Dos verdades….

La evaluación del crecimiento físico se realiza con técnicas antropométricas (peso, talla, perímetro cefálico, entre otras), para las cuales es necesario elaborar estandars nacionales en base al cálculo de percentilos sobre las mismas poblaciones con las que se trabaja.

Dos verdades…

Se sabe actualmente que el potencial de crecimiento hasta los 5 años de edad en los distintos grupos étnicos es similar y que variaciones poblacionales de talla tienen que ver con situaciones de pobreza donde se mezclan carencias alimentarias e infecciones severas y frecuentes.

Curvas de crecimiento

Las Referencias de Crecimiento son la herramienta para valorar las mediciones antropométricas tanto a nivel individual como poblacional.

Un poco de historia

El estudio del crecimiento en nuestro país comienza en el antiguo H. de Clínicas

(Dr Juan Garraham y equipo, 1944)Déc del 70 comienzan estudios de crecimiento: Cusminski, Funes Lastra, Agreloy Lejarraga, editándose los estándares nacionales en 1987(“libro verde”,SAP, reeditado en 2001)

Desde 1978, OMS promueve estándares internacionales para países que no poseen los propios1994:la Asamblea Mundial de la Salud recomienda a OMS el desarrollo de nuevas referencias internacionales de crecimiento de niños criados según criterios de alimentación y salud de OMS

La OMS publica sus nuevos standarespara niños y niñas de 0 a 5 años en abril de 2006.El ministerio de Salud de la Nación los adopta en octubre de 2007.

Recordar que…

El diagnóstico nutricional incluye una detallada anamnesis y examen físico, que permitan evaluar los aspectos clínicos, sociales y eventualmente bioquímicos los que junto a la evaluación antropométrica nos permitirán hacer un adecuado diagnóstico tanto de situaciones de riesgo como de alteraciones nutricionales.

Elaboración de curvas nacionales

Estudio longitudinal de 250 niños, nacidos en La Plata y medidos regularmente los 3 primeros años. Clases media y media baja.Estudio transversal de 1800 niños de 4-12à, 100 de cada sexo, medidos el día de su cumpleaños +15d, seleccionados en forma representativa y estratificada, y por fotografías aéreas.Igual muestra de Córdoba. Ambas con diferentes estratos sociales según GraffarLos percentilos fueron suavizados a mano.

Curvas OMS

Modelo estadístico:”Box-Cox-power-exponential”para suavizamiento de curvas.Sistema LMS: técnica para resumir datos de tablas de crecimiento y ajustar asimetría en la distribución. L es indicador de simetría, M es la mediana y S es coeficiente de variación. La referencia de crecimiento es resumida en una tabla de valores L, M y S para cálculode percentilos, puntajes Z y gráficos exactos.

Las Referencias OMS, en su versión original, han sido construidas con los puntos de corte de acuerdo a Puntaje Z, disponiendo también de curvas con percentilos pero con valores que corresponden a los mismos puntos de corte que el puntaje Z.

¿Qué es un percentilo?

Es el indicador clínico más comúnmente usado para determinar los patrones de crecimiento de niños individuales.

Determinan la posición de la medida de un individuo indicando a qué por ciento de la población de referencia iguala o excede.

¿Qué es el Puntaje Z?

El puntaje Z mide la distancia que hay entre el valor de la medición de nuestro paciente y el valor de la media (en los casos de distribución normal coincide con la mediana, es decir con el percentil 50).

Cada unidad de Puntaje Z equivale a “un paso” que nos alejamos del percentil 50. Si el valor es positivo significa que nos alejamos hacia valores más altos que el percentil 50, mientras que si el valor de Z es negativo implica que nos alejamos del percentil 50 hacia valores más bajos.

Si nos paramos en el percentil 50, a + 2 unidades (“pasos”) de puntaje Z tenemos al percentil 97 y a - 2 unidades tenemos al percentil 3. El 95% de la población está comprendida entre los puntajes Z -2 a + 2 (gráfico 1).

FFóórmula para determinar rmula para determinar la Zla Z

X1 = Medida observadaX = Mediana de la población de referenciaDE = Desviación Estándar de la población de

referencia.

XX11 = = Medida observadaMedida observadaX = X = Mediana de la poblaciMediana de la poblacióón de referencian de referenciaDE = DesviaciDE = Desviacióón Estn Estáándar de la poblacindar de la poblacióón de n de

referencia.referencia.

Z =Z =XX11 -- XX

DEDE

Comparación ambas curvasPeso:1) Primeros 6m: niños OMS tienen mas peso

que los nacionales2) 9 a 48m: situación inversa

Talla:Las formas de ambas curvas son similares, los niños OMS son mas altos que los standaresnacionales.P/T:los niños OMS son mas delgados. Curvas nacionales: % de adecuación.

PESO NIÑAS

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ed ad , meses

SAP OMS

PESO NIÑOS

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ed ad , meses

SAP OMS

Curvas OMSCurvas disponibles: 58

P/E: 0-6m; P/E: 0 a 2 - 0 a 5 y 5-10 añosT/EP/TPC, PB, PT, PSIMC: 5 a 19 años

Percentilos: 3, 15, 50, 85 y 97

DS: -3, -2, 0, +2 y +3.

Peso/Edad

Peso/Edad

Peso/Edad

Talla/Edad

Peso/Talla

Perimetro cefálico

Perimetro cefálico

Indices

Los índices son combinaciones de estas mediciones . A la aplicación de los índices se lo denomina indicador.

Indicadores

Los indicadores permiten identificar o seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de riesgo o daño. En todos los indicadores los puntos de corte en las Referencias OMS se basan en puntaje Z.

Peso para la Edad: Se considera bajo peso si el puntaje Z es ≤ 2.Talla para la Edad: Los niños deben medirse de pie a partir de los 2 años.Si no fuese posible, se puede usar un factor de corrección, restando 0,7 cm si el paciente se midió en decúbito dorsal y es mayor de 2 años o bien sumando 0,7 cm en caso contrario. Se considera baja talla si el Puntaje Z es ≤ 2.

Peso/longitud o estatura:de 0 a 2 añosde 2 a 6 añosSugerimos usar este indicador para relacionar peso y talla en menores de 2 años, hasta que estemos más entrenados en la interpretación del Índice de Masa Corporal en niños pequeños.

Índice de masa Corporal (IMC):

La SAP ha adoptado como instrumento de 0 a 19 años para valorar el Índice de Masa Corporal (IMC) por edad y género, las Curvas OMS 2006 y 2007.El IMC, particularmente en niños mayores, permite ajustar el efecto de la talla en el peso corporal, constituyendo un índice adecuado para la valoración nutricional.

Indice de Masa corporal. NCHC ,CDC 2000.

Los puntos de corte de sobrepeso y obesidad se establecieron de Los puntos de corte de sobrepeso y obesidad se establecieron de manera convencional con relacimanera convencional con relacióón a la n a la morbimortalidadmorbimortalidad en adultos.en adultos.

Indice de Masa corporal. Cole.

Indice de Masa corporal.OMS.

Indice de Masa corporal.OMS.

Perímetro de cintura.Pediatrics.1999.Bogalusa Heart Study

Sobrepeso y Obesidadpuntos de corte

Sobrepeso: puntaje Z ≥1 (perc 85)Obesidad: puntaje Z ≥2 (perc 97)

Obesidad de mayor grado: puntaje Z ≥3

Bajo pesopuntos de corte

Desnutrición: puntaje Z ≤ 2Desnutrición grave: puntaje Z ≤ 3

Bajo peso y baja talla

Debido a que el IMC pierde sensibilidad en la detección de bajo peso en los pacientes con baja talla, se sugiere que si el paciente tuviera una talla ≤ Z -2, se considerará como “alerta” el puntaje Z -1 de IMC, y profundizar en la evaluación clínica.

Niña pesada y medida a los 12, 18, 24 y 36 meses.

+1050-751036

+20751024

+1050-751018

+10501012

% AdecPerc PesoPerc TallaEdad

Peso (Kg) 9,3 11 13 15Talla (cm) 71 76 81 90Edad (meses) 12 18 24 36

Se consideró IMC, P/E, T/E en Z score.

Peso (Kg) 9,3 11 13 15Talla (cm) 71 76 81 90Edad (meses) 12 18 24 36

-2

-1,5

-1

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

12 18 24 36Edad (meses)

Z

zte HAZ ZPE WAZ ZBMI

Lecturas recomendadas

Arch Arg Ped 2007;105(6):545-551.

Arch Arg Ped 2008;106(5):462-467.

Arch Arg Ped 2009;107(2):126-133.

Descargas Gratuitas de Software para Evaluación Antropométrica Individual y Poblacional del Sitio de la OMS:

Programa Anthro (del nacimiento a los 5 años): http://www.who.int/childgrowth/software/en/Programa Anthro Plus (de 5 a 19 años): http://www.who.int/growthref/tools/en/

Aun queda mucho por pensar….