d’intercanvi de xeringues als centres penitenciaris de ...€¦ · A les persones que van fer...

1

Avaluació del Programa

d’intercanvi de xeringues als

centres penitenciaris de

Catalunya

Resum executiu

Informe final d’avaluació

Càtedra de Recerca Qualitativa www.cerq.cat

Responsables d’avaluació:

Ramon Crespo i Forte Núria Codern i Bové

Fundació Doctor Robert

Universitat Autònoma de Barcelona Març de 2010

Agència de Salut Pública de Catalunya

Departament de Justícia

2

Agraïments

Agraïm encaridament les aportacions de les persones que van participar en entrevistes i grups de discussió per a l’avaluació del Programa d’intercanvi de xeringues a les presons de Catalunya.

A les persones que van fer d’informants clau al començament del procés:

Rafael Guerrero, de la Subdirecció General de Programes de Rehabilitació i Sanitat del Departament de Justícia. Iolanda Muñoz, de la Subdirecció General de Programes de Rehabilitació i Sanitat del Departament de Justícia. Xavier Majó, de la Subdirecció General de Drogodependències del Departament de Salut. Xavier Ayneto, de la Subdirecció General de Drogodependències del Departament de Salut. Mar Maresme, tècnica del Programa per a la Prevenció i l’Assistència de la Sida del Departament de Salut. Quim Fusté, del Departament de Justícia. Neus Domènech, coordinadora del CAS del Centre Penitenciari Brians 2. Mercè Martí, psicòloga del CAS del Centre Penitenciari Brians 1. José Luis vilamajor, del Centre Penitenciari Ponent. Ramon Planella, del Centre Penitenciari Ponent. Lluís Camí , del Centre Penitenciari Ponent. Enrique Santos, Centre Penitenciari Ponent.

I al conjunt de persones internes, exinternes i equips de professionals que van participar en l’avaluació:

Coordinació i equip tècnic del CAS del Centre Penitenciari Brians 2 Coordinació i equip tècnic del CAS del Centre Penitenciari Brians 1 Coordinació i equip de vigilància dels centres penitenciaris de Brians 1, Brians 2, Tarragona, Ponent Coordinació i equip de salut del Centre Penitenciari de Dones (Wad-Ras), i els centres Ponent, de Tarragona, Quatre Camins, Lledoners, de Joves, de Figueres i de Girona Coordinació i equip de salut del CAS de Ciutat Vella de Barcelona Coordinació i equip de l’Associació ALBA de Terrassa

Volem estendre igualment el nostre agraïment a totes les persones que van col·laborar de múltiples formes en el procés d’aquesta avaluació i que hi van contribuir amb els seus comentaris, crítiques i suggeriments. Especialment, volem donar les gràcies a la Comissió Tècnica Assessora:

Juan Andrés Ligero Lasa, professor de la Universitat Carlos III de Madrid i codirector del Màster d’avaluació de programes i polítiques públiques de la UCM. Joan Paredes-Carbonell, tècnic de Salut Pública del Centre de Salut Pública de València Margarida Pla Consuegra, directora de la Càtedra de Recerca Qualitativa FdR-UAB Àngels Cardona Cardona, tècnica de projectes de la Càtedra de Recerca Qualitativa FdR-UAB Albert Farré i Cobos, tècnic de projectes de la Càtedra de Recerca Qualitativa FdR-UAB

3

Índex

Resum executiu ........................................................................................................................................ 5

Decisió 1: els objectius del PIX ............................................................................................... 21

Recomanacions per a la presa de decisions .......................................................................... 21

Decisió 2: l’accés a les xeringues ............................................................................................ 22


Decisió 3: mesures complementàries .................................................................................... 23


Informe final d’avaluació ........................................................................................................................ 27 1. Introducció ......................................................................................................................................... 28 2. Marc conceptual de l’avaluació .......................................................................................................... 30

2.1. Models d’avaluació de programes i polítiques públiques .............................................. 30

2.2. L’avaluació del PIX: una mirada comprensiva centrada en l’aprenentatge ................... 32

2.3. El mètode: l’avaluació basada en la teoria ..................................................................... 33

3. Disseny de l’avaluació del PIX ............................................................................................................ 34

3.1. L’objecte d’avaluació: el Programa d’intercanvi de xeringues (PIX) als centres penitenciaris (CP) de Catalunya ............................................................................................. 34

3.2. El disseny de l’avaluació .................................................................................................. 35

3.3. El treball de camp ........................................................................................................... 40

4. Resultats de l’avaluació ...................................................................................................................... 44

4.1. La lògica teòrica del PIX: hi ha defectes en la teoria? .................................................... 45

4.2. La lògica pragmàtica del PIX: hi ha defectes en la implementació? ............................... 49

5. Recomanacions per a la millora ......................................................................................................... 81

Decisió 1: els objectius del PIX ............................................................................................... 82


Decisió 2: l’accés a les xeringues ........................................................................................... 83


Decisió 3: mesures complementàries .................................................................................... 85


Referències bibliogràfiques .................................................................................................................... 89 Annexos .................................................................................................................................................. 92

Annex 1 .................................................................................................................................. 93

Les matrius d’avaluació del PIX .............................................................................................. 93

4

Annex 2 ................................................................................................................................ 100

Principals indicadors de salut de les persones internes en els centres penitenciaris a Catalunya i del PIX................................................................................................................ 100

Annex 3 ................................................................................................................................ 111

Relació d’entrevistes realitzades ......................................................................................... 111

Annex 4 ................................................................................................................................ 116

Guions de les entrevistes en els diferents perfils de participants ....................................... 116

5




Catalunya

Resum executiu

Desembre de 2010

7

Introducció

L’avaluació del Programa d’intercanvi de xeringues

(PIX) als centres penitenciaris de Catalunya va ser una

avaluació centrada en l’aprenentatge. Això vol dir

que, més enllà d’estudiar si es van acomplir els

objectius del programa, els èmfasis es van posar a

explorar què va facilitar-ne i què va dificultar-ne

l’acompliment.

Pel que fa a l’impacte sobre la qualitat de vida que

genera el PIX dins els centres penitenciaris (CP), altres

estudis i avaluacions ja s’han ocupat de generar-ne

evidència (vegeu l’apartat 4.1 de l’informe final

d’avaluació). L’objectiu d’aquesta avaluació era

identificar les circumstàncies que condicionen, de

manera positiva o negativa, l’índex de participació en

el PIX dins de les presons catalanes.

Va ser un procés analític, construït amb el mètode de

l’avaluació basada en la teoria (vegeu l’apartat 2.3 de

l’informe final d’avaluació), que, com qualsevol altra

avaluació, va culminar amb l’emissió d’un judici de

valor (què ajuda i què no ajuda al bon funcionament

del PIX?) i l’establiment d’unes recomanacions de

canvi (què podem fer per millorar el funcionament

del PIX?).

8

Metodologia

La coordinació metodològica de l’avaluació del PIX la

va portar a terme la Càtedra de Recerca Qualitativa

de la Fundació Dr. Robert-UAB (CerQ). La direcció del

procés es va exercir, de manera col·legiada, al si de la

Comissió de Seguiment de l’Avaluació, constituïda

amb aquesta finalitat.

En aquesta comissió de seguiment hi havia

representats els Departaments de Salut i Justícia de la

Generalitat de Catalunya, el col·lectiu de funcionaris

de presons, el col·lectiu de professionals de la salut

als centres penitenciaris i els de tractament i

rehabilitació.

Seguint la proposta de Hansen i Vedung (2010), el

treball de la Comissió de Seguiment va consistir a

esbossar el full de ruta de l’avaluació sobre

l’anomenada teoria de canvi del PIX (vegeu l’apartat

3.2 de l’informe final d’avaluació).

Per fer-ho, es va relacionar l’escenari desitjat pels

agents impulsors del PIX amb allò que la resta

d’agents implicats (professionals i usuaris)

consideraven necessari per tal d’arribar-hi.1

D’aquesta manera, es va poder explorar el PIX tant

des de l’òptica dels resultats esperats, com des del

punt de vista dels factors i de les circumstàncies que

en condicionen el funcionament.

Per donar resposta a les preguntes relacionades amb

els resultats esperats del PIX (la implantació correcta

1 Amb aquest objectiu, es van realitzar diferents sessions de

treball al si de la Comissió de Seguiment de l’Avaluació. Sessió 1 (03/12/2009): treball conjunt centrat a analitzar amb més profunditat la lògica teòrica del PIX. Sessió 2 (16/02/2010): treball conjunt centrat a sistematitzar les preguntes d’avaluació, concretar els indicadors i planificar el treball de camp necessari per generar la informació pertinent.

del PIX dins els CP té efectes positius sobre la qualitat

i l’esperança de vida de les persones internes

drogodependents?), es van revisar i analitzar les

dades disponibles sobre salut i presons a Catalunya,

així com les avaluacions d’impacte realitzades sobre

programes penitenciaris d’intercanvi de xeringues

d’arreu del món (vegeu l’apartat 4.1 de l’informe final

d’avaluació).

Per donar resposta a les preguntes relacionades amb

els condicionants de funcionament del PIX (què

facilita i què dificulta el bon funcionament del PIX

dins de les presons?) va caldre identificar els

procediments relacionats amb el programa (difusió

del programa, criteris d’accés, horaris, dispensació,

etc.) i les potencials bondats i limitacions que hi

estaven associades.

Per comprendre per què els procediments s’entenen

(i s’apliquen) de formes diverses arreu dels CP, va fer

falta explorar el sentit que uns i altres (usuaris i

professionals) atribuïen a qüestions com el consum,

la reducció de danys i el context penitenciari.

Combinar una cosa amb l’altra,2 ens va permetre

relacionar uns determinats procediments amb unes

determinades maneres d’entendre el fenomen

“consum de drogues a la presó”, i va establir les

bases necessàries per construir una estratègia de

canvi orientada a la millora del PIX (vegeu l’apartat 5

de l’informe final d’avaluació).

2 Les repercussions d’aquest abordatge metodològic van ser les

pròpies d’una aproximació qualitativa. És a dir, ens van informar

dels diferents significats (discursos) que és possible trobar als CP

en relació amb qüestions com la reducció de danys i el consum de

drogues, i com es relacionen amb unes determinades pràctiques

(més o menys convenients per al bon funcionament del PIX). Ara

bé, no ens van informar ni de la freqüència amb què aquests

discursos es repetien ni tampoc de la seva distribució entre la

població (professionals i usuaris) dels centres penitenciaris

catalans.

9

Per dur-ho a terme tot plegat, hom va entrevistar, de

forma individual o grupal, professionals sanitaris, de

vigilància i de rehabilitació dels CP, així com persones

internes o exinternes, usuàries i no usuàries del PIX.

El mostreig dels participants va ser intencional per

representativitat teòrica (vegeu l’apartat 3.3 de

l’informe final d’avaluació) i queda resumit a la taula

següent.

Taula 1. Nombre de participants en l’avaluació del PIX

El nombre total de participants en l’avaluació va ser de 66 persones i la distribució dels perfils queda resumida en la

taula 2:

Taula 2. Criteris de mostreig

10

De la informació generada se’n va realitzar una anàlisi

de contingut categorial temàtic (AC-ct) i una anàlisi

del discurs.

D’una banda, l’AC-ct va permetre obtenir una visió

condensada de la informació, transformar les “dades

brutes” en “dades útils” a partir de la fragmentació

dels textos i establir unitats (categories) amb una

significació semàntica rellevant per als objectius de

l’avaluació.

D’altra banda, l’anàlisi del discurs va permetre copsar

l’heterogeneïtat de significats que els participants

sostenien sobre fenòmens com el consum de drogues

dins la presó i la reducció de danys, així com incloure

l’opinió dels professionals i de les persones internes

en l’avaluació del PIX.

A continuació queda recollida una versió resumida

dels principals resultats de l’avaluació. Per consultar-

ne la versió completa vegeu l’apartat 4.2 de l’informe

final d’avaluació.

Resultats

1. Consideracions prèvies

Per explicar les circumstàncies que condicionen el

funcionament del PIX, l’avaluació va fer emergir

factors de naturalesa molt diversa. Podem parlar dels

recursos, del context o, fins i tot, de les qüestions

organitzatives.

Però per sobre d’aquestes qüestions, n’hi ha una que

va prendre una rellevància especial. Hi ha una

circumstància que ajuda a entendre la resta de

factors (contextuals, organitzatius) com la simple

conseqüència d’una determinada manera d’entendre

el consum de drogues a la presó.

I és que la circumstància fonamental va ser

precisament aquesta: entre els professionals dels CP

hi ha diferents maneres d’entendre el fenomen

“consum de drogues per via endovenosa a la presó” i,

per tant, també hi ha diferents maneres de

relacionar-se amb la reducció de danys, en general, i

amb el PIX, en particular.

El que volem dir és que moltes de les circumstàncies

que condicionen el PIX s’expliquen en funció de com

els equips responsables del PIX aborden “el

fenomen” als CP.

Exemple: en gran manera, l’intercanvi de xeringues

s’organitza d’una forma o d’una altra en funció de com

l’equip PIX entengui i abordi el fenomen “consum de

drogues per via endovenosa a la presó”.

Dit això, i per fer més coherent i entenedora la

lectura dels resultats, se’n van organitzar els

continguts sobre la base de tres categories.

Aquestes categories representen tres conjunts

paradigmàtics (estereotípics) de pràctiques diferents.

De fet, il·lustren tres maneres diferents d’entendre i

prioritzar (per part dels implicats amb el programa)

conceptes com la salut, el consum o la reducció de

danys.

Aquestes categories són representacions teòriques

(abstractes) que no tenen com a finalitat descriure

categories absolutes i estanques entre les quals s’han

de distribuir les persones implicades en el programa

(la identitat de les persones la constitueixen un

complex entramat de circumstàncies, impossibles de

descriure sota una sola categoria).

Són categories que representen els discursos

presents en relació amb el fenomen dins els CP, i

constitueixen les referències abstractes a les quals les

persones (professionals i usuaris) solen tendir per

definir la seva posició envers el fenomen.

Així, doncs, el sentit de la proposta va raure en la

voluntat de descriure tres formes diferents d’abordar

11

el fenomen “consum de drogues per via endovenosa

a la presó”, que, tot i ser fruit d’una simplificació, va

facilitar la revisió del PIX des d’una òptica avaluadora.

1.1. La transmissió de malalties

infectocontagioses

Hi va haver un primer grup de persones que, en ser

preguntades pel “consum de drogues per via

injectada a la presó”, tendien a construir un discurs

en què l’element problemàtic central era la

transmissió de malalties infectocontagioses.

Quan una persona parla des d’aquí, deixa entreveure

que, segons el seu parer, l’aspecte més problemàtic

del fenomen del consum a les presons té a veure amb

els riscos associats a l’ús de xeringues compartides.

Entorn d’aquesta idea se situen (s’expliquen) altres

temes, com el consum, les normes, el PIX, les

infraccions i el tractament, però al centre del discurs

sempre hi ha la problemàtica de la transmissió de

malalties infectocontagioses.

1.2. El consum de drogues

En canvi, altres persones, quan van ser preguntades

pel “consum de drogues per via endovenosa a la

presó”, acostumaven a construir el seu discurs entorn

del consum de drogues en si mateix.

L’aspecte més problemàtic del seu discurs tendeix a

ser que “les persones internes consumeixin drogues”,

i al voltant d’això orbiten altres qüestions com el fet

de compartir xeringues, les normes, el PIX, etc.

1.3. La pèrdua de control vers l’intern

Finalment, hi ha altres persones que van construir el

problema entorn de “la pèrdua de control dels

interns”. La idea central d’aquest discurs era

problematitzar el fet que les persones internes

disposin d’espais no controlats, sigui per consumir o

sigui per accedir lliurement a una xeringa.

L’autonomia (o, més ben dit, l’excés d’autonomia) és

l’element que va fer emergir de manera problemàtica

altres qüestions com el consum, l’ús compartit de

xeringues, les normes, etc.

Com veurem a continuació, la majoria dels processos

clau del PIX (acceptació del PIX al centre penitenciari,

dispensació d’informació, accés al PIX, organització

de l’intercanvi, adherència dels usuaris al PIX, etc.)

prendran una forma o una altra, sobretot, en funció

de la categoria que domina en el discurs dels

professionals implicats en la implantació del PIX a

cada CP.

12

2. Resum dels resultats de

l’avaluació

D’acord amb les consideracions prèvies esmentades,

a continuació s’identifiquen i s’expliquen breument

els factors que poden ajudar a comprendre què

facilita i què dificulta la bona implementació del PIX

als CP de Catalunya.

Els resultats s’acompanyen amb citacions literals,

extretes de la informació analitzada, que pretenen

contribuir a fer més entenedora la lectura.3

2.1. Acceptació del PIX

L’acceptació del PIX no va ser homogènia entre els

diferents agents implicats.

Les persones que construïen el discurs entorn del

problema de la transmissió de malalties

infectocontagioses solien acceptar el programa sense

reserves, apel·lant al dret a la salut per sobre d’altres

consideracions (com per exemple si el fet de

“consumir és perjudicial per a la salut”).

“Igual que té dret a menjar, té dret a punxar-se

amb una xeringa neta.” (EG1)

3 CODIFICACIÓ: EG1: entrevista grupal a professionals núm. 1.

El número respon a l’ordre temporal de quan es va realitzar l’entrevista. Es van dur a terme 8 entrevistes grupals. EI1: entrevista individual a persona interna núm. 1. El número respon a l’ordre temporal de quan es va realitzar l’entrevista. Es van fer 9 entrevistes individuals. EIEI1: entrevista individual a persona exinterna núm. 1. El número respon a l’ordre temporal de quan es va realitzar l’entrevista. NdC: notes de camp.

Les persones que construïen el discurs al voltant de la

idea del consum de drogues solien acceptar el

programa amb algunes reserves. El programa

l’acceptaven perquè, “si no se’n pot evitar el consum,

val més que el consum sigui net”.

“Doncs si no hi ha més opció, tu ets un candidat al

PIX.”

Les persones que construïen el discurs entorn de la

idea del no-control de l’intern no solien acceptar el

programa tal com és concebut. Al centre dels

raonaments hi havia la preocupació pel control. En la

mesura que el PIX concedeix l’autonomia de la

persona interna i hi apel·la, el PIX es considerava

incompatible amb el context penitenciari.

“No puc acceptar el programa perquè abans

teníem controlat el consum, i ara no sabem el que

passa.” (NdC)

13

2.2. La informació sobre el PIX, els criteris

d’accés i la responsabilització de les

persones internes

2.2.1. Hi ha discursos que van posar l’èmfasi a

utilitzar tots els mitjans disponibles per informar del

programa tots els usuaris potencials, directament o

per mitjà de cartells.

“Vull dir que és important que els ho expliquis

d’entrada i que sàpiguen que hi ha el PIX.” (EG4)

En canvi, n’hi ha d’altres en què la informació va tenir

un caràcter reactiu. Partien de la premissa que la

persona consumidora estava informada del programa

perquè aquest existeix tant a l’àmbit del carrer com

en tots els CP.

2.2.2. Hi ha equips per als quals l’accés al PIX va ser

incondicional. No es feien preguntes, ni es posaven

condicions. Facilitaven l’accés a la xeringa sense

excepcions.4

“L’única valoració que hi ha és: si tu et vols punxar

i no et vols infectar, té la xeringa.” (EG1)

N’hi ha d’altres, en canvi, que solien restringir la

participació al PIX. Eren equips (o professionals) que

solien considerar el programa com un últim recurs.

Només en cas que no s’hagués pogut orientar la

persona interna cap a una solució alternativa, es

proporcionava la xeringa.

“També se’ls diu: és preferible el canvi de via, et

pujo la metadona... jo l’entenc com un últim

recurs.” (EG6)

En altres ocasions, l’accés al PIX va quedar

condicionat pel judici que feien els equips de la

decisió de consumir que havia pres l’intern o interna.

4 Només es van descriure excepcions en cas que la sol·licitud de

xeringa provingués d’una persona interna embarassada.

Si la decisió es considerava acceptable (perquè es

tractava d’una addicció contrastada) es

proporcionava la xeringa. Si no es considerava

acceptable (perquè la persona interna estava en el

programa de metadona, perquè no podia acreditar

consums anteriors, perquè tenia antecedents de

perillositat, etc.) no es permetia l’accés al PIX.

“Els que en demanen per a tercers tampoc no hi

entren, i als que tenen antecedents per motins i

merdes d’aquestes i no tenen un consum clar

tampoc no els en donem.” (EG6)

“Si estàs en metadona, no crec que sigui bo que

consumeixis i no et dono la xeringa.” (EG6)

Finalment, en altres ocasions, l’accés al PIX va quedar

condicionat per la voluntat (necessitat) dels

professionals d’intervenir terapèuticament en la

persona interna.

“Respecto que vulguis entrar en un PIX, però a

canvi tu hauràs d’anar al programa d’educació

per a la salut, d’acord?” (EG6)

2.2.3. Pel que fa a l’assumpció de responsabilitats,

algunes pràctiques van suggerir que, dins dels marges

que permet el context penitenciari, es va considerar

la persona interna com a subjecte responsable dels

seus actes. S’assumia que la persona interna

prengués la decisió de consumir i es dimensionava el

seu dret a consumir de forma higiènica.

Altres exemples, en canvi, van il·lustrar molt

clarament que la decisió d’utilitzar una xeringa neta

no estava en mans de les persones internes, sinó que

estava en mans dels professionals. Aquests, a

vegades, se sentien responsables de les possibles

conseqüències derivades de l’ús de xeringues i, de

fet, tendien a descriure’s ells mateixos com els

responsables de les conseqüències derivades de l’ús

de xeringues.

14

Aquest fet condiciona la pràctica sanitària en general,

i la implementació del PIX en particular.

En primer lloc, perquè apareix en escena el temor de

possibles repercussions judicials per part dels

professionals (tant és així que, sovint, l’accés al PIX

queda restringit a causa d’aquest tipus de

consideracions).

“A aquest tio li dones la xeringa i té una sobredosi

i jo familiar dic: escolti, el meu fill va entrar viu i en

va sortir mort, i vosaltres li heu donat una xeringa

[...] amb què ha mort. Nosaltres tenim la

responsabilitat de la salut.” (EG5)

I en segon lloc, perquè quan les persones internes

perden la capacitat de decidir sobre la seva salut,

deixen de sentir-se’n propietàries. Quan això passa, la

salut es converteix en un element de negociació, que

impregna les relacions entre professionals i persones

internes i dificulta enormement la pràctica sanitària

dins la presó (autolesions, abandonament de la

medicació, etc.).

15

2.3. La confidencialitat i l’ingrés al

Programa

2.3.1. A vegades la confidencialitat va aparèixer com

un requisit absolut. És a dir, s’entenia que la

participació havia de ser anònima. Això es concretava

amb la no-utilització de registres, la no-emissió de

notificacions o la dispensació de més d’una xeringa a

la persona interna per tal que aquesta les pogués

donar a qui ho necessités (i no volia ser visualitzat per

la institució), etc.

“Tant de bo es poguessin donar dues xeringues a

un intern, doncs mira, podria fer, no sé si negoci,

però sí que podria en algun moment passar-li

aquesta xeringa a l’altra persona.” (EG1)

En altres discursos, la confidencialitat es va presentar

de manera relativa i el que abans anomenàvem

anònim, en aquest cas va prendre la forma de secret.5

Es va justificar el registre i el seguiment dels

participants per motius terapèutics o de seguretat.

“Vull dir, nosaltres quan els interns entraven en el

PIX, els dèiem: ‘Tranquil, que de nosaltres no

sortirà que ets al PIX, no ho direm a ningú, tal i

tal’, però bé, al cap d’una setmana els funcionaris

ho sabien.” (EG6)

La versió escrita del programa parla de

confidencialitat (no de participació anònima). Indica

que és necessari registrar, monitorar i, en cas de ser

objecte d’un escorcoll, fins i tot declarar la

participació en el programa (amb la qual cosa, la

confidencialitat queda circumscrita a un ventall de

professionals que va més enllà dels professionals

sanitaris).

5 Mentre que el concepte anònim fa referència a una persona de

nom desconegut, el concepte secret al·ludeix a un nom conegut,

no revelat a la generalitat, reservat, confidencial. (IEC. Diccionari

de la llengua catalana, 2a ed.)

En contextos tancats com la presó, el fet que la

confidencialitat tingués aquesta naturalesa tan fràgil

va implicar elevats graus de desconfiança. De fet, una

de les percepcions més esteses entre persones

internes i professionals és que, inevitablement,

s’acaba sabent qui participa en el programa.

“A mi en cap moment m’han dit: en tens tantes al

mòdul. Però sempre les hem detectat, jo aquí

crec, vull entendre, que fem bé la nostra feina.”

(EG3)

Òbviament, aquesta profunda sensació de manca de

confidencialitat va condicionar (va restringir) la

participació en el programa, per dos motius:

D’una banda, perquè si es feia pública la participació

de les persones internes en el programa es

configurava per a ells un escenari quotidià molt

menys confortable.

“Molts l’han deixat perquè se sentien molt

perseguits.“ (NdC)

I, d’altra banda, perquè col·lidia amb el que sembla

que és un patró implícit de comportament a la presó:

“A la presó, com més desapercebut es passi millor...”

(NdC). Els discursos van desprendre la creença que si

la institució visualitzava una persona interna com a

consumidora de drogues, aquesta ho tindria molt

difícil per progressar en l’escala de beneficis

penitenciaris.

Així, doncs, i d’acord amb les aportacions de diversos

participants, poques persones internes es van

mostrar disposades a renunciar als beneficis

penitenciaris a canvi d’accedir a una xeringa PIX pels

canals establerts (abans utilitzaven altres xeringues o

accedien al PIX de manera clandestina). Vegem el que

comentava una persona interna:

“La gent amb vista al futur, sabent que després

amb el temps, que a la meitat de condemna més o

menys et criden per veure com estàs tu per sortir i

16

això, tenen una mica de por a veure si d’allonsis

[CO: la participació en el PIX] sortirà a la llum.”

(EI4)

2.3.2. Arribats a aquest punt, i d’acord amb els

objectius del programa, va aparèixer un interrogant:

Qui participa en el PIX si part de l’èxit en la progressió

penitenciària consisteix a passar desapercebut?

D’acord amb les aportacions fetes pels participants,

es podia esperar que l’espectre de potencials usuaris

del PIX pràcticament quedés restringit a aquelles

persones internes que encara no tenien la possibilitat

d’accedir a beneficis penitenciaris (o que

senzillament ja hi havien renunciat).

“Jo crec que això del PIX està bé, entesos? [...] Per

a la gent com estava jo abans, que no tenia

perspectives, que quedaven anys per endavant,

[...] que m’anava bé estar al PIX [...]. Ara la gent

[...] amb les seves previsions de poder sortir [...]

no es faran un PIX, perquè tenen por que arribi a

oïdes de tractament i que diguin, eh...! i el cusin a

analítiques, d’acord?” (EI4)

2.4. L’organització de l’intercanvi

Hi ha professionals que van explicar que

l’organització de l’intercanvi es va intentar fer de la

manera més flexible possible.

En aquestes ocasions, l’intercanvi va ser concebut

com un dispositiu que, per damunt de tot, havia de

garantir un accés a les xeringues PIX al més ampli i

sistemàtic possible. Per tant, havia de prendre la

forma d’una acció invisible que, a més a més, havia

de tenir en compte les lògiques del fenomen addictiu

(immediatesa, entre d’altres).

“Des que estic jo, mai crido a ningú, és a dir,

vénen soles, és com que el dispensari on jo les

dono queda apartat de l’ull del funcionari.” (EG1)

“El mateix usuari de drogues quan té la

substància vol consumir, i saber-se gestionar

aquestes coses aquí dins i poder oferir la xeringa

al moment és complicat.” (EG2)

17

Amb la finalitat que fos invisible i donés resposta a les

particularitats del fenomen addictiu, convenia que

l’organització de l’intercanvi considerés una

flexibilitat horària i una àmplia disposició de

professionals amb capacitat per dispensar la xeringa

PIX (que a vegades incloïa personal no sanitari).

No obstant això, alguns participants van manifestar

que l’actual marc normatiu del PIX no facilita ni que

l’intercanvi sigui una acció invisible ni que s’adapti a

les particularitats de l’addicció.

“Has d’entrar en el despatx mèdic, demanes les

claus, moltes vegades les claus estan en els

despatxos dels funcionaris.” (EG1)

“Si vull continuar consumint he de tornar a

demanar que vingui una persona perquè em doni

una altra xeringa; això genera temps, temps, i no

respon a la necessitat del fenomen addictiu.”

(EG2)

“Tenim un problema, i és que de nou de la nit a

nou del de matí no hi ha cap sanitari.” (EG6)

Altres discursos no solien problematitzar de la

mateixa manera l’organització de l’intercanvi.

Bàsicament, perquè aquest era concebut com un

espai per fer el seguiment del consum.

“La persona té el dret a agafar-la i està controlada

perquè està intervenint amb professionals.” (EG1)

I també com un espai per detectar usos incorrectes

de la xeringa que (en la mesura que prioritzava el

control abans que la màxima flexibilitat) sempre

quedava en mans de personal sanitari restringit:

“Controles que la xeringa estigui bé... O si sospites

que no és per a ell o que l’han utilitzat diverses

vegades, doncs t’ho planteges *l’expulsió+.” (NdC)

Finalment, hi va haver un tercer tipus de discurs que,

en parlar de l’intercanvi, el solia descriure com un

“espai possible” per detectar qui tenia droga al

mòdul.

“Jo persegueixo al que té la xeringa, vigilo al que

té la xeringa, i vaig a buscar al que li ven

l’heroïna.” (EG5)

18

2.5. El manteniment al PIX: els perfils de

les persones internes, l’adaptació de la

normativa i els vincles de confiança

2.5.1. Ja hem vist que l’accés al PIX va quedar força

restringit a persones que no disposaven

d’alternatives millors i que tenien lluny els beneficis

penitenciaris. Ara bé, el manteniment de la persona

interna en el programa també solia passar per saber

mantenir-se en un context difícil “en el qual molts

volen la xeringa que tens, interns i vigilants”.

En altres paraules, tal com està organitzat actualment

el programa, aquest només és apte per a aquelles

persones que, a més de no tenir massa a perdre,

saben i poden manegar-s’ho en un context que els

col·loca com a posseïdors d’un bé escàs i preuat.

Això vol dir aquells que:

a) Són competents per neutralitzar la pressió

que infligeixen altres persones internes a fi

que se’ls deixi utilitzar la xeringa.

“No volem xeringues, deien alguns interns,

perquè són problemes, problemes sobre el

consum, deutes, baralles, lloguer de xeringues i

no sé què. Escolta’m, tu vés a buscar-me una

xeringa perquè no vull que se sàpiga que m’estic

punxant.” (EG2)

b) Saben/poden utilitzar la seva condició de

persones usuàries del PIX per accedir a altres

beneficis (diners, droga gratis, etc.).

“A més has de saber una cosa, el que teé una

xeringa té més opcions de drogar-se gratis.” (EI4)

c) Viuen en un mòdul on senten que la pressió

dels professionals de vigilància és menor i els

permet conviure amb el programa de manera

normal.

“Després, en segons quins mòduls, es donen

conflictes amb els funcionaris, no... És el que et deia,

ells te la donen, nosaltres te l’hem de retirar [...],

després hi ha altres mòduls més tranquils per viure,

per estar-hi anys, els funcionaris no et molesten

tant.” (EI3)

2.5.2. Un altre factor que va ajudar a entendre el

manteniment de les persones internes al PIX va ser el

tipus d’aplicació que es fa de la normativa.

Alguns professionals, per facilitar el manteniment de

les persones internes al programa, flexibilitzaven

l’aplicació de la normativa. Consideraven que la

rigidesa jugava en contra dels objectius i modificaven

les dinàmiques del programa per fer front a les

dificultats que havien anat apareixent (com per

exemple flexibilitzant les pautes de seguiment de les

xeringues).

“Llavors nosaltres vam allargar una mica els

controls, perquè els controls, ja et dic, aquest

control tan exhaustiu perjudicava més que

beneficiava.” (EG6)

“Ens arribarà l’informe amb què se’ls ha agafat la

xeringa, però nosaltres els la donarem.” (EG1)

“A vegades has d’explicar als interns estratègies

que quan es xutin netegin la xeringa i la tornin a

ficar en l’envoltori i tu els dius que no està

utilitzada.” (EG1)

D’altra banda, hi havia professionals que en cap cas

es plantejaven aquesta flexibilitat. El que van posar

en un primer pla fou la necessitat de controlar la

xeringa i, per tant, de seguir la normativa

escrupolosament. Senzillament, no van donar

rellevància als problemes que pogués comportar

aquesta actitud per al manteniment de les persones

internes en el programa.

19

“La gent no té cura de les coses, i si tu tens la

xeringa descontrolada, llavors sí que poden haver-

hi accidents.” (EG4)

2.5.3. Finalment, hi va haver un tercer factor que

alguns participants en l’avaluació van tenir present a

l’hora de facilitar el manteniment de les persones

internes al PIX. Es tractava del “vincle de confiança”.

Si bé es va posar de manifest que aquest vincle

terapèutic no era necessari per dur a terme

polítiques de reducció de danys, es va afirmar que, a

causa del disseny del PIX i de les seves condicions

d’implementació, l’establiment d’una relació de

confiança amb l’usuari o la usuària podia facilitar la

seva permanència en el PIX.

20

Recomanacions per a la

millora del PIX

La lògica teòrica del PIX és inapel·lable. Són moltes

les experiències que han contrastat els efectes

favorables de l’intercanvi de xeringues sobre la

qualitat de vida de persones internes als CP.

L’evidència disponible ha subratllat que la

dispensació de xeringues netes contribueix a reduir

l’ús d’agulles no esterilitzades i, com a resultat d’això,

les infeccions transmeses per via parenteral.6

Aquesta constatació va quedar reforçada per la

totalitat de les aportacions recollides durant

l’avaluació (provinents tant d’usuaris com de

professionals) i es va concretar en la percepció

generalitzada que el PIX, ben implementat, “és un

programa que evita conductes de risc i ajuda a la

reducció de danys”.

Ara bé, entre els anys 2005 i 2010, els indicadors

globals de participació en el PIX van fer palès que,

entre el conjunt d’interns que havien manifestat

antecedents de consum de drogues per via

parenteral, només un 2,4% va ingressar al programa

en alguna ocasió (vegeu l’annex 2, taula 3, de

l’informe final).

6 Hi ha moltes referències disponibles quant a l’evidència

generada a escala internacional en relació amb l’efectivitat dels programes d’intercanvi de xeringues a les presons (vegeu l’apartat 4.1 de l’informe final d’avaluació). Pel que fa als bons resultats del PIX en la millora de la qualitat de vida als centres penitenciaris de l’Estat espanyol, destaquem les aportacions realitzades el 2003 per la Subdirecció General de Sanitat (Sanz et al., 2003), o les avaluacions de PIX com el de Bilbao (Menoyo et al., 2000) o el de Pamplona (Villanueva, 2002).

Si bé és cert que no totes les persones internes amb

antecedents consumien drogues dins el CP, també ho

és (d’acord amb els resultats de l’avaluació) que:

a) el consum de drogues per via endovenosa

als CP encara era una realitat, i

b) el fet de no tenir antecedents de consum o

d’estar en manteniment amb metadona no

implicava necessàriament l’abstinència de

consum.

Davant d’això, i per mirar de comprendre els motius

de les taxes de participació tan baixes, es va explorar

amb profunditat la lògica de la implementació del PIX

(per mirar de detectar quins processos van facilitar o

van dificultar la correcta implementació del

programa).

D’aquesta anàlisi es van obtenir uns resultats (vegeu

l’apartat 4.2), i del treball col·legiat sobre aquests

resultats (Comissió de Seguiment de l’Avaluació7) van

emergir dues grans línies de reflexió orientades a fer

més compatible la lògica penitenciària (tractament

per a la reinserció) amb la de reducció de danys.

Aquestes dues línies de reflexió van abordar

qüestions fonamentals del PIX, com ara la naturalesa

dels seus objectius i els procediments d’accés i gestió

de les xeringues.

La revisió d’aquestes qüestions va obrir la porta a

possibles transformacions substancials del PIX, però

també va posar de manifest que el PIX

s’implementava en un context complex, on els canvis

requerien un temps i un procés.

Per aquest motiu, les dues primeres línies de reflexió

foren acompanyades per un tercer “paquet” de

consideracions que vam anomenar de transició.

7 Amb data 21 d’octubre del 2010, es va realitzar un tercer taller

al si de la Comissió de Seguiment de l’Avaluació. La finalitat del taller va ser la de treballar les possibles reorientacions que caldria aplicar al PIX, tenint en compte els resultats preliminars de l’avaluació.

21

Eren recomanacions que, tenint en compte els

resultats de l’avaluació, no tenien prou força per

canviar la baixa participació en el PIX per si mateixes.

Ara bé, en un context de transformació progressiva i

global del PIX (que atengués els dos primers blocs de

recomanacions), podrien contribuir a fer-ne més fàcil

el camí.

Totes aquestes qüestions van ser interpretades i

discutides al si de la Comissió de Seguiment de

l’Avaluació (vegeu l’apartat 3.2), i fruit d’aquest

treball col·legiat es van distingir els diferents àmbits

del PIX sobre els quals convindria prendre decisions

de canvi i de millora.

Decisió 1: els objectius del PIX

Els resultats de l’avaluació ens porten a recomanar

que es prenguin decisions sobre els objectius explícits

del PIX.

Ja hem tingut ocasió de veure que la reducció de

danys (i el PIX en particular) és un fenomen que

s’explica (s’entén) de manera molt diversa entre els

professionals dels CP.

D’una banda, hi ha professionals que entenen la

reducció de danys (el PIX) com el darrer esglaó d’una

estratègia terapèutica, orientada a evitar el

considerat problema fonamental: el consum.

En aquests casos, la relació amb la persona interna

drogodependent és marcada per una estratègia

terapèutica orientada a l’abstinència. Sota

determinades circumstàncies es considera el

lliurament d’una xeringa, però aquest acte sempre

s’inclou en un procés terapèutic més ampli orientat a

la rehabilitació i s’hi supedita.

D’altra banda, hi ha professionals que entenen la

reducció de danys com una estratègia que pren sentit

per si mateixa. De fet, segons el seu parer, el PIX

deixa de considerar-se una estratègia (passa a

considerar-se un dret) i s’implementa de forma

paral·lela als processos de rehabilitació.

En aquests casos, es distingeixen dues línies de

treball independents: per un costat, es fan accions

per evitar els contagis; per l’altre, es fan accions per

acompanyar les persones en la rehabilitació.

Tal com es desprèn dels resultats de l’avaluació, quan

el PIX és considerat com una fase més de l’estratègia

terapèutica orientada a l’abstinència, es fa més difícil

tant l’accés al programa (hi ha menys informació

perquè no es vol incitar al consum, els requisits

d’entrada s’endureixen, etc.) com l’adherència de les

persones internes al programa (hi ha menys

flexibilitat amb les normes, entre altres aspectes).

Recomanacions per a la presa de decisions

La versió escrita i vigent del PIX no va facilitar que el

programa es visualitzés entre tots els professionals

com una estratègia de reducció de danys, que tenia

sentit per si mateixa.

Tot i que la intenció que impregnava l’acció dels

departaments de Salut i Justícia de la Generalitat de

Catalunya tenia una clara vocació de reducció de

danys, l’actual versió escrita del PIX8 va contribuir a

fer que, a vegades, els professionals entenguessin la

dispensació de xeringues com una part més (l’últim

recurs) de l’estratègia terapèutica orientada a la

rehabilitació.

Es recomana revisar la versió escrita del programa

tenint en compte aquestes consideracions i descriure

de forma explícita el PIX com una estratègia de

reducció de danys, centrada a evitar un problema de

8 Actualment, un dels objectius explícits del programa és el de “potenciar

el canvi de vies de consum” i inclou entre les funcions dels professionals la de “motivar I’usuari perquè assumeixi canvis en l’adquisició d’hàbits saludables”.

22

transmissió de malalties infectocontagioses, que

s’implementa de forma paral·lela als abordatges

terapèutics rehabilitadors que es considerin

pertinents.

Es recomana que, prenent com a base això anterior, s’expliciti en la versió escrita del PIX si determinades circumstàncies (com ara la participació en el programa de manteniment amb metadona, entre d’altres) o antecedents (no antecedents de consum, perillositat, etc.) esdevenen o no (i fins quin punt) restriccions d’accés al programa.

Decisió 2: l’accés a les xeringues

Els resultats de l’avaluació ens porten a recomanar

que es prenguin decisions relacionades amb els

mecanismes d’accés a les xeringues i el paper dels

professionals en aquesta dispensació.

Actualment, entre els usuaris i les xeringues hi ha un

estament professional (el sanitari) que fa funcions

d’intermediari (en l’accés a les xeringues i la seva

gestió).

Aquest contacte amb els professionals és molt ben

valorat (per professionals i per interns) quan entre

ells s’estableix un vincle (formal o informal) de

caràcter terapèutic. Ara bé, no ho és tant quan la

persona interna prefereix mantenir l’accés a les

xeringues al marge de qualsevol vincle amb la

institució.

En aquests casos, i independentment de la forma en

què l’equip de professionals va abordar el PIX,9

9 El fet que els professionals sanitaris esdevinguin intermediaris

en l’accés a la xeringa ha configurat una variabilitat d’escenaris en els quals:

Pot ser que els professionals entenguin que el PIX és incondicional, o que entenguin que està supeditat a una lògica terapèutica més àmplia de rehabilitació.

Pot ser que els professionals contribueixin a fer valer la idea que la persona interna és la responsable del seu consum (i les seves conseqüències), o que es faci forta la idea que es

l’actual sistema de dispensació va comportar un

seguit d’inconvenients.

Allà on els professionals posaven l’èmfasi a facilitar al

màxim l’ingrés i l’adherència al PIX, aquests havien de

fer un seguit de peripècies (logístiques i

reglamentàries) que en condicions normals no

haurien de ser necessàries (i que no sempre

aconseguien adaptar el PIX a les particularitats del

fenomen addictiu: horaris, immediatesa, etc.).

Allà on els professionals posaven l’èmfasi a utilitzar el

PIX com una eina que els ajudés a acompanyar la

persona interna en el seu procés de rehabilitació, el

PIX s’impregnava d’una rigidesa (logística i

reglamentària) que dificultava la participació i

l’adherència de les persones internes (manca de

confiança, poca adaptació al fenomen addictiu, etc.).


Ateses les circumstàncies dels centres penitenciaris

(on la invisibilitat és un valor molt valorat per part de

les persones internes), es recomana complementar

l’actual sistema de dispensació de xeringues (molt

ben valorat pels interns que tenen interès a establir

un vincle amb el professional) amb un sistema de

gestió de xeringues simplificat, en què l’accés sigui

més directe i no requereixi intermediaris.

desresponsabilitza la persona interna de prendre decisions sobre la seva salut.

Pot ser que els professionals no tinguin por de possibles repercussions legals derivades de la dispensació de xeringues, o que articulin pràctiques defensives destinades a protegir-se davant possibles repercussions.

Pot ser que els professionals articulin estratègies que prioritzin que la persona interna i el seu pas pel PIX es faci invisible, o que prioritzin lògiques de control fonamentades en el seguiment normatiu i terapèutic, que fan que la persona interna es percebi més “visible” per a la institució.

Pot ser que els professionals permetin estratègies anònimes (clandestines) d’accés al PIX, o que limitin la participació en el PIX a les condicions de confidencialitat que estableix el programa.

23

Es recomana estudiar la possibilitat de transferir a

Catalunya les solucions adoptades per altres països

(Suïssa, Alemanya, Moldàvia, Kirguizistan o

Bielorússia), que amb la voluntat de superar els

inconvenients associats a la participació dels

professionals sanitaris en la dispensació de xeringues

han adoptat mecanismes anònims d’accés a les

xeringues (dispensació automàtica i dispensació entre

iguals).

En aquest sentit, ens fem ressò de les conclusions a

què han arribat altres avaluacions. L’avaluació dels

PIX implementats a les presons alemanyes de Vechta

i de Lingen (Stöver, 2000) conclouen que allà on

l’intercanvi de xeringues no ha estat mitjançat per

cap professional, el programa ha gaudit de més

acceptació.

Igual que a Catalunya, a les presons alemanyes on les

xeringues són dispensades per personal sanitari, hi ha

una bossa de persones internes que són refractàries a

participar en el PIX perquè no tenen cap interès a

visualitzar-se com a consumidores de drogues dins de

la presó.

Les mateixes conclusions es recullen en l’anàlisi que

fan del PIX a països com Moldàvia (Hoover i Jürgens,

2009), Kirguizistan (Lines et al., 2006) i Bielorússia

(Savischeva, 2003).

Decisió 3: mesures complementàries En el context de tractament penitenciari, la no-

abstinència de la persona empresonada per un

delicte relacionat amb el consum es considera un

potencial factor de reincidència en el delicte.

Això configura un escenari complex on l’evidència del

consum condiciona fortament les progressions i els

retrocessos en l’escala d’accés als beneficis

penitenciaris. Tant és així que, a les presons,

qualsevol proposta en termes de reducció de danys

ha d’evitar ser percebuda per les persones internes

com una decisió que evidenciï la seva condició de

consumidores i posi en perill el seu accés als beneficis

penitenciaris.

Per això les dues recomanacions anteriors posen

l’èmfasi a mantenir la dispensació de xeringues al

marge de qualsevol procés terapèutic, i ben lluny dels

“ulls” d’una institució que, tant en allò que té de bo

com de dolent, també s’encarna en professionals

sanitaris amb moltes formes d’entendre la reducció

de danys.

Ara bé, els resultats de l’avaluació ens porten a

recomanar que es prenguin decisions al voltant d’un

seguit de qüestions que, si bé per si mateixes no

transformen els problemes de fons, podrien ajudar a

fer passos en aquesta direcció.

Aquestes qüestions són les següents:

La sensibilització dels responsables polítics i

directius dels CP envers els drets associats als programes de reducció de danys.

La sensibilització dels professionals dels CP envers el funcionament dels programes de reducció de danys.

La conveniència de transferir experiències i coneixements entre professionals vinculats als programes d’intercanvi de xeringues de la comunitat i els professionals dels centres penitenciaris.

Les dinàmiques que poden contribuir a coresponsabilitzar les persones internes de la seva salut.

Els processos concrets d’accés a la xeringa quan aquesta sigui dispensada per un professional (horaris, professionals autoritzats, etc.).

El material dispensat en l’equip d’intercanvi.

24


3.1. Sensibilització i formació envers els

programes de reducció de danys

L’avaluació va posar de manifest l’ampli ventall

d’interpretacions (i vivències) sostingudes envers la

reducció de danys.

De fet, diferents professionals van manifestar que no

tenien prou recursos per encaixar en la seva pràctica

el que consideraven una negligència: “permetre que

algú consumeixi sense fer res per evitar-ho”.

Al si de la Comissió de Seguiment de l’Avaluació es va

considerar que per dimensionar de forma adequada

la perspectiva de reducció de danys als centres

penitenciaris, és necessària una intervenció en dos

nivells.

D’una banda, cal un treball d’incidència política sobre

els responsables polítics del programa i els CP.

De l’altra, és necessària la formació sistemàtica per a

professionals (salut i altres) dels CP, que inclogui

l’abordatge de les drogodependències en general i les

característiques de la reducció de danys en particular.

Una altra línia de treball que caldria valorar seria la

creació d’espais alternatius (com tallers o jornades)

dissenyats amb l’objectiu de compartir experiències

entre professionals de la comunitat i els CP, amb la

finalitat de promoure canvis des dels aprenentatges

comuns.

3.2. Responsabilització de les persones internes

drogodependents

Una de les circumstàncies que, com ja hem vist, es

dimensiona d’una forma o d’una altra en funció de

qui abordi el PIX és la responsabilització, més gran o

més petita, que es projecta en les persones internes a

l’hora de prendre decisions.

A vegades, la desresponsabilització es projecta de

forma subtil (no permetre l’accés al PIX a persones

incloses en el programa de metadona); en altres

casos, de forma més directa (pràctiques defensives

com a resultat de la por dels professionals que hi hagi

repercussions legals).

Per a aquestes circumstàncies més directes, la

Comissió de Seguiment de l’Avaluació recomana

valorar els avantatges i els inconvenients d’incloure

en el “contracte” de participació en el programa una

clàusula que atribueixi la coresponsabilitat de les

conseqüències derivades de l’ús de la xeringa

(sobredosi, entre d’altres) a la persona interna

usuària del PIX.

3.3. L’accés a la xeringa

L’avaluació va posar de manifest que l’accés a la

xeringa mitjançat pels professionals sanitaris

comportava inconvenients de diferent naturalesa:

desconfiança per part d’algunes persones internes,

dificultats per adaptar-se al fenomen addictiu

(horaris, immediatesa, etc.), restriccions en l’accés al

PIX per part d’alguns professionals, etc.

Malgrat això, i en el marc d’un procés global i

progressiu de transformació del PIX, és recomanable

que mentre la dispensació la continuïn realitzant els

professionals, aquesta s’adapti al màxim possible a

les particularitats del fenomen addictiu: accés a la

xeringa en qualsevol moment i com més ràpidament

millor.

Es recomana valorar els avantatges i els

inconvenients d’ampliar al màxim possible el nombre

de professionals que, en un moment donat, puguin

esdevenir agents d’intercanvi de xeringues al CP.


inconvenients d’ampliar el nombre de xeringues

dispensades en cada intercanvi. En aquest sentit,

podria ser interessant explorar experiències com les

de la presó suïssa de Hindelbank, on, a més de la

25

xeringa, es dispensen sistemàticament cinc agulles

més per ser utilitzades abans del següent intercanvi.10

3.4. Material de l’equip d’intercanvi

Durant el procés d’avaluació diferents participants

van manifestar mancances de material de l’equip

d’intercanvi de xeringues. Concretament, es va

esmentar la manca de cullera o cassoleta per

preparar la dosi. Aquesta mancança va ser motiu de

preocupació perquè va comportar haver de compartir

material amb altres persones consumidores o haver

d’utilitzar material que no garantia una manipulació

higiènica.


inconvenients d’ampliar el material que es dispensa

en l’equip.

10

Amb la intenció d’evitar els usos repetits de la xeringa

dispensada pel PIX (abans que aquesta sigui retornada), la presó suïssa de Hindelbank dispensa, juntament amb la xeringa, cinc agulles netes. Aquesta pràctica no ha comportat cap problema de seguretat a la presó en qüestió (Lines et al., 2006).

27




Catalunya

Informe final d’avaluació

Març de 2010

28

1. Introducció

L’avaluació del Programa d’intercanvi de xeringues (PIX) als centres penitenciaris de

Catalunya va ser una avaluació centrada en l’aprenentatge. Això vol dir que, més enllà

d’estudiar si es van acomplir els objectius del programa, els èmfasis es van posar a explorar

què va facilitar-ne i què va dificultar-ne l’acompliment.

Pel que fa al potencial del PIX com a programa de reducció de danys dins els centres

penitenciaris (CP), altres estudis i avaluacions ja s’han ocupat de generar-ne evidència (vegeu

l’apartat 4.1 de l’informe final d’avaluació). L’objectiu de l’avaluació era identificar les

circumstàncies que condicionen, de manera positiva o negativa, l’índex de participació en el

PIX per part de les persones internes drogodependents de les presons catalanes.

Va ser un procés analític, construït amb el mètode de l’avaluació basada en la teoria (vegeu

l’apartat 2.3 de l’informe final d’avaluació), que, com qualsevol altra avaluació, va culminar

amb l’emissió d’un judici de valor (què ajuda i què no ajuda al bon funcionament del PIX?) i

l’establiment d’unes recomanacions de canvi (què podem fer per millorar el funcionament

del PIX?).

L’informe d’avaluació s’estructura en quatre blocs.

El primer bloc presenta el marc conceptual de l’avaluació i s’estructura en quatre apartats:

El primer apartat fa una breu revisió dels diferents models d’avaluació de programes i

polítiques públiques.

El segon i el tercer apartat presenten els marcs conceptuals que nodreixen l’avaluació

del PIX: l’avaluació centrada en l’aprenentatge i l’avaluació basada en la teoria.

Finalment, i com a tancament del bloc, es descriu l’objecte d’avaluació: el PIX.

El segon bloc es refereix al disseny de l’avaluació i s’estructura en dos apartats:

El primer presenta com es van generar les preguntes d’avaluació: la teoria de canvi

del PIX.

El segon apartat descriu com es va donar resposta a les preguntes d’avaluació: el

treball de camp.

El tercer bloc inclou els resultats de l’avaluació i s’estructura en dos apartats:

I 29 I

El primer apartat fa referència als resultats de la “lògica teòrica” del PIX, és a dir, als

resultats que ens informen de si el PIX és un bon instrument per millorar la qualitat de

vida de les persones internes.

El segon fa referència a la “lògica de la implementació” del PIX, és a dir, als resultats

que ens informen de quines circumstàncies faciliten o dificulten la correcta

implementació del PIX a les presons de Catalunya.

El quart bloc clou l’informe amb les conclusions que sintetitzen les recomanacions per a la

millora que han emergit a través del procés d’avaluació.

I 30 I

2. Marc conceptual de l’avaluació

2.1. Models d’avaluació de programes i polítiques públiques

L’avaluació de programes i polítiques públiques és una disciplina que es basa en l’exercici de

formular i respondre preguntes, amb una doble finalitat: d’una banda, la d’emetre un judici

de valor envers l’objecte d’avaluació i, de l’altra, la de recomanar possibles aspectes de canvi

i millora.

Com és lògic, però, no es tracta de donar resposta a qualsevol tipus de pregunta ni tampoc

de fer-ho de qualsevol manera. Es tracta de respondre preguntes que resultin rellevants a

l’hora de determinar el valor o el mèrit d’una intervenció, d’acord amb una metodologia

sistemàtica i, per tant, rigorosa (Shinkfield i Stufflebeam, 1995).

Al llarg de la història, la inquietud que tradicionalment ha configurat les “necessitats

informatives” de l’avaluació de polítiques públiques ha evolucionat amb els models que han

acompanyat la disciplina en els seus anys de vida.

Mentre que al començament del segle passat el model dominant d’avaluació es preocupava

per mesurar la correspondència entre els resultats obtinguts i els objectius programats

(Tyler, 1949), a partir de la dècada dels anys seixanta les preguntes d’avaluació van adquirir

un caràcter més pragmàtic. A partir d’aquell moment, l’avaluació va deixar de ser un

artefacte exclusivament dissenyat per auditar la consecució dels objectius i es van començar

a considerar preguntes d’avaluació que s’interrogaven envers els “efectes no esperats”, i el

“què cal fer” per millorar les polítiques avaluades (Cronbach, 1963; Scriven, 1972).

D’aleshores ençà, han estat diversos els autors que han mirat de classificar els models

d’avaluació existents, prenent com a base el tipus de preguntes i l’enfocament sobre els

quals cada model ha construït els seus èmfasis (ideològics, epistemològics i metodològics).

En tot cas, atenent les diferents classificacions suggerides al llarg del temps (Ballart, 1992;

Guba i Lincoln, 1989; Monnier, 1990; Patton, 1990; Shadish, Cook i Leviton, 1991;

Stufflebeam i Shinkfield, 1987; Vedung, 1997), les concepcions i les maneres d’avaluar han

anat canviant a mesura que ho han anat fent els diferents paradigmes de la ciència (situació

especialment evident durant la segona meitat del segle XX).

La pràctica avaluadora va passar de fer-se preguntes que requerien models de format

racionalista (Campbell, Stanley i Gage, 1963) i dissenys quasiexperimentals basats en el

I 31 I

mètode científic experimental11 (Suchman, 1967), a concepcions més relativistes i sensibles a

les circumstàncies de context (Stufflebeam i Shinkfield, 1987), que exigeixen a la pràctica

avaluadora que respongui preguntes relacionades amb la naturalesa de les polítiques i els

procediments necessaris per a la implementació dels programes avaluats (Weiss, 1972).

Es va transitar per models d’avaluació que prioritzaven la creació d’informació útil (que pugui

ser classificable, absorbible, processada i feta servir) per als agents implicats en el programa

(Patton, 1997), i per models anomenats de quarta generació (Guba i Lincoln, 1989), que

miraven de donar resposta a preguntes d’avaluació sensibles a les inquietuds dels

stakeholders,12 així com a les preocupacions dels professionals implicats en la gestió

quotidiana del programa (Stake, 1983).

En tot cas, van ser diversos els autors que reconeixien en la pràctica avaluadora del darrer

segle un trànsit que, si bé tenia el seu origen en preguntes orientades a demostrar l’eficàcia

dels programes (sobre la base de resultats quantificables mesurats en termes de canvis

estadísticament significatius), es desplaçava cap a models que pretenien explorar el com i el

perquè funciona un programa, per a qui ho fa i sota quines circumstàncies (Weiss, Connell,

Kubisch i Schorr, 1995).

El resultat d’aquest trànsit va cristal·litzar en un present en què conviuen diferents mirades i

maneres de fer avaluació, on els esforços fluctuen entre la necessitat de contrastar l’eficàcia

dels programes i la necessitat d’aprendre sobre la feina feta i millorar així la forma en què les

polítiques transformen el món.

11

Bunge defineix el mètode científic pel seu caràcter fàctic, racional, verificable, objectiu, sistemàtic i explicatiu. Fàctic en la

mesura que tracta sobre els fenòmens i els fets de la realitat empírica. Racional pel fet d’estar basat en un conjunt d’idees i raonaments i no en sensacions, opinions, parers o dogmes. Verificable en el sentit de comprovable empíricament. Objectiu perquè les seves afirmacions pretenen ser concordants amb els objectes de la realitat. Sistemàtic en el sentit de constituir un cos d’idees lògicament entrelligades. I explicatiu en el sentit que no es conforma a descriure com és el món, sinó que intenta identificar les raons per les quals els fenòmens empírics es comporten de la manera en què ho fan (Bunge, 1988, pàg. 10) 12

La paraula stakeholder fa referència al terme anglosaxó utilitzat comunament per referir-se a les organitzacions, els grups,

els usuaris o els beneficiaris implicats en el procés d’avaluació. En general, aquests grups d’interès estan formats per persones amb característiques similars (professionals, planificadors, usuaris, etc.) que tenen algun interès en el rendiment, el producte o l’impacte del programa objecte d’avaluació. És a dir, que estan d’alguna manera involucrats o potencialment afectats pel programa i les possibles conseqüències del procés d’avaluació.

I 32 I

2.2. L’avaluació del PIX: una mirada comprensiva centrada en l’aprenentatge

L’avaluació centrada en l’aprenentatge es preocupa, fonamentalment, de comprendre els

motius que expliquen els resultats d’un programa. Es preocupa d’extreure lliçons de la feina

feta i de generar processos factibles de millora.

És un tipus d’avaluació que pretén identificar i comprendre tant els efectes de les

intervencions com els elements i les circumstàncies que els han condicionat, i incorpora no

tan sols els coneixements que tenen les persones implicades (agents), sinó també els

significats i les interpretacions que elles mateixes atribueixen als elements del programa

avaluat.

Es construeix sobre els supòsits del paradigma interpretatiu-constructivista i es basa en la

convicció que la realitat ni és “una”, ni es pot estudiar “per parts” (variables).

S’assumeix que “la realitat” no és altra cosa que la suma de “les realitats” que habiten en la

consciència dels individus. Que la realitat respon a una o diverses construccions psicosocials

(sovint problemàtiques i canviants) que han de ser tractades de manera holística, amb

l’objectiu de revelar els valors, les creences i les actituds d’aquells que les sostenen.

Com a conseqüència d’això, l’avaluació fonamentada en l’aprenentatge es basa a reconèixer

les realitats socials que orbiten com construccions mentals particulars al voltant del

programa, que poden ser discutides, negociades, posades en comú, reformulades i

prioritzades amb l’objectiu de respondre preguntes d’avaluació relacionades amb els

processos d’implementació del programa i no exclusivament els seus resultats (Vélez, 2006).

I 33 I

2.3. El mètode: l’avaluació basada en la teoria

Les aportacions de Carol Weiss, relatives al mètode de l’avaluació basada en la teoria, van

establir el punt de partida per a l’avaluació del Programa d’intercanvi de xeringues als

centres penitenciaris de Catalunya.

L’avaluació basada en la teoria parteix de la base que tot programa es fonamenta en una

teoria, en un procés intel·lectual que explica com i per què aquest programa funciona.

Aquest procés intel·lectual representa l’articulació detallada del model d’intervenció del

programa avaluat, és a dir, la teoria explícita o implícita que sosté les seves pràctiques i

plantejaments.

“És una aproximació a l’avaluació que requereix la revisió detallada de les premisses

sobre les quals es dissenya un programa: activitats, resultats previstos de cada activitat,

reaccions i passos previstos a continuació, etc., fins a arribar als efectes esperats. A

continuació, l’avaluació explora cadascun dels passos de la seqüència per contrastar si

cadascun d’ells s’ha materialitzat.” (Birckmayer i Weiss, 2000, pàg. 408)

Des d’aquest punt de vista, fer explícita la teoria d’un programa consisteix a enunciar “què

s’espera que succeeixi” durant el procés d’intervenció i com a resultat d’aquest procés. És a

dir, quina teoria de canvi s’assumeix o, en altres paraules, quina és la forma lògica, plausible

o raonable de com s’espera que el programa assoleixi uns determinats objectius (Bickman,

1987).

I 34 I

3. Disseny de l’avaluació del PIX

3.1. L’objecte d’avaluació: el Programa d’intercanvi de xeringues (PIX) als centres penitenciaris (CP) de Catalunya

El Programa d’intercanvi de xeringues als centres penitenciaris de Catalunya, impulsat per la

Generalitat de Catalunya (departaments de Salut i de Justícia), és un programa de reducció

de danys dirigit a la població drogodependent dels centres penitenciaris, destinat a evitar les

pràctiques de risc (compartir xeringues entre persones internes), a prevenir les malalties

infectocontagioses associades al consum de drogues per via parenteral (infeccions peI VIH,

hepatitis víriques, etc.) i a afavorir l’adquisició d’hàbits i conductes saludables entre les

persones internes drogodependents.

Amb la implantació del PIX, els professionals de salut del programa dispensen equips de

venipunció a les persones internes que ho sol·licitin (i que compleixin els requisits d’ingrés al

programa), sempre que retornin sistemàticament les agulles facilitades prèviament. Aquest

intercanvi té lloc de manera personal i en el marc d’un espai que permet un treball més ampli

envers la salut de la persona drogodependent.

És important destacar que el programa es porta a terme en un entorn (els CP) amb un règim

normatiu que no tan sols penalitza la tinença i el consum de drogues, sinó que, per raons de

seguretat, també considera les xeringues com a articles no autoritzats.

En conseqüència, i a fi de possibilitar l’execució del PIX, es va modificar la norma de règim

interior de cada CP, de manera que quedés expressament permesa la possessió de xeringues

en els termes que es descriuen en el programa.

I 35 I

3.2. El disseny de l’avaluació

D’acord amb les premisses teòriques descrites més amunt (vegeu l’apartat 2), l’avaluació del

PIX als CP es va dissenyar sobre dues premisses bàsiques:

D’una banda, l’avaluació del PIX s’havia de construir sobre les representacions

(significats) que els diferents implicats sostenien envers el programa, i no sobre la

idea que se’n poguessin fer els avaluadors basant-se en la proposta escrita del

programa.

D’altra banda, la implicació dels diferents agents comportaria que es fessin explícites

diferents formes d’entendre els objectius i els mecanismes de funcionament del

programa. En aquest sentit, l’avaluació del PIX havia de preveure de quina manera

gestionava els consensos, les tensions i l’apropiació de la teoria per part dels diferents

agents implicats en l’avaluació (Sullivan i Stewart, 2006).

Ambdues premisses es van considerar fonamentals a l’hora de construir una avaluació

significativa per a aquells que posteriorment n’haguessin d’utilitzar els resultats (Green i

McAllister, 2002).

La concreció d’aquestes premisses va comportar el següent:

D’una banda, la inclusió dels diferents col·lectius implicats en el programa en el

disseny de l’avaluació. Amb aquesta finalitat, es va constituir l’anomenada Comissió

de Seguiment de l’Avaluació, on hi havia representats els departaments de Salut i de

Justícia de la Generalitat de Catalunya, el col·lectiu de funcionaris de presons, el

col·lectiu de professionals de la salut als centres penitenciaris i els de tractament i

rehabilitació.

D’altra banda, la necessitat tant de superar algunes de les limitacions identificades

recentment en l’ús de l’avaluació basada en la teoria (Rogers i Weiss, 2007), com de

distingir clarament entre la lògica teòrica del programa (teoria del programa) i la seva

lògica pragmàtica (teoria de la implementació).

Seguint la proposta de Green i McAllister, l’equip metodològic de CerQ va construir, sobre la

base de la documentació disponible, una primera aproximació a la lògica teòrica del

programa (la teoria del programa del PIX).

I 36 I

Aquesta primera aproximació (vegeu la figura 1) va posar en evidència la lògica que

“explicava” els mecanismes causals a través dels quals es generaven els resultats (finals i

intermedis) esperats.

Figura 1. Teoria del programa del PIX

Sobre aquest primer treball es va dinamitzar una primera sessió de treball amb la Comissió

de Seguiment de l’Avaluació, amb l’objectiu d’explorar amb profunditat aquest treball

preliminar i fer-ne emergir la lògica pragmàtica del PIX.

Sessió 1 (3 de desembre del 2009). Treball conjunt centrat a analitzar amb més

profunditat la lògica teòrica del PIX. Es van explorar les caixes negres del programa o,

en altres paraules, els factors i les circumstàncies que, des del punt de vista dels

membres de la Comissió, eren requisits indispensables perquè la lògica teòrica

descrita anteriorment es pogués convertir en realitat.

I 37 I

També es van dur a terme cinc entrevistes amb profunditat a professionals dels diferents

àmbits que orbiten al voltant del programa (salut, vigilància, rehabilitació). Amb tots ells es

van explorar les diferents circumstàncies que, representades per caixes negres a la teoria del

programa (vegeu la figura 1), eren necessàries per a l’acompliment dels diferents resultats

(intermedis i final).

La funció d’aquestes caixes negres va ser la de recordar-nos que hi havia un conjunt de

circumstàncies que s’havien de donar amb la finalitat que el programa es convertís en un

servei en marxa. En altres paraules, les caixes negres il·lustraven el conjunt de premisses (que

la teoria del programa no recull) que eren necessàries que es donessin perquè fos possible

completar la seqüència lògica del PIX.

Aquestes premisses formen l’anomenada teoria de la implementació. Són els processos, els

recursos, les circumstàncies de context, etc. que s’han de donar perquè la lògica que proposa

la teoria del programa sigui plausible en cadascun dels seus passos.

La superposició de la teoria del programa i de la teoria de la implementació va permetre

representar (vegeu la figura 2) l’anomenada teoria del canvi del PIX (Kubisch, Weiss, Schorr i

Connell, 1995).

I 38 I

Figura 2

I 39 I

Com a resultat d’aquest treball, l’avaluació es va nodrir de dues de les virtuts que

es descriuen com a pròpies del mètode basat en la teoria13 (Birckmayer i Weiss,

2000, pàg. 409):

Avantatges per a la planificació de l’avaluació: es van aconseguir destacar

els elements que mereixien una atenció especial en l’avaluació (què volem

explorar amb l’avaluació? Quines preguntes volem respondre?) i es va

obtenir un full de ruta per orientar l’exploració i la recopilació de dades

sobre les circumstàncies que condicionen la implementació del programa.

Avantatges per a la revisió estratègica dels programes: es va obtenir una

referència per revisar la lògica interna del PIX (tothom entén el PIX de la

mateixa manera?) i, en conseqüència, es va obtenir un punt de partida per

a la revisió estratègica tant dels seus marcs teòrics com del seu disseny.

Les preguntes d’avaluació (què volem explorar amb l’avaluació?, quines preguntes

volem respondre?) sorgides d’aquest procés es van classificar i es van fer

operatives en les matrius d’avaluació corresponents, que poden ser consultades

als annexos del present informe de resultats (vegeu l’annex 1).

Sessió 2 (16 de febrer de 2010). Treball conjunt que es va centrar a

sistematitzar les preguntes d’avaluació emergides, a concretar els

indicadors que havien de contribuir a respondre-les i a planificar el treball

de camp necessari per generar la informació pertinent.

13 Les autores hi atribueixen un tercer avantatge relacionat amb la “creació de coneixement”. Suggereixen

que l’aplicació del model proporciona un corpus de coneixement que, amb el temps, pot contribuir a cristal·litzar discursos i bones pràctiques relacionats amb els mecanismes que promouen el canvi en una direcció determinada.

I 40 I

3.3. El treball de camp

Per donar resposta a les preguntes d’avaluació i explorar el PIX tant des de l’òptica

dels resultats esperats com des del punt de vista dels factors i de les

circumstàncies que en condicionen el funcionament, es va considerar necessari

triangular informació de naturalesa diversa.

A fi de donar resposta a les preguntes relacionades amb els resultats esperats del

PIX (la correcta implantació del PIX dins els CP té efectes positius en la qualitat i

l’esperança de vida de les persones internes drogodependents?) es van revisar les

avaluacions d’impacte realitzades sobre programes penitenciaris d’intercanvi de

xeringues d’arreu del món, així com els descriptors estadístics de serveis

penitenciaris i de rehabilitació (relatius als serveis sanitaris i les toxicomanies) i els

indicadors que remetien a l’estat de la qüestió del PIX dins els CP (vegeu l’annex

2).

D’altra banda, per donar resposta a les preguntes relacionades amb els

condicionants de funcionament del PIX (què facilita i què dificulta el bon

funcionament del PIX dins de les presons) va fer falta identificar els procediments

relacionats amb el programa (difusió del programa, criteris d’accés, horaris,

dispensació, etc.) i les bondats i limitacions potencials que hi estan associades.

Per comprendre per què els procediments s’entenen (i s’apliquen) de formes

diverses arreu dels CP, va fer falta explorar el sentit que uns i altres (usuaris i

professionals) atribuïen a qüestions com el consum, la reducció de danys i el

context penitenciari.

El fet de combinar una cosa amb l’altra14 ens va permetre relacionar uns

determinats procediments amb unes determinades maneres d’entendre el

fenomen “consum de drogues a la presó”, i va establir les bases per tal de

construir una estratègia de canvi orientada a la millora del PIX (vegeu l’apartat 5).

En concret, es va considerar la informació generada amb les entrevistes individuals

i grupals. Es van realitzar 5 entrevistes individuals a informants clau, 8 entrevistes

14

Les repercussions d’aquest abordatge metodològic van ser les pròpies d’una aproximació qualitativa. És a

dir, es va obtenir informació dels diferents significats (discursos) que era possible trobar als CP en relació amb qüestions com la reducció de danys o el consum de drogues, i com això es relacionava amb unes determinades pràctiques (més o menys convenients per al bon funcionament del PIX). Ara bé, no es va rebre informació ni de la freqüència amb què aquests discursos es van repetir ni tampoc de la seva distribució entre la població (professionals i usuaris) dels centres penitenciaris catalans.

I 41 I

grupals a professionals, 9 entrevistes individuals a persones internes i 5 a persones

exinternes (vegeu la relació d’entrevistes realitzades a l’annex 3).

Els objectius de les entrevistes van ser: a) aprofundir en la lògica teòrica del

programa; b) descriure criteris i procediments en relació amb l’accés de les

persones internes en el programa; c) descriure els procediments d’abordatge cap a

les persones drogodependents; d) identificar els aspectes que faciliten o dificulten

la implementació del programa, i e) identificar els problemes i les propostes de

millora del programa (vegeu el guió de l’entrevista a l’annex 4).

Els agents que van participar en el procés d’avaluació van ser els professionals de

la salut, de tractament i de vigilància, i interns dels CP i exinterns que havien estat

en contacte amb el PIX.

Es va realitzar un mostreig intencional per representativitat teòrica,15 tenint en

compte els criteris mostrals establerts i especificats per la bibliografia i les

aportacions dels informants clau. La taula següent reflecteix els criteris utilitzats.

Amb la combinació d’aquests criteris es van establir cinc perfils d’informants:

Informants clau (persones que, per la trajectòria professional i posició que

ocupen als CP, en tenen un coneixement profund).

15

Aquest tipus de mostreig implicava la selecció dels casos prenent com a base un propòsit específic en lloc de l’atzar i

tenia la finalitat d’incloure al màxim de variabilitat de situacions pel que fa als objectius que es volien explorar.

I 42 I

Professionals dels centres d’atenció i seguiment de les drogodependències

(CAS) que intervenen en l’atenció a la persona amb drogodependència dins

dels CP de Brians 1 i 2.

Professionals de la salut que intervenen en l’atenció sanitària de les

persones internes.

Professionals de vigilància dels CP.

Professionals de tractament i rehabilitació als CP.

Persones internes i exinterns.

Les tècniques de generació de dades que es van utilitzar en aquesta avaluació van

ser les següents:

Entrevista exploratòria

Entrevista grupal

Entrevista individual

El treball de camp es va dur a terme durant el període de febrer a maig del 2010.

El nombre total de participants en l’avaluació fou de 66 persones. La taula següent

reflecteix el tipus de participants segons la tècnica utilitzada per generar la

informació.

Taula 1. Nombre d’informants que van participar en l’avaluació del PIX

I 43 I

En relació amb l’anàlisi de les dades, es va realitzar una anàlisi de contingut

categorial temàtic (AC-ct) i una anàlisi del discurs.

D’una banda, l’AC-ct va permetre obtenir una visió condensada de la informació,

transformar les “dades brutes” en “dades útils” a partir de la fragmentació dels

textos i establir unitats (categories) amb una significació semàntica rellevant per

als objectius de l’avaluació.

D’altra banda, l’anàlisi del discurs va permetre copsar l’heterogeneïtat de

significats que els participants sostenien sobre fenòmens com el consum de

drogues dins el CP i la reducció de danys, així com incloure l’opinió dels

professionals i de les persones internes en l’avaluació del PIX.

I 44 I

4. Resultats de l’avaluació

Els resultats d’una avaluació basada en la teoria proporcionen informació sobre les

assumpcions teòriques que sostenen els programes i sobre els vincles en la cadena

d’hipòtesis que teòricament han de conduir a uns resultats esperats.

En apartats anteriors, ja s’ha donat compte de la importància de distingir entre la

lògica teòrica del programa (teoria del programa) i la seva lògica de la

implementació (teoria de la implementació).

Per abordar aquesta duplicitat en termes de resultats, és força útil la distinció

establerta per Suchman entre els anomenats “defectes de la teoria” i els “defectes

de la implementació” (Suchman, 1967).

Els defectes de la teoria fan referència a les dificultats amb què es troba el

programa per assolir els efectes desitjats, mitjançant la cadena de lògica de

premisses i hipòtesis que aquesta sosté (theory failure). És a dir, remet a la idea

que la lògica teòrica que assumeix el programa és errònia i, per tant, la cadena de

causes i efectes prevista, senzillament, no és prou sòlida.

És la lògica que, en el nostre cas, es preguntaria si donar xeringues a les

persones internes realment comporta una millora de la seva qualitat de

vida.

D’altra banda, els defectes de la implementació fan referència a les dificultats amb

les quals es pot trobar el programa per posar en acció els processos, dispositius,

recursos o activitats que (teòricament) han de conduir als efectes esperats

(implementation failure).

El treball sobre aquesta lògica de la implementació pot ajudar a llegir si els

processos i els mecanismes del PIX van ser adequats, si es van donar de la manera

prevista i, sobretot, pot permetre interpretar els motius que van facilitar o

dificultar que la lògica teòrica del programa es mantingués.

És la lògica que, en el nostre cas, es preguntaria si la implementació del PIX

realment es va donar com s’havia previst i per què.

I 45 I

4.1. La lògica teòrica del PIX: hi ha defectes en la teoria?

El punt de partida dels programes d’intercanvi de xeringues és la constatació que,

d’acord amb el que diferents estudis europeus posen de manifest (Stöver i Nelles,

2003), una de les principals problemàtiques sanitàries de la població reclusa en un

CP està relacionada amb l’ús endovenós de drogues.

Per exemple, a Catalunya, l’any 2006 el 35% dels nous ingressos a les presons

catalanes eren (o havien estat) usuaris de drogues per via parenteral, i el 50% de

consumidors per via parenteral diagnosticats de VIH ho havien estat en un CP.

Com ja hem vist, la lògica teòrica del PIX assumeix que el fet de proporcionar

xeringues estèrils a les persones recluses millora les seves condicions de vida en la

mesura que evita pràctiques de risc associades a la transmissió de malalties

infectocontagioses (ús compartit de xeringues).

Aquesta lògica teòrica és la que ha fonamentat tots els programes d’intercanvi de

xeringues (PIX) en contextos penitenciaris, des que al 1994 es va implantar el

primer programa avaluat de reducció de danys a la presó de dones de Hindelbank

(Suïssa), que incloïa l’existència de màquines dispensadores per a l’intercanvi de

xeringues.16 Tot i que les conclusions a què van arribar els responsables d’aquella

primera prova pilot estaven circumscrites a unes condicions específiques (presó

petita i de dones), val a dir que la lògica teòrica que sostenia el programa es va

revelar consistent. L’ús compartit de xeringues no higièniques pràcticament va

desaparèixer entre les dones internes, i els tests posteriors a la implementació del

programa van mostrar que cap dona havia estat infectada de VIH o hepatitis virals

durant el període d’implantació (Nelles, Fuhrer, Hirsbrunner i Harding, 1998).

D’aleshores ençà, van ser diverses les iniciatives que van contribuir a crear

evidència vinculada a la lògica que defensen els programes d’intercanvi de

xeringues. Els arguments favorables a la creació de PIX als CP es van basar en el

seu potencial per reduir la transmissió de malalties infectocontagioses per via

parenteral (Jürgens, 1996) i la seva demostrada efectivitat en el medi obert

(Nelles, Vincenz, Fuhrer i Hirsbrunner, 1999). Els arguments que es van esgrimir en

contra tenien a veure amb l’hipotètic increment dels consums que podia

16

Cal dir, però, que el primer programa d’intercanvi de xeringues a les presons va ser implantat el 1992 com a

resultat d’una iniciativa personal del doctor Franz Probst, a la presó Suïssa d’Oberschöngrün. Després d’uns mesos de funcionament, la iniciativa va ser reconeguda i legitimada pels organismes pertinents, i va inspirar el primer programa pilot d’intercanvi de xeringues a la presó suïssa de Hindelbank (Nelles i Harding, 1995).

I 46 I

comportar el PIX, així com els potencials mals usos (agressions, per exemple) que

es podien fer de les xeringues.

A finals dels anys noranta, el debat sobre la lògica dels PIX als CP va quedar molt

ben il·lustrat amb aquest fragment que Hughes va escriure l’any 2000:

“*Hi ha autors que sostenen+ que el baix i estable nivell d’infeccions a

les presons de Nova Gal·les del Sud (Austràlia) s’explica per l’èxit de

les intervencions del servei penitenciari [i no per hipotètics

programes de reducció de danys] (Eyland, 1996, pàg. 59). En canvi,

altres autors (Dolan et al. 1996b) argumenten que aquests baixos

nivells d’infecció s’expliquen per les accions de prevenció que tenen

lloc en el medi obert, i no tant pels esforços que es puguin estar fent

dins la presó. Mahon (1997, pàg. 2) desenvolupa aquest punt

argumentant que l’absència de programes de reducció de danys dins

de la presó estableix un greuge comparatiu que, al seu torn, debilita

els programes basats en la comunitat.”

(Hughes, 2000)

L’any 2002, una profunda revisió bibliogràfica relativa a programes d’intercanvi de

xeringues en contextos penitenciaris (Dolan, Rutter i Wodak, 2003) va explorar les

iniciatives d’aquest tipus a presons de Suïssa, Alemanya i Espanya.

D’aquestes iniciatives, sis van ser avaluades i totes elles van coincidir a reafirmar la

lògica inherent al programa: la seva implantació va comportar una dràstica

reducció de les pràctiques de risc (el fet de compartir xeringues), així com una

davallada en la transmissió de VIH, hepatitis B i hepatitis C.

Tot i que cada CP tenia unes particularitats17 i, per tant, també uns potencials

espais de millora quant a la implantació del programa, les conclusions generals de

les avaluacions van ser favorables en tots els casos. Comportaven una

estabilització o disminució del consum de drogues a la presó, una disminució dels

usos compartits de la xeringa i una reducció dels contagis per VIH o hepatitis C.

Si bé és cert que les avaluacions a les quals fa referència aquesta anàlisi van tenir

lloc en CP relativament petits (la qual cosa pot suggerir la necessitat d’avaluar el

PIX d’una gran presó, abans de confirmar-ne la viabilitat), van ser diversos els

estudis que, després d‘examinar els comportaments de risc i els nivells de les

infeccions, ja feia temps que recomanaven la implantació dels PIX a presons de

17

Les característiques (organització, nivell de seguretat, etc.) dels centres penitenciaris diferien entre si, i també eren diferents els formats de dispensació de les xeringues. Així, doncs, uns centres optaven per la dispensació a través de personal sanitari; uns altres ho feien mitjançant personal extern, i encara uns altres optaven per la dispensació a través de màquines dispensadores.

I 47 I

França (Rotily et al., 1994), Austràlia (Dolan, Wodak, Hall, Gaughwin i Rae), el

Canadà (Dufour et al., 1996) i Grècia (Malliori et al., 1998).18

Pel que fa a l’Estat espanyol, les avaluacions de PIX com la del CP de Bilbao

(Menoyo, Zulaica i Parras, 2000) i la de Pamplona (Villanueva, 2002) van posar de

manifest que els PIX eren adaptables a la presó, que no comportaven un

increment significatiu dels consums i que anaven associats a una disminució de les

pràctiques de risc (el fet de compartir i reutilitzar xeringues), d’abscessos cutanis

per venipunció sèptica i quadres de sobredosi, i del nombre de casos diagnosticats

de VIH i hepatitis B i C.

Més endavant, el 2004, es va fer públic un primer informe de la Canadian

HIV/AIDS Legal Network que, prenent com a base l’evidència generada pels PIX

implantats a presons de Suïssa, Alemanya, Espanya, Moldàvia, Kirguizistan i

Bielorússia, confirmava els bons resultats d’avaluacions realitzades amb

anterioritat (Lines et al., 2006).

En la mateixa línia, l’any 2006, l’Agència de Salut Pública del Canadà (PHAC) va

presentar un informe exhaustiu orientat a proporcionar assessorament científic,

mèdic i tècnic sobre l’eficàcia i els possibles resultats adversos dels programes

d’intercanvi de xeringues en medis penitenciaris, des d’una òptica de salut pública

(Public Health Agency of Canada, 2006).

Tal com recullen Chu i Elliott (2009), les conclusions que es desprenien d’aquests

darrers estudis van contribuir a validar la lògica teòrica dels PIX als CP. Feien

referència als punts següents:

1. Els PIX contribueixen a reduir l’ús d’agulles no esterilitzades i, com a

resultat d’això, les infeccions transmeses per via parenteral.

2. Faciliten el contacte dels usuaris amb els programes de tractament

d’addicció a les drogues.

3. Contribueixen a disminuir les intervencions sanitàries relacionades amb

abscessos.

4. Contribueixen a disminuir el nombre d’intervencions relacionades amb

l’atenció i morts de sobredosi.

A més, pel que fa a la seguretat institucional, van posar de manifest que els PIX als

CP no comporten:

1. La utilització de les xeringues com a arma.

18

L’any 2005, els PIX ja s’havien implantat a presons de diferents dimensions i nivells de seguretat a països

com Suïssa, Alemanya, Espanya, Moldàvia, Kirguizistan, Bielorússia, Armènia, Luxemburg, Romania, Portugal i Iran.

I 48 I

2. L’augment de la violència dins la institució.

3. L’augment de les confiscacions de drogues il·legals o parafernàlia

relacionada.

4. L’augment del consum de drogues.

5. L’augment per part de les persones internes de l’ús de drogues injectables.

El conjunt de dades referenciades fins ara (relatives a l’impacte dels programes

d’intercanvi de xeringues als CP) ens han permès prendre dos tipus de decisions:

En primer lloc, sostenir que els beneficis associats a la correcta implantació del PIX

dins els CP catalans tenen uns efectes positius sobre la qualitat i l’esperança de

vida de les persones internes drogodependents.

En aquest sentit, una anàlisi de les dades recollides tant pel Departament de

Justícia com pels mateixos CP va posar de manifest que la introducció del PIX als

CP no va interferir en l’evolució descendent dels principals descriptors sanitaris

dels darrers deu anys (evolució anual dels nous casos de sida, prevalença

instantània de la infecció pel VIH i prevalença d’hepatitis C). De la mateixa manera,

la introducció del PIX als CP no va comportar cap increment ni de les agressions a

professionals ni de les atencions urgents per sobredosi (vegeu dades a l’annex 2).

En segon lloc, desplaçar els èmfasis de l’avaluació més enllà de les mesures

d’impacte. L’àmplia evidència existent en relació amb la consistència teòrica dels

PIX ens va permetre centrar l’avaluació del programa a explorar les circumstàncies

que en condicionaven el correcte funcionament dins els CP (teoria de la

implementació).

I 49 I

4.2. La lògica pragmàtica del PIX: hi ha defectes en la implementació?

Entre els anys 2005 i 2010, els indicadors globals de participació en el PIX van fer

palès que, entre el conjunt de persones internes que manifestaven antecedents de

consum de drogues per via parenteral, només un 2,4% van participar en el PIX

(vegeu l’annex 2, taula 3).

Si bé és cert que no totes les persones internes amb antecedents consumien

drogues dins el CP, els resultats de l’avaluació van revelar que el fet de no tenir

antecedents de consum o d’estar en un programa de manteniment amb

metadona no implicava necessàriament l’absència de consum.

Davant d’això, no era fàcil quantificar la població usuària potencial del PIX als CP

(qui consumeix per via endovenosa al CP?) ni valorar, per tant, la rellevància dels

percentatges de participació.

Malgrat tot, tant les baixes taxes de participació com altres indicis,19 suggerits per

les diferents trajectòries de funcionament del PIX als CP, van portar a pensar que

els resultats del programa eren influenciats per diferents circumstàncies en la seva

implementació.

A continuació es recullen els resultats obtinguts després d’explorar detalladament

les circumstàncies (processos, mecanismes, recursos, etc.) que la teoria del canvi

del PIX considera necessàries per al bon funcionament del programa.

19

Alguns dels indicis els van suggerir aquests fets:

a) Les desiguals evolucions en la taxa de participació en el PIX. Mentre que hi va haver CP on la participació es va reduir dràsticament al llarg dels últims cinc anys (tot i que el seu nombre d’interns amb antecedents de consum es va mantenir gairebé igual), en altres CP (de característiques similars) la participació es va mantenir en percentatges més o menys significatius.

b) El desigual comportament de les ràtios anuals usuari-xeringa. Hi va haver CP on la ràtio va ser de 4 xeringues anuals per participant i en què dos anys després es va disparar a 24. En altres CP, la ràtio mitjana es va mantenir al voltant de les 12 xeringues, i en altres presons la mitjana es va mantenir entorn de les 5 xeringues.

c) Les grans diferències de participació en el PIX entre CP, quan es tenen en compte les xifres relatives dels darrers cinc anys. Mentre que en alguns CP el percentatge mitjà de participants (entre les persones internes amb antecedents de consum VP) es va situar al voltant del 13 o el 14%, en altres CP amb prou feines es va acostar a l’1%.

Són molts els factors que poden explicar aquestes diferències. Alguns poden tenir a veure amb circumstàncies tangencials al PIX (més o menys dificultat per entrar droga als centres, més o menys facilitat per consumir dins el centre, etc.). Altres factors poden ser inherents al programa (més o menys accessibilitat a l’intercanvi, entre d’altres).

Va ser tasca de l’avaluació fer emergir aquests factors i determinar fins a quin punt podien condicionar la implementació del programa i, per extensió, restringir els efectes positius associats al bon funcionament del PIX.

I 50 I

Els resultats s’organitzen d’acord amb els blocs que formen la teoria de canvi del

PIX:

1. Bloc primer: adaptació del PIX a les condicions del CP; reconeixement

d’un problema de salut; acceptació del PIX

2. Bloc segon: donar informació sobre el PIX; criteris d’accés al PIX;

confidencialitat del programa; qui participa en el PIX?

3. Bloc tercer: organització de l’intercanvi

4. Bloc quart: manteniment en el PIX, el vincle terapèutic

5. Bloc cinquè: educació per a la salut en el PIX

4.2.1. Bloc primer de la teoria del canvi del PIX

En relació amb el primer bloc de continguts de la teoria de canvi del PIX (vegeu

l’esquema 1).

Esquema 1

Adaptació del PIX a les condicions del CP

El PIX és un programa que va entrar progressivament als CP catalans i, sempre,

sota l’atenta mirada dels diferents col·lectius implicats.

Això va comportar una implementació pausada que, en la majoria dels casos, va

implicar l’adaptació del programa a les condicions de cada CP.

Ara bé, l’avaluació ens va fer entendre les condicions del centre penitenciari en un

sentit ampli. És a dir, més enllà de les qüestions d’infraestructura, convé

I 51 I

considerar com a part de les condicions del centre aspectes com el bagatge dels

equips, la disposició dels recursos humans i la lògica predominant dels òrgans de

govern del centre.

En aquest sentit, l’avaluació va posar de manifest una certa variabilitat. De fet, es

van reconèixer actituds més o menys facilitadores per part dels equips de govern.

Algunes citacions ens permeten il·lustrar aquest discurs:

P1: “A CP2, la direcció va donar moltíssim suport, va facilitar moltíssim,

tant el director com els subdirectors mèdics, el de tractament, el d’interior,

els caps de serveis s’hi van implicar molt.”

(EG1)

P1: “*...+ La direcció del nostre centre ja ens ho diu: Tenim el PIX, però no

l’oferiu. Si vénen els acceptarem, però no l’oferiu.”

(EG4)

També, es van reconèixer actituds més o menys facilitadores entre els

professionals de vigilància:

P1: “*...+ Però a la reunió de funcionaris a CP2, no s’hi van presentar, o

sigui, es va fer una reunió, una xerrada informativa per a funcionaris i

pràcticament no va venir ningú.”

(EG1)

“Potser hi havia persones de tractament que deien que sí, i per part de la

secció regimental també. Que expressaven que ja tocava, que hi havia

penya que s’estava punxant.”

(EG2)

I va passar el mateix entre els professionals de tractament i de la salut:

“Com a mínim sí que garanteix que la persona que tingui necessitat

d’injectar-se s’injecti en unes condicions que no li suposin un problema

més, vull dir, si ja s’ha injectat i ha consumit, té temps a la presó perquè el

personal de rehabilitació hi intervengui.”

(EG7)

P3: “Jo crec que *els membres de+ l’equip sanitari de presons *...+ són els

primers que ho haurien de tenir assumit.”

I 52 I

P1: “Sí, hi ha una mica la consciència que això no va amb mi *...+.”

(EG1)

En definitiva, la informació generada va suggerir que les condicions dels centres no

sempre havien estat les més favorables per a la implantació d’un programa

d’aquestes característiques:

P2: “Era com una patata calenta. No, el PIX no el volia ningú.”

(EG7)

Davant d’això, si bé l’adaptació dels diferents PIX a les condicions de cada centre

va ser un pas ineludible per a la seva implantació, a vegades el fet que la lògica no

fos inversa (adaptació dels centres penitenciaris al PIX) va anar en detriment del

bon funcionament del programa.

“A dia d’avui hi ha tants PIX com centres, perquè cadascun ho faci a la seva

manera.”

(Notes de camp)

Reconeixement d’un problema de salut

En relació amb la segona branca de l’esquema 1, els resultats de l’avaluació van

posar de manifest que els diferents col·lectius professionals reconeixien en les

conseqüències de l’ús compartit de xeringues un problema de salut.

Tots van reconèixer que el consum de drogues per via endovenosa a la presó es

relacionava amb pràctiques de risc que comportaven la transmissió de malalties

infectocontagioses greus:

“Sabem que hi ha gent que s’està punxant, aleshores es fan xeringues de

qualsevol cosa, se la passen els uns als altres i es contagien, i és necessari

evitar els contagis.”

(EG2)

Ara bé, a l’hora de dimensionar el fenomen (consum de drogues per via injectada

al CP), els discursos dels participants van revelar que hi havia diferents formes de

relacionar-s’hi.

De fet, l’anàlisi va posar de manifest que la forma que tenien les persones

(professionals i usuaris) de relacionar-se amb el PIX tenia molt a veure amb com

I 53 I

aquestes persones entenien qüestions com el consum, la rehabilitació, la salut i la

reducció de danys.

Amb la intenció de simplificar i fer més clara la comprensió del fenomen, es van

categoritzar aquestes diferències al voltant de tres formes diferents d’organitzar el

pensament pel que fa a aquestes qüestions.

Aquestes formes representen tres conjunts paradigmàtics (estereotips) de

pràctiques diferents. De fet, il·lustren tres maneres diferents d’entendre i

prioritzar (per part dels implicats en el programa) conceptes com la salut, el

consum i la reducció de danys.

Es van construir inductivament (de baix a dalt) prenent com a base l’anàlisi de

continguts de la informació generada i, òbviament, eren representacions teòriques

(abstractes) que no tenien com a finalitat descriure categories estanques per

poder-hi distribuir les persones implicades en el programa.

La identitat de les persones és constituïda per un complex entramat de

circumstàncies, impossibles de descriure sota una sola categoria. Les persones

prenem decisions considerant una multiplicitat de factors i, en la mesura que

aquests es modifiquen, canvia també la nostra percepció del món.

Amb tot, es va fer aquesta proposta amb la intenció de descriure tres formes

diferents de considerar el consum de drogues per via injectada als CP. Això, tot i

ser fruit d’una simplificació, va facilitar la revisió del PIX des d’una òptica

avaluadora.

A) Hi va haver un primer grup de persones que, en ser preguntades pel “consum

de drogues per via injectada a la presó”, van tendir a construir un discurs en què

l’element central era la transmissió de malalties infectocontagioses.

Quan una persona parla des d’aquí, deixa entreveure que, segons el seu parer,

l’aspecte més problemàtic del fenomen del consum a les presons té a veure amb

els riscos associats a l’ús de xeringues compartides. Entorn d’aquesta idea solen

situar-se (explicar-se) altres temes, com el consum, les normes, el PIX, les

infraccions, el tractament, entre d’altres, però al centre del discurs hi ha la

problemàtica de la transmissió de malalties infectocontagioses.

B) En canvi, altres persones, en ser preguntades pel “consum de drogues per via

endovenosa a la presó”, solien construir el seu discurs al voltant del consum de

drogues per si mateix. L’aspecte més problemàtic del seu discurs tendia a ser que

I 54 I

les persones internes consumissin drogues, i al voltant d’això orbitaven altres

qüestions, com el fet de compartir xeringues, les normes, el PIX, etc.

C) Finalment, hi va haver altres persones que van entendre que el problema era

“l’autonomia de l’intern per consumir”. La idea central d’aquest discurs és

problematitzar el fet que les persones internes disposin d’autonomia per accedir

lliurement a una xeringa. L’autonomia és l’element que fa emergir de manera

problemàtica altres qüestions, com el consum, l’ús compartit de xeringues, les

normes, etc.

Aquesta distinció impregna tots els resultats que es descriuen a continuació. De

fet, els següents passos de la teoria del canvi s’expliquen d’una manera o d’una

altra en funció de quina sigui la idea central sobre la qual es construeix el discurs

de qui parla.

Acceptació del PIX

Els resultats de l’avaluació van subratllar que les persones que construïen el seu

discurs al voltant de la idea central transmissió de malalties infectocontagioses

solien acceptar el programa sense reserves. Apel·laven al “dret a la salut” per

sobre d’altres consideracions (com, per exemple, si “consumir és perjudicial per a

la salut”). El programa s’acceptava perquè tots les persones internes hi tenien dret

(no calien més condicions).

“És un dret més de la persona, és a dir, a més de tenir un objectiu específic

és com un dret més que té la persona; igual que té dret a menjar, té dret a

punxar-se amb una xeringa neta.”

(EG1)

Les persones que construïen el discurs al voltant de la idea consum de drogues

solien acceptar el programa amb algunes reserves. Com que el nucli del

raonament era el consum de drogues, l’èmfasi es posava aquí. El programa

I 55 I

s’acceptava perquè “si no es pot evitar el consum, val més que el consum sigui

net”.

“Doncs si no hi ha més opció, tu ets un candidat al PIX i tens els que

vulguis, fem-ho, perquè no hi ha cap altra possibilitat amb tu, oi?”

(EG6)

P4: “Primer que vagi a metadona o [que faci] altres tractaments mèdics

abans que es punxi, però si ella t’expressa l’ànsia i el neguit que té ganes

de punxar-se, doncs bé, aniràs a fer l’intercanvi.”

(EG4)

Les persones que construïen el discurs al voltant de la idea autonomia de l’intern

no solien acceptar el programa tal com està concebut. Al centre dels raonaments

hi havia la preocupació pel control. En conseqüència, eren discursos que

subratllaven que la presó és un context disciplinari, on l’autonomia de l’intern ha

d’estar limitada. En la mesura que el PIX concedeix l’autonomia de la persona

interna i hi apel·la, l’acceptació del programa quedava força compromesa i, fins i

tot, era incompatible amb el CP.

“No puc acceptar el programa perquè abans teníem controlat el consum, i

ara no sabem el que passa.”

(Notes de camp)

“És totalment absurd el PIX, no té sentit donar-li una cosa que està

prohibida. Entra un cleptòman i has de deixar de robar perquè ets

cleptòman; doncs això, si ets heroinòman, bé, escolta, cura’t, però no li

proporcionis més pedres per drogar-se.”

(EG3)

I 56 I

4.2.2. Bloc segon de la teoria del canvi del PIX

A continuació es presenten els resultats obtinguts en analitzar la seqüència de

premisses i resultats esperats del segon bloc de continguts de la teoria de canvi

del PIX (esquema 2).

Esquema 2

Donar informació sobre el PIX

El PIX és un programa que, tal com està concebut, concedeix un paper

protagonista als professionals de la salut. Tal com queda recollit en la teoria del

canvi, és necessari que els professionals estiguin informats (i informin) de

l’existència del programa, i també cal que autoritzin i monitorin la participació de

les persones internes.

Tots els professionals amb què vam contactar sabien que el programa existia però,

igual que en l’apartat anterior, l’orientació que donaven al programa variava en

funció del seu punt de partida conceptual.

D’una banda, quan al centre del discurs hi havia la preocupació per la transmissió

de malalties infeccioses, transferir informació als interns sobre el programa

esdevenia un aspecte clau per tal que les persones internes hi accedissin. Així,

doncs, els participants posaven l’èmfasi a utilitzar tots els mitjans disponibles per

informar del programa tots els usuaris potencials, directament o a través de

cartells.

I 57 I

“Vull dir que és important que els ho expliquis d’entrada i que sàpiguen

què hi ha el PIX.”

(EG4)

D’altra banda, quan el centre del discurs era la preocupació pel consum de

drogues, la informació tenia un caràcter reactiu. Es partia de la premissa que els

usuaris ja estaven informats del programa a causa de la seva existència tant en

l’àmbit del carrer com en tots els CP. En cas que l’usuari hi estigués interessat, es

donava per fet que faria el pas de demanar la informació i el procediment per

poder-hi accedir.

“La gent ja té la informació, ho saben pel carrer. Si la persona vol la

xeringa, ve i demana entrar al programa i llavors nosaltres anem a

entrevistar-nos amb ell.”

(EG6)

Els criteris d’accés al PIX

Quan els participants en l’avaluació posaven al centre del seu discurs la

preocupació per la transmissió de malalties infeccioses, el programa prenia la

forma de servei incondicional. No es feien preguntes ni es posaven condicions. Es

facilitava l’accés a la xeringa sense excepcions.20

“L’única valoració que hi ha és: si tu et vols punxar i no et vols infectar, té

la xerina.”

(EG1)

Aquest discurs projectava una visió que responsabilitzava la persona interna, no

emetia cap valoració explícita sobre si el fet de consumir drogues és bo o dolent.

L’únic comportament que pretenien modificar era la manera de consumir i no el

consum per si mateix.

Des d’aquesta posició, i dins dels marges que permetia el CP, es considerava la

persona interna com a subjecte responsable dels seus actes. S’assumia que la

persona interna prenia la decisió de consumir i es dimensionava el seu dret a

consumir de forma higiènica. Els valors del professional no interferien en l’accés al

programa.

20

Només es van descriure excepcions en els casos en què que la sol·licitud de xeringa provenia d’usuàries

embarassades.

I 58 I

“Tu l’únic que li estàs donant és una xeringa per intentar aturar una

infecció, qui es pugui morir per xutar-se ho farà amb una de bruta o amb

una de neta, tant és.”

(EG6)

En canvi, quan el discurs s’articulava al voltant de la preocupació pel consum de

drogues, l’accessibilitat al programa en quedava ressentida. Concretament, van

sorgir dos condicionants que solien restringir la participació en el PIX.

En primer lloc, la concepció del PIX com un recurs situat en el darrer esglaó d’un

procés que tenia per finalitat evitar el consum per via endovenosa. En altres

paraules, el PIX entès com un últim recurs: si no es podia orientar la persona

interna cap a una solució alternativa, aleshores el professional li proporcionava la

xeringa.

P4: “No, no, abans no entren en el programa parles sobre els problemes

de consum.”

P3: “També se’ls diu: és preferible el canvi de via, et pujo la metadona.”

(EG6)

“Jo l’entenc com un últim recurs.”

(EG5)

Aquesta manera de procedir va condicionar l’accés al PIX en la mesura que, en la

majoria dels casos, no va respondre a les expectatives de la persona interna:

“Jo crec que posen moltes traves. Han de valorar una mica la gent, més o

menys, que siguin una mica més conscients o menys conscients, bé, però

és que també a vegades s’equivoquen.”

(EG3)

En segon lloc, a més de ser concebut com l’últim recurs, també va ser habitual que

els valors que predominaven en un determinat equip de professionals

impregnessin la implementació del PIX. En aquest sentit, gairebé podríem dir que

hi havia tants “tipus de PIX” com “tipus d’equips”.

En altres paraules, les condicions d’accés al programa no van ser les mateixes

arreu. L’accés fou condicionat pel judici que feien els equips de la decisió que

havia pres la persona interna de consumir, tenint en compte el seu comportament

passat i present. Si es considerava acceptable perquè es tractava d’una addicció

contrastada, se li proporcionava la xeringa.

I 59 I

P4: “T’ensenyen si s’ha punxat els braços, vull dir que una mica es mira

també la seva fitxa bàsica, si té expedients disciplinaris, vull dir... valorem

quin tipus d’intern tenim davant.”

(EG6)

“Els que en demanen per a tercers tampoc no hi entren, i als que tenen

antecedents per motins i merdes d’aquestes i no tenen un consum clar

tampoc no els en donem.”

(EG6)

“Et tindrem quinze dies en observació abans de donar-te la xeringa.”

(EI2)

Ara bé, a vegades el professional considerava que la decisió no era acceptable, per

exemple perquè la persona interna estava en el programa de dispensació de

metadona:

“No et dono la xeringa si estàs en metadona. No crec que sigui bo que

consumeixis i no et dono la xeringa. Abans de donar la xeringa intentem

que passi per metadona parlant amb ell.”

(EG6)

O perquè tenia antecedents de perillositat:

“Si una persona vol la xeringa, *...+ nosaltres anem a entrevistar-nos amb

ell, i quan ho fem, parlem amb ell, mirem el seu historial delictiu i sobretot

el seu historial dins de la presó.”

(EG6)

O perquè no n’havia consumit mai abans:

“Si no n’has consumit mai, doncs m’hauràs de convèncer, i si em

convences te la donaré, no hi tinc cap problema, però és que és una

xeringa... mira perquè m’agrada tenir-la, doncs no te la donaré, perquè

m’obliguen a controlar-la.”

(EG6)

Això pot ser que es resolgués no proporcionant la xeringa amb la intenció d’evitar-

ne el consum:

I 60 I

“Llavors hi ha una certa quantitat de gent que no es deixa que entri en el

programa perquè no eren consumidors d’heroïna, amb la qual cosa no, ni

de cocaïna, amb la qual cosa no té cap sentit que tingui una xeringa.”

(EG6)

O bé es condicionava l’entrada de les persones internes a, per exemple,

l’acceptació de rebre tallers d’educació per a la salut:

“*...+ Molt bé, jo ho entenc, respecto que vulguis entrar en un PIX, però per

contra tu hauràs d’anar al programa d’educació per a la salut, d’acord? Hi

ha tantes hores i tall, posa’t d’acord amb els educadors.”

(EG6)

Tot plegat, i d’acord amb el que van expressar les persones internes participants

en l’avaluació, aquesta manera de concebre el PIX tampoc no va facilitar la seva

participació en el programa. Bàsicament perquè van implicar generalment

situacions problemàtiques de les quals van preferir mantenir-se al marge:

“Llavors m’estimo més tenir la meva xuta d’estranquis i em xuto quan vull,

quan no vull, però ningú no la controla, ningú del centre, cap

professional.”

(EI6)

Un efecte col·lateral d’aquesta manera d’entendre la reducció de danys en

general, i el PIX en particular, es relacionava amb els processos de

desresponsabilització de la persona interna que també tenien lloc als CP i que, a

més, afectaven el bon funcionament del PIX.

En primer lloc, perquè en aquests casos la decisió d’utilitzar una xeringa neta no

estava en mans de la persona interna, sinó que estava en mans d’un professional

que, a vegades, se sentia responsable de les possibles conseqüències derivades de

l’ús de la xeringa:

P3: “Jo el que veig principalment és que en tenim la custòdia sanitària. Dins

de la presó, els que més responsabilitat tenim som nosaltres. O sigui,

comptem que nosaltres estem facilitant un vehicle del qual... no s’ha

receptat, perquè no és una recepta.”

(EG5)

I 61 I

“A aquest tio li dones la xeringa i té una sobredosi i jo familiar dic: escolta,

el meu fill va entrar viu i en va sortir mort i vosaltres li heu donat una

xeringa [...] amb què ha mort. Nosaltres tenim la responsabilitat de la

salut.”

(EG5)

“Aquí quan es mor una persona es fa investigació reservada. Llavors el

metge ho viu molt malament.”

(EG2)

De fet, quan la màxima preocupació dels professionals era el consum de drogues,

aquests tendien a descriure’s ells mateixos com els responsables de les

conseqüències derivades de l’ús de la xeringa i, com a resultat d’això, apareixia en

escena el temor de possibles repercussions judicials, cosa que també va

condicionar l’accés al PIX:

“És la por, [...] el tema que si hi ha un jutge de vigilància, històries de gent

que et treurà la xapa de metge, la por a la mort.”

(EG1)

En segon lloc, perquè quan les persones internes perdien la capacitat de decidir

sobre la seva salut deixaven de sentir-se’n propietaris. La salut deixava de ser una

cosa que havia de protegir la persona interna per ser una cosa que havia de

protegir la institució. Quan això passava, la salut es convertia en un element de

negociació, que impregnava les relacions entre els professionals i les persones

internes i dificultava enormement la pràctica sanitària dins el CP:

P6: “Al pres se li dóna de menjar, se li posa la televisió, se li vesteix, se li

dóna la medicació i ell no és responsable de res, amb la qual cosa juga amb

l’arma que té, que és el seu cos, és l’arma que té d’agressió i de defensa en

un sistema hostil. Aleshores, quan el pres vol fotre... s’autolesiona.”

(EG5)

Probablement, un factor que va contribuir en gran manera a consolidar aquesta

dinàmica va ser la lògica global de les institucions penitenciàries. En aquest sentit,

en un context on la salut de la persona interna és responsabilitat de la institució

penitenciària, on l’autonomia de la persona interna a l’hora de prendre decisions

sobre la seva salut queda restringida i on es fa difícil apel·lar a la responsabilitat de

I 62 I

la persona interna envers la seva salut, no és estrany que els procediments acabin

comportant una certa desresponsabilització de les persones internes.21

“El mitjà penitenciari [...] cau en la pròpia trampa d’incapacitar-los de tal

manera que tot el que faci aquest individu acaba sent responsabilitat de la

institució, [...] no dotes un individu de l’espai i dels instruments per

capacitar-se, ser autònom i decidir [...], fem de papes i de mames i ho

assumim absolutament tot.”

(EG5)

En definitiva, els processos de desresponsabilització van condicionar la pràctica

sanitària en general i la implementació del PIX en particular.

Confidencialitat del programa

La teoria del canvi del PIX recull que per al bon funcionament del programa són

necessàries altes dosis de confidencialitat.

Quan al centre dels discursos hi havia la preocupació per la transmissió de

malalties infeccioses, la confidencialitat apareixia com un requisit absolut, de

participació anònima, que es podia arribar a concretar en la no-utilització de

registres, la no-emissió de notificacions o la dispensació de més d’una xeringa a

una persona interna per tal que aquesta les pogués donar als qui ho necessitaven,

etc.

“Tant de bo es poguessin donar dues xeringues a un intern, doncs mira,

podria fer no sé si negoci, però sí que podria en algun moment passar-li

aquesta xeringa a l’altra persona.”

(EG1)

Actualment, l’única manera de participar en el PIX de forma anònima és fer-ho de

manera clandestina, és a dir, accedint a les xeringues del PIX mitjançant persones

internes intermediàries que, per una raó o per una altra, exerceixen aquest rol

(aquest aspecte és tractat en l’apartat 2.4). La simple existència d’aquests casos ja

21

De fet, tal com recull l’informe de la Fundación CREFAT (Ligero, 2002), i d’acord amb M. Focault,

l’empresonament comporta un procés personal de deslegitimació com a adult o persona responsable. Se suposa que la forma que la persona interna ha tingut de governar-se fins llavors és la que l’ha portat a delinquir, amb la qual cosa, se’l desautoritza en qualsevol aspecte de responsabilitat. Se’l considera incompetent, fins en les decisions més íntimes, com podria ser la responsabilitat sobre la seva pròpia salut.

I 63 I

posa de manifest que per a una part dels interns l’anonimat es considera un

requisit fonamental per a la seva participació en el PIX.

P: “Potser hi ha hagut algun intern que ha tingut problemes, no? Pel

simple fet de l’intercanvi de xeringues, aleshores, eh, si ho han

comentat entre ells, aleshores doncs, es mantenen al marge, prefereixen

que la demani un altre i se la deixi *...+.”

(EI1)

En canvi, quan prenien força els discursos més centrats a problematitzar el

consum de drogues o l’autonomia dels interns per consumir, la confidencialitat

passava a ser relativa i el que abans anomenàvem anònim, aleshores prenia la

forma de secret.22 Es justificava el registre i el seguiment dels participants per

motius terapèutics o de seguretat. Vegeu la citació següent d’un professional de la

salut:

“Vull dir, nosaltres quan els interns entraven en el PIX, els dèiem: ‘Tranquil,

que de nosaltres no sortirà que ets al PIX, no ho direm a ningú, tal i tal,

però bé, al cap d’una setmana els funcionaris ho sabien.”

(EG6)

I la citació d’un professional de vigilància:

“Hi ha una mancança d’informació *...+, ja no dic que tothom ho sàpiga,

però sí la gent que estem en certa manera coordinant un departament, és

a dir, n’hem de tenir un mínim d’idea.” [CO: de qui participa en el PIX]

(EG3)

La norma, la versió escrita del programa marc del PIX, diu que el programa ha de

poder garantir la confidencialitat. El programa explica que l’intercanvi als centres

penitenciaris de Catalunya “es durà a terme per l’equip PIX. Les seves funcions

seran distribuir i recollir el material, en l’horari i el lloc establerts. La

confidencialitat de l’intercanvi ha d’estar garantida”.

No obstant això, la participació en el PIX no és anònima. És necessari registrar,

monitorar i, en cas de ser objecte d’un escorcoll, fins i tot declarar la participació

22

Mentre que el concepte anònim fa referència a una persona de nom desconegut, el concepte secret

al·ludeix a un nom conegut, no revelat a la generalitat, reservat, confidencial. (IEC, Diccionari de la llengua

catalana, 2a ed.).

I 64 I

en el programa (amb la qual cosa la confidencialitat queda circumscrita a un

ventall de professionals que va més enllà dels sanitaris).

“Segons el contracte, el que diu és que si en un registre està present el

funcionari i et pregunta si té algun objecte punxant, tu has d’ensenyar la

xeringa.”

(EG1)

En contextos tancats com els CP, el fet que la confidencialitat tingués aquesta

naturalesa tan fràgil va implicar elevats graus de desconfiança. Això fou

particularment problemàtic en un programa que, tal com posa de manifest la

teoria de canvi del PIX, fonamenta el seu bon funcionament en la confidencialitat.

Teoria del canvi del PIX:

“Els interns participaran en el PIX sempre que coneguin els mecanismes que

els han de garantir la confidencialitat i hi confiïn.”

Les dades generades van ajudar a entendre per què una de les percepcions més

esteses entre interns i professionals era que inevitablement s’acabava sabent qui

participava en el programa. Les intervencions següents reflectien aquesta idea:

“A mi en cap moment m’han dit: en tens tantes al mòdul, però sempre les

hem detectat, jo aquí crec, vull entendre, que fem bé la nostra feina.”

(Professional de la vigilància; EG3)

“*...+ Ningú no hauria de saber qui té una xeringa, però al final tothom

s’assebenta de qui té la xeringa.”

(Professional de salut; EG5)

“De confidencial, en té poc. Ho saben tots els funcionaris, que tens

aquesta xeringa [...]. L’altre dia vaig sortir, em va dir un funcionari [...]:

‘vigila amb el que portes a la butxaca, eh?’. I jo: ‘que vigili amb què?’, ‘Amb

el que tu ja saps’.”

(Persona interna; EI2)

“La confidencialitat és molt difícil de mantenir aquí.”

(Professional de la salut; EG2)

D’una banda, aquesta profunda sensació de manca de confidencialitat va restringir

la participació de les persones internes en el programa, ja que si s’arribava a fer

públic, es configurava per a elles un escenari quotidià molt menys confortable.

I 65 I

“Molts l’han deixat perquè se sentien molt perseguits, i és que és lògic,

perquè si la droga està prohibida i tu tens una xeringa [...], jo aniré per tu

per saber si ets tu qui l’entra.”

(EG2)

“El fet que no hi hagi confidencialitat t’estronca tot el treball que has fet,

oi? Perquè de cop li ve un funcionari i li diu: com et trobi la xuta i estigui

utilitzada... encara que siguin amenaces falses, però clar, a ells ja no els

compensa.”

(EG1)

Algunes persones internes van manifestar que el fet d’estar al programa

s’associava a fer-ne visible el consum, a tenir problemes, i que en la mesura que el

seu consum era controlat, quan necessitessin una xeringa “es buscarien la vida”.

D’altra banda, la manca de confidencialitat també va col·lidir amb el que semblava

que era un patró implícit de comportament a la presó: “Com més desapercebut

passis i menys contactes tinguis, millor, els justos i imprescindibles.” (EIEI3)

Dins un CP, passar desapercebut vol dir ser discret amb la resta de persones

internes:

“A mi tant me fa el que facin els altres amb la seva vida, millor no barrejar-

se molt.”

(EI4)

I vol dir intentar no cridar l’atenció d’una institució, la penitenciària, que quan

observa les persones prioritza deixar constància de les coses “dolentes” que fa que

no pas de les “bones”:23

“Aquí també s’ha d’aprendre a viure [...] s’etiqueta la persona... Tu una

vegada que entres a la presó té la teva fitxa [...] disciplinària, si ets un bala

23

En aquesta línia, prenen sentit les aportacions de l’estudi Anàlisi del discurs dels usuaris de programes

d’atenció a les drogodependències dins de presons (Ligero, 2002). Una de les conclusions fonamentals de l’estudi deixa entreveure que, a les presons, la confidencialitat és viscuda per les persones internes com un valor transversal, desitjat en tota activitat penitenciària: “El acercamiento a los sistemas de información perjudica a los presos. La observación episódica tiende a resaltar los aspectos negativos en el expediente, *…+ las conversaciones con los profesionales pueden desembocar en una cadena que acabe nutriendo de información a la Junta de Tratamiento. En definitiva, cuanta más exposición al sistema de información más vulnerable es el preso y se incrementan las posibilidades de salir perjudicado. *…+ La visibilidad es una trampa. La información sobre uno mismo se vuelve en contra. El riesgo de poder ser perjudicado aleja a los internos de la vigilancia, buscando las esquinas escondidas de los patios o las actividades neutras gestionadas por ONG. En resumen, se buscan los puntos muertos de la supervisión institucional.”

I 66 I

perduda, arribes a un centre i et classifiquen... [...] se sol etiquetar i posar

cartells a la gent... Pel seu passat... i a vegades li costa una mica arribar a

aconseguir [...] sortir-ne.”

(EI4)

“Jo tinc punt vuit, de treure navalles, ganivets, però això era en el noranta i

escaig, a la Roca, a la Roca del Vallès, Quatre Camins. I... i dic: què passa?

Punt vuit mai es desenganxa o què? I diu: doncs no.”

(EI2)

Aquesta circumstància va condicionar l’accés al PIX perquè, ara com ara, el fet que

la institució visualitzi la persona interna com a consumidora de drogues implica, en

la majoria dels casos, la impossibilitat que aquesta progressi en l’escala de

beneficis penitenciaris. Cal tenir present que entre les persones empresonades per

delictes relacionats amb el consum de drogues, la no-abstinència es considera un

potencial factor de reincidència en el delicte.

Per tant, d’acord amb les aportacions de diversos participants, poques persones

internes van estar disposades a renunciar als beneficis penitenciaris a canvi

d’accedir a una xeringa PIX pels canals establerts (preferien utilitzar altres

xeringues o accedir al PIX de manera clandestina):

“La gent amb vista al futur, sabent que després amb el temps, que a la

meitat de condemna més o menys et criden per veure com estàs tu per

sortir i això, tenen una mica de por a veure si això [CO: la participació en el

PIX] sortirà a la llum.”

(EI4)

“La percepció de molts interns és que no es fiquen al PIX perquè els

perseguiran i perquè seran mal vistos entre els funcionaris i fins i tot els

professionals de tractament, també. Aquesta és la realitat que estem

vivint.”

(EG2)

Arribats a aquest punt, i malgrat que vam recollir diverses aportacions favorables

al treball coordinat entre els equips sanitaris i els de tractament, sembla que als

ulls de les persones internes encara no hi ha un recorregut que integri la reducció

de danys i els beneficis penitenciaris:

I 67 I

“No et deixaré la xeringa, demana’n una”. “No, és que si la demano i això,

es fixaran més en mi... si estic en el programa, i tal...”, i dic: “Doncs aquest

és el teu problema. Jo també estic en el programa”. “*...+ Però jo sé que no

sortiré de permís, des del noranta que no surto, jo, de permís.”

(EI2)

Qui participa en el PIX?

Tenint en compte els resultats obtinguts en relació amb l’accés a la xeringa, es

planteja l’interrogant següent: “Qui participa en el PIX si part de l’èxit en la

progressió penitenciària consisteix a passar desapercebut?”.

“Millor ocultar les coses que se sàpiga. Tampoc no t’entregaràs tu a la

policia quan fas un delicte, no t’entregaràs, no ho diràs.”

(EI8)

D’acord amb les aportacions fetes pels participants, l’espectre de potencials

usuaris del PIX pràcticament es va restringir a aquelles persones internes que

encara no tenien la possibilitat d’accedir a beneficis penitenciaris (o que,

senzillament, ja hi havien renunciat):

“Jo crec que això del PIX està bé, entesos? Està bé perquè en part per a

gent com estava jo aleshores, que no tenia perspectives, que quedaven

anys per endavant, que estava aparcat tirat en el mòdul en què m’estava

drogant, doncs m’anava bé estar en el PIX *...+.”

(EI5)

“Ara la gent que en un moment determinat està en un mòdul d’aquests

quatre amb les seves previsions de poder sortir, potser prenen, prenen...

no es faran un PIX, perquè, perquè tenen por que arribi a orelles de

tractament i que diguin eh!... i el cusin a analítiques... d’acord?”

(EI4)

Això ens porta a problematitzar les premisses que fan referència al valor afegit de

les xeringues institucionals. D’acord amb la teoria del canvi del PIX, les persones

internes accediran al programa “sempre que reconeguin un valor afegit a les

xeringues institucionals”. Aquest valor afegit es pot relacionar amb diverses

circumstàncies: amb qüestions pragmàtiques (més còmode, més barat, etc.) o

amb qüestions de fons (millora de la salut).

I 68 I

Ara bé, tenint en compte les dificultats que comporta una confidencialitat tan

fràgil i un context de desresponsabilització tan fort, es fa difícil que les persones

internes reconeguin un valor afegit en la xeringa PIX. Només aquelles que no

disposen d’alternatives millors (el fet de tenir una xeringa pròpia) i que tenen lluny

els beneficis penitenciaris (o que ja hi ha renunciat) s’apuntaran al PIX.

E: “Has dit que si tu tinguessis la teva [xeringa] no la utilitzaries *el PIX+.”

I: “Sí... perquè evitaria jugar al gat i a la rata.”

Més endavant:

“I els que consumeixen per què no estan en el PIX...”

P: “Perquè en tenen una altra.”

I: “Simplement perquè en tenen una altra.”

P: “O perquè estaran per sortir o... cada cas és un món. No tots som

iguals.”

Finalment:

“Jo sé que com que no tinc oportunitat de sortir, perquè que estic al PIX,

tant se me’n dóna que ho sàpiga el director, m’és igual que ho sàpiga el

president dels Estats Units, l’Obama.”

(EI8)

“L’intern PIX normalment ja no arriba a tot això, ja no arriba a permisos ni

res, perquè són interns que [...] estan tenint contínuament expedients

disciplinaris perquè són persones ja molt problemàtiques o que tenen ja

molts expedients disciplinaris, estan desmotivats per fer res i si no fan res

tampoc no tenen beneficis penitenciaris, és tot una roda.”

(EG6)

I 69 I

4.2.3. Bloc tercer de la teoria del canvi del PIX

A continuació es presenten els resultats obtinguts en analitzar el tercer bloc de

continguts de la teoria de canvi del PIX (esquema 3).

Esquema 3

Organització de l’intercanvi

D’acord amb la teoria de canvi del PIX és necessari que “l’intercanvi de xeringues

es doni amb garanties de confidencialitat” i que aquest sigui “ràpid i accessible”

(horari i lloc) per assolir l’objectiu final esperat. És a dir, l’accés al programa

(apartat anterior) i l’intercanvi de xeringues són procediments clau per assegurar

l’èxit del PIX.

Els comentaris dels participants van posar de manifest que, quan els discursos dels

professionals tendien a posar l’èmfasi en la transmissió de malalties infeccioses,

l’organització de l’intercanvi es va intentar fer de la manera més flexible possible.

Des d’aquesta òptica, l’intercanvi es va concebre com un dispositiu que, per

damunt de tot, havia de garantir un accés a les xeringues PIX al més ampli i

sistemàtic possible. D’acord amb les circumstàncies expressades en l’apartat

anterior, això implicava que l’intercanvi prengués la forma d’una acció invisible.

P2: “Des que estic jo, mai crido a ningú, és a dir, vénen soles, és com que el

dispensari on jo les dono queda apartat de l’ull del funcionari.”

I 70 I

(EG1)

A més, aquest accés al PIX al més ampli i sistemàtic possible també comportava

que coincidís amb les lògiques del fenomen addictiu (immediatesa, per exemple):

“El mateix usuari de drogues quan té la substància vol consumir, i saber-se

gestionar aquestes coses aquí dins i poder oferir la xeringa al moment és

complicat *...+.”

(EG2)

Amb la finalitat que fos invisible i donés resposta a les particularitats del fenomen

addictiu, convenia que l’organització de l’intercanvi considerés una flexibilitat

horària i una àmplia disposició de professionals amb capacitat per dispensar la

xeringa PIX, que a vegades incloïa personal no sanitari:

“Si qualsevol professional d’aquí ho pogués fer no seria necessari anar a

un consultori, es podria fer des dels grups, en qualsevol apropament a un

despatx, i aleshores com que dilueix una mica l’atenció del funcionari, i

aleshores jo crec que no caonseguiríem més que peròs.”

(EG1)

P3: “Jo sóc metge de la presó *...+ i faig la meva jornada laboral *...+, que és

anar-hi a primera hora de la tarda, passar pel mòdul vuit, i la resta del dia el

dedico a coses relacionades, amb les persones malaltes del mòdul o

relacionats amb la metadona i amb el PIX; [...] hi ha la infermera,

teòricament dedicada només al PIX, i després hi ha l’educadora, que a part

de fer ingressos i tal es dedica al seguiment del PIX *...+.”

(EG6)

No obstant això, tant les persones internes com els professionals van manifestar

que l’actual organització de l’intercanvi de xeringues no facilitava ni que el PIX fos

una acció invisible ni que s’adaptés a les particularitats de l’addicció:

“Si consumeixes de manera habitual, tens un problema perquè te passes el

dia amunt i a baix... i si consumeixes per anar-te’n de festa, doncs a la

millor en el moment no pots disposar d’una xeringa PIX perquè la droga

entra quan entra.”

(EI4; persona interna)

I 71 I

“Si vull continuar consumint he de tornar a demanar que vingui una

persona perquè em doni una altra xeringa; això genera temps, temps, i no

respon a la necessitat del fenomen addictiu.”

(EG2; professional)

Aquesta manca de facilitats era conseqüència de les circumstàncies físiques de

l’intercanvi:

P2: “*...+ A més, allí... és que és difícil, tu entres en un mòdul i vols cridar a

algú per donar-li el PIX, has d’entrar en el despatx mèdic, demanes les

claus, moltes vegades les claus estan en els despatxos dels funcionaris,

agafes la clau, estan acostumats a veure’t donar la metadona però no a

estar movent-te per dins del mòdul.”

(EG1)

De la manca de disponibilitat dels professionals:

“Tenim un problema, i és que de nou de la nit a nou del de matí no hi ha

cap sanitari.”

(EG6)

I dels horaris de dispensació, insuficients per assegurar un intercanvi sistemàtic de

xeringues PIX.

P3: “El temps en què fem intercanvis és limitat, o sigui, a la tarda nosaltres

no hi som, o sigui, que queda com molt descobert.”

(EG1)

“Jo necessito tres dosis. A mi, l’auxiliar de metadona em va dir: home, és

que hauria de venir tres vegades al dia, jo no puc venir tres vegades al

dia.” (EI3)

D’altra banda, quan el discurs dels professionals mostrava més preocupació pel

consum de drogues, no se solia problematitzar de la mateixa manera

l’organització de l’intercanvi, el qual era concebut com un espai de control del

consum i de seguiment periòdic de la xeringa.

És a dir, per un costat, es dimensionava l’intercanvi com un espai de control per

part del professional del consum de l’usuari.

I 72 I

P2: “La persona té el dret a agafar-la i està controlada perquè està

intervenint amb professionals.”

(EG1)

I, per un altre costat, es dimensionava l’intercanvi de xeringues com un espai per

detectar usos incorrectes de la xeringa, tot i que es prioritzava “el control” abans

que “la màxima flexibilitat” per accedir a la xeringa.

“Controles que la xeringa estigui bé... O si sospites que no és per a ell o

que l’han utilitzat diverses vegades... doncs t’ho planteges *l’expulsió+.”

(Notes de camp)

P3: “Queda registrat com aquella persona ha intentat manipular aquella

situació. Nosaltres no dispensem com si fossin xurros, no, a veure, hi ha

una supervisió, i per això no ho dispensa l’auxiliar.”

(EG5)

En tercer lloc, les persones que construïen el discurs al voltant del problema que

representava l’autonomia de l’intern solien descriure l’intercanvi de xeringues

com un “espai possible” per detectar qui tenia droga al mòdul.

“Jo persegueixo al que té la xeringa, vigilo al que té la xeringa i vaig a

buscar al que em ven l’heroïna.”

(EG5)

I 73 I

4.2.4. Bloc quart i cinquè de la teoria del canvi del PIX

A continuació, es presenten els resultats obtinguts en analitzar la seqüència de

premisses i resultats esperats dels blocs quart i cinquè de la teoria de canvi del PIX

(esquema 4).

Esquema 4

I 74 I

Manteniment en el PIX

En els punts anteriors, s’ha vist que l’accés al PIX va quedar força restringit a persones que no

disposaven d’alternatives millors i que tenien lluny els beneficis penitenciaris. Ara bé, un cop

s’accedia al PIX, el manteniment de la persona interna en el programa passava per saber

mantenir-se en un context difícil “en el qual molts volen la xeringa que tens: interns i vigilants”.

Vegeu la intervenció següent d’una persona interna:

“Home, pot ser que algú no es fiqui en el PIX per no ser boicotejat [...]; jo a l’entrar en

el PIX m’ha vingut un munt de gent, perquè s’han adonat [...], bé, doncs, hi ha gent que

no defensa el que és seu, és com el que entra droga i no sap defensar-la... i per què

entres això, és buscar-te problemes per la cara.”

(EI4)

Dit d’una altra manera, de les aportacions dels participants es desprèn que el PIX només era

apte per a aquelles persones que, a més de no tenir-hi gaire a perdre, sabien i podien manegar-

s’ho en un context que els col·locava com a posseïdors d’un bé escàs i preuat. Igual que en

apartats anteriors, aquesta circumstància va restringir els beneficis del PIX a aquelles persones

internes que:

a) Eren competents per neutralitzar la pressió que infligien altres interns amb la finalitat que

se’ls deixés utilitzar la xeringa:

E: “I després em vénen d’amagat que: mira el que tinc, deixa-me-la, pim-pam i on vas. Jo

sempre m’he estalviat problemes: que va, això és intransferible, que és la veritat, això és

així, tu firmes una, una aquesta. Que no podies compartir-la ni passar-la a ningú perquè,

si no, et tallaven el rotllo a tu... i jo era molt recte en això.”

(EI4)

I: “Hi ha moltes dones que no, que no estan en el PIX, però sí que consumeixen i, per

tant, et demanen a tu la insulina. Et diuen: escolta, deixa’m la insulina, deixa’m la teva

insulina, i jo te’n dono. Però jo dic que no perquè jo no vull ser desgraciada. [...]

Apunta’t i que te’n donin.”

(EI9)

b) Sabien/podien utilitzar la seva condició d’usuaris i usuàries PIX per accedir a altres beneficis

(diners, droga gratis, etc.):

I 75 I

E: “A més has de saber una cosa: el que té una xeringa té més opcions de drogar-se

gratis.”

(EI4)

c) Vivien en un mòdul on sentien que la pressió dels professionals de vigilància era menor,

cosa que els permetia conviure amb el programa de manera normal:

“Després, en segons quins mòduls es donen conflictes amb els funcionaris... És el que et

deia, ells te la donen, nosaltres te l’hem de retirar [...]. Després hi ha altres mòduls, a

veure el mòdul 1 és com [...], està més mal vist però... és un mòdul més tranquil per

viure, per estar-s’hi anys, els funcionaris no et molesten tant.”

(EI3)

Adaptació de la normativa

En un altre terreny, però encara en relació amb el manteniment dels interns en el programa,

quan els informants es preocupaven (bàsicament) per la transmissió de malalties

infectocontagioses, solien explicitar que la rigidesa normativa del PIX anava en contra dels seus

propis objectius. És a dir, creien que era necessari anar modificant les dinàmiques del programa

per afrontar les dificultats que anaven apareixent, i assegurar així l’èxit del programa.

Un exemple d’això el trobem en la iniciativa d’algun equip de disminuir el contacte periòdic

entre usuari i professional. El programa marc indica que ha d’haver-hi com a mínim un contacte

amb el professional cada tres dies. Alguns professionals van considerar que un contacte tan

periòdic podia obstaculitzar l’intercanvi sistemàtic de xeringues. Apel·lant a aquest fet, van

ajustar la normativa espaiant el temps en què l’usuari o la usuària, hagués utilitzat la xeringa o

no, s’havia de posar en contacte amb els professionals:

“Llavors nosaltres vam allargar una mica els controls, perquè els controls, ja et dic,

aquest control tan exhaustiu perjudicava més que beneficiava.”

(EG6)

Un altre exemple era el de no aplicar la normativa de manera rígida davant de situacions

problemàtiques que l’usuari o la usuària hagués pogut tenir amb el règim penitenciari.

“Molts el que fan és no dir-ho [CO: es refereix a no comunicar a vigilància la tinença de

la xeringa] i si se la troben representa que poden estar expulsats del programa, però

I 76 I

clar, l’última decisió és nostra, és a dir, agafem... ens arribarà l’informe amb què se’ls ha

agafat la xeringa, però nosaltres la hi tornarem a donar.”

(EG1)

Un altre exemple ens el va donar un informant quan explicava que informava els usuaris de

com havien d’utilitzar la xeringa més vegades sense semblar que estigués manipulada i,

d’aquesta manera, poder-ne disminuir el nombre d’intercanvis:

P2: “*...+ A vegades has d’explicar als interns estratègies de quan et xutis neteja la

xeringa i torna-la a ficar en l’envoltori i tu li dius que no està utilitzada, és a dir, has

d’estar jugant amb el fet que realment facin històries perquè no s’interpreti que la

xeringa està utilitzada.”

(EG1)

Aquestes aportacions contrastaven amb els discursos que s’articulaven, prioritàriament, entorn

de la preocupació pel consum de drogues. En aquests casos, es tendia a posar l’èmfasi en la

necessitat de controlar els usos de la xeringa i en el seguiment regimental de la persona

interna.

No eren discursos que consideressin la possibilitat de flexibilitzar la norma per fer més efectiu el

programa. El que es posava en un primer pla era la necessitat de controlar la xeringa i, per tant,

de seguir la normativa escrupolosament. Els discursos no recollien els problemes que pogués

comportar aquesta actitud per al manteniment de les persones internes en el programa.

P1: “Perquè cada setmana. La gent no té cura de les coses, i si tu tens la xeringa

descontrolada, llavors sí que poden haver-hi accidents.”

(EG4)

P3: “És el control exhaustiu que fem de les xeringues, i així no se’ns perden, les tenim

controlades sempre.”

(EG6)

El vincle terapèutic

Finalment, si bé ajustar el PIX a la realitat penitenciària es considerava necessari per tal

d’aconseguir l’èxit del programa, va haver-hi aportacions que expressaven la necessitat de

construir un vincle terapèutic i de confiança amb l’usuari o la usuària per tal de facilitar que es

mantingués en el PIX (malgrat les condicions adverses de context).

I 77 I

P5: “I també un altre factor que crec que influeix i ens ha influït aquí és el tema de la

confiança, és un programa que si funciona una mica és perquè hi ha hagut un vincle

terapèutic amb els interns o els usuaris que han estat en el programa.”

Més endavant de la conversa:

P5: “És clar que aquí una mica el vincle és com una obligació, saps? És com l’eina, però

si es pogués aconseguir per si sol, jo què sé, hi ha molta gent que... al carrer... que està

consumint, no va ni a una sala, va a la farmàcia directament, amb la farmacèutica no

tenen cap vincle, però és igual d‘honest i responsable aquell consum, oi?”

(EG1)

“S’ha format un vincle entre els interns de confiança i, per tant, potser els costa menys

demanar-ho, que els costa, eh, al principi demanar el PIX.”

(EG4)

En aquest sentit, val a dir que els professionals expressaven que el vincle terapèutic no era

necessari per dur a terme polítiques de reducció de danys. No obstant això, i a causa de l’actual

disseny del PIX i les seves condicions d’implementació, sembla que era necessari establir una

relació de confiança amb la persona interna per tal de facilitar la seva permanència en el PIX.

I 78 I

4.2.5. Bloc sisè de la teoria del canvi del PIX

A continuació es presenten els resultats obtinguts en analitzar la seqüència de premisses i

resultats esperats del sisè bloc de continguts de la teoria de canvi del PIX (esquema 5).

Esquema 5

I 79 I

El PIX i l’educació per a la salut

Les persones que construïen el discurs entorn de la transmissió de malalties

infectocontagioses consideraven que l’essència del PIX no era dur a terme educació per a la

salut (EPS) orientada a la modificació de la conducta (canviar de via; reduir-ne el consum;

abandonar-ne el consum). És a dir, concebien el PIX com un programa exclusivament de

reducció de danys i parlaven de l’existència d’altres programes que ja tenien l’objectiu

d’aconseguir una reducció del consum o el canvi de conducta.

Valoraven el fet que treballar per aconseguir “altres objectius” estava relacionat amb

pràctiques de salut centrades a resoldre problemes de salut, més que en la reducció de danys.

La manca de formació i d’experiència podria explicar aquestes pràctiques més focalitzades en el

problema de salut:

R: “*...+ Hi ha un tema de perfils, no sé si és el mateix un perfil de serveis sanitaris que el

perfil d’un metge de CAS que potser té una trajectòria específica en drogues i, per tant,

una sensibilitat diferent, i entén que el procés de la persona que en consumeix és

diferent i, per tant, no es posarà a convèncer-lo que deixi de xutar-se.”

(EG1)

En canvi, quan el discurs es construïa al voltant del problema consum de drogues, l’EPS

esdevenia un aspecte clau del PIX. S’assumia que la finalitat última del PIX era que la persona

interna reflexionés sobre els perills de consumir drogues i que adquirís hàbits més saludables

(canvi de via i abstinència de consum):

P5: “Si ara està en consum actiu, la finalitat última no és que en continuï consumint, la

finalitat última seria motivar l’intern perquè comencés un programa, per exemple. O

que entrés en el programa de metadona.”

(EG7)

“Després d’entregar o abans d’entregar un PIX sempre teniu el recurs de poder agafar la

persona que entrarà o segueix, i intentar més o menys reconduir-la.”

(EG6)

Per aconseguir aquesta finalitat era necessària una metodologia que posés en contacte l’usuari

o la usuària amb el professional i que permetés iniciar un procés de reflexió amb ell orientat al

canvi de conducta:

I 80 I

“*...+ També, què és això que no dónes una xeringa i tu marxes?, es dóna una xeringa i

segueixes treballant cap a un objectiu que és, doncs... deixar la xeringa, oi?”

(EG2)

Aquests discursos projectaven una visió del PIX com un programa que formava part de

l’abordatge integral a les drogodependències de les persones internes:

“Sense programa darrere no es pot treballar, i jo crec que això és el més important, oi?”

(EG2)

No obstant això, reconeixien que la manca de temps per poder treballar amb la persona

interna, la descoordinació entre els diferents actors que intervenien en el cas i les dificultats

intrínseques que podia tenir l’usuari o la usuària eren aspectes que podien obstaculitzar l’èxit

del programa.

P1: “Jo estic al PIX, PIX i metadona, per això t’ho dic, mmm, fem el que podem i bé, en

l’àmbit de la infermeria, doncs sí, fem l’educació sanitària indispensable, fem els

intercanvis, però és tot molt complicat, tot plegat.”

(EG4)

I 81 I

5. Recomanacions per a la millora

La lògica teòrica del PIX és inapel·lable. Són moltes les experiències que han contrastat els efectes favorables de l’intercanvi de xeringues, sobre la qualitat de vida de persones internes als CP. L’evidència disponible ha subratllat que la dispensació de xeringues netes contribueix a reduir l’ús d’agulles no esterilitzades i, com a resultat d’això, les infeccions transmeses per via parenteral.24 Aquesta constatació va quedar reforçada per la totalitat de les aportacions recollides durant l’avaluació (provinents tant d’usuaris com de professionals) i es va concretar en la percepció generalitzada que el PIX, ben implementat, “és un programa que evita conductes de risc i ajuda a la reducció de danys”. Ara bé, entre els anys 2005 i 2010, els indicadors globals de participació en el PIX van fer palès que, entre el conjunt d’interns que havien manifestat antecedents de consum de drogues per via parenteral, només un 2,4% va ingressar al programa en alguna ocasió (vegeu l’annex 2, taula 3).

Si bé és cert que no totes les persones internes amb antecedents consumien drogues dins el centre penitenciari, també ho és (d’acord amb els resultats de l’avaluació) que:

a) el consum de drogues per via endovenosa als centres penitenciaris encara era una realitat, i

b) el fet de no tenir antecedents de consum o d’estar en manteniment amb metadona no implicava necessàriament l’abstinència de consum.

Davant d’això, i per mirar de comprendre els motius de les taxes de participació tan baixes, es va explorar amb profunditat la lògica de la implementació del PIX (per mirar de detectar quins processos van facilitar o van dificultar la correcta implementació del programa). D’aquesta anàlisi es van obtenir uns resultats (vegeu l’apartat 4.2), i del treball col·legiat sobre aquests resultats (Comissió de Seguiment de l’Avaluació25) van sorgir dues grans línies de

24

Hi ha moltes referències disponibles quant a l’evidència generada a escala internacional en relació amb l’efectivitat dels

programes d’intercanvi de xeringues a les presons (vegeu l’apartat 4.1 de l’informe final d’avaluació). Pel que fa als bons resultats del PIX en la millora de la qualitat de vida als centres penitenciaris de l’Estat espanyol, destaquem les aportacions realitzades el 2003 per la Subdirecció General de Sanitat (Sanz et al., 2003), o les avaluacions de PIX com el de Bilbao (Menoyo et al., 2000) o el de Pamplona (Villanueva, 2002). 25

Amb data 21 d’octubre del 2010, es va fer un tercer taller al si de la Comissió de Seguiment de l’Avaluació. La finalitat del

taller va ser la de treballar les possibles reorientacions que caldria aplicar al PIX, tenint en compte els resultats preliminars de l’avaluació.

I 82 I

reflexió orientades a fer més compatible la lògica penitenciària (tractament per a la reinserció) amb la de reducció de danys. Aquestes dues línies de reflexió van abordar qüestions fonamentals del PIX, com ara la naturalesa dels seus objectius i els procediments d’accés i gestió de les xeringues. La revisió d’aquestes qüestions va obrir la porta a possibles transformacions substancials del PIX, però també va posar de manifest que el PIX s’implementava en un context complex, on els canvis requerien un temps i un procés. Per aquest motiu, les dues primeres línies de reflexió foren acompanyades per un tercer “paquet” de consideracions que vam anomenar de transició. Eren recomanacions que, tenint en compte els resultats de l’avaluació, no tenien prou força per canviar la baixa participació en el PIX per si mateixes. Ara bé, en un context de transformació progressiva i global del PIX (que atengués els dos primers blocs de recomanacions), podrien contribuir a fer-ne més fàcil el camí. Totes aquestes qüestions van ser interpretades i discutides al si de la Comissió de Seguiment de l’Avaluació (vegeu l’apartat 3.2), i fruit d’aquest treball col·legiat es van distingir els diferents àmbits del PIX sobre els quals convindria prendre decisions de canvi i de millora.

Decisió 1: els objectius del PIX

Els resultats de l’avaluació ens porten a recomanar que es prenguin decisions sobre els objectius explícits del PIX. Ja hem tingut ocasió de veure que la reducció de danys (i el PIX en particular) és un fenomen que s’explica (s’entén) de manera molt diversa entre els professionals dels CP. D’una banda, hi ha professionals que entenen la reducció de danys (el PIX) com el darrer esglaó d’una estratègia terapèutica, orientada a evitar el considerat problema fonamental: el consum. En aquests casos, la relació amb la persona interna drogodependent és marcada per una estratègia terapèutica orientada a l’abstinència. Sota determinades circumstàncies es considera el lliurament d’una xeringa, però aquest acte sempre s’inclou en un procés terapèutic més ampli orientat a la rehabilitació i s’hi supedita. D’altra banda, hi ha professionals que entenen la reducció de danys com una estratègia que pren sentit per si mateixa. De fet, segons el seu parer el PIX deixa de considerar-se una estratègia (passa a considerar-se un dret) i s’implementa de forma paral·lela als processos de rehabilitació.

I 83 I

En aquests casos, es distingeixen dues línies de treball independents: per un costat, es fan accions per evitar els contagis; per l’altre, es fan accions per acompanyar les persones en la rehabilitació. Tal com es desprèn dels resultats de l’avaluació, quan el PIX és considerat com una fase més de l’estratègia terapèutica orientada a l’abstinència, es fa més difícil tant l’accés al programa (hi ha menys informació perquè no es vol incitar al consum, els requisits d’entrada s’endureixen, etc.) com l’adherència de les persones internes al programa (hi ha menys flexibilitat amb les normes, etc.).


La versió escrita i vigent del PIX no va facilitar que el programa es visualitzés entre tots els professionals com una estratègia de reducció de danys, que tenia sentit per si mateixa. Tot i que la intenció que impregnava l’acció dels departaments de Salut i Justícia de la Generalitat de Catalunya tenia una clara vocació de reducció de danys, l’actual versió escrita del PIX26 va contribuir a fer que, a vegades, els professionals entenguessin la dispensació de xeringues com una part més (l’últim recurs) de l’estratègia terapèutica orientada a la rehabilitació. Es recomana revisar la versió escrita del programa tenint en compte aquestes consideracions i descriure de forma explícita el PIX com una estratègia de reducció de danys, centrada a evitar un problema de transmissió de malalties infectocontagioses, que s’implementa de forma paral·lela als abordatges terapèutics rehabilitadors que es considerin pertinents. Així mateix, es recomana que, prenent com a base això anterior, s’expliciti en la versió escrita del programa si determinades circumstàncies (com ara la participació en el programa de manteniment amb metadona, entre d’altres) o antecedents (no antecedents de consum, perillositat, etc.) esdevenen o no (i fins a quin punt) restriccions d’accés al programa.

Decisió 2: l’accés a les xeringues

Els resultats de l’avaluació ens porten a recomanar que es prenguin decisions relacionades amb els mecanismes d’accés a les xeringues i el paper dels professionals en aquesta dispensació.

26

Actualment, un dels objectius explícits del programa és el de “potenciar el canvi de vies de consum” i inclou entre les

funcions dels professionals la de “motivar I’usuari perquè assumeixi canvis en l’adquisició d’hàbits saludables”.

I 84 I

Actualment, entre els usuaris i les xeringues hi ha un estament professional (el sanitari) que fa funcions d’intermediari (en l’accés a les xeringues i la seva gestió). Aquest contacte amb els professionals és molt ben valorat (per professionals i per interns) quan entre ells s’estableix un vincle (formal o informal) de caràcter terapèutic. Ara bé, no ho és tant quan la persona interna prefereix mantenir l’accés a les xeringues al marge de qualsevol vincle amb la institució. En aquests casos, i independentment de la forma en què l’equip de professionals va abordar el PIX,27 l’actual sistema de dispensació va comportar un seguit d’inconvenients. Allà on els professionals posaven l’èmfasi a facilitar al màxim l’ingrés i l’adherència al PIX, aquests havien de fer un seguit de peripècies (logístiques i reglamentàries) que en condicions normals no haurien de ser necessàries (i que no sempre aconseguien adaptar el PIX a les particularitats del fenomen addictiu: horaris, immediatesa, etc.). Allà on els professionals posaven l’èmfasi a utilitzar el PIX com una eina que els ajudés a acompanyar la persona interna en el seu procés de rehabilitació, el PIX s’impregnava d’una rigidesa (logística i reglamentària) que dificultava la participació i l’adherència de les persones internes (manca de confiança, poca adaptació al fenomen addictiu, etc.).


Ateses les circumstàncies dels centres penitenciaris (on la invisibilitat és un valor molt valorat per part de les persones internes), es recomana complementar l’actual sistema de dispensació de xeringues (molt ben valorat pels interns que tenen interès a establir un vincle amb el professional) amb un sistema de gestió de xeringues simplificat, en què l’accés sigui més directe i no requereixi intermediaris.

27 El fet que els professionals sanitaris esdevinguin intermediaris en l’accés a la xeringa ha configurat una variabilitat

d’escenaris en els quals:

Pot ser que els professionals entenguin que el PIX és incondicional, o que entenguin que està supeditat a una lògica terapèutica més àmplia de rehabilitació.

Pot ser que els professionals contribueixin a fer valer la idea que la persona interna és la responsable del seu consum (i les seves conseqüències), o que es faci forta la idea que es desresponsabilitza la persona interna de prendre decisions sobre la seva salut.

Pot ser que els professionals no tinguin por de possibles repercussions legals derivades de la dispensació de xeringues, o que articulin pràctiques defensives destinades a protegir-se davant possibles repercussions.

Pot ser que els professionals articulin estratègies que prioritzin que la persona interna i el seu pas pel PIX es faci invisible, o que prioritzin lògiques de control fonamentades en el seguiment normatiu i terapèutic, que fan que la persona interna es percebi més “visible” per a la institució.

Pot ser que els professionals permetin estratègies anònimes (clandestines) d’accés al PIX, o que limitin la participació en el PIX a les condicions de confidencialitat que estableix el programa.

I 85 I

Es recomana estudiar la possibilitat de transferir a Catalunya les solucions adoptades per altres països (Suïssa, Alemanya, Moldàvia, Kirguizistan o Bielorússia), que amb la voluntat de superar els inconvenients associats a la participació dels professionals sanitaris en la dispensació de xeringues han adoptat mecanismes anònims d’accés a les xeringues (dispensació automàtica i dispensació entre iguals). En aquest sentit, ens fem ressò de les conclusions a què han arribat altres avaluacions. L’avaluació dels PIX implementats a les presons alemanyes de Vechta i de Lingen (Stöver, 2000) conclouen que allà on l’intercanvi de xeringues no ha estat mitjançat per cap professional, el programa ha gaudit de més acceptació. Igual que a Catalunya, a les presons alemanyes on les xeringues són dispensades per personal sanitari, hi ha una bossa de persones internes que són refractàries a participar en el PIX perquè no tenen cap interès a visualitzar-se com a consumidores de drogues dins de la presó. Les mateixes conclusions es recullen en l’anàlisi que fan del PIX a països com Moldàvia (Hoover i Jürgens, 2009), Kirguizistan (Lines et al., 2006) i Bielorússia (Savischeva, 2003).

Decisió 3: mesures complementàries

En el context de tractament penitenciari, la no-abstinència de la persona empresonada per un delicte relacionat amb el consum es considera un potencial factor de reincidència en el delicte. Això configura un escenari complex on l’evidència del consum condiciona fortament les progressions i els retrocessos en l’escala d’accés als beneficis penitenciaris. Tant és així que, a les presons, qualsevol proposta en termes de reducció de danys ha d’evitar ser percebuda per les persones internes com una decisió que evidenciï la seva condició de consumidores i posi en risc el seu accés als beneficis penitenciaris. Per això les dues recomanacions anteriors posen l’èmfasi a mantenir la dispensació de xeringues al marge de qualsevol procés terapèutic, i ben lluny dels “ulls” d’una institució que, tant en allò que té de bo com de dolent, també s’encarna en professionals sanitaris amb moltes formes d’entendre la reducció de danys. Ara bé, els resultats de l’avaluació ens porten a recomanar que es prenguin decisions al voltant d’un seguit de qüestions que, si bé per si mateixes no transformen els problemes de fons, podrien ajudar a fer passos en aquesta direcció. Aquestes qüestions són les següents:

I 86 I

La sensibilització dels responsables polítics i directius dels centres penitenciaris envers els drets associats als programes de reducció de danys.

La sensibilització dels professionals dels centres penitenciaris envers el funcionament dels programes de reducció de danys.

La conveniència de transferir experiències i coneixements entre professionals vinculats als programes d’intercanvi de xeringues de la comunitat i els professionals dels centres penitenciaris.

Les dinàmiques que poden contribuir a coresponsabilitzar les persones internes de la seva salut.

Els processos concrets d’accés a la xeringa quan aquesta sigui dispensada per un professional (horaris, professionals autoritzats, etc.).

El material dispensat en l’equip d’intercanvi.


3.1. Sensibilització i formació envers els programes de reducció de danys

L’avaluació va posar de manifest l’ampli ventall d’interpretacions (i vivències) sostingudes envers la reducció de danys. De fet, diferents professionals van manifestar que no tenien prou recursos per encaixar en la seva pràctica el que consideraven una negligència: “permetre que algú consumeixi sense fer res al respecte per evitar-ho”. Al si de la Comissió de Seguiment de l’Avaluació es va considerar que per dimensionar de forma adequada la perspectiva de reducció de danys als centres penitenciaris, és necessària una intervenció en dos nivells. D’una banda, cal un treball d’incidència política sobre els responsables polítics del programa i els centres penitenciaris. De l’altra, és necessària la formació sistemàtica per a professionals (salut i altres) dels centres penitenciaris, que inclogui l’abordatge de les drogodependències en general i les característiques de la reducció de danys en particular. Una altra línia de treball que caldria valorar seria la creació d’espais alternatius (com tallers o jornades) dissenyats amb l’objectiu de compartir experiències entre professionals de la comunitat i els centres penitenciaris, amb la finalitat de promoure canvis des dels aprenentatges comuns.

I 87 I

3.2. Responsabilització de les persones internes drogodependents

Una de les circumstàncies que, com ja hem vist, es dimensiona d’una forma o d’una altra en funció de qui abordi el PIX és la responsabilització, més gran o més petita, que es projecta en les persones internes a l’hora de prendre decisions. A vegades, la desresponsabilització es projecta de forma subtil (no permetre l’accés al PIX a persones incloses en el programa de metadona); en altres casos, de forma més directa (pràctiques defensives, fruit de la por dels professionals que hi hagi repercussions legals). Per a aquestes circumstàncies més directes, la Comissió de Seguiment de l’Avaluació recomana valorar els avantatges i els inconvenients d’incloure en el “contracte” de participació en el programa una clàusula que atribueixi la coresponsabilitat de les conseqüències derivades de l’ús de la xeringa (sobredosi, entre d’altres) a la persona interna usuària del PIX. 3.3. L’accés a la xeringa

L’avaluació va posar de manifest que l’accés a la xeringa mitjançat pels professionals sanitaris comportava inconvenients de diferent naturalesa: desconfiança per part d’algunes persones internes, dificultats per adaptar-se al fenomen addictiu (horaris, immediatesa, etc.), restriccions en l’accés al PIX per part d’alguns professionals, etc. Malgrat això, i en el marc d’un procés global i progressiu de transformació del PIX, és recomanable que mentre la dispensació la continuïn realitzant els professionals, aquesta s’adapti al màxim possible a les particularitats del fenomen addictiu: accés a la xeringa en qualsevol moment i com més ràpidament millor. Es recomana valorar els avantatges i els inconvenients d’ampliar al màxim possible el nombre de professionals que, en un moment donat, puguin esdevenir agents d’intercanvi de xeringues al centre penitenciari. Es recomana valorar els avantatges i els inconvenients d’ampliar el nombre de xeringues dispensades en cada intercanvi. En aquest sentit, podria ser interessant explorar experiències com les de la presó suïssa de Hindelbank on, a més de la xeringa, es dispensen sistemàticament cinc agulles més per ser utilitzades abans del següent intercanvi.28

3.4. Material de l’equip d’intercanvi

28

Amb la intenció d’evitar els usos repetits de la xeringa dispensada pel PIX (abans que aquesta sigui retornada), la presó suïssa

de Hindelbank dispensa, juntament amb la xeringa, cinc agulles netes. Aquesta pràctica no ha comportat cap problema de

seguretat a la presó en qüestió (Lines et al., 2006).

I 88 I

Durant el procés d’avaluació diferents participants van manifestar mancances de material de l’equip d’intercanvi de xeringues. Concretament, es va esmentar la manca de cullera o cassoleta per preparar la dosi. Aquesta mancança va ser motiu de preocupació perquè va implicar haver de compartir material amb altres persones consumidores o haver d’utilitzar material que no garantia una manipulació higiènica. Es recomana valorar els avantatges i els inconvenients d’ampliar el material que es dispensa en l’equip.

I 89 I

Referències bibliogràfiques

Ballart X. Evaluación de políticas públicas. Madrid: INAP, 1992.

Bickman L. The functions of program theory. A: New Directions for Program Evaluation. 1987; (33): 5-18.

Birckmayer JD, Weiss CH. Theory-Based Evaluation in Practice: What Do We Learn? Eval Rev 2000; 24 (4): 407-31. [doi: 10.1177/0193841X0002400404]

Bunge M. La ciencia: su método y su filosofía. Siglo Veinte, 1988.

Campbell DT, Stanley JC, Gage NL. Experimental and quasi-experimental designs for research. Rand McNally Chicago, 1963.

Cronbach LJ. Course improvement through evaluation. Teachers College Record 64, 1963.

Dolan K, Rutter S, Wodak AD. Prison-based syringe exchange programmes: a review of international research and development. Addiction 2003; 98 (2): 153-8. [doi: 10.1046/j.1360-0443.2003.00309.x]

Dolan K, Wodak A, Hall W, Gaughwin M, Rae F. HIV risk behaviour of IDUs before, during and after imprisonment in New South Wales. Addiction Research; 4: 151-60.

Dufour A, Alary M, Poulin C, Allard F, Noël L, Trottier G et al. Prevalence and risk behaviours for HIV infection among inmates of a provincial prison in Quebec City. Aids 1996; 10: 1009-15.

Green B, McAllister C. Theory-Based, Participatory Evaluation: A Powerful Tool for Evaluating Family Support Programs. Bulletin of The National Center for Zero 2002 abril 24.

Guba EG, Lincoln YS. Fourth generation evaluation. Sage Newbury Park, CA 1989.

Hansen MB, Vedung E. Theory-Based Stakeholder Evaluation. American Journal of Evaluation 2010; 31 (3): 295.

Hughes RA. Lost Opportunities? Prison Needle and Syringe Exchange Schemes. Drugs: education, prevention and policy 2000; 7 (1): 75. [doi: 10.1080/713660090]

Jürgens R. HIV/AIDS in prisons: final report. Canadian HIV/AIDS Legal Netrwork 1996. Recuperat a partir de http://www.aidslex.org/site_documents/P012E.pdf.

Ka Hon Chu S, Elliott S. Clean Switch: The Case for Prison Needle and Syringe Programs in Canada. Toronto, 2009.

I 90 I

Kubisch A, Weiss CH, Schorr LB, Connell JP. New approaches to evaluating community initiatives: Concepts, methods and contexts. Washington, DC: The Aspen Institute, 1995.

Ligero J. La identidad robada. Análisis del discurso de los usuarios de programas de atención a drogodependencias dentro de las prisiones. Madrid: Fundación CREFAT, 2002.

Lines R, Jürgens R, Betteridge G, Stöver H, Laticevschi D, Nelles J. (2006). Prison Needle Exchange: Lessons from a Comprehensive Review of International Evidence and Experience. 2a ed. Canadian HIV/AIDS Legal Network.

Malliori M, Sypsa V, Psichogiu M, Touloumi G, Skoutelsi A, Tassopoulos N et al. A survey of bloodborne viruses and associated risk behaviours in Greek prisons. Addiction 1998; 93: 243-51.

Menoyo C, Zulaica D, Parras F. Needle exchange programs in prisons in Spain. Canadian HIV/AIDS policy & law review/Canadian HIV/AIDS Legal Network 2000; 5 (4): 20.

Monnier E. Objetivos y destinatarios de las evaluaciones. Documentación Administrativa 1990.

Nelles J, Fuhrer A, Hirsbrunner H, Harding T. Provision of syringes: the cutting edge of harm reduction in prison? BMJ 1998; 317 (7153): 270-3.

Nelles J, Harding T. Preventing HIV transmission in prison: a tale of medical disobedience and Swiss pragmatism. Lancet 1995; 346 (8989): 1507-8.

Nelles J, Vincenz I, Fuhrer A, Hirsbrunner HP. Evaluation der HIV- und Hepatitis-Prophylaxe in der Kantonalen Anstalt Realta, Bern. Bundesamt für Gesundheit, Evaluationsbericht 1999.

Patton MQ. Qualitative evaluation and research methods. 1990.

Patton MQ. Utilization-Focused Evaluation. 3a ed. Thousand Oaks (Calif.) [etc.]: Sage, 1997.

Public Health Agency of Canada. Prison needle exchange: review of the evidence. The Agency 2006.

Rogers PJ, Weiss CH. Theory-based evaluation: Reflections ten years on: Theory-based evaluation: Past, present, and future. New Directions for Evaluation 2007; (114): 63-81. [doi: 10.1002/ev.225]

Rotily M, Galinier-Pujol A, Obadia Y, Moatti JP, Toubiana P, Vernay-Vaisse C et al. HIV testing, HIV infection and associated risk factors among inmates in south-eastern French prisons. Aids 1994; 8 (9): 1341.

Scriven M. The methodology of evaluation. Evaluating action programs. Readings in social action and education 1972; 123–36.

Shadish WR, Cook TD, Leviton LC. Foundations of program evaluation: Theories of practice.

I 91 I

Londres: Sage, 1991.

Shinkfield AJ, Stufflebeam DL. Teacher evaluation: Guide to effective practice. Springer, 1995.

Stake RE. Program evaluation, particularly responsive evaluation. Evaluation models: Viewpoints on educational and human services evaluation 1983; 287-310.

Stöver H, Nelles J. Ten years of experience with needle and syringe exchange programmes in European prisons. International Journal of Drug Policy 2003; 14 (5-6): 437-44. [doi: 10.1016/j.drugpo.2003.08.001]

Stufflebeam D, Shinkfield A. Evaluación sistémica: guía teórica y práctica. Barcelona: Editorial Paidós, 1987.

Suchman EA. Evaluative research: Principles and practice in public service & social action programs. Russell Sage Foundation New York, 1967.

Sullivan H, Stewart M. Who Owns the Theory of Change? Evaluation 2006; 12 (2): 179-99. [doi: 10.1177/1356389006066971]

Tyler RW. Basic principles of curriculum and instruction. Nova York, 1949.

Vedung E. Public Policy and Program Evaluation, New Brunswick. Transaction Publishers, 1997.

Vélez C. El cambio de paradigma en evaluación de políticas públicas: el caso de la cooperación al desarrollo. Nuevas Políticas Públicas: Anuario multidisciplinar para la modernización de las Administraciones Públicas, 2006.

Villanueva M. Programa de intercambio de jeringuillas en el centro penitenciario de Pamplona. Rev Esp Sanid Penit 2002; 4: 18–23.

Weiss CH. Evaluation research. Prentice-Hall Englewood Cliffs, NJ, 1972.

Weiss CH, Connell JI, Kubisch AC, Schorr LB. Nothing as practical as good theory: Exploring theorybased evaluation for comprehensive community initiatives for children and families. Approaches to Evaluating Community Initiatives 1995; 65.

I 92 I

Annexos

I 93 I

Annex 1

Les matrius d’avaluació del PIX

I 94 I

Matriu d’avaluació del Programa d’intercanvi de xeringues (PIX) als centres penitenciaris de Catalunya

Categoria: Doc de treball Data: 16 de febrer de 2010 Versió: Primera

Introducció i propòsit: 1. Descripció de les preguntes d’avaluació per respondre en el treball de camp. 2. Relació dels indicadors que poden contribuir a respondre-les i les fonts d’informació necessàries per nodrir-los.

Preguntes d’avaluació Indicadors/dimensions Temes per estudiar Fonts d’informació

RESULTATS

INTERMEDIS

S’ha implantat el Programa d’intercanvi de

xeringues a tots els centres penitenciaris (CP)

de Catalunya?

Nombre de centres penitenciaris (CP) de Catalunya on

el PIX s’ha implantat. ......................................................................................... Registres Dep. de Justícia.

PROCESSOS

Ha estat possible l’adaptació del programa

marc a les condicions particulars de cada

centre?

Percepció subjectiva dels col·lectius professionals

implicats29 envers les circumstàncies que han envoltat

l’adaptació del PIX a les particularitats de cada CP.

Mecanismes de participació en el disseny i la

implementació dels diferents actors (canals d’informació

establerts entre les diferents àrees).

Negociació i reajustament del programa.

Acords per aplicar el PIX que hi ha hagut en cada centre.

Entrevistes grupals.

Enquesta en línia a professionals.

Els col·lectius professionals coincideixin a

l’hora de reconèixer l’existència d’un

problema de salut relatiu al consum de DVP

als centres penitenciaris? En quins termes?


implicats envers les circumstàncies que han envoltat

l’adaptació del PIX a les particularitats de cada CP.

Informació que s’ha donat sobre el problema de salut.

Percepcions sobre el consum de DVP (problema de salut,

problema de control, problema de la persona i el seu

entorn, etc.).

Relació entre el concepte PIX i el concepte Prevenció.



Els col·lectius professionals coincideixin a

l’hora de reconèixer que el PIX pot ser una

solució al problema de salut esmentat? Quin

paper han tingut els diferents col·lectius en

el disseny i la implementació del PIX?


implicats envers les circumstàncies que han envoltat

l’adaptació del PIX a les particularitats de cada centre.

Mecanismes de participació en el disseny i la

implementació dels diferents actors (canals d’informació

establerts entre les diferents àrees).

Valors i creences sobre el programa i l’abordatge a les

DVP.

Paper dels diferents col·lectius en la presa de decisions.



29

Si no es fa notar el contrari, entenem per col·lectius professionals implicats els professionals de tractament dels centres penitenciaris, els professionals de la salut dels centres penitenciaris, el personal de vigilància dels

centres penitenciaris i el personal del CAS, si n’hi ha.

1

I 95 I


Quina ha estat l’evolució dels consums, les

agressions i les sobredosis des de l’aplicació

del PIX?

Evolució d’agressions a professionals dels CP, des de la

implantació del PIX.

Evolució d’agressions realitzades amb xeringa del PIX.

Evolució d’agressions realitzades per usuaris del PIX.

Evolució de sobredosis des de la implantació del PIX.

Evolució dels consums per DVP.

Evolució de sobredosis d’usuaris del PIX, des de la

implantació del PIX.

......................................................................................... Registres dels diferents serveis

dels CP.

Quines implicacions ha tingut, per al bon

desplegament del PIX, l’existència de

diferents “mirades” envers l’abordatge del

consum de DVP als centres?

Què ha facilitat i què ha dificultat la gestió

d’aquestes diferències, en favor d’una

mirada conjunta?

Discursos i pràctiques defensades pels diferents

col·lectius professionals, en relació amb les “mirades”

que sostenen sobre l’abordatge del consum de DVP als

CP.

Una mirada envers el fenomen, basada en el control.

Una mirada envers el fenomen, basada en els problemes

de salut.

Una mirada envers el fenomen, basada en el procés

terapèutic de l’intern.

Mecanismes de discussió establerts.

Valors i creences sobre el programa i l’abordatge a les

DVP.

Negociació i reajustament del programa.



RESULTATS

INTERMEDIS

S’ha acceptat el programa per part dels

diferents col·lectius professionals implicats, i

es desenvolupa amb normalitat a tots els

centres penitenciaris de Catalunya?

Percepció subjectiva dels col·lectius implicats,30 envers

el grau d’acceptació del programa als diferents centres

penitenciaris.

Percepció subjectiva dels col·lectius implicats envers la

normalitat que envolta el desplegament del programa.

.........................................................................................

PROCESSOS

Com influeix el grau d’implicació dels

directius dels centres penitenciaris en la

correcta implementació del PIX?


implicats envers la influència dels directius en el PIX.

Una implicació més gran comporta una presència més

gran del PIX en el centre penitenciari.

Coneixen els diferents col·lectius

professionals l’existència del PIX? Disposen

d’informació continuada? Exerceixen com a

“agent informador” del PIX entre els interns?

La informació donada als professionals de

vigilància i tractament ha canviat la seva

forma d’entendre el PIX?

Coneixen els interns l’existència del PIX? En

disposen d’informació clara i suficient?

Percepció subjectiva dels col·lectius implicats envers el

grau de coneixement del PIX i l’adequació de la

informació de què disposen.


implicats envers el seu rol com a “agents informadors”

del PIX.

Existència de material informatiu: pòsters, llibrets, etc.

Usabilitat del material.

Iniciatives de formació i difusió del PIX.

La sensibilització envers el PIX.

Paper dels col·lectius de vigilància i tractament a l’hora

d’informar del PIX.


Enquesta en línia.


Entrevistes individuals a interns.

Enquesta a interns.

30

Si no es fa notar el contrari, entenem per col·lectius implicats els interns i internes dels centres penitenciaris, els professionals de tractament dels centres penitenciaris, els professionals de la salut dels centres

penitenciaris i el personal de vigilància dels centres penitenciaris.

2

I 96 I


Els interns coneixen el règim de

confidencialitat i gestió de la informació del

PIX?

La por que quedin reduïts els seus beneficis

penitenciaris condiciona la seva participació

en el PIX? Si és així, per quin motiu?

La por de ser extorsionats per altres presos

condiciona la seva participació en el PIX? Si

és així, per quin motiu?

Percepció subjectiva dels col·lectius implicats envers

els aspectes que poden condicionar la participació en

el PIX: confidencialitat, beneficis penitenciaris,

extorsions, etc.

Confidencialitat de la informació.

Gestió de la informació (qui sap què?).

Condicionants del règim intern.

Dinàmiques clandestines entre interns.



Enquesta a interns.

Quins pros i contres reconeixen els interns

en el fet d’accedir a les xeringues per via

“institucional”?


utilització de “xeringues institucionals”.

Pros i contres per accedir al programa per via

institucional.

Tema clau: per què hi ha interns que prefereixen una

xeringa no “institucional”?



Enquesta a interns.

Els professionals disposen d’uns criteris clars

i d’unes garanties jurídiques sòlides en

relació amb qui pot accedir al programa?

Existència de consens en relació amb els criteris

d’accés al programa.

Participació en el PIX d’interns amb metadona.

Participació en el PIX d’interns que no han consumit mai.



RESULTATS

INTERMEDIS

Els interns drogodependents dels centres

penitenciaris de Catalunya accedeixen al PIX?

Aproximació al nombre de persones internes usuàries

del PIX sobre el total de població reclusa

drogodependent.

Ús d’indicadors indirectes: nombre d’interns en

programes de metadona + nombre de decomissos

associats al consum (drogues i xeringues) + nombre de

presos amb antecedents d’injecció + enquesta 2007 del

Pla nacional sobre drogues.


Registres dels diferents CP.

PROCESSOS

Quin grau de prioritat atorguen els interns

drogodependents a la seva salut? Com

condiciona la seva participació (o no

participació) en el PIX?


les implicacions que té sobre el PIX, la prioritat que

atorguen els interns drogodependents a la seva salut.

Motius per decidir d’entrar al programa.

Percepcions de risc de la conducta de risc (intercanvi de

xeringa).



L’intercanvi de xeringues resulta ràpid i

accessible a tots els centres penitenciaris?


les condicions en què té lloc l’intercanvi de xeringues

als CP.

Procediments d’ingrés al programa.

Facilitat per l’intercanvi confidencial.

Adequació dels espais.



RESULTATS

INTERMEDIS

Els interns que participen en el PIX

intercanvien sistemàticament les xeringues

utilitzades?

Percentatge de xeringues distribuïdes que s’han

retornat sota les condicions establertes pel programa. .........................................................................................

Registres dels diferents serveis

dels CP.

Es donen casos en què els interns boicotegin

el PIX? Com? Per quins motius?


relació dels interns amb el PIX.

No compartir cel·les amb usuaris PIX.

3

4

I 97 I


PROCESSOS Es donen usos il·lícits i encoberts de la

xeringa? En cas que es donin, condicionen el

grau de participació en el programa?

Condicionen el desenvolupament normal del

programa?


els possibles usos il·lícits de les xeringues del PIX i les

implicacions que això té en el desenvolupament del

programa.

Lloguer de xeringues.

“Solidaritat” amb altres interns.

Venda de xeringues.

Línies de treball dels professionals amb els interns que

presenten usos il·lícits: acords terapèutics.



El PIX proporciona tot el material necessari

per al consum de DVP?

Concordança entre el material proporcionat pel PIX i el

material necessari per al consum de DVP.

Usos dels filtres necessaris per al consum de DVP.

Usos de les “cassoletes” per al consum de DVP. Entrevistes grupals.

RESULTATS

INTERMEDIS

Ha disminuït la tendència entre els interns

que participen en el PIX de compartir

xeringues i d’usar materials sense cap

precaució sanitària?


incidència del PIX en la modificació de la conducta de

compartir materials sense cap precaució sanitària.

Evolució del nombre de xeringues il·legals (i artefactes

utilitzats per a la venipunció) interceptades al llarg dels

anys d’implantació del PIX.

Intencions en relació amb el consum de DVP.


Registres dels serveis pertinents

dels CP.


PROCESSOS

S’hi donen altres pràctiques de risc

relacionades amb la transmissió de malalties

infectocontagioses? Hi ha programes

complementaris al PIX que les abordin?


l’existència d’altres pràctiques de risc que puguin

comportar la transmissió de malalties

infectocontagioses.

Existència de programes complementaris al PIX que

abordin pràctiques de risc que puguin comportar la


Conductes de risc: tatuatges, pràctiques sexuals...

Vigilància de conductes de risc.


Enquesta en línia.

Programes de salut.

Enquesta a interns.

RESULTATS

INTERMEDIS

Des de la posada en marxa del PIX, ha

disminuït la taxa de transmissió entre interns

de malalties infectocontagioses associades al

consum de drogues per via parenteral?

Evolució del nombre de malalties infectocontagioses

associades al consum de drogues per via parenteral,

transmeses entre interns.


dels CP.

PROCESSOS

L’intercanvi de la xeringa és percebut i

aplicat pels professionals com un “acte de

salut” o com una simple dispensació? Per

què?

Discursos i pràctiques sostingudes pels col·lectius

professionals implicats envers l’acte de dispensació de

la xeringa.

Significat atribuït a l’intercanvi de xeringues.

Model de dispensació enfront de model “acte de salut”. Entrevistes grupals.

Els professionals encarregats de l’intercanvi

de xeringues són competents en fer educació

per a la salut?


professionals implicats envers les pràctiques

d’educació per a la salut.

Facilitador/acompanyador d’aprenentatge en

coneixements i habilitats.

Facilitador de reflexions.

Habilitats relacionals i de comunicació.

Expertesa en la matèria.


5

6

I 98 I


Els professionals encarregats de l’intercanvi

disposen de temps i de motivació suficient

per fer de la dispensació un “acte de salut”?


professionals implicats envers l’acte de dispensació de

la xeringa.

Facilitadors i obstacles per fer l’intercanvi com un acte de

salut. Entrevistes grupals.

RESULTATS

INTERMEDIS

Els interns participants en el PIX han tingut

accés a educació per a la salut?

Nombre i tipus d’iniciatives d’educació per a la salut

impulsades als centres penitenciaris, amb l’objectiu de

treballar les conductes de risc associades al consum de

DVP.


dels CP.

PROCESSOS

Sota quines circumstàncies els interns

consideren que la font d’informació (l’agent

de salut) està legitimada?


les circumstàncies que legitimen l’agent de salut que

transmet la informació.

Mecanismes de complicitat entre l’intern i l’agent de

salut.

Importància de l’agent de salut.



Els professionals encarregats del PIX tenen

en compte les creences i els valors dels

interns sobre el consum de drogues? Què els

facilita (o dificulta) la feina en aquest sentit?


professionals implicats en l’intercanvi de xeringues.

Tòpics i estereotips que sostenen els interns envers el

consum de DVP.

Estratègies de superació de discursos rígids i concrets.


Enquesta a interns.

RESULTATS

INTERMEDIS

Ha millorat el nivell d’informació dels interns

sobre les conductes de risc associades al

consum de DVP?

Percepció subjectiva dels interns dels coneixements

sobre les conductes de risc associades al consum de

DVP.

Coneixements sobre conductes i situacions de risc

associades al consum de DVP.

Coneixement sobre les conductes preventives eficaces.

Habilitats per practicar comportaments incompatibles

amb la conducta de risc.

Coneixement sobre les conseqüències a curt i a llarg

termini de practicar una conducta de risc.


Enquesta a interns.

PROCESSOS

Els usuaris del PIX disposen de professionals

de referència estables que:

a) No compaginin la funció terapèutica

amb una funció administrativa de

control i gestió de beneficis

penitenciaris?

b) Els acompanyin a l’hora de significar la

informació rebuda?

c) I els proporcionin un reforç positiu que

consolidi la seva presa de decisions en

relació amb el consum?

Descripció dels rols i funcions que tenen atribuïts els

responsables de referència dels usuaris del PIX. ......................................................................................... Entrevistes grupals.

7

8

I 99 I


RESULTATS

INTERMEDIS

Els interns participants en el PIX han adquirit

hàbits i conductes més saludables?

Evolució de les vies de consum utilitzades pels interns

usuaris del PIX.

Nombre d’interns usuaris del PIX que han ingressat en

programes lliures de drogues.

Nombre d’interns usuaris del PIX que han ingressat en

programes de dispensació de metadona.

.........................................................................................

Registres dels diferents serveis

dels CP.

Enquesta a interns.

PROCESSOS

Fins a quin punt circumstàncies com les

següents condicionen els bons resultats del

programa?

a) El fet que els interns que participen en

el PIX tinguin una motivació externa

(com ara la família) o un projecte de

vida definit (maternitat, per exemple).

b) El fet que els interns que participen en

el PIX estiguin ocupats amb altres

activitats.

c) El fet que els interns que participen en

el PIX tinguin expectatives

penitenciàries de millora.


les circumstàncies que faciliten els bons resultats del

programa.

Motius interns i externs per canviar de via, per passar a

un programa lliure de drogues.


RESULTAT

FINAL

9

I 100 I

Annex 2

Principals indicadors de salut de les persones internes en els centres penitenciaris a Catalunya i del PIX

I 101 I

INDICADORS QUANTITATIUS D’AVALUACIÓ DEL PROGRAMA D’INTERCANVI DE XERINGUES ALS CP DE CATALUNYA

Any 2003 Any 2004 Any 2005 Any 2006 Any 2007 Any 2008

Taula 1. Evolució de la població a les presons. Històric

6.931 7.517 8.176 8.359 9.010 9.413

Nombre total d’encarcerats (penats, preventius i internats judicials) l’últim dia de cada mes de cada any a les 24 hores. No s’hi inclouen els arrests de cap de setmana.

Font: Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya

Any 2005 Any 2006 Any 2007 Any 2008 Any 2009

Taula 2. Persones internes que manifesten antecedents de consum de drogues VP

2.992 2.822 2.811 2.617 2.448

Percentatge d’entre el total de la població a les presons. 36,6% 33,8% 31,2% 27,8% 24,3%

Font: Departament de Justícia. Generalitat de Catalunya

Any 2005 Any 2006 Any 2007 Any 2008 Any 2009 Mitjana

Taula 3. Persones internes usuàries del PIX 91 53 54 89 48 Persones internes usuàries del PIX, respecte al total de les que manifesten antecedents de consum de drogues VP.31 3,0% 1,9% 1,9% 3,4% 2,0% 2,4%

Persones internes usuàries del PIX, respecte al total de les que manifesten antecedents de consum i no estan en

programes de metadona. 13,2% 9,0% 10,7% 31,6% 37,5%


Taula 4. Nombre de xeringues dispensades pel PIX 321

31

Percentatge extret a partir del quocient entre el nombre de persones internes que manifesten antecedents de consum de drogues VP i el nombre total de persones internes.

I 102 I


Taula 5. Persones internes usuàries del PIX, d’entre les que manifesten antecedents de consum de drogues VP i no es troben en programes de

metadona

13,23 9,01 10,65 31,56 37,50


Taula 6. Any d’implantació del PIX al CP

Centre Penitenciari Brians 1 X

Centre Penitenciari Brians 2

Centre Penitenciari d’Homes de Barcelona

Centre Penitenciari de Dones de Barcelona X

Centre Penitenciari de Figueres X

Centre Penitenciari de Girona X

Centre Penitenciari de Joves X

Centre Penitenciari de Tarragona X

Centre Penitenciari Ponent X

Centre Penitenciari Quatre Camins X


Taula 7. Nombre d’agressions a professionals registrat al CP cada any

Nombre d’agressions a professionals registrades a tots els CP cada any 48 32 46 76 73

Població interna als CP 13.463 13.767 15.438 16.308 17.209

Proporció d’agressions per cada 100 persones 0,36 0,23 0,30 0,47 0,42

I 103 I


Taula 8. Nombre d’atenció urgent per sobredosi registrat al CP cada any

Centre Penitenciari Brians 1 29 27 29 33 32

Centre Penitenciari Brians 2 2 21 31

Centre Penitenciari d’Homes de Barcelona 16 14 6 5 11

Centre Penitenciari de Dones de Barcelona 8 2 1 1 2

Centre Penitenciari de Figueres 0 0 0 0 0

Centre Penitenciari de Girona 0 0 0 0 0

Centre Penitenciari de Joves 1 1 0 2 2

Centre Penitenciari de Tarragona 3 2 0 1 1

Centre Penitenciari Ponent 0 8 3 3 4

Centre Penitenciari Quatre Camins 36 30 35 26 22

93 84 76 92 105


Taula 9. Nombre de persones internes amb antecedents de consum de drogues VP registrat al CP cada any*











2.992 2.822 2.811 2.617 2.448

* Hi ha població repetida a causa del fet que hi ha desplaçament entre diferents centres.

-170 -11 -194 -169

I 104 I


Taula 10. Nombre de persones internes participants en el programa de manteniment amb metadona del CP*











2.304 2.234 2.304 2.335 2320

* Hi ha població repetida a causa del fet que hi ha desplaçament entre diferents centres.


Taula 11. Persones internes que manifesten antecedents de consum de drogues VP i no es troben en programes de metadona

688 588 507 282 128

I 105 I

Taula 12. Centre Penitenciari Brians 1


Nombre d’interns amb antecedents de consum de

drogues VP registrat al CP cada any

671 599 572 414 390

Nombre d’interns participants en el programa de manteniment amb metadona del CP

502 447 414 321 337

Percentatge d’interns amb antecedents de consum que NO estan en metadona

25,2% 25,4% 27,6% 22,5% 13,6%

Percentatge d’interns amb antecedents de consum que participen en el PIX

... ... 2,4% 9,2% 5,4%

Nombre d’usuaris PIX registrat al CP cada any

... ... 14 38 21

Nombre de xeringues distribuïdes des del PIX al CP

cada any

... ... 56 292 513

Nombre de xeringues per usuari

del PIX

4 8 24

I 106 I

Taula 13. Centre Penitenciari de Figueres


Nombre d’interns amb antecedents de consum de drogues VP registrat al CP cada any

46 44 33 28 25


40 40 37 41 39


13,0% 9,1% -12,1% -46,4% -56,0%


2,2% 0,0% 9,1% 17,9% 12,0%


1 0 3 5 3

Nombre de xeringues distribuïdes des del PIX al CP

cada any

1 0 3 34 6

Nombre de xeringues per usuari

del PIX

1 7 2

I 107 I

Taula 14. Centre Penitenciari Ponent



368 326 283 250 247


299 304 264 249 243


18,8% 6,7% 6,7% 0,4% 1,6%


13,6% 6,7% 4,9% 10,0% 4,0%


50 22 14 25 10

Nombre de xeringues distribuïdes des del PIX al CP cada any

181 393 339 210 102

Nombre de xeringues per usuari del PIX

24 8 10

I 108 I

Taula 15. Centre Penitenciari

Brians 2



0 0 231 510 545


0 0 130 365 404


... ... 43,7% 28,4% 25,9%


0,0% 0,0% 1,1%


... ... 0 0 6


0 0 0 0 39


7

Taula 16. Centre Penitenciari de

Girona



92 88 70 70 68


55 62 48 48 48


40,2% 29,5% 31,4% 31,4% 29,4%


0,0% 0,0% 1,5%

Nombre d’usuaris PIX registrat al CP

cada any

0 0 0 0 1


0 0 0 0 0

I 109 I

Taula 17. Centre Penitenciari de

Tarragona



145 143 134 122 126


121 117 87 105 113


16,6% 18,2% 35,1% 13,9% 10,3%


20,7% 8,4% 7,5% 3,3% 4,0%


cada any

30 12 10 4 5


122 107 29 30 29


3 8 6

I 110 I

Taula 18. Centre Penitenciari Quatre

Camins



782 814 737 630 570


437 489 469 423 398


44,1% 39,9% 36,4% 32,9% 30,2%


0,0% 0,0% 0,9% 2,2% 0,2%


cada any

0 0 7 14 1


0 0 127 75 10


18 5 10

I 111 I

Annex 3

Relació d’entrevistes realitzades

I 112 I

Relació de professionals entrevistats en les entrevistes exploratòries

Participant Perfil Data

P1 Coordinadora CAS 25 gener del 2010

P2 Metgessa 26 gener del 2010

P3 Metgessa 26 gener del 2010

P4 Coordinadora CAS 29 gener del 2010

P5 Coordinador sanitari 3 febrer del 2010

P6 Cap d’infermeria CP 3 febrer del 2010

P7 Cap de mòdul 3 febrer del 2010

Relació de professionals entrevistats en les entrevistes grupals

Data: 16 març del 2010

Participant Perfil

P1 Psicòloga CAS

P2 Infermera CAS

P3 Infermera CAS

P4 Infermer CAS

P5 Educador

P6 Educador

P7 Treballador social


Participant Perfil

P1 Metgessa CAS

P2 Educador

P3 Educador

P4 Psicòleg

P5 Infermer

P6 Infermer

Data: 29 d’abril del 2010

Participant Perfil

P1 Funcionari vigilància de mòdul toxicomanies

P2 Funcionari vigilància


P4 Cap de mòdul



Data: 4 de maig del 2010

Participant Perfil

P1 Metgessa

P2 Infermera

P3 Infermera

P4 Metge

P5 Infermera

P6 Metgessa


Participant Perfil

P1 Infermer

P2 Infermer

P3 Metgessa

P4 Metge

P5 Infermera

P6 Infermera


Participant Perfil

P1 Metgessa

P2 Metge

P3 Metge

P4 Educadora

I 113 I


Participant Perfil

P1 Coordinador i psicòleg

P2 Psicòloga

P3 Psicòloga

P4 Psicòloga

P5 Educadora

P6 Educadora

P7 Psicòloga


Participant Perfil

P1 Metgessa

P2 Infermer

P3 Metgessa

P4 Infermer

I 114 I

Relació de persones internes entrevistades


P1 Home intern de CP Brians 2 14 abril del 2010




P5 Home intern CP Q. Camins 28 abril del 2010

P6 Dona interna CP Brians 1 29 abril del 2010



P9 Dona interna CP Brians 1 29 abril del 2010

Relació de persones exinternes entrevistades


P1 Home del CAS Ciutat Vella 27 maig del 2010




P5 Home del CAS Ciutat Vella 10 juny del 2010

I 115 I

Relació dels centres penitenciaris dels professionals que van participar en l’avaluació

Centres penitenciaris



Centre Penitenciari Ponent

Centre Penitenciari de Dones

Centre Penitenciari de Tarragona

Centre Penitenciari Quatre Camins

Centre Penitenciari de Joves

Centre Penitenciari Lledoners

Centre Penitenciari de Figueres

Centre Penitenciari de Girona

I 116 I

Annex 4

Guions de les entrevistes en els diferents perfils de participants

I 117 I

GUIÓ ENTREVISTA PROFESSIONALS

1. Importància de l’existència d’un PIX als CP

Els col·lectius professionals coincideixen a l’hora de reconèixer l’existència d’un problema

relatiu al consum de DVP als centres penitenciaris? En quins termes? Sanitari? De seguretat?

Biosocial?

2. Què creieu que va facilitar o va dificultar la correcta implantació del PIX al centre?

Ha estat possible l’adaptació del programa marc a les condicions particulars de cada centre?

S’ha acceptat el programa per part dels diferents col·lectius professionals implicats i es

desenvolupa amb normalitat a tots els centres penitenciaris de Catalunya? Quines

implicacions ha tingut per al bon desplegament del PIX l’existència de diferents “mirades”

envers l’abordatge del consum de DVP als centres?

La informació donada als professionals de vigilància i de tractament ha canviat la seva

manera d’entendre el PIX?

Com influeix el grau d’implicació dels directius dels centres penitenciaris en la correcta

implementació del PIX?

3. Quins creieu que són els “processos” o “factors” que podríem considerar “clau” per al bon

funcionament del programa?

Que afecten la vostra feina:

L’intercanvi de xeringues és ràpid i accessible a tots els centres penitenciaris? Procediments

d’ingrés al programa; facilitat per a l’intercanvi confidencial; adequació dels espais. Els

professionals disposen d’uns criteris clars i d’unes garanties jurídiques sòlides en relació amb

qui pot accedir al programa.

Quina creieu que és la millor manera que els interns estiguin “ben informats” de l’existència

del PIX? Coneixen els diferents col·lectius professionals l’existència del PIX? Disposen

d’informació continuada del programa? Exerceixen com a “agent informador” del PIX entre

els interns? Coneixen els interns l’existència del PIX? Disposen d’informació del programa

clara i suficient? Els interns coneixen el règim de confidencialitat i la gestió de la informació

del PIX?

Que no afecten la vostra feina:

Els interns tenen por que quedin reduïts els seus beneficis penitenciaris i això condiciona la

seva participació en el PIX? Si és així, per quin motiu?

La por de ser extorsionats per altres presos condiciona la seva participació en el PIX? Si és

així, per quin motiu?

Els interns que participen en el PIX tenen una motivació externa (com ara la família) o un

projecte de vida definit (maternitat, per exemple).

I 118 I

Els interns que participen en el PIX estan ocupats amb altres activitats.

Els interns que participen en el PIX tenen expectatives penitenciàries de millora.

4. Quin és el fenomen que, en el fons, aborda el PIX?32 Creieu que hi hauria altres maneres

d’abordar-lo?

Els col·lectius professionals coincideixin a l’hora de reconèixer que el PIX pot ser una solució

al problema de salut esmentat? Quin paper han tingut els diferents col·lectius en el disseny i

la implementació del PIX?

5. Quins motius creieu que pot tenir un intern usuari de drogues injectades per no participar

en el PIX?

Quins pros i contres reconeixen els interns en el fet d’accedir a les xeringues per via

“institucional”?

Quin grau de prioritat atorguen els interns drogodependents a la seva salut? Com condiciona

la seva participació (o no participació) en el PIX?

Creieu que hi ha dinàmiques contràries al PIX?

Boicot al programa per part d’alguns interns, per part d’altres professionals.

Usos il·lícits de la xeringa.

Sentit particular del consum “fora” del que és institucional: resistència, litúrgia de consum,

etc.

6. Què es el que fa del PIX un programa útil?

Ha disminuït la tendència entre els interns que participen en el PIX de compartir xeringues i

usar materials sense cap precaució sanitària?

L’intercanvi serveix per a alguna cosa més: “acte de salut” enfront de simple dispensació.

Professionals competents en fer educació per a la salut: el fet de considerar les creences i els

valors dels interns, entre altres aspectes. Professionals amb temps i motivació suficient.

Professionals considerats legítims pels interns: són una referència estable i de confiança, etc.

Existència d’altres pràctiques de risc relacionades amb la transmissió de malalties

infectocontagioses

32

Entenem per fenomen allò en què els participants creuen que s’intervé. Això pot ser el consum de drogues; les

circumstàncies particulars de cada intern drogodependent; el contagi de malalties infeccioses entre interns, a causa de l’ús

compartit de xeringues, etc.

I 119 I

GUIÓ ENTREVISTA A PERSONES INTERNES

1. Coneixement i informació sobre el PIX

Coneixement sobre l’existència de material informatiu: pòsters, llibrets, etc. Usabilitat

del material.

Qui els n’ha informat. Qualitat de la informació. Iniciatives de difusió del PIX. La

sensibilització envers el PIX.

Paper dels col·lectius de vigilància i de tractament a l’hora d’informar del PIX.

2. Confidencialitat i gestió de la informació del PIX

Gestió de la informació (qui sap què?).

Condicionants del règim intern. Relació beneficis penitenciaris i confidencialitat.

Explorar si la por que els beneficis quedin reduïts condiciona la participació en el PIX.

Interns: condició de confidencialitat del programa entre interns. Explorar quan no hi ha

confidencialitat.

Dinàmiques clandestines entre interns.

3. Beneficis d’accedir a les xeringues per via “institucional”

Pros i contres per accedir al programa per via institucional.

Tema clau: per què hi ha interns que prefereixen una xeringa no “institucional”?

Valor de la salut com a condicionant per entrar al programa. Percepcions de risc de la

conducta de risc (intercanvi de xeringa).

4. Accessibilitat de l’intercanvi

Explorar procediments d’ingrés al programa.

Accessibilitat, rapidesa, facilitat per fer l’intercanvi confidencial.

Adequació dels espais.

5. Usos de les xeringues

Es donen usos il·lícits i encoberts de la xeringa? En cas que es donin, condicionen el grau

de participació en el programa? Condicionen el desenvolupament normal del programa?

Lloguer de xeringues. “Solidaritat” amb altres interns. Venda de xeringues.

Línies de treball dels professionals amb els interns que presenten usos il·lícits: acords

terapèutics.

I 120 I

6. Consum i educació per a la salut

Intencions en relació amb el consum de DVP. Ha disminuït la tendència entre els interns

que participen en el PIX de compartir xeringues i usar materials sense cap precaució

sanitària?

Explorar altres pràctiques de risc (tatuatges, pràctiques sexuals, etc.).

Programes complementaris al PIX que abordin les pràctiques de risc? Existència de

programes complementaris al PIX que abordin pràctiques de risc que puguin comportar la


Relació entre intern i professional. Sota quines circumstàncies els interns consideren que la

font d’informació (l’agent de salut) està legitimada?

Coneixements sobre conductes i situacions de risc associades al consum de DVP.

Coneixement sobre les conductes preventives eficaces. Habilitats per practicar

comportaments incompatibles amb la conducta de risc.

Coneixement sobre les conseqüències a curt i a llarg termini de practicar una conducta de

risc.

I 121 I

d’intercanvi de xeringues als centres penitenciaris de ...€¦ · A les persones que van fer...

Documents

Transcript of d’intercanvi de xeringues als centres penitenciaris de ...€¦ · A les persones que van fer...