma que sustituyan las conductas inapropiadas y negativas" (p. 87).Re-direccionar: en algunos casos y en los primeros momentos de una conducta perturbadora puede ser suficiente redirigir a la persona hacia alguna actividad que se tenga a mano, logrando evitar que la conducta se extienda distorsionando la actividad global de todo el grupo. Cuando el usuario se muestre más tranquilo se le deberá volver a re-direccionar a la actividad pautada.

Otra intervención similar consiste en el cambio de estímulos, que consiste en utilizar por nuestra parte una conducta que “sorprenda” y de alguna manera desactive la conducta problemática, no es exactamente una re-dirección porque no se le direcciona a otra actividad, sino que se le sorprende con otra acción u otra actividad.

La acción de ignorar deliberadamente una conducta determinada, puede ser una opción en algunos casos, sería la intervención complementaria de las dos anteriores,  solo que en ésta nuestro accionar consiste en no actuar. Suele ser una intervención exitosa en algunos casos en los que se busca llamar la atención del personal, en especial cuando se trata de pacientes con una personalidad histriónica, llamada también teatral o demostrativa.

"La Terapia Redirectiva tiene el objetivo de enseñar a los niños con trastornos severos del desarrollo habilidades de autocontrol" (Swartz, 1995), proporcionándoles una herramienta para desenvolverse y controlar su conducta de acuerdo con su edad y en el ambiente-contexto en el que estén. También tiene como objetivo el enseñar al individuo la expresión de sentimientos, necesidades y emociones de una forma apropiada para su edad y que sea funcional para él mismo y para los que le rodean. Para alcanzar estos objetivos, el proceso de generalización es un elemento clave y es el resultado de una aplicación adecuada de la técnica.La terapia redirectiva utiliza las técnicas de programación positiva, reforzamiento diferencial de otras conductas y enseñanza amable como base teórico-práctica. El análisis funcional de la conducta, la elección de una conducta meta apropiada como alternativa por reforzar y la utilización de las estrategias de ignorar, redirigir y reforzar apoyan el logro del objetivo de la terapia.Esta alternativa positiva de atención es reciente como tal, se ha aplicado en el Centro Universitario para las Discapacidades del Desarrollo (ucdd), en la California State University en San Bernardino, California, bajo la dirección del doctor Stanley L. Swartz (1994-1997); en el Centro de Atención al Niño Autista de Mexicali (canam), bajo la coordinación de la M.A. María Esther Vázquez García (1996-1999); y en el Centro Interdisciplinario de Atención Educativa a la Comunidad, de la Facultad de Ciencias Humanas de la Universidad Autónoma de Baja California, bajo la coordinación de la M.A. Lilia G. López Arriaga (1997-1999).Manipulaciones ecológicas: Son los cambios en el ambiente físico, interpersonal y programático para ajustarse mejor a las necesidades y características de la persona.

a) Factores físicos:Como por ejemplo ambiente, luz, ruido, hacinamiento.A veces es necesario recomendar cambios drásticos en los factores físicos dentro del plan de intervención para obtener resultados.Una persona que estaba viviendo en una casa con mucha gente se recomendó que fuera a vivir a un emplazamiento con sólo dos o tres personas más para que hubiera un cambio de comportamiento.Otras manipulaciones pueden ser más pequeñas o simples, tipo de luz, formas de amortiguar el ruido. Estos cambios pueden ser tan importantes como los más amplios.

b) Factores interpersonales:Se refiere a la relación interpersonal que se pueda establecer entre personas.

Como por ejemplo, la aceptación de los compañeros, la comunicación/cultura, otras interacciones sociales.Algunos de nuestros atendidos, cuando se encuentran con miembros del personal que les tratan de una forma muy infantil, sin demostrar mucho respeto o sin dignidad, presentan problemas de comportamiento.

c) Factores programáticos:Elección, predictibilidad y control.El permitir la elección de con quien o con que se quiere estar o trabajar puede cambiar drásticamente el comportamiento de una persona. Lo mismo si esta es capaz de predecir y anticipar lo que va a pasar. Las personas necesitamos un entorno sobre el cual ejerzamos determinado control.