Tabaco: seguimiento,¿Cada cuánto tiempo?¿Qué hacer con las recaídas?¿Cuándo dar el alta?

Regina Dalmau González-GallarzaUnidad de Rehabilitación Cardiaca. Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco, MadridUnidad de tabaquismo

CONFLICTO DE INTERESES: NINGUNO

Introducción

Reducción de mortalidad en cardiopatía isquémica

Aspirina 15%

IECA 23 %

BB 23 %

Estatinas 29 %

Dejar de fumar

36%36%

OR de reducción de reinfarto no fatal del 32% respecto a los que siguen fumando

Reducción de mortalidad en pacientes con disfunción VI

Cese tabáquico 30%

Enalapril¹ 19%

Metoprolol² 34%

Espironolactona³ 30%

• ¹NEJM 1991;325:293-302 (SOLVD)• ²Lancet 1999;353:200-7 (HERIT-HF)• ³NEJM 1999;341:709-17.

Suskin, N. et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:1677-1682

TABACO: Euroaspire

P=0.64

S2 vs. S1 : P=0.83S3 vs. S2 : P=0.37S3 vs. S1 : P=0.48

* Self-reported smoking or CO in breath > 10 ppm

Tabaco y enfermedad coronaria prematura

Distribución de FR en 100 pacientes ≤ 45 años, solo 10% carecen de antecedentes de tabaquismo!

Dalmau et al, SEC 2012 poster 2125

Encuesta sobre la implicación del cardiólogo en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo.

SEC 2012, poster 2173

Adicción

Pablo- 49 años - DM tipo 2 diagnosticada hace 2 años tto con ADO que abandonó

“porque se encontraba bien”. A1C 11%. Exdeportista, sedentario desde hace 2 años.

- Historia tabáquica:Fumador de 30 cig/día desde los 12 años. 1er cigarrillo del día, nada más levantarse.No intentos previos de cese.• IAM inferoposterior. ICP primaria: 3 stents farmacoactivos en

CD. En 2do tiempo: ICP a nivel de DA media con implante de 3 stents farmacoactivos. CX normodesarrollada difusamente enferma . FEVI normal.

- IMC 26,7, P abd 103 cm.- Ergometría basal 7 METS. Claudicación EEII.

Objetivos

• Estilo de vida:Cese tabáquico.Dieta Ejercicio

• Optimizar control de FR (HTA, DL, DM).• Control de angor.

¡LA PREVENCIÓN SECUNDARIA DEBE SER COMPLETA!

Intervención sobre tabaquismo

- Fumador de 30 cig/día desde los 12 años.- 1er cigarrillo del día, nada más levantarse. - No ha fumado desde el alta pero tiene mucho craving y

ansiedad.- No intentos previos de cese.- Se le propone terapia farmacológica, que en principio rechaza.

Se pauta tratamiento ansiolítico.- A pesar de esta inestabilidad clínica el paciente tiene muchas

dificultades con la abstinencia y reconoce tener “deslices”, aunque está muy preocupado por su enfermedad.

¿Qué hacer?¿Debe considerarse como una recaída?

• Un ingreso reciente por infarto es un momento muy propicio para el cese.

• Reducir el consumo de tabaco no es una alternativa buena:no ha demostrado disminuir el riesgo cardiovascular. En algunos casos se puede contemplar una reducción progresiva

con sustitutos de la nicotina, siempre y cuando el objetivo final sea el cese total.

• Es importante advertir a los cardiópatas y sus familiares de los riesgos de la exposición al humo ambiental.

Meta-analysis (2008): Abstinence rates at 6 months compared to placebo (n=83 studies).

FarmacoFarmaco Odds RatioOdds Ratio

Vareniclina 2mg/dVareniclina 2mg/d 33

TSN parchesTSN parches 2,32,3

TSN sprayTSN spray 2,32,3

TSN chicles (14 s)TSN chicles (14 s) 2,22,2

Vareniclina 1mg/dVareniclina 1mg/d 2,12,1

BupropionBupropion 22

Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update. US Department of Health and Human Services, May 2008.

Prescripción de fármacos en el último mes

En caso de no prescribir fármacos, ¿cuál es la razón principal?

SEC 2012, poster 2173

Encuesta sobre la implicación del cardiólogo en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo.

Particularidades del abordaje farmacológico del tabaquismo en pacientes con cardiopatía isquémica.

Dalmau et al. Congreso SEC 2011

¿¿Son seguros los fármacos para dejar de fumar? ¿Qué ocurre en el contexto de un paciente que mantiene cierta inestabilidad hemodinámica?

Seguridad de los fármacos

PRIMUN NON

NOCERE

- Julio 2009: Obliga a los laboratorios que comercializan vareniclina y bupropion a incluir

una advertencia sobre el riesgo de aparición de síntomas neuropsiquiátricos (cambios del comportamiento, hostilidad, agitación, depresión, ideación suicida).

- Los fumadores per se tienen una tasa más alta de suicidio.- Bajo estado de ánimo, irritabilidad, ira, ansiedad, son síntomas posibles en el contexto del sd. de abstinencia a la nicotina, aún sin fármacos.

- Los fumadores per se tienen una tasa más alta de suicidio.- Bajo estado de ánimo, irritabilidad, ira, ansiedad, son síntomas posibles en el contexto del sd. de abstinencia a la nicotina, aún sin fármacos.

-1,06% (52/4908) grupo de vareniclina.-0,82% (27/3308) grupo placebo.OR 1,72, CI 1,09-2,7172% de eventos CV graves??? En términos absolutos de riesgo de

0,24%NNH 400NNT para abstinencia 10

¿Cuál ha sido la evolución de Pablo?

Pablo: evolución

• Al alta del programa el paciente dice no fumar a diario. Coox 7-10 ppm. Utiliza chicles de nicotina.

• Pendiente de valoración por cirugía vascular por claudicación.

• No nuevos episodios de angor.• Revisión a los 6 meses: recaída completa en

Navidades.• Fuma 10-15 cig/d.• Se le propone tto farmacológico.

Dejar de fumar es un proceso

AbstinenciaRecaída

• 74% consideraron que el cardiólogo debería aconsejar y prescribir tratamiento farmacológico para el cese.

• 25% consideraron que debería dar al menos un consejo mínimo.

• 1,5% consideraron que el cardiólogo tiene otras prioridades y no debe implicarse en la deshabituación tabáquica.

¿Cuál cree que es la principal limitación del Cardiólogo a la hora de abordar el tabaquismo?

58% valoraron como “escasa” su formación en tabaquismo.

Encuesta sobre la implicación del cardiólogo en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo.

SEC 2012, poster 2173

Conclusiones y cierre